Повторная пункция при втором обследовании на рассеянный склероз: необходимо ли это

Повторное обследование на рассеянный склероз часто включает в себя пункцию, так как этот метод позволяет получить необходимые образцы для анализа. Пункция спинномозговой жидкости помогает выявить наличие воспалительных процессов и антител, что является важным фактором для диагностики и дальнейшего лечения заболевания.

Такая процедура может быть неприятной, но она является важным шагом для подтверждения диагноза и оценки состояния пациента. Врачи тщательно анализируют результаты, чтобы разработать оптимальную стратегию лечения и контроля за заболеванием.

Для чего берут пункцию

Люмбальная пункция применяется для анализа спинномозговой жидкости и позволяет выявлять ряд заболеваний, касающихся головного и спинного мозга. Обычно данная процедура назначается в случаях подозрения на:

• инфекции центральной нервной системы (менингит, энцефалит, миелит, арахноидит) с вирусной, бактериальной или грибковой этиологией;
• поражения головного и спинного мозга, вызванные сифилисом или туберкулезом;
• субарахноидальное кровь;
• абсцесс в области центральной нервной системы;
• ишемические и геморрагические инсульты;
• черепно-мозговые травмы;
• демиелинизирующие процессы, такие как рассеянный склероз;
• опухоли, как доброкачественные, так и злокачественные, в головном и спинном мозге, а В их оболочках;
• синдром Гиенна-Барре;
• другие неврологические расстройства.

Анализ спинномозговой жидкости обладает способностью быстро определять серьезные заболевания центров нервной системы.

Противопоказания

Процедура люмбальной пункции не рекомендуется при наличии объемных образований в задней черепной ямке или височной доле мозга. В подобной ситуации даже малое количество извлекаемой жидкости может спровоцировать дислокацию структур мозга и привести к компрессии ствола мозга в большом затылочном отверстии, что может быть фатальным.

Также запрещено проводить поясничный прокол при наличии у пациента гнойно-воспалительных поражений кожи, мягких тканей, позвоночника в месте прокола.

Относительными противопоказаниями могут быть значительные деформации позвоночника (сколиоз, кифосколиоз и т.д.), поскольку они увеличивают вероятность осложнений.

С осторожностью пункцию назначают пациентам с нарушением свертываемости крови, тем, кто принимает препараты, которые влияют на реологию крови (антикоагулянты, антиагреганты, нестероидные противовоспалительные средства).

Люмбальную пункцию при наличии опухолей головного мозга следует проводить только в экстренных случая, так как существует высокий риск дислокации мозговых структур.

Критерии МакДоналда

В современном медицинском подходе диагноз рассеянного склероза чаще всего подтверждается при помощи диагностических критериев МакДональда. Эта методика была впервые представлена в 2001 году группой ученых под руководством профессора Яна МакДональда. Основываясь на различных медицинских исследованиях, критерии МакДональда помогают установить наличие очагов повреждения в головном и спинном мозге в пространственном и временном измерениях [4].

В большинстве случаев для проверки критериев МакДональда используются результаты магнитно-резонансной томографии (МРТ), что обеспечивает более точное определение диагноза [4].

Признаки рассеянного склероза в этом случае могут включать [4]:

Для выявления рассеянного склероза потребуется применение различных методов, среди которых неврологическое исследование, сканирование МРТ, метод вызванных потенциалов, различные лабораторные исследования. Ранняя диагностика при рассеянном склерозе имеет очень важное значение. Так как лечение может замедлить развитие болезни, необходимо начинать терапию как можно раньше.

Комментарий ведущего специалиста Тотолян Натальи Агафоновны

• Пространственное распространение (наличие повреждений в различных участках центральной нервной системы)

• Клинически: наличие нескольких очагов поражения.
• Параклинически (по данным МРТ): очаги в головном или спинном мозге.

• Клинически: повторение обострений (продолжительность симптомов не менее 24 часов, перерыв между атаками как минимум 1 месяц).
• Параклинически (по данным МРТ): на снимках, сделанных не менее чем через 3 месяца после первой атаки, наблюдается накопление контраста в новом месте или новые очаги на МРТ, более чем через 30 дней после атаки.

• Как практикуется диагноз рассеянного склероза
• Критерии постановки диагноза

Диагностика рассеянного склероза

Данное заболевание не имеет специфических симптомов, которые были бы характерны только для него. Поэтому врачи проводят дифференциальную диагностику. Необходимо исключить большое количество врожденных аномалий и заболеваний нервной системы. Похожие изменения могут наблюдаться при системной волчанке, инсульте, синдроме Шегрена, а также при болезнях Паркинсона и Бехчета.

1. Лабораторная диагностика

При проведении общего анализа крови изменения в показателях могут насторожить и указать на возможное развитие рассеянного склероза. К таким показателям относятся:

Проверить наличие аутоиммунного сбоя поможет пункция спинномозговой жидкости. При РС в ней будет выявлен высокий процент иммуноглобулинов и олигоклональных антител (антител IgG). Проанализировать состояние иммунной системы можно сделав иммунограмму. Для этого необходимо сдать венозную кровь для проведения комплексного исследования.

Анализ направлен на определение количества лимфоцитов и различных типов иммуноглобулинов. Обычно при рассеянном склерозе наблюдается увеличение концентрации иммунных клеток, что свидетельствует об аутоиммунном процессе, в то время как другие показатели могут быть снижены, что указывает на ослабление иммунной защиты.

2. Инструментальная диагностика

Наиболее эффективным в настоящий момент считается проведение электромагнитного суперпозиционного сканирование мозговых структур (СПЭМС) или электроэнцефалограмма. Сканирование позволяет диагностировать рассеянный склероз на ранней стадии развития, когда отсутствуют или слабо выражены неврологические признаки. Однако, у СПЭМС высока погрешность, изменения выявляются в одном случае из трех.

Метод заключается в выявлении очаговых дефектов миелина. Патологические изменения влияют на проводимость нервных импульсов. Исследование проводится с помощью нескольких датчиков, размещенных на коже головы пациента, которые фиксируют биоэлектрические сигналы. В результате получается электроэнцефалограмма — графическое изображение электрической активности.

3. Магнитно-резонансная и компьютерная томография

Для оценки состояния нервной системы и диагностики рассеянного склероза применяются компьютерная и магнитно-резонансная диагностика. Повышение эффективности обследования достигается за счет введения контрастного вещества, которое вводится внутривенно и не вызывает никаких неприятных ощущений.

Томография обладает высокой чувствительностью, достигающей 95%. Это позволяет с точностью установить диагноз рассеянного склероза в таких случаях:

• выявление четырех и более очагов демиелинизации;
• диаметр повреждений нервных волокон составляет 3 мм и более;
• очаги поражения находятся в нервах, в черепной ямке, рядом с боковыми желудками.

Контрастный раствор помогает не только увеличить видимость, но и сам по себе является маркером наличия патологии. Его скопление в очагах поражения говорит об активном воспалительном процессе. Аналогично проводится томограмма спинного мозга.

Лечение

Рассеянный склероз — это хроническое заболевание, которое невозможно полностью вылечить. Основное внимание уделяется замедлению прогрессирования болезни, облегчению симптомов и уменьшению частоты обострений. Универсального плана терапии не существует, каждому пациенту необходим индивидуальный подход.

Ремиттирующий характер болезни, характеризующийся периодами ослабления и усиления симптомов, нуждается в симптоматическом лечении, профилактики обострений, торможении перехода в активную стадию. При вторичной, прогрессирующей форме основная цель терапии ― замедление развития склероза. Врач должен понимать в какой стадии находится больной. чтобы корректировать его состояние. Для этого пациент регулярно сдает назначаемые анализы, проходит исследования, чаще это МРТ и иммунологический анализ крови.

Важно учитывать, что помимо физических проявлений, у пациента могут происходить изменения психоэмоционального состояния. Он может испытывать депрессию, хроническую усталость, а также тревожно-депрессивные расстройства. При рассеянном склерозе фиксируется широкий спектр психических отклонений: от личностных изменений до психотических состояний, что также требует внимания медицинского специалиста.

Основные задачи лечения:

• Предотвращение обострений.
• Замедление течения заболевания.
• Устранение появления новых симптомов и снижение их выраженности.
• Облегчение проявления текущих симптомов, обеспечение пациента возможностью вести привычный образ жизни.

Социальная адаптация пациента и своевременная психологическая поддержка играют значительную роль. Несмотря на то, что диагноз рассеянного склероза устанавливает невролог, в процессе лечения участвует множество специалистов: иммунолог, электрофизиолог, нейроофтальмолог, нейропсихолог, уролог.

Спинномозговая (люмбальная) пункция

Что дает спинномозговая пункция при диагностике рассеянного склероза?

Если в результатах спинномозговой пункции обнаруживается большое количество иммуноглобулинов (антител), а также олигоклональные полосы или специфические белковые продукты распада миелина, это может указывать на рассеянный склероз. Такие результаты свидетельствуют о наличии патологической аутоиммунной реакции в тканях головного и спинного мозга — состояния, при котором организм атакует свои собственные клетки.

Олигоклональные скопления в спинномозговой жидкости обнаруживаются у более 90% больных рассеянным склерозом. И хотя повышенный уровень иммуноглобулинов и олигоклональные полосы в спинномозговой жидкости выявляются при многих других заболеваниях головного и спинного мозга, их наличие часто играет важную роль в постановке диагноза рассеянного склероза. Однако «отрицательный» результат спинномозговой пункции не является основанием для исключения с или другого заболевания

Это также может указывать на другие заболевания. Признаки необычного иммунного ответа могут быть обнаружены в спинномозговой жидкости при различных патологиях и не являются уникальными для рассеянного склероза. Кроме того, у 5-10% пациентов с рассеянным склерозом подобные изменения в спинномозговой жидкости могут отсутствовать. Таким образом, анализ спинномозговой жидкости не подтверждает и не исключает диагноз рассеянного склероза, и его следует рассматривать как один из компонентов общей клинической картины в сочетании с результатами других исследований, таких как измерение вызванных потенциалов и магнитно-резонансная томография.

Подготовка к спинномозговой пункции

Если врач не указал иначе, никакой подготовки к проведению спинномозговой пункции не требуется. Обсудите с врачом необходимость отказа от употребления алкоголя, препаратов аспирина или антикоагулянтов перед прохождением этого исследования. Если у вас имеется аллергия к латексу или любым лекарственным препаратам, сообщите об этом врачу.

Как проходит исследование?

Вам предложат лечь на бок, подтянув колени как можно ближе к груди, или сесть, положив руки и голову на стол.

Сначала кожу в области позвоночника обрабатывают дезинфицирующим средством и накрывают стерильной салфеткой. Для местной анестезии используется обезболивающее, чтобы предотвратить боль в этой зоне. В область между двумя позвонками в нижней части спины вводится тонкая полая игла, чтобы достичь пространства, где находится спинномозговая жидкость.

Игла проникает в спинномозговой канал, и из него извлекается спинномозговая жидкость в объеме, приблизительно равном одной-двум чайным ложкам. Спинной мозг при этом остается нетронутым. После завершения процедуры и удаления иглы пациенту рекомендуется находиться в лежачем положении в течение нескольких часов. Параллельно с анализом спинномозговой жидкости также берется анализ крови для лабораторного исследования.

Что я должен делать после исследования?

Для предотвращения головной боли после процедуры врач может предложить пополнить время в лежачем положении. Если головная боль всё же возникает, рекомендуется оставаться в горизонтальном положении и увеличить поступление жидкости.

Примерно в течение суток после проведения спинномозговой пункции избегайте напряженной или продолжительной физической нагрузки.

Является ли эта процедура безопасной?

Да, данное исследование безопасно. Однако, как и все медицинские процедуры, оно связано с определёнными рисками. К ним можно отнести:

Головная боль. Примерно в 10% случаев после пункции возникает головная боль, усиливающаяся в положении сидя или стоя.

Infection risk. Вероятность заражения при проведении спинномозговой пункции крайне низка.

Примесь крови в спинномозговой жидкости. Иногда при проколе игла попадает в небольшой кровеносный сосуд, в результате чего проба спинномозговой жидкости содержит примесь крови. Лечение при этом не требуется.

Процедура, в целом, не сопровождается болью, но иногда во время её выполнения может возникнуть кратковременный резкий дискомфорт, если игла касается нервных тканей.

Важно: немедленно обратитесь к врачу при появлении какого-либо аномального отделения (включая кровянистые выделения) или если боль усиливается.

Вызванные потенциалы

Вызванные потенциалы — это электрофизиологический метод, который анализирует электрическое проведение по проводникам, по периферическим нервам, по центральной нервной системе. Выполняется он путем наложения электродов на поверхность головы. Подается стимул определенной модальности (звуковой сигнал, зрительное изображение, тактильное раздражение) и оценивается скорость, с которой это раздражение попадает в кору головного мозга. Если оболочка нервного волокна повреждена, то скорость прохождения импульса меняется.

Существует более чувствительный и информативный метод, такой как оптическая когерентная томография (ОКТ), который стал частью нашей практики и во многом стал заменой для исследования, основанного на вызванных потенциалах.

Дифференциальный анализ

Если врач на этапе диагностики видит признаки, характерные для какого-то другого заболевания со схожим механизмом развития, то проводится дифференциальный анализ. Например, рассеянный склероз часто дифференцируют с воспалительными заболеваниями, такими как острый рассеянный энцефаломиелит — многоочаговое поражение головного мозга, когда все очаги одномоментно накапливают контрастное вещество. В плане прогноза это заболевание может быть лучше в том смысле, что оно протекает в одну фазу — фазу обострения. Поэтому крайне редко бывает повторение такого состояния, в отличие от РС, для которого характерно чередование обострения и ремиссии.

Кроме того, рассеянный склероз необходимо дифференцировать от оптикомиелита и заболеваний, связанных с ним, которые также могут вызывать нарушения зрения и поражения спинного мозга. Неврологи также исключают различные наследственные патологии в случае жалоб на проблемы с координацией или различными формами атаксии.

Обращаясь к магнитно-резонансной томографии, стоит отметить, что снимки при ангиопатии имеют схожий вид, так как тоже возникают множественные очаги. Существуют также инфекции, которые могут создавать аналогичную клиническую картину на МРТ, например, токсоплазмоз, поражающий головной мозг.

Проводя дифференциальный диагноз при установленном диагнозе РС, важно помнить, что рассеянный склероз может сочетаться с другими заболеваниями. И, конечно же, бывают случаи, что РС вовсе неправильно установлен и на самом деле у человека другая болезнь.

В 2016 году было сделано исследование, проведенное в четырех американских медицинских учреждениях. В нем подробно рассматриваются случаи неправильно поставленного диагноза рассеянного склероза, а также описаны пациенты, получавшие специфическое лечение для этой болезни. Все они страдали на протяжении более десяти лет, при этом находясь под ошибочным диагнозом. Чаще всего врачи путали рассеянный склероз с мигренью, фибромиалгией, конверсионными расстройствами и оптикомиелитом, а также связанными с ним заболеваниями.

Конечно, важно критически относиться к этим данным — вполне возможно иметь мигрень и РС вместе. Главное — нужно регулярно наблюдаться у врача и доверять мнению специалиста.

Опыт других людей

Сергей, 34 года: «Когда мне назначили повторную пункцию, я, честно говоря, сильно переживал. Первый раз это было тяжеловато, но я понимал, что это часть процесса. Доктора объяснили, что результаты первого обследования не были однозначными, и нужно уточнить диагноз. Я нашел поддержку в своей семье, и это помогло мне справиться с тревогой.»

Анна, 28 лет: «Я помню, как мне сказали о необходимости повторной пункции. Это звучало довольно пугающе, я испытывала массу эмоций — от страха до растерянности. Несмотря на волнующие моменты, врачи были очень внимательны и вызывали доверие. Я старалась думать о положительном исходе и поддерживала связь с близкими, которые морально помогли мне пройти через этот непростой этап.»

Иван, 45 лет: «После первого обследования я уже немного знал, чего ожидать, но повторная пункция снова вызвала у меня волнение. Врач говорил, что это важный шаг для лучшей диагностики. Я сразу же вспомнил прошлый опыт и постарался не зацикливаться на страхах. Провел время с друзьями, это помогло отвлечься и лучше подготовиться к процедуре.»

Вопросы по теме

Каковы основные причины повторного проведения пунции при обследовании на рассеянный склероз?

Повторное проведение пунции может быть рекомендовано в нескольких случаях. Во-первых, это может быть необходимо для подтверждения первоначального диагноза, если результаты первого исследования были неопределенными. Во-вторых, повторная пунция может помочь в оценке динамики изменений в cerebrospinal fluid (CSF), что важно для определения прогрессирования заболевания или эффективности лечения. В-третьих, если у пациента возникают новые симптомы или ухудшение состояния, повторное обследование может дать врачу дополнительную информацию для корректировки терапии.

Какие риски связаны с повторной пунцией и как их можно минимизировать?

Повторная пунция, как и любая инвазивная процедура, связана с определёнными рисками, такими как инфекция, кровотечение или повреждение нервных тканей. Чтобы минимизировать эти риски, важно, чтобы процедура проводилась опытным врачом в стерильных условиях. Перед проведением пунции пациент должен сообщить врачу о своих медицинских состояниях и возможных аллергиях, а также следовать всем рекомендациям по подготовке к процедуре.

Как часто назначают повторные пунции при наблюдении за пациентами с рассеянным склерозом?

Частота назначения повторных пунций зависит от индивидуальных характеристик пациента и особенностей течения заболевания. В большинстве случаев повторная пунция может быть назначена через несколько месяцев или лет после первого обследования, если это обосновано клинической ситуация или изменениями в состоянии пациента. Однако решение о необходимости повторного обследования всегда принимает лечащий врач, исходя из анализа симптоматики и результатов предыдущих исследований.