Вертебропластика при метастатическом поражении позвоночника: возможна ли данная процедура

Вертебропластика может быть показана при метастатическом поражении позвоночника, если это помогает облегчить боль и восстановить стабильность позвоночника. Однако решение о проведении этой процедуры должно приниматься индивидуально, учитывая степень поражения, общее состояние пациента и характер опухоли.

Важно также отметить, что вертебропластика не устранит само заболевание и не повлияет на прогноз. Поэтому такая процедура часто рассматривается как вспомогательный метод в рамках комплексного лечения пациентов с метастазами в позвоночнике.

Показания к проведению операции

Чрескожная пункционная вертебропластика используется для лечения поражений позвонков метастазами злокачественных новообразований и доброкачественными состояниями, такими как остеопороз, гемангиомы (неправильные сосудистые образования) и остеонекроз (гибель костной структуры).

Показания к применению костного цемента для укрепления позвонков у пациентов с перечисленными болезнями возникают в следующих ситуациях:

• значительное разрушение костной ткани с высоким риском патологического перелома;
• сильные, не поддающиеся консервативному лечению боли;
• наличие противопоказаний к более сложным операциям на позвоночнике или отказ пациента от них в пользу менее инвазивного вмешательства;
• иногда вертебропластику проводят в качестве элемента открытой операции на позвоночнике – до или во время самой процедуры.

Противопоказания

Процедура вертебропластики не выполняется в следующих случаях:

• если по снимкам нет значительного разрушения позвонка и пациента не беспокоят симптомы;
• если боли удается контролировать с помощью лекарств;
• при системных инфекциях, сепсисе;
• при остеомиелите (инфекции в костной ткани) и других инфекционных процессах в области пораженных позвонков;
• при миелопатии – повреждении спинного мозга из-за сжатия опухолью или костными частями (в таких случаях необходимо другое хирургическое вмешательство);
• при серьезных расстройствах свертываемости крови, которые невозможно поправить;
• при аллергических реакциях на костный цемент.

Можно ли при метастатическом поражении позвоночника делать вертебропластику

Баллонная кифопластика и вертебропластика представляют собой малоинвазивные методики для лечения компрессионных переломов позвонков, сопровождающихся болевым синдромом. Эти процедуры обеспечивают стабилизацию перелома, могут проходить амбулаторно и способствуют значительному уменьшению боли, что позволяет пациентам быстро вернуться к привычной жизни сразу после операции.

Дополнительно, баллонная кифопластика способствует уменьшению деформации позвоночника за счет восстановления высоты тел позвонков.

Частота осложнений, таких как, например, экстравазация цемента, невысока, особенно при баллонной кифопластике, тогда как уменьшение выраженности болевого синдрома отмечается более, чем у 90% пациентов. Стоимость кифопластики по сравнению с вертебропластикой выше. У большинства пациентов (88%), которым показана вертебропластика или кифопластика, также имеет место болевой синдром, исходящий из дугоотростчатых суставов смежных позвоночно-двигательных сегментов.

В тех случаях, когда вертебропластика показана, пациентам может также назначаться блокада дугоотростчатых суставов для облегчения болевого синдрома. Эффект от такой блокады временный, поэтому для достижения более длительного результата применяют метод радиочастотной термокоагуляции медиальных ветвей спинномозговых нервов, иннервирующих дугоотростчатые суставы.

а) Цели лечения. Основные цели кифопластики и вертебропластики – это облегчение боли и быстрое восстановление функциональности пациента. Кифопластика также позволяет восстановить анатомическую структуру позвоночника за счет репозиции и стабилизации перелома, восстановления высоты тела позвонка и уменьшения степени деформации позвоночника.

А. Сагиттальный МР-скан в режиме Т1 показывает тотальный коллапс тел позвонков Т12 и L2 (vertebra plana). Несколько фрагментов тела позвонка Т12 смещены в спинномозговой канал, что приводит к компрессии спинного мозга. Б. Данные сцинтиграфии показывают отсутствие накопления изотопа на уровнях Т12 и L2, что указывает на значительную давность переломов. На уровне тела L3 в режиме Т1 наблюдается понижение интенсивности сигнала, сцинтиграфия выявляет высокое накопление изотопа на данном уровне, что свидетельствует об остроте патологического процесса. Кифопластика или вертебропластика на уровне Т12 и L2 противопоказаны, в то время как на уровне L3 показано одно из этих вмешательств.

б) Показания. Кифопластику или вертебропластику выполняют пациентам с относительно свежими переломами тел позвонков, развившимися на фоне остеопороза, гемангиом тел позвонков, миеломы, метастатического поражения и т.д. при отсутствии эффекта от консервативного лечения болевого синдрома, которое в свою очередь включает постельный режим, физиотерапию и медикаментозное лечение. Наилучшие результаты кифопластика и вертебропластика обеспечивают при относительно свежих переломах, т.е. переломах давностью не более трех месяцев.

в) Противопоказания. Противопоказания к кифопластике и вертебропластике могут быть абсолютными и относительными. К абсолютным противопоказаниям относят следующие: — Нарушения коагуляционного гемостаза. — Инфекционный процесс в предполагаемой зоне вмешательства (спондилит или спондилодисцит). — Нестабильные переломы или новообразования тел позвонков с вовлечением в процесс задней покровной пластинки (например, двухколонные переломы со смещением фрагментов в спинномозговой канал или без такового) и сопутствующий стеноз спинномозгового канала. — Плоские («рыбьи») позвонки (тотальный коллапс тел позвонков).

Относительные противопоказания для этих процедур включают: — снижение высоты тела позвонка менее одной трети от исходного уровня; — повреждение корней дужек или дугоотростчатых суставов; — инвазия опухоли в спинномозговой канал, что значительно увеличивает риск экстравазации цемента. Попадание даже незначительного объема цемента в уже скомпрометированный канал в таких условиях опасно.

г) Осложнения. Согласно существующим данным, частота осложнений при кифопластике и вертебропластике колеблется от 0 до 9,8%. Наиболее распространенным осложнением является экстравазация цемента, которую можно предотвратить, соблюдая следующие рекомендации:

— Адекватная интраоперационная визуализация с использованием высококачественной цифровой флюороскопии, адекватное контрастирование цемента с помощью стерильного сульфата бария и введение цемента не в жидком состоянии, а уже после начала его полимеризации.

— Заполнение дефекта в теле позвонка при кифопластике вязким цементом, консистентным как зубная паста, под низким давлением обеспечивает меньшую вероятность экстравазации цемента по сравнению с заполнением межбалочных пространств при вертебропластике менее вязким цементом под более высоким давлением.

Другими, более редкими осложнениями, являются: — Пневмоторакс и переломы ребер при кифопластике грудных позвонков. — Эмболия легочной артерии. — Кровотечение или формирование эпидуральной гематомы. — Радикулопатия. — Параплегия. — Инфекционные осложнени.я — Формирование ликворного свища. — Транзиторный острый респираторный дистресс-синдром.

Как проходит операция

Перед вмешательством пациент должен тщательно обследоваться: пройти осмотр, сдать кровь на биохимию и коагулограмму, сделать рентгенограммы в 2 проекциях и томограмму, что даст хирургу полное представление об объеме операции. В качестве премедикации (медикаментозная подготовка) используется антибактериальное средство, одновременно являющееся и профилактикой инфекционных осложнений.

Вмешательство осуществляется, как правило, под местным обезболиванием. Стандартное положение пациента – на животе, на рентгенопрозрачном столе, что необходимо для постоянного рентген-контроля за ходом операции. Далее производится прокол кожи, подлежащих тканей и тела позвонка специальной иглой-канюлей, которая служит проводником. Затем через нее в костный дефект доставляется полимерный цемент. Однако многие хирурги перед введением цемента сначала пользуются растворимым рентгеноконтрастным веществом в жидкой форме, что дает представление о том, как пойдет распространение пастообразного полимера, есть ли венозные сплетения и дефекты кортикального слоя, через которые возможно утечка полимеризующего состава.

Далее требуется подготовить необходимое количество цемента, который вводится специальным шприцем под давлением. После полного заполнения дефекта игла удаляется, и мягкие ткани подвергаются компрессии для остановки кровотечения на несколько минут. Завершающий этап – наложение стерильной повязки. После операции пациент должен оставаться в лежачем положении еще 1-2 часа, затем ему разрешается садиться и постепенно начинать ходить. На следующий день пациент выписывается из стационара.

Введение костного цемента производится с гидроусилением

Осложнения вертебропластики фиксируются очень редко. Однако возможен выход цементирующего состава в спинномозговой канал, что может привести к неврологическим нарушениям, или аллергическая реакция на анестетик. Инфекционные процессы из-за нарушения целостности мягких тканей практически не встречаются.

Для предотвращения утечек цемента через дефекты кортикального слоя он должен быть достаточно вязким. В то же время он должен обладать пластичностью, позволяющей легко перемещаться внутри костной полости. Костный цемент марки Сonfidence полностью удовлетворяет этим требованиям и исключает возможность осложнений.

После операции пациенты быстро возвращаются к активной жизни.

Отзывы больных, перенесших вертебропластику

Все пациенты, подвергшиеся данной процедуре, отмечают значительное улучшение своего состояния и даже полное выздоровление: восстановление функций позвоночника, купирование болевого синдрома. Исход операции зависит как от объема вмешательства (сколько позвонков требуют пластики), так и от возраста пациента, наличия фоновых заболеваний. Вот некоторые отзывы больных о вертебропластике:

Людмила, 63 года: «Из-за остеопороза я сломала сразу два позвонка, и хирург направил меня на операцию. Боли после нее стали меньше, хотя полностью не исчезли. Однако после месяца реабилитации в санатории, где я дополнительно лечила спину, я чувствую себя прекрасно».

Вячеслав, 70 лет «Многие идут в платные клиники. Но вертебропластика относится к высокотехнологичной медицинской помощи, на которую государством выделяются так называемые «квоты». Поэтому ее можно сделать бесплатно».

Светлана, 44 года «У меня гемангиома позвоночника и врачи рекомендовали пойти на операцию, тем более что боли стали усиливаться. На рентгенограмме нашли перелом позвонка. После вертебропластики чувствую себя хорошо, болей нет, все работы выполняю без ограничений».

Вертебропластика во всех странах становится самым востребованным способом лечения позвоночника, при соответствующих показаниях. Этот метод имеет стабильно высокие результаты и отлично переносится пациентами.

Чрескожная вертебропластика у больных с метастазами рака почки в позвоночник

Введение. Метастатическое поражение костей при почечно-клеточном раке находится на третьем месте по распространенности после метастазов в легкие и печень. В структуре костной патологии метастазы встречаются в 35-40 раз чаще, чем первичные опухоли [2].

К моменту установления диагноза у 20-25% больных раком почки уже выявляются отдалённые метастазы, причем у 48% больных с костными метастазами рака почки диагноз устанавливается при обследовании именно по поводу костных поражений [4].

Различают два вида поражения костной ткани — остеолитические и остеобластические метастазы. Остеобластические метастазы — проявляются увеличением продукции костной ткани в месте поражения, характеризуются уплотнением минерального компонента. Остеолитическое поражение характеризуется вымыванием минеральной части кости, ее истончением, патологическими переломами [4]. Рак почки характеризуется в основном остеолитическими метастазами, которые вызывают патологические переломы, а так же выраженный болевой синдром, адекватное обезболивание при этом крайне затруднительно без использования высоких доз анальгетиков, а в поздних случаях назначения наркотических анальгетиков [5].

Наиболее распространенной локализацией метастазов рака почки является позвоночник, что и стало предметом данного исследования.

Относительно удовлетворительный онкологический прогноз у пациентов с метастазами рака почки в позвоночник оправдывает проведение паллиативного лечения, улучшающего качество жизни [6].

Зачастую при раке почки обнаруживается не только множественное метастатическое поражение позвонков, но и множественные метастазы в паренхиматозные органы и лимфоузлы. Наличие внекостных метастазов ухудшает прогноз, но не является абсолютным противопоказанием для паллиатиавного хирургического лечения с целью уменьшения болевого синдрома, улучшения функциональной и двигательной активности [4].

Основным подходом к лечению костных метастазов при почечно-клеточном раке считаются хирургические методы. Применение активных хирургических интервенций оправдано для больных с костными метастазами рака почки, так как это существенно улучшает качество их жизни и увеличивает продолжительность выживания [4].

Показаниями к оперативному лечению пациентов с метастатическими опухолями позвоночника являются: интенсивный болевой синдром, резистентный консервативным способам лечения; прогрессирующие неврологические нарушения; резистентность опухоли к лучевой и лекарственной терапии; грубая нестабильность позвоночника или значительное разрушение его костной структуры [15]. Принципиальными показаниями являются болевой синдром и угроза патологического перелома позвонка при остеолитическом деструктивном поражении [3].

Однако хирургический метод опасен тем, что у больных с распространённым опухолевым процессом высок риск интраоперационных и послеоперационных осложнений, что требует разработки малоинвазивных хирургических вмешательств. В структуре пациентов с опухолями костей все больше преобладают больные с множественным метастатическим поражением. То есть для тех пациентов, которым из-за значительной распространенности заболевания и короткой ожидаемой продолжительности жизни нецелесообразно выполнение обширных хирургических вмешательств, возможно только симптоматическое паллиативное лечение. Основной целью лечения пациентов с метастатическим поражением скелета является профилактика патологического перелома позвоночника, его реконструкция в случае их возникновения, восстановление неврологического дефицита и опороспособности позвонков [8].

В последние годы всё шире применяются новые малоинвазивные хирургические методы, позволяющие значительно улучшить качество жизни пациентов, не прибегая к обширным оперативным вмешательствам [7]. Одним из малоинвазивных методов является чрескожная вертебропластика, которая позволяет провести лечение у тяжёлой группы онкологических больных с диссеминированным процессом, а также сопутствующей патологией [4].

Суть метода заключается в чрескожном введении специальной иглы через дужку в тело пораженного позвонка с последующим введением акрилового полимера, известного как “костной цемент”. Это помогает заметно укрепить структуру позвонка, а нагревание цемента при полимеризации до 60-70 градусов по Цельсию и его цитотоксический эффект помогают уничтожить опухолевые клетки в теле позвонка, если он поражен. Процедура выполняется под местной анестезией, и пациент может быть выписан на следующий день [3].

По данным литературы клиническая эффективность чрескожной вертебропластики в виде уменьшения болевого синдрома составляет от 78% до 96%, в зависимости от морфологической формы опухоли [2].

Материалы и методы. Проведен ретроспективный анализ данных 19 больных с метастатическим раком почки с поражением позвонков, которым была выполнена чрескожная вертебропластика на 24 позвонках на базе клиники РНИИТО им. Р.Р. Вредена и в Московской Онкологической больнице № 62 за период с 2008 по 2011 г. Среди них мужчин было 12 (63,2%), женщин – 7 (36,8%). Средний возраст больных составил 55,8±15,2 лет.

У всех пациентов метастазы затронули позвоночный столб. Наиболее часто метастазы локализовались в поясничном отделе (n=10 – 52,6%) и в грудном отделе (n=6 – 31,6%). Сочетание поражения нескольких позвонков наблюдалось у 15,8% (n=3).

Из 19 пациентов, прошедших стабилизирующие операции на костях, хирургическое лечение первичной опухоли было проведено у 17: нефрэктомия выполнена для 12 (63,1%) пациентов, нефрадреналэктомия – для 4 (21,0%), резекция почки – для 1 (5,3%); у 2 (10,6%) первичная опухоль не была удалена из-за множественных метастазов и серьезных сопутствующих заболеваний. Гистологическое исследование образцов опухоли показало, что в 73,7% (n=14) случаев был обнаружен светлоклеточный рак, в 5,3% (n=1) – хромофобный, и в 5,3% (n=1) – папиллярный рак.

Чрескожная вертебропластика предшествовала операции на почке у 11 (57,9 %) больных, у которых отмечались компрессионные переломы позвонков со сдавлением спинного мозга и/или имел место выраженный болевой синдром. Оба проявления приводили к нарушению активности и значительно снижали качество жизни больных. На втором этапе у этих пациентов выполнялись операции по поводу первичной опухоли.

У пациентов, имеющих неосложненные метастазы в позвоночник, операции на костях выполнялись как второй этап, после удаления почки: у 42,1% (n=8). Из них: у 5 (26,3%) метастазы были метахронными (т.е. обнаружены более чем через 6 месяцев после операции на почке); у 3 (15,8%) пациентов с синхронными метастазами в позвоночник вертебропластика проводилась сразу после хирургического лечения опухоли почки.

Сочетание метастазов в позвоночник с другими локализациями имелось у 8 (42,1 %) больных. У 7 (36,8 %) из них — метастазы в легкие, у троих (15,8 %) — в печень, метастазы в головной мозг, во вторую почку и в надпочечник имели по одному пациенту (5,3 %).

У всех больных до оперативного вмешательства наблюдался болевой синдром различной интенсивности.

У 6 (31,2 %) больных зафиксированы патологические переломы, у 13 (68,1 %) риск развития патологического перелома.

У большинства пациентов (16 человек, что составляет 84,2%) не наблюдалось неврологических нарушений перед проведением вертебропластики.

Интенсивность болевого синдрома рассчитывалась по шкале McAfee, общее состояние больных по шкале Карновского, неврологический дефицит по шкале Frankel H.L.

Результаты. До проведения чрескожной вертебропластики болевой синдром наблюдался у 19 (100 %) больных, интенсивность болевого синдрома по шкале McAfee составляла 1 балл у 15,8 % (n=3), 2 балла у 47,4 % (n=9), 3 балла у 31,6 % (n=6), 4 балла у 5,3 % (n=1).

После хирургического вмешательства у 42,1% (n=8) больных боли исчезли, у 47,4% (n=9) наблюдалось их уменьшение, в то время как у 5,3% (n=1) состояние осталось без изменений или ухудшилось. По шкале Карновского 42,1% (n=8) получили 0 баллов, 36,8% (n=7) — 1 балл, 15,8% (n=3) — 2 балла, и 5,3% (n=1) — 3 балла.

У подавляющего большинства пациентов (16 больных – 84,2%) не было неврологического дефицита до вертебропластики (E по шкале Frankel H.L.), незначительные неврологические нарушения (С, D по шкале Frankel H.L.) отмечались только у 2 (10,4% по шкале Frankel H.L.) больных. Умеренно выраженный нижний парапарез (В по шкале Frankel H.L.) наблюдался у 1 (5,2%) пациентов.

После оперативного лечения незначительные неврологические нарушения (С, D по шкале Frankel H.L.) отмечались только у 1 (5,2%) больного, у подавляющего большинства пациентов (18 больных – 94,6%) не было неврологического дефицита.

Медиана выживаемости данных больных составила 27 месяцев.

Заключение. Результаты нашего исследования подтверждают высокую эффективность чрескожной вертебропластики как паллиативной методики, способствующей улучшению качества жизни пациентов. Этот метод позволяет значительно снизить уровень болевого синдрома и неврологические нарушения.

Использование пункционной вертебропластики костным цементом у пациентов с метастатическим поражением позвоночника при почечно-клеточном раке позволяет исключить у них проведение фиксирующих операций на позвоночнике и добиться восстановления опороспособности пораженного отдела позвоночника [8].

Выполнение данного типа операций является методом выбора у соматически тяжелых больных с сопутствующими множественными метастазами рака почки в паренхиматозные органы.

Список использованных научных источников:

1. Алексеев Б.Я., Калпинский А.С. Применение таргетных средств при метастатическом раке почки: последовательное применение или комбинация // Онкоурология. – 2010. — №4. — С.16-23.
2. Валиев А.К., Мусаев Э.Р., Сушенцов Е.А., Алиев М.Д. Хирургические подходы к лечению метастатического поражения костей // Практическая онкология. – 2011. — Т.12. — N3. — С. 112-116.
3. Валиев А.К. Вертебропластика в терапевтическом процессе при опухолевом поражении позвоночника: Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук. – Москва, 2006. – 102 с.
4. Карахан В.Б., Матвеев Б.П., Фу Р.Г., Алешин В.А., Крат В.Б. Роль одномоментных операций при костных метастазах рака почки с интракраниальным распространением // Соnsilium Medicum. — Т.2. — №5. – 2005.
5. Моисеенко В.М., Блинов Н.Н. Современные стратегии лечения пациентов с злокачественными новообразованиями и метастазами в кости. – Санкт-Петербург, 1996. – 254 с.
6. Семков А.С., Махсон А.Н., Петерсон С.Б., Широкорад В.И., Щупак М.Ю. Хирургическая терапия костных метастазов рака почки // Онкоурология. – 2010. — №4. — С.10-15.
7. Усиков В.Д., Пташников Д.А., Магомедов Ш.Ш., Докиш М.Ю., Карагодин Д.Ф. Чрескожная вертебропластика у пациентов с метастазами в позвоночнике // Травматология и ортопедия России. – 2008. — 2(48). — С.49-52.
8. Asdourian P.L. Метастатическое заболевание позвоночника / В: K.H. Bridwell, R.L. DeWald. Учебник по хирургии позвоночника. – Филадельфия, 1997. – С. 2007-2048.

Вертебропластика: подробно о лечении метастазов в позвоночнике

Метастазы в позвоночнике — достаточно распространенное явление при раке. После легких и печени в позвоночный столб первичные опухоли метастазируют чаще всего. Развитие метастазов приводит к таким серьёзным последствиям, как разрушение позвонков, повышение риска переломов из-за ослабления костной ткани и ухудшение качества жизни онкологического пациента.

К сожалению, данная проблема часто выявляется на поздних стадиях, так как метастазы в позвоночник проявляются болями, которые пациент может не связать с наличием рака. Нередко пациенты обращаются к неврологу за помощью, но в случае отсутствия эффекта от лечения и неопределенности с причиной боли, необходимо уведомить онколога.

Для лечения метастатических поражений позвонков врач может предложить вертебропластику. Метод заключается в введении в позвонок специального медицинского клея, который, застывая, цементирует костную ткань. Процедура позволяет быстро и эффективно укрепить позвонок и устранить боль, при этом практически не имеет противопоказаний.

Вопросы по теме

Каковы основные риски выполнения вертебропластики при метастатическом поражении позвоночника?

Вертебропластика может быть связана с несколькими рисками, особенно при наличии метастазов. К ним относятся возможное усиление боли, нарушение целостности позвоночника, инфекционные осложнения и возможность эмболии. Также следует учитывать, что опухолевые образования могут продолжать расти и давить на спинной мозг или нервные корешки, что требует дополнительного вмешательства. Поэтому врач обязательно должен оценить состояние пациента и характер метастазов перед проведением процедуры.

Как вертебропластика может повлиять на качество жизни пациентов с метастазами в позвоночнике?

Вертебропластика может значительно улучшить качество жизни пациентов с метастатическим поражением позвоночника. Процедура направлена на облегчение болевого синдрома и улучшение стабильности позвоночника, что позволяет пациентам восстанавливать активность и занимать более активную жизненную позицию. Многие пациенты отмечают уменьшение боли и улучшение подвижности после операции, что позитивно сказывается на их общей psychosocial состоянии. Однако каждый случай уникален, и результаты могут варьироваться в зависимости от стадии заболевания и общего состояния пациента.

Существуют ли альтернативы вертебропластике для лечения метастазов в позвоночнике?

Да, существуют несколько альтернатив вертебропластике, которые могут рассматриваться в зависимости от ситуации. К ним относятся радиотерапия, химиотерапия или таргетная терапия, которые направлены на уменьшение размеров опухолей и контроль их роста. Также возможно применение хирургического вмешательства для удаления опухолевых образований или стабилизации позвоночника с помощью традиционных методов. В некоторых случаях рекомендуется консервативное лечение, включая физическую терапию и обезболивающую терапию, что может быть достаточно для управления симптомами.