Умеренная гепатомегалия: причины и лечение мелкой кисты в левой доле печени

Умеренная гепатомегалия может быть результатом различных причин, включая жировую болезнь печени, вирусные гепатиты, алкоголизм и метаболические нарушения. Мелкие кисты в левой доле печени зачастую являются доброкачественными образованием и, как правило, не требуют специального лечения, если не вызывают симптомов или осложнений.

Лечение таких кист обычно не требуется, однако важно регулярно наблюдаться у врача для контроля их состояния. Если киста вызывает дискомфорт или увеличивается в размерах, могут быть рекомендованы дополнительные диагностические процедуры и, в редких случаях, хирургическое вмешательство.

Гепатомегалия

Печеночные заболевания включают разнообразные патологические состояния, которые могут иметь множество причин, начиная от генетических аномалий и заканчивая хроническим употреблением алкоголя и неуместным приемом биологических добавок (БАДов). Увеличение печени может свидетельствовать о сбоях в её работе, поскольку этот орган отвечает за множество критически важных функций, таких как синтез желчи и очищение организма от токсинов. Серьезные заболевания могут привести к опасным последствиям, включая печеночную недостаточность, энцефалопатию и проблемы с пищеварительной системой.

Гепатомегалия является одним из первых индикаторов наличия патологии. Данный симптом может быть выявлен при обычном медицинском обследовании, но более точную диагностику можно провести с помощью ультразвукового исследования (УЗИ). Заболевания печени становятся все более актуальной проблемой для мирового здравоохранения.

По данным статистики, они занимают одно из первых мест в общем количестве причин смерти среди населения, и, несмотря на достижения современной медицины, лечение сложных случаев печеночной недостаточности не всегда дает желаемый результат. Примерно 180 миллионов людей в мире страдают от хронических заболеваний печени, из которых около 13 миллионов имеют проявления цирроза. Всемирная организация здравоохранения ожидает, что уровень смертности от заболеваний печени возрастет в 4-5 раз в ближайшие 8-15 лет.

Причины развития гепатомегалии

Причины развития гепатомегалии подразделяются на различные группы в зависимости от основного фактора, который их определяет.

Первая группа включает в себя венозный застой печени или застой крови. Сюда относятся первичные нарушения венозного кровообращения в печени, сжатие сосудов опухолями как доброкачественного, так и злокачественного характера, а также патологии, связанные с заболеваниями нижней полой вены или первичными аномалиями в венулах печени. В эту категорию Входят тромбофлебиты сосудов данного органа.

Вторая категория включает в себя инфекционные или вирусные агенты. В данном случае гепатомегалия развивается в контексте вирусных гепатитов, мононуклеоза, абсцессов и других инфекций. Сюда также относится цирроз, характеризующийся хроническим, неизлечимым течением и часто обусловленный алкоголизмом или вирусными гепатитами.

Гепатомегалия – достаточно распространенный, но не характерный симптом многих онкологических заболеваний. Тем не менее, первичные злокачественные опухоли печени встречаются редко, и зачастую этот орган поражается метастазами. Доброкачественные опухоли также могут приводить к образованию аденом или гемангиом.

К числу других факторов, способствующих этому состоянию, можно отнести:

• избыточное накопление жира в печени;
• наличие лимфом и лейкозов;
• развитие амилоидоза;
• инфекционные заболевания, такие как туберкулез;
• воздействие цитомегаловируса;
• состояние саркоидоза;
• гемохроматоз;
• образование кист;
• недостаток липазы;
• диабет;
• повреждения печени в результате травм.

Иногда увеличение печени может наблюдаться во время беременности, при использовании оральных контрацептивов или по непонятным причинам, которые сложно выявить. В Международной классификации болезней (МКБ) гепатомегалия обозначается кодом R16.0.

Картина умеренной гепатомегалии за счет левой доли мелкая киста в с 7

Диагностика и лечение нагноившихся кист, расположенных в зоне 7-8 сегментов печени

Введение. Одним из наиболее сложных мест локализации паразитарных кист принято считать 7 и 8 сегменты печени [1,2]. Проблема заключается в том, что при таком расположении кист заболевание может долго не проявляться, и только с увеличением размеров или при возникновении осложнений, таких как гнойное воспаление, появляются симптомы поражения печени [4,5]. Ультразвуковое исследование (УЗИ) является основным методом диагностики, а в сложных случаях исследователи рекомендуют проводить компьютерную томографию для уточнения диагноза, выбора подходящего оперативного доступа и составления плана операции [6,7].

К настоящему времени детально разработана техника операции, особенности выполнения всех этапов операции, но, несмотря на достижения, частота послеоперационных осложнений после эхинококкэктомии при осложненных формах эхинококкоза печени поддиафрагмальной локализации (зона 7-8 сегментов) остается на высоком уровне [2,4].

Достойно упоминания высокое количество остаточной полости фиброзной капсулы, которое составляет 8-10%, особенно при использовании методов капитонажа и инвагинации, когда не всегда достигается полное устранение полости фиброзной капсулы, и, Наблюдается незначительное снижение процента рецидивов. Это обстоятельство подчеркивает необходимость поиска новых методов для улучшения результатов лечения.

Цель данной работы – представить результаты хирургического вмешательства при нагноении паразитарных кист печени, локализующихся в 7-8 сегментах.

Материалы и методы исследования. Под наблюдением находилось 152 больных с поддиафрагмальной локализацией кист, осложненных нагноением, из них у 76 (50%) кисты локализовались в зоне 7 и 8 сегментов печени. Больные оперированы в период с 2009 по 2014 г. включительно. Чаще поступали женщины в сравнении с мужчинами (соответственно 42 и 34), возраст в обеих группах колебался от 18 до 62 лет. Давность заболевания составляла от двух недель до 5 лет.

В процессе обследования пациентов применялись общий анализ крови, тесты функционального состояния печени и почек (билирубин, тимоловая проба, трансаминазы, общий белок, мочевина, креатинин), УЗИ согласно общепринятой методике, а также компьютерная томография по показаниям. Пациентам с первичным эхинококкозом проводилась кожная аллергическая реакция Казони с гипоаллергенным антигеном, разработанным Б.А. Акматовым и его соавторами [3].

При поступлении основными жалобами больных были слабость, повышение температуры, боли в правом подреберье и в области грудной клетки, усиливающиеся при глубоком вдохе, одышку (12 чел.). При объективном обследовании у 56 отмечено увеличение границ печени, особенно вверх, у 22 пальпировалась резко болезненная печень.

Основным методом диагностики было УЗИ, которое позволяло определить размеры кист, их количество и локализацию. Из 76 обследованных одиночные кисты были выявлены у 62 пациентов, а у 14 были обнаружены кисты в других отделах печени с локализацией в 7-8 сегментах. УЗИ проводилось как до операции, так и в послеоперационный период для своевременного выявления возможных осложнений (поддиафрагмальные и подпеченочные абсцессы, плеврит).

Перед операцией проводилась рентгенография грудной клетки в двух проекциях (прямой и боковой), чтобы определить положение диафрагмы, состояние легких и наличие объемных образований в печени с обызвествлением отдельных участков фиброзной капсулы.

Кисты малых размеров (до 5 см) не обнаружены ни у одного больного, средние (от 5 до 10 см) – у 44, большие (от 10 до 20 см) – у 24 и у 8 – гигантские кисты (более 20 см). У 25 больных кисты локализовались в 7-м сегменте, у 26 – в 8-м, а у 25 – занимали 7 и 8 сегменты печени. Положительная кожно-аллергическая реакция была у 61 из 72 обследованных (84,7%).

При нагноении кист на ультразвуковом исследовании отмечалось утолщение стенок кист с наличием неоднородного содержимого, а В ряде случаев (13 пациентов) воспаление окружающих тканей. Из 76 диагноз эхинококка был поставлен 70, а у 6 пациентов была выполнена компьютерная томография для более точной диагностики, что позволило уточнить не только природу заболевания, но и связь кист с сосудистыми и протоковыми структурами, а Выбрать наиболее эффективный хирургический доступ.

При УЗИ мы определяли размер кисты, характер содержимого, локализацию, высоту стояния диафрагмы, соотношение кисты к поверхностям и краям печени, измеряем прослойку истонченной части паренхимы над кистой, определяли подвижность диафрагмы. Если кисты располагались в зоне 7-8 сегментов, толщина паренхимы печени над кистой 1-2 см, диафрагма подвижна, то эхинококкэктомию выполняли из разреза по Федорову или Кохеру с рассечением связок печени. Если кисты располагались в зоне 7-8 сегментов печени, диафрагма неподатлива и ее уровень до 3-4 ребра, что свидетельствует о сращении печени с диафрагмой и паренхимы печени над кистой не более 1 см, то использовали торакальный доступ. Придерживаясь этих критериев выборы доступа, мы не наблюдали сложностей при выполнении эхинококкэктомии при поддиафрагмальной локализации кист.

Результаты и их обсуждение. В результате проведенных исследований у 76 пациентов выявлен диагноз эхинококкоза с поддиафрагмальной локализацией. На протяжении 2-3 дней осуществлялась предоперационная подготовка, включающая инфузионную терапию (реополиглюкин, глюкозу, комплекс витаминов). Все пациенты были прооперированы под эндотрахеальным наркозом после непродолжительного этапа подготовки.

При выборе оперативного доступа было уделено особое внимание. У пациентов с крупными или гигантскими нагноившимися кистами применяли торакальный доступ (22 случая), что обеспечивало более качественную обработку кисты, удаление содержимого и диагностику желчных свищей, а также устранение полости фиброзной капсулы.

В тех случаях, когда поддиафрагмальная локализация кист сочеталась с другой локализацией (14 чел.) и при одиночных кистах с подвижной диафрагмой, что указывало на отсутствие сращений кист с диафрагмой – мы использовали подреберный доступ по Федорову с пересечением связок печени (44 чел.), это создавало возможность выполнить обеззараживание плодоносных элементов кист и ликвидацию полости фиброзной капсулы.

После доступа к кисте место предполагаемой пункции обкладывалось смоченными в озонированном физиологическом растворе хлорида натрия с концентрацией озона 8-10 мкг/мл салфетками, затем производилась пункция кисты с аспирацией содержимого, после чего выполнялось дезинфицирование озонированным раствором с такой же концентрацией и выдержкой в 5 минут, после чего содержимое вновь аспирировалось, кисту вскрывали и удаляли хитиновую оболочку или её остатки, а полость к записи снова обрабатывалась, применялись новые смоченные салфетки для обкладывания и начинали ликвидацию полости фиброзной капсулы. Использовался озонированный раствор хлорида натрия, поскольку озон обладает как сколексоцидными, так и бактерицидными свойствами, действующими на как аэробную, так и анаэробную флору.

После обработки полости фиброзной капсулы тщательно осматривали дно полости для выявления желчных свищей и при их обнаружении (8 чел.) свищи ушивали, а у 2-ух больных были сомнения в герметичности их ушивания, поэтому у них дополнительно подвели и фиксировали прядь большого сальника. Очень сложным был этап ликвидации полости фиброзной капсулы.

Поскольку кисты были нагноившимися, закрытый способ не использовался. У 64 пациентов применялся полузакрытый метод: после дезинфекции у 38 удалось устранить полость метода капитонажа, у 16 — инвагинацией, у 10 – применением комбинированных методов. Из 76 пациентов лишь у 12 использовали открытый метод из-за наличия гнойного содержимого с характерным запахом.

При открытом доступе мы стремились сократить объем полости фиброзной капсулы путем наложения швов, а затем вводили дренажи (2-3, иногда 4) и выводили их через дополнительные разрезы, подключая активную аспирацию. Один-два раза в сутки через дренажи вводился озонированный раствор для санации полости, а через час после введения проводилась активная аспирация.

Это предотвращало закупорку дренажей и позволяло добиться санации полости с последующей ее облитерацией. Кроме дренирования полости фиброзной капсулы обязательно дренировали поддиафрагмальное пространство, из которого дренаж удаляли на 2-3 сутки. Дренажи из полости фиброзной капсулы удаляли последовательно: на 4 сутки один дренаж, на 5-6-е сутки еще один и последний дренаж удаляли после полного прекращения выделения отделяемого. Через 1-2 дня выполняли УЗИ, чтобы проследить за состоянием полости.

У 14 пациентов кисты с поддиафрагмальной локализацией сочетались с наличием кист в других сегментах печени, у которых применялся метод абдоминизации, заключающийся в иссечении капсулы кисты до ткани печени, с наложением гемостатических швов на края, осмотром полости и ушиванием желчных свищей (2 случая), с оставлением полости открытой и установкой 1-2 дренажей. Послеоперационный период после абдоминизации протекал благоприятно, лишь у одного пациента на третьи сутки из одного из дренажей выделялась серозная жидкость с примесью желчи, однако вскоре выделение остановилось, дренаж был удалён, а контрольное УЗИ показало отсутствие жидкости, пациент был выписан в удовлетворительном состоянии. При обследовании через три месяца патологии не обнаружено.

Для профилактики осложнений за 30 минут до операции вводили внутривенно 1,0 цефазолина и к концу операции повторяли введение, а затем после операции продолжали вводить антибиотик еще 4-5 дней, а Выполняли инфузионную терапию, направленную на нормализацию функции печени ( реополиглюкин, гептрал, комплекс витаминов, раствор глюкозы и др.).

После операций у 6 пациентов возникли осложнения, что составило 7,8%. На третий день был выявлен плеврит у 3 больных, проведена плевральная пункция, после которой накопление жидкости прекратилось. При выписке, согласно контрольному УЗИ, жидкости в плевральной полости не обнаружено.

У одной из пациенток на четвертый день после хирургического вмешательства через дренаж, установленный в области фиброзной капсулы, начала выделяться серозно-геморрагическая жидкость с примесью желчи. Со временем объем выделений уменьшился, и после полного прекращения дренажа его удалили. Ультразвуковое исследование не показало никаких аномалий. У другой пациентки послеоперационный период осложнился развитием пневмонии, из-за чего было принято решение о усилении противовоспалительной терапии. У третьего пациента в месте хирургической раны был обнаружен инфильтрат, который успешно устранен с помощью физиотерапии.

При выписке из стационара всем выполнено УЗИ, при котором у одного обнаружена остаточная полость размером 2,5х3,0 см, но без наличия жидкости. Все оперированные выписаны в удовлетворительном состоянии. Среднее пребывание в стационаре составило 8,8±1,2 койко-дня.

В ходе нашего исследования мы также отслеживали изменения в функциональном состоянии печени и почек (таблица 1).

Таблица 1. Показатели функционального состояния печени и почек у больных с поддиафрагмальной локализаций кист (n=76)

Примечание: АЛТ — аланинаминотрансфераза; АСТ — аспартатаминотрансфераза.

При анализе полученных данных отмечено, что до операции имело место повышения уровня билирубина и трансаминаз, а функциональное состояние почек не нарушено. К моменту выписки из стационара отмечен нормальный уровень билирубина, тимоловой пробы и показателей функции почек, были достоверные различия лишь в показателях трансаминаз, они оказались повышенными в сравнении с нормой. Следовательно, при нагноившемся эхинококкозе поддиафрагмальной локализации имеет место нарушения функции печени, к моменту выписки показатели улучшились, но не достигают нормы.

Таким образом, результаты наблюдений показали, что при наличии паразитарных кист в 7-8 сегментах печени с признаками нагноения возможно улучшить результаты терапии, применяя индивидуализированный подход к выбору методов доступа, тактики удаления содержимого фиброзной капсулы и профилактических мероприятий для предупреждения осложнений.

Список использованных источников:

1. Принципы диагностики и лечения эхинококкоза печени / Б.А. Агаев, Р.М. Агаев, Р.М. Мамедов // Анналы хирургической гепатологии. – 2005. — №1. – С.54-59.
2. Особенности клиники и хирургического лечения эхинококкоза печени поддиафрагмальной локализации у детей / К.А. Адамалиев, Т.О. Омурбеков // Хирургия Кыргызстана. — 1998. — №1. – С.53-55.
3. Современные методы диагностики эхинококкоза и меры профилактики его рецидива / Б.А. Акматов, М.Г. Кенжаев, А.М. Кенжаев // Проблемы эхинококкоза в Кыргызстане: Сб. науч. трудов. Бишкек, 2005.- С.8-11.
4. Клиника и лечение нагноившегося эхинококкоза печени / С.П. Гайбатов, А.С. Гайбатов // Хирургия. – 2006. — №6. – С.16-19.
5. Мустафин Д.Г. Хирургическое лечение осложненного поддиафрагмального эхинококкоза печени // Материалы научного исследования по основным направлениям ВУЗов. – Астрахань, 1996. – Т. 5. – С.54-56.
6. Лечение гидатидозного эхинококкоза печени / Б.Н. Чернышев, К.А. Панфилов, В.Е. Богданов // Хирургия. – 2005. — №9. – С.41-43.
7. Rothlin M. Intraoperative sonographie der leber // Swiss Surgery. – 1996. – Vol.23, №3. – P.105-111.

Подписано в печать: 01.05.2015

Как проявляется синдром гепатомегалии?

Во время осмотра врач определяет наличие гепатомегалии и интерпретирует эти данные в контексте возможного диагноза. Например,

• «каменистая» структура края печени и неровная поверхность могут указывать на цирроз или опухолевый процесс (новые клетки стремительно растут, образуя неровности);
• ощущение боли при пальпации чаще фиксируется при гепатитах (воспалительных процессах), в то время как легкая чувствительность края наблюдается при стеатозе;
• острое увеличение печени может быть связано с сердечной декомпенсацией, что приводит к растяжению капсулы и болям;
• очень сильные болевые ощущения могут быть при абсцессах печени или эхинококковых кистах.

При значительном увеличении печени пациент испытывает следующие симптомы гепатомегалии:

• постоянные распирающие боли под правым ребром или в области эпигастрия, иррадиирующие в бок или правую сторону живота, усиливаются при физической активности;
• увеличение живота из-за жидкости в брюшной полости (асцит);
• высыпания на коже с зудом;
• пожелтение склер и кожи;
• тошнота, изжога;
• расстройства стула (периодическая чередующаяся диарея и запоры);
• малые ангиомы на коже лица, груди и живота, имеющие вид «паучков» или сосудистых «звездочек».

Желтушность — один из возможных симптомов патологии

Специфическая симптоматика зависит от причины увеличения печени. При гепатитах наблюдается равномерное увеличение печени с уплотнением, которое становится ощутимым по нижнему краю. Пальпация вызывает болезненные ощущения. Возможно желтушность кожи, а также симптомы общей интоксикации и воспаления (повышение температуры, слабость, головные боли и головокружение).

Терапия гепатомегалии, вызванной вирусными гепатитами, требует применения противовирусных препаратов и иммуностимуляторов. При успешной терапии печень часто возвращается к нормальным размерам. Цирроз отличается от гепатитов способом разрушения печеночной ткани. Вследствие диффузных изменений печени с некротическими участками, происходит замещение функционирующих гепатоцитов на рубцовую ткань.

Нарушенные функции сопровождаются склонностью к кровотечениям, кожа принимает землистый оттенок, в связи с портальной гипертензией растет асцит. Вокруг пупка появляется расширенное венозное кольцо с отходящими сосудами в виде «головы медузы».

В случае метаболических расстройств, характерных для обменных болезней и ферментопатий, параллельно с гепатомегалией выявляются:

• патологии почек и селезенки (гликогеноз);
• отложение меди и окрашенные кольца вокруг радужной оболочки глаз, тремор рук (болезнь Вильсона-Коновалова);
• желто-коричневые пятна на коже и ксантелазмы на веках, связь клинических симптомов с периодами голодания (пигментный гепатоз при синдроме Жильбера);
• кашель с кровохарканьем (гемохроматоз).

При сердечных заболеваниях у пациента наблюдаются одышка, отеки конечностей, асцит, аритмии, боли, схожие со стенокардией, синюшность губ, пальцев рук и ног, а также носогубного треугольника у детей.

Может ли гепатомегалия развиваться только в одной доле печени?

Печень делится на две доли, каждая из которых обладает собственными нервами, кровоснабжением и путями для выведения желчи (центральная артерия, вена, желчный проток). Чаще наблюдается изолированное увеличение правой доли печени, так как она несет большую функциональную нагрузку, выполняя около 60% всей работы органа. Поэтому любые нарушения в первую очередь отражаются именно на правой доле.

Левая доля поражается редко, она ближе расположена к поджелудочной железе, соответственно панкреатические нарушения способны вызвать увеличение доли

В ходе обследования обычно обнаруживают патологии желчного пузыря и желчных протоков, а также поражение селезенки.

При неравномерном увеличении органа говорят о парциальной гепатомегалии. Нижний край печени редко изменяется, поэтому для выявления необходимо УЗИ. Характерным эхопризнаком служит изменение однородности структуры тканей. Обычно обнаруживается при опухолях, кистах, абсцессе.

Признаки увеличенной печени

Гепатомегалия может протекать бессимптомно — такой вариант встречается при умеренном увеличении печени, особенно у людей молодой возрастной группы. При значительном увеличении органа возникает дискомфорт или боль в правом подреберье, усиливающаяся при движении, что связано с давлением на соседние органы и ткани.

К другим возможным признакам гепатомегалии относятся:

• неприятный запах изо рта;
• вздутие живота;
• запоры, чередующиеся с поносом;
• кожные проявления (сыпь, зуд);
• потеря аппетита;
• тошнота (может беспокоить не постоянно, а после еды или питья алкоголя);
• расстройства сна – возникновение сонливости в дневное время и бессонница ночью;
• эмоциональная нестабильность.

О чем говорит синдром гепатомегалии?

О том, что печень увеличилась в результате какого то патологического процесса , либо в самой печени, либо в соседних органах.

Когда необходимо обратиться к специалисту? Гепатомегалию диагностирует и лечит гастроэнтеролог — врач, который обладает знаниями в области диагностики и терапии заболеваний пищеварительной системы и гепатобилиарного тракта, который включает в себя печень, желчный пузырь и желчевыводящие пути. Также существует узкопрофильный специалист — гепатолог, который занимается исключительно патологией печени. Однако лечение гепатомегалии может потребовать консультаций других врачей, таких как инфекционист, эндокринолог, иммунолог и др.

К врачу следует записаться, если:

• вы ощущаете дискомфорт или боли в правом подреберье;
• после приема пищи появляется тошнота и горечь во рту;
• живот увеличился (как симметрично, так и несимметрично);
• беспокоят симптомы диспепсии и нарушения стула.

Профилактика

Профилактические меры по предотвращению гепатомегалии зависят от ее основных причин. Вот некоторые универсальные рекомендации:

Здоровый образ жизни:

• Сбалансированное питание, регулярные физические нагрузки и отказ от алкоголя и других веществ, негативно влияющих на организм. Алкоголь может привести к различным заболеваниям печени, способствующим гепатомегалии.
• Необходимо поддерживать нормальный вес, так как избыточная масса тела может увеличить риск развития жирового гепатоза, что, в свою очередь, может иметь последствия для размеров печени.

Регулярные медицинские осмотры:

• Регулярные обследования помогут на ранних стадиях выявить патологические изменения органов, что повысит шансы на успешное лечение.

Профилактика и лечение гепатомегалии должны осуществляться под контролем квалифицированного специалиста. При наличии подозрений на гепатомегалию или иные заболевания печени необходимо обратиться к врачу для диагностики и назначения надлежащей терапии.

Реабилитация

Прогнозы при гепатомегалии зависят от исходного заболевания, которое привело к увеличению печени. Но есть общие рекомендации, при соблюдении которых можно надеяться на нормализацию состояния:

• Избегайте серьезных физических нагрузок, в том числе занятий в спортзале;
• Отказывайтесь от алкоголя в любом виде;
• Соблюдайте режим питья;
• Не допускать перегрева или переохлаждения организма;
• Соблюдайте специальную диету: стол №5 по Певзнеру;

Успех реабилитационного периода зависит от соблюдения индивидуальных рекомендаций, которые назначает лечащий врач. При подозрении на гепатомегалию следует обратиться к специалисту за помощью.

Источники

1. Громов Александр Игоревич, Аллиуа Эмель Лиезидовна, Кульберг Николай Сергеевич. ПОДХОДЫ К ОПРЕДЕЛЕНИЮ ОБЪЕМА ПЕЧЕНИ И ФАКТА ГЕПАТОМЕГАЛИИ // ВРР. 2019. №6.
2. Ионцев В. И. Терапевтическое сопровождение хирургического лечения патологии печени // Здоровье – основа человеческого потенциала: проблемы и пути их решения. 2011. №1.
3. Ю. С. Сахарова, И. В. Шалькова. Клиническое наблюдение патологии печени алкогольной этиологии // Вестник КБ №51. 2011. №1.
4. Ю.А. Морозов, Р.В. Медников, М.А. Чарная. Нарушения системы гемостаза при патологии печени и их диагностика // Геморрагические диатезы, тромбозы, тромбофилии. 2014. №1.
5. Григорьев П.Я., Яковенко А.В. Клиническая гастроэнтерология. — М.: Мед. информ. агентство, 1998.