Сколько времени антитела к желтухе сохраняются в крови после перенесенной болезни

Антитела к вирусу гепатита, вызывающему желтуху, могут сохраняться в крови на протяжении нескольких лет после перенесенной болезни. Конкретная продолжительность их существования зависит от типа вируса (гепатит А, В или С) и от индивидуальных особенностей организма. Обычно антитела к гепатиту A становятся обнаружимыми через 1-2 месяца после инфекции и могут оставаться в крови на срок от 10 лет до пожизненно.

В случае гепатита B образуются антитела, которые могут сохраняться на протяжении многих лет, однако ответ организма может существенно варьироваться. Антитела к гепатиту C также могут оставаться в организме, но период их активности и способность к защите от повторного заражения сложнее предсказать, что связано с характером вируса и особенностями иммунного ответа.

Гемолитическая желтуха

Гемолитическая желтуха представляет собой разновидность желтушного синдрома, возникающего вследствие массового разрушения красных кровяных клеток. У пациентов наблюдается бледность кожи, которая приобретает желтоватый оттенок, а Возникают гемолитические кризы.

Это заболевание возникает при увеличении уровня свободного билирубина в крови пациента. Причиной этого является ускоренное разрушение эритроцитов, которые обычно живут около 120 дней, а в случае гемолиза их срок сокращается до 25-30 дней. Печень способна справляться с избытком билирубина, но когда разрушается слишком много красных кровяных клеток, она уже не может справиться, и билирубин начинает накапливаться в крови и тканях как у детей, так и у взрослых.

Механизм развития патологии

Превышение уровня непрямого билирубина в крови становится главной причиной возникновения симптомов гемолитической желтухи. Гастроэнтерологи выделяют ряд факторов, способствующих этому:

• наследственные патологии эритроцитов и гемоглобина;
• наличие вредных токсинов или инфекционных агентов;
• значительные инфаркты или кровоизлияния;
• механическое повреждение эритроцитов в кровеносных сосудах.

Существенное влияние на жизнеспособность красных клеточных элементов крови оказывают злокачественные патологии. Часто гемолитическая желтуха развивается на фоне системных патологий соединительной ткани или лучевой болезни.

Гепатит А: вчера, сегодня, завтра

М.С. БАЛАЯН, член-корреспондент РАМН, профессор и заместитель директора. В течение долгого времени гепатит А воспринимался как неизменный спутник человечества. С прогрессом современной цивилизации влияние гепатита А стало более ощутимым. Существуют ли способы, чтобы полностью избавиться от этой болезни?

По сравнению с другими заболеваниями печени, гепатит А является относительно легким состоянием: симптомы редко продолжаются более двух недель, и функции печени обычно восстанавливаются в течение месяца. Лечение не требует сложных медицинских вмешательств или применения специфических лекарств, и заболевание не приводит к хроническим последствиям. Летальность, согласно мировым данным, составляет 0,1-0,4% и в основном наблюдается у людей с сопутствующими заболеваниями. Сложность заключается в широком распространении гепатита А и высокой заболеваемости, принимающей форму настоящих эпидемий, что приводит к тому, что тысячи людей оказываются в трудной ситуации. Этот вирус передается через фекалии, загрязняющие пищу и воду, а также окружающую среду. Поэтому санитарные условия жилья, ресторанов и детских учреждений, в сочетании с общей гигиеной населения, существенно влияют на распространение гепатита А.

Желтушная болезнь, о которой до сих пор шла речь, — всего лишь видимая часть гепатитной А-инфекции, существенная доля заразившихся переносит гепатит А в бессимптомной, а потому и нерегистрируемой форме. Величина этой доли составляет у детей 90-95%, а у взрослых — 25-50%.

Независимо от формы инфекции, все, кто перенес гепатит А хотя бы раз, приобретают прочный и, вероятно, пожизненный иммунитет, становясь невосприимчивыми к повторным заражениям. Они формируют так называемую иммунную прослойку, группу людей, среди которых вирус гепатита А не может активно распространяться. Санитарные условия жизни населения и размер этой прослойки определяют уровень циркуляции вируса на определенной территории. В данный момент вклад вакцинированных людей в формирование этой прослойки незначителен.

Древние источники свидетельствуют о том, что гепатит, как желтушное заболевание, было известно еще во времена Гиппократа. Более надежные документы упоминают о периодически возникающих эпидемиях желтухи в Европе, начиная с средневековья. Желтуху тогда называли катаральной (от слова «катар» — воспаление слизистых), полагая, что ее причиной были закупоривания желчных путей слизью.

Наиболее крупные эпидемии катаральной желтухи происходили во времена военных конфликтов, походов и массовых миграций, откуда и произошло другое ее название — лагерная или окопная. С.П. Боткин одним из первых выступил с теорией об инфекционном происхождении гепатита, что объясняло его эпидемический характер. На протяжении многих лет, вплоть до открытия возбудителя, болезнь носила имя этого выдающегося ученого.

Вирус гепатита А отличает высокая стабильность к воздействию неблагоприятных факторов внешней среды, он способен длительно сохраняться в воде, почве и на предметах хозяйственного обихода.

70-е годы текущего столетия были наиболее плодотворными в изучении гепатита, получившего окончательное классификационное обозначение — гепатит А: вирус, вызывающий гепатит А, был обнаружен в экскретах больного и охарактеризован по ряду биологических свойств; гепатит А удалось экспериментально воспроизвести у обезьян; были разработаны методы обнаружения вируса гепатита А и антител к нему, пригодные для массового обследования людей; появились возможности выращивать вирус в клеточных культурах и, соответственно, изучить особенности его размножения. За этими достижениями вскоре последовало выделение (клонирование) вирусного генома и его описание в терминах молекулярной генетики, что имеет большое значение для создания вакцин будущего.

Вирус гепатита А — представитель семейства пикорнавирусов (pico — маленький на итальянском, RNA — обозначает рибонуклеиновую кислоту, являющуюся единственным носителем генетической информации вируса). В это семейство Входят возбудители полиомиелита и других схожих инфекций, возбудитель ящура и некоторые другие вирусы, в разной степени опасные для людей и животных. Большинство из них передается оральным путем.

Зрелая элементарная частица вируса гепатита А представляет собой округлое, слегка угловатое тело диаметром около 30 нм (или 3 х 10 -6 см) и весом около 3 х 10 -17 г. Она состоит из белковых субъединиц, формирующих полость, в которую плотно упакована одна молекула РНК. Несмотря на свою простоту, вирус обладает высокой степенью паразитизма, поскольку использует клеточные ресурсы и материалы для размножения. Этот процесс часто приводит к гибели клетки или к значительному нарушению ее функций.

Известен только один серотип гепатита А, а это значит, что иммунитет, полученный в результате инфекции, будет достаточным, чтобы предохранить перенесшего ее от всех последующих заражений вирусом гепатита А независимо от его происхождения. Более того, вакцина, изготовленная из любого штамма (варианта, изолята) вируса гепатита А, будет эффективной в предотвращении заболевания привитого, в каких бы эпидемических ситуациях он не оказался.

Вирус гепатита А, как любой организм, подвержен естественным изменениям, включая замещения, вставки и утраты нуклеотидов в его геномной РНК. Различия в нуклеотидных последовательностях среди отдельных штаммов могут составлять от 15 до 25%; по признакам и характеру изоляты вируса классифицируются на семь генотипов, каждый из которых связан с определенным географическим регионом. Как бы ни варьировались гены вируса гепатита А, они не затрагивают главную иммуно-доминантную область, отвечающую за выработку антител, нейтрализующих вирус.

Вирус гепатита А отличает высокая стабильность к воздействию неблагоприятных факторов внешней среды, он способен длительно сохраняться в воде, почве и на предметах хозяйственного обихода. Поэтому дезинфекцию помещений, где находился больной гепатитом А, нужно производить с особой тщательностью.

Клиника и патогенез

Набор клинических симптомов, свойственных гепатиту А, невелик и однообразен. Казалось бы, ничто не мешает врачу сразу же у постели больного поставить диагноз. Однако сложности создает то обстоятельство, что прочие вирусные гепатиты имеют такую же или сходную симптоматику в остром периоде. Отсюда — необходимость постановки лабораторных тестов с кровью или экскретами больных для идентификации возбудителя.

Диагностика гепатита А ставится в случае, если:- вирус обнаруживается в фекалиях, собранных в острую фазу заболевания;- фиксируется рост титров антител к вирусу в парных образцах сыворотки, где одна взята в первые дни болезни, а другая — через 2-3 недели;- в сыворотке обнаруживаются специфические антитела класса М к вирусу.

Последний методический прием наиболее адекватен, поскольку антитела класса М сохраняются в крови больного не долее 6-8 месяцев и их наличие однозначно свидетельствует о текущей (или недавно перенесенной) гепатитной А-инфекции. На нем построены все современные тест-системы, выпускаемые в промышленных масштабах для диагностики гепатита А.

Первые симптомы появляются через 2-4 недели после заражения в виде недомогания, усталости, потери аппетита, в половине случаев — подъема температуры. Через 2-3 дня к ним присоединяется желтуха: желтым (шафранным) цветом окрашиваются кожа, слизистые оболочки, склеры; сопутствующими признаками желтухи считают также обесцвеченный кал и темную мочу. Есть некоторые различия в развитии клинической симптоматики у детей и взрослых (см. табл.).

Основные клинические проявления гепатита А

Патологические симптомы возникают из-за токсического воздействия продуктов распада печеночных клеток на ткани и органы пациента, включая нервную систему. Клеточное разрушение происходит не только благодаря размножающемуся вирусу, но главным образом вследствие иммунопатологических гуморальных и клеточных ответов. Проникая в печеночные клетки, вирус изменяет их поверхность так, что организм идентифицирует эти клетки как чуждые и атакует их с помощью своей иммунной защиты.

В крайней форме, когда организм не справляется с нарастающими расстройствами печеночных функций и интоксикацией, возникает так называемый фулминантный гепатит. При этом на первый план выступает острая печеночная недостаточность, особенно в части дезинтоксикационных процессов, и, как следствие, энцефалопатия. Даже в случаях своевременной госпитализации и лечения в отделениях интенсивной терапии более половины больных фулминантным гепатитом погибает. Частота этой злокачественной формы при гепатите А не превышает 0,5%.

Очевидно, что вирус гепатита А размножается не только в печени, но и в других органах, иначе он не смог бы добраться до восприимчивых печеночных тканей, на которые оказывается специфическое воспалительное действие, вызывающее гепатит. Однако никаких клинических признаков повреждения других органов не наблюдается.

На тех территориях, где гепатит А присутствует, как инфекция он постоянно дает о себе знать. В зависимости от обстоятельств, о которых говорилось выше, его проявлениями могут быть крупные эпидемии, захватывающие десятки тысяч человек, средние и мелкие эпидемии (часто называемые вспышками) с числом больных 10-20 человек.

Иногда вспышка имеет общий источник, например вирусовыделителя, занятого на предприятии общественного питания, или колодец с загрязненной питьевой водой. Тогда удаление (деконтаминация) источника быстро приводит к прекращению вспышки. Такие ситуации сейчас редки.

В большинстве своем инфекция проникает в коллектив детский сад, школу, воинскую часть) и длительное время в нем сохраняется, вызывая гепатит у отдельных членов, порой даже неконтактирующих. Для взрослых характерны изолированные, не связанные между собой случаи гепатита, называемые спорадическими, которые временами могут быть весьма значительными по частоте. Как правило, источник заражения при этом установить не удается.

На протяжении многих лет распространение гепатита А в коллективах пытались предотвратить с помощью введения гамма-глобулина — препарата человеческой плазмы с антителами, способными нейтрализовать вирус в крови. Однако так как эти антитела со временем распадались, защитный эффект от введенного иммуноглобулина не превышал 3-4 месяцев, и надежды на его широкое применение не оправдались.

Актуальность задач по ограничению заболеваемости гепатитом А в сочетании с развитием передовых медицинских технологий вели к тому, что единственным надежным средством предотвращения болезни должна была стать.

Российская Федерация относится к территориям, где применение вакцины против гепатита А настоятельно необходимо

Современная вакцина против гепатита А представляет собой тщательно очищенную суспензию частей вируса, полностью инактивированного формальдегидом. Концентрация вирусных частиц в вакцине такова, что две дозы, введенные с интервалом в три недели, обеспечивают иммунитет, сопоставимый с тем, который образуется после перенесенной болезни. Обычно третью дозу вакцины рекомендуют вводить через 6 месяцев после второй для поддержания иммунной защиты на должном уровне. На практике использование двухдозовой схемы вакцинации показывает высокие результаты.

Вакцинация против гепатита А не вызывает серьезных осложнений; даже теоретически ни один из компонентов вакцины не может быть аллергеном или иметь другой вредный эффект. Тем не менее, некоторый процент вакцинированных может испытывать легкие недомогания, такие как головная боль, тошнота в первые дни после прививки, а также кратковременное жжение или боль в месте инъекции.

При профилактике гепатита А посредством вакцинации расчет строится на воспроизведении невосприимчивости в организме каждого из привитых, и в этом есть известные преимущества на будущее: привитой может оказаться в ситуациях, где ему грозит высокий риск заражения (эпидемически неблагополучные районы, аварийное загрязнение воды, контакты с больными), и все-таки будет защищен от инфекции. Когда общее число невосприимчивых к гепатиту А, включая привитых и лиц, перенесших естественную инфекцию, достигнет и будет стабильно сохраняться на уровне 90-95%, можно думать об устранении или, по крайней мере, резком ограничении циркуляции природного вируса гепатита А. В таких условиях, конечно, останутся естественные депо вируса в виде загрязненных почв, открытых водоемов и т.п., но они в конечном счете способны самоликвидироваться. Доля популяции в 5-10% сама по себе недостаточна для поддержания циркуляции вируса; большинство в ней составляют дети первого года жизни, которые ограничены в контактах и, кроме того, защищены антителами, полученными от матери внутриутробно и при грудном вскармливании. По причинам, о которых говорилось выше, Российская Федерация относится к территориям, где применение вакцины против гепатита А настоятельно необходимо, причем ожидается незамедлительный эффект от масштабной вакцинации, чем выше пропорция вакцинированных, тем меньше число заболевших.

Одним из препятствий для широкого охвата вакцинацией является достаточно высокая цена на вакцину и организационные мероприятия, связанные с проведением прививок. В связи с этим в текущий момент особое внимание стоит уделить разумному отбору групп населения, которые подлежат вакцинации. Установленных единственных критериев для определения очередности нет, но в целом можно выделить такие категории: организованные группы детей и подростков, включая работников, имеющих с ними контакт; военнослужащие, находящиеся в регионах с высоким уровнем заболеваемости гепатитом А; персонал учреждений общественного питания; сотрудники коммунальных служб, работающие на очистных сооружениях; медработники инфекционных больниц; несовершеннолетние в исправительных учреждениях; лица, находящиеся в учреждениях для людей с умственными нарушениями и т.д.

Гемолитическая болезнь новорожденныха

Гемолитическая болезнь новорожденных — заболевание, развивающееся при несовместимости крови матери и новорожденного по Rh-фактору или системе АВО при образовании в организме матери антител, направленных против эритроцитов ребенка и передающихся ему трансплацентарно. Реже это заболевание может возникнуть при несовместимости по другим групповым антигенам эритроцитов.

Следует учесть, что имеется несколько типов резус-антигена. По предложению Фишера типы резус-антигена стали обозначать соответственно буквами D, Е и С. Обычно резус-конфликт развивается при несовместимости по Rh0, то есть (D)-антигену, по другим типам — реже. Несовместимость по антигенам АВ0, приводящая к гемолитической болезни новорожденных, обычно развивается при группе крови матери 0 (I) и группе крови ребенка А (II), при этом гемолитическая болезнь новорожденных может возникнуть уже при первой беременности, но при нарушении барьерных функций плаценты (гестоз беременных, инфекции и др.). При Rh-несовместимости обычно предшествует сенсибилизация женщины предшествующими беременностями к резус-D-антигену (в том числе и закончившимися абортами) или перенесенным в детстве переливанием крови, несовместимой по Rh-фактору. Последнее становится причиной изоиммунизации и развития гемолитической болезни плода уже при первой беременности.

Если резус-отрицательная женщина беременна ребенком с резус-положительной кровью, в её организме начинают образовываться антитела к D-антигену. Эти антитела могут переноситься через плаценту в кровь ребенка при следующей беременности, что ведет к гемолизу его красных кровяных клеток. Гемолиз возможно как во время беременности, так и после рождения. Это состояние может приводить к анемии и гипербилирубинемии. Важным фактором в развитии гипербилирубинемии является не только гемолиз, но и недостаточное функционирование печеночных ферментов, которое характерно для новорожденных детей.

Суть ее заключается в недостаточном образовании фермента глюкуронилтрансферазы, ответственной за конъюгацию непрямого билирубина с глюкуроновой кислотой и превращение его в нетоксичный прямой билирубин. В первые дни жизни новорожденных с гемолитической болезнью увеличение билирубина происходит в основном за счет непрямого, к концу недели может быть подъем и прямого билирубина. Это связано еще и не только с указанным нарушением функции печени, но и с синдромом сгущения желчи. Непрямой билирубин может вызвать повреждение ганглиевых клеток базальных ядер продолговатого мозга и привести к так называемой ядерной желтухе. Продукты распада эритроцитов вызывают раздражение функции костного мозга, и в кровь выбрасываются молодые, незрелые клетки красной крови.

Гемолитическая болезнь новорожденных может проявиться одной из трех клинических форм:

1) гемолитическая болезнь новорожденных с желтухой и анasarca;

2) гемолитическая болезнь новорожденных с умеренной степенью анемии без выраженной желтухи;

3) гемолитическая болезнь новорожденных с выраженной анемией и желтухой. Более часто встречаются вторая и третья формы, значительно реже — первая форма гемолитической болезни новорожденных.

Самая тяжелая форма гемолитической болезни новорожденных характеризуется желтухой и общей отечностью. При данном заболевании плод может погибнуть еще в утробе, либо новорожденный может умереть вскоре после рождения. У такого ребенка наблюдается отек тканей и обильные накопления жидкости в телесных полостях (брюшной, плевральной, сердечной).

Желтуха выражена не всегда и умеренно. Привлекает внимание выраженная бледность кожи. Значительно увеличены печень и селезенка. Выявляют значительные нарушения центральной и периферической гемодинамики, сердечно-сосудистую недостаточность (застой в большом и малом круге кровообращения).

При исследовании крови находят значительное снижение количества эритроцитов (до 1,5·1012/л — 2·1012/л) и гемоглобина (ниже 80 г/л), выраженную гипопротеинемию (ниже 45 г/л). В настоящее время удается спасти жизнь некоторых детей с этой формой за счет проведения внутриутробного лечения плода и проведения заменных переливаний крови новорожденному.

Клиника гемолитической болезни новорожденных с анемией и желтухой может проявиться через несколько часов после рождения ребенка или на 2-е сутки. Первым проявлением заболевания является желтуха, выраженность которой может быть различной в зависимости от тяжести болезни.

При тяжелой форме гемолитической болезни околоплодные воды и первородная смазка могут быть окрашены в желтый цвет. Желтуха, как правило, развивается очень быстро. Увеличиваются размеры печени и селезенки, а дети становятся вялыми и утомленными, испытывая трудности с грудным вскармливанием.

Тоны сердца приглушены, физиологические рефлексы снижены. Моча обычно темного цвета, стул окрашен нормально. В периферической крови снижено количество эритроцитов, гемоглобина (ниже 110–120 г/л), увеличено число нормобластов и эритробластов. Характерным является повышение уровня билирубина крови более 68,4 мкмоль/л (более 40 г/л), который нарастает в первые дни, и к 3–5-му дню после рождения уровень билирубина достигает максимальных цифр.

Опасность поражения ЦНС в виде ядерной желтухи появляется при повышении уровня непрямого билирубина выше 300 мкмоль/л. При развитии ядерной желтухи состояние ухудшается, еще больше нарастают вялость, адинамия, появляются сонливость, нистагм, опистотонус, “симптом заходящего солнца”. Отмечают гипотонию, гиподинамию, угнетение физиологических рефлексов.

Затем может наблюдаться рост внутричерепного давления, тремор конечностей, ригидность затылочной мускулатуры и напряжение большого родничка. Возможны брадикардия и аритмия дыхания. Развивается цианоз, возможно глухое сердцебиение. В анализах крови фиксируется анемия. Более легкая форма гемолитической болезни новорожденных сопровождается анемией.

В данной ситуации анемия проявляется чаще всего в конце первой или середине второй недели жизни. Дети выглядят бледными, становясь менее активными, хуже сосут грудь, также наблюдается увеличение печени и селезенки. В анализах крови регистрируется снижение количества эритроцитов и гемоглобина, а также увеличение незрелых форм красных кровяных клеток (эритробласты, нормобласты, ретикулоциты).

Большое значение имеет исследование резус-фактора у матери и отца. В случае резус-отрицательной матери и резус-положительного отца должна быть поставлена реакция Кумбса, положительный результат которой указывает на гемолитическую болезнь на почве резус-несовместимости. Во многих случаях наблюдается зависимость тяжести течения гемолитической болезни от титра антител.

При антительных титрах от 1:2 до 1:16 новорожденные могут родиться здоровыми или с легкой формой гемолитической болезни. Тяжелая форма заболевания может проявляться при титрах антител выше 1:32, а иногда достигающих 1:1024 и выше. Тем не менее даже при низких титрах антител были зафиксированы случаи тяжелых форм гемолитической болезни у новорождённых.

Для диагностики гемолитической болезни новорожденных во внутриутробном периоде плода используют спектрофотометрическое исследование околоплодных вод, полученных путем амниоцентеза. Показаниями для амниоцентеза являются наличие сенсибилизации при настоящей беременности, мертворождение и гемолитическая болезнь новорожденного при предыдущих беременностях [20].

Первый амниоцентез авторы производят на сроках 30–32 нед беременности, повторные через 2 нед. У женщин с резус-отрицательной кровью, родивших здоровых детей, показатели оптической плотности билирубина колебались от 0,07 до 0,140 относительных единиц. У резус-сенсибилизированных женщин, родивших детей с легкой формой гемолитической болезни, показатели оптической плотности колебались от 0,082 до 0,286, с формой средней тяжести — от 0,136 до 0,460, а у резус-сенсибилизированных женщин, родивших детей с тяжелой формой гемолитической болезни, показатели оптической плотности околоплодных вод колебались от 0,270 до 2,000 единиц. Спектрометрическое исследование околоплодных вод является одним из ведущих методов, позволяющих в 93,3% случаев в антенатальном периоде поставить правильный диагноз гемолитической болезни, определить степень ее тяжести и прогноз для плода.

Имеет значение для диагностики также определение в околоплодной жидкости содержания билирубина и кислотно-основного состояния обмена. При гемолитической болезни новорожденных наблюдается увеличение непрямого билирубина, и в результате нарушения окислительных процессов у плода, обусловленного анемией и интоксикацией непрямым билирубином, развивается ацидоз. По мере увеличения тяжести заболевания отмечается значительное снижение щелочных резервов крови при одновременном увеличении парциального давления углекислого газа. В околоплодных водах определяют также с помощью иммунологического анализа присутствие антител и группу крови плода. Определение группы крови плода по околоплодным водам обладает высокой точностью (97,1%) и специфичностью.

Опыт других людей

Гемолитическая желтуха — это серьезное медицинское состояние, возникающее из-за повышенного разрушения эритроцитов и нарушений обмена билирубина. У новорожденных это может быть вызвано несовместимостью крови с матерью, тогда как у взрослого населения данное состояние часто связывается с инфекционными патологиями или заболеваниями печени. Тактика лечения зависит от причины и степени тяжести состояния, включая фототерапию, переливания крови и медикаментозное лечение. Люди, имеющие опыт этой болезни, подчеркивают важность своевременного обращения к специалистам и комплексного подхода к терапии.