Почему при ВИЧ и вторичных заболеваниях возникают боли в печени, почках и желудке

На четвертой стадии ВИЧ-инфекции иммунная система значительно ослаблена, что увеличивает риск развития различных заболеваний, включая вторичные инфекции и опухоли. Эти состояния могут вызывать воспаление и повреждение внутренних органов, таких как печень, почки и желудок, что приводит к болевым симптомам.

Кроме того, принимаемые препараты для лечения ВИЧ могут оказывать побочное воздействие на органы, усугубляя их функциональные нарушения. Общее состояние организма также ухудшается, что может проявляться в дискомфорте и боли в животе, области почек и печени. Важно обратиться к врачу для оценки состояния и назначения соответствующего лечения.

Клиническое течение и классификация ВИЧ инфекции

Первая регистрация случаев ВИЧ-инфекции в мире началась в 1981 году, когда у молодых мужчин, имевших половые контакты с другими мужчинами, были выявлены случаи пневмоцистной пневмонии и саркомы Капоши. Эти заболевания развились на фоне тяжелого вторичного иммунодефицита и стали известны как синдром приобретённого иммунодефицита (СПИД). В 1983 году был выделен вирус иммунодефицита человека (ВИЧ), который является причиной возникновения вторичного иммунодефицита.

Вирус ВИЧ присутствует в био-жидкостях организма инфицированного человека в форме вирионов, которые содержат вирусную РНК. Этот вирус обладает уникальной способностью связываться с клетками, имеющими на поверхности специфические рецепторы CD4, что в первую очередь касается Т-лимфоцитов (хелперов/индукторов).

Когда вирус проникает в CD4-Т-лимфоцит, внутри клетки происходит трансформация РНК ВИЧ в ДНК. Далее генетический материал вируса интегрируется в геном лимфоцита, и клетка начинает производить новые частицы вируса, содержащие РНК.

Образовавшиеся вирусные частицы атакуют новые клетки, вызывая их гибель и нарушая их взаимодействие с другими клетками, что ведет к прогрессирующим нарушениям иммунитета. Большое количество циркулирую- щих в крови вирусных частиц определяет вероятность быстрого снижения количества иммунных клеток (в основном CD4-лимфоцитов).

Изменения в иммунной системе ведут к снижению устойчивости к вторичным инфекциям и неоплазмам. Также из-за прямого действия вируса или в результате аутоиммунных процессов возможно поражение клеток нервной системы, различных клеток крови, сердечно-сосудистой, эндокринной, костно-мышечной систем и прочих. Патологические процессы и адаптации, вызванные воздействием ВИЧ, накладываются на широкий спектр проблем, вызванных вторичными болезнями, развившимися на фоне прогрессирующего иммунодефицита. Это объясняет полиорганное поражение и разнообразие клинических проявлений.

В 2001 году под руководством академика РАМН В. И. Покровского была обновлена отечественная клиническая классификация ВИЧ-инфекции.

Клиническая классификация ВИЧ инфекции

Стадия 1 – «стадия инкубации»– период от момента заражения до появления реакции организма в виде клинических проявлений острой инфекции и/или выработки антител. Продолжительность ее обычно составляет от 3-х недель до 3-х месяцев, но в единичных случаях может затягиваться и до года. В этот период идет активное размножение ВИЧ, однако клинических проявлений заболевания нет и антитела к ВИЧ еще не выявляются. Следовательно, диагноз ВИЧ-инфекции на данной стадии традиционным лабораторным методом установить нельзя. Его можно лишь заподозрить на основании эпидемиологических данных и подтвердить при лабораторном исследовании обнаружением в сыворотке пациента вируса иммунодефицита человека, его антигенов, нуклеиновых кислот.

Стадия 2 – «стадия первичных проявлений» включает в себя первые проявления иммунного ответа организма на вмешательство и размножение ВИЧ, что может проявляться в клинических симптомах и/или в образовании антител. Эта стадия имеет несколько вариантов течения:

• – «бессимптомная», при которой отсутствуют какие-либо клинические признаки ВИЧ-инфекции. Реакция организма на внедрение вируса заключается только в выработке антител.
• – «острая инфекция без вторичных заболеваний», характеризующаяся разнообразными клиническими проявлениями. Наиболее часто возникают лихорадка, кожные и слизистые высыпания (уртикарные, папулезные, петехиальные), увеличение лимфатических узлов, фарингит. Также могут наблюдаться увеличение печени и селезенки, диарея. В некоторых случаях возникает асептический менингит, проявляющийся менингиальным синдромом. При люмбальной пункции в большинстве случаев извлекается неизмененный ликвор, хотя иногда может наблюдаться небольшой лимфоцитоз. Подобная клиническая картина может наблюдаться и при других инфекционных заболеваниях, особенно у детей. Такое течение иногда называют мононуклеозоподобным или краснухоподобным синдромом. У 15-30% пациентов проявляется выраженная мононуклеозоподобная или краснухоподобная симптоматика, у остальных – различные сочетания из 1-2 из вышеуказанных симптомов. У некоторых больных могут быть проявления аутоиммунного характера. В этой стадии часто наблюдается временное снижение уровня CD4-лимфоцитов.
• – «острая инфекция с вторичными заболеваниями», при которой уровень CD4-лимфоцитов значительно снижен. На фоне иммунодефицита развиваются вторичные инфекции различного происхождения (кандидозы, герпес и др.). Обычно их симптомы легкие и краткосрочные, хорошо поддаются лечению, но иногда могут привести к тяжелым состояниям (кандидозный эзофагит, пневмоцистная пневмония), иногда возможно даже летальное завершение. В целом, стадия первичных проявлений в форме острого течения (2Б и 2В) фиксируется у 50-90% пациентов с ВИЧ. Начало первичных проявлений в виде острого течения, как правило, наблюдается в течение первых трех месяцев после заражения и может предшествовать сероконверсии, то есть появлению антител к ВИЧ. Следовательно, на момент появления первых клинических симптомов в сыворотке пациента антитела к ВИЧ все еще могут отсутствовать. Длительность клинических проявлений во второй стадии может колебаться от нескольких дней до нескольких месяцев, но чаще всего они продолжаются в течение 2-3 недель. Симптомы стадии первичных проявлений могут рецидивировать. В целом, продолжительность этой стадии составляет около года с момента появления симптомов острой инфекции или сероконверсии. В прогностическом плане бессимптомное течение этой стадии является более благоприятным. Если течение проходит тяжело и длится более 14 дней, это повышает риск быстрого прогрессирования инфекции. У большинства инфицированных стадия первичных проявлений переходит в субклиническую, но у некоторых пациентов она может сразу перейти в стадию вторичных заболеваний.

Стадия 3 – «субклиническая стадия» характеризуется медленным ухудшением иммунитете, что связано с компенсацией иммунного ответа за счет гиперпродукции и изменений CD4-клеток. На момент этой стадии скорость размножения ВИЧ замедляется по сравнению со стадией первичных проявлений.

Наиболее выраженным клиническим проявлением субклинической стадии является персистирующая генерализованная лимфоаденопатия (ПГЛ). Для нее характерно увеличение как минимум двух лимфоузлов, расположенных в разных группах (не учитывая паховые), у взрослых – более 1 см в диаметре, у детей – более 0,5 см, которые сохраняются в течение не менее трех месяцев. При осмотре такие лимфатические узлы имеют эластичную, безболезненную структуру и не спаяны с окружающими тканями; кожа над ними остается неизменной.

Увеличение лимфоузлов в этой стадии может и не соответствовать критериям ПГЛ или вообще не регистрироваться. С другой стороны, такие изменения со стороны лимфатических узлов могут отмечаться и на более поздних стадиях ВИЧ-инфекции, в отдельных случаях они имеют место на протяжении всего заболевания, но в субклинической стадии увеличенные лимфатические узлы являются единственным клиническим проявлением.

Длительность субклинической стадии составляет от 2-3-х до 20 и более лет, но в среднем она продолжается 6-7 лет. Скорость снижение уровня CD4-лимфоцитов в этот период в среднем составляет 0,05-0,07×10 9 /л в год.

Стадия 4 – «стадия вторичных заболеваний» связана с истощением CD4-клеток из-за продолжающейся репликации ВИЧ. На этом фоне происходит развитие инфекционных и/или онкологических вторичных заболеваний за счет значительного иммунодефицита. Их наличие формирует клиническую картину стадии вторичных заболеваний.

С учетом тяжести вторичных заболеваний выделяются подкатегории 4А, 4Б и 4В.

• обычно проявляется через 6-10 лет с момента инфицирования. В этой стадии наблюдаются бактериальные, грибковые и вирусные инфекции слизистых и кожи, воспаления органов дыхания. Чаще всего стадия 4А возникает у пациентов с уровнем CD4-лимфоцитов 0,5-0,35 x 10^9/л (нормальные значения у здоровых взрослых – 0,6-1,9 x 10^9/л).
• 4Б, как правило, проявляется через 7-10 лет после заражения. Кожные поражения становятся глубже и имеют затяжной характер; также начинаются поражения внутренних органов. Возможно снижение массы тела, лихорадка, локализованные очаги саркомы Капоши, поражения периферической нервной системы. Обычно стадия 4Б наблюдается при уровне CD4-лимфоцитов 0,35-0,2 x 10^9/л.
• обычно выявляется через 10-12 лет после заражения. Характеризуется тяжелыми и угрожающими жизнью вторичными заболеваниями, генерализованным характером и поражением центральной нервной системы. Стадия 4В наблюдается при уровне CD4-лимфоцитов менее 0,2 x 10^9/л. Хотя переход ВИЧ в стадию вторичных заболеваний указывает на истощение защитных механизмов организма, этот процесс может быть обратимым (по крайней мере, на некоторое время). Спонтанно или под действием терапии клинические проявления вторичных заболеваний могут регрессировать. В стадии вторичных заболеваний выделяются фазы прогрессирования (в отсутствие антиретровирусной терапии или на фоне ее) и ремиссии (спонтанной или после проводимой терапии).

Стадия 5 – «терминальная стадия», проявляется необратимым течением вторичных заболеваний. Даже адекватно проводимая противоретровирусная терапия и лечение вторичных заболеваний оказываются неэффективными. В результате больной погибает в течение нескольких месяцев. На этой стадии число CD4-клеток, как правило, ниже 0,05×10 9 /л.

Клиническое течение ВИЧ-инфекции отличается широким диапазоном вариаций. Данные о продолжительности различных стадий имеют усредненное значение и могут существенно варьироваться. Прямолинейная последовательность прогрессирования ВИЧ-инфекции не является обязательной, например, латентная стадия может немедленно перейти в стадию 4В при развитии у пациента пневмоцистной пневмонии, минуя стадии 4А и 4Б. Зафиксированы случаи, когда латентная стадия сразу переходила в терминальную.

Продолжительность течения ВИЧ-инфекции колеблется в широких пределах. Средняя продолжительность заболевания от момента заражения ВИЧ до развития заключительной стадии ВИЧ-инфекции (собственно СПИДа) составляет от 5-8 до 10-12 лет, хотя отдельные пациенты живут 15 лет и более.

Описано наиболее быстрое прогрессирование заболевания от момента заражения до смерти, которое составило 28 недель. Длительность заболевания зависит от типа вируса и индивидуальных особенностей организма человека (восприимчивость организма к вирусу, наличие сопутствующих заболеваний, привычных интоксикаций и др.). Так, при заражении ВИЧ 2-го типа заболевание прогрессирует несколько медленнее. Чем в более старшем возрасте произошло заражение ВИЧ, тем, как правило, быстрее прогрессирование болезни.

Внутривенное введение психоактивных веществ часто сопровождается развитием тяжелых бактериальных инфекций (абсцессы, флегмоны, пневмонии, эндокардит, сепсис, туберкулез и др.), которые могут иметь место и при нормальном содержании CD4-лимфоцитов. Вместе с тем, наличие этих поражений способствует более быстрому прогрессированию ВИЧ-инфекции.

Использование современных методов антиретровирусной терапии позволяет значительно увеличить продолжительность и качество жизни у пациентов с ВИЧ-инфекцией.

Результаты исследования и обсуждение

Наибольшую группу больных имевших поражение печени, составили пациенты, страдавшие генерализованным туберкулезом (25 человек, 42.4% от общего количества больных с печеночной патологией). Среди всех умерших больных туберкулезом поражение печени имело место в 26.3% случаев, в том числе, при генерализованной форме заболевания — 80.6% случаев. У большинства больных имели место милиарные поражения печени, с наличием мелких просовидных бугорков (гранулем). В двух случаях туберкулеза при наличии глубокой иммуносупрессии, были выявлены крупноочаговые изменения в органе, причем не в виде гранулем, а в форме обширных очагов казеозного некроза со скоплением большого количества возбудителя в них. В семи случаях мы наблюдали острейший туберкулезный сепсис, который был представлен многочисленными мелкими очагами некроза в печени с большим количеством микобактерий в них.

Туберкулез печени, с морфологической точки зрения, характеризуется значительным поражением паренхимы, выраженной эксудативно-альтеративной реакцией, слабой пролиферацией и казеозной реакцией в регионарных лимфатических узлах при воротах печени. Масса печени варьирует от 1450 до 1600 г.

Клинические признаки, связанные с повреждением печени при туберкулезе, были незначительными. В дополнение к типичным проявлениям туберкулезной инфекции, таким как интоксикация (повышенная температура до 39.0 — 39.5, потливость и озноб), наблюдалось незначительное увеличение печени на 2 — 6 см ниже края правого ребра, а также увеличение селезенки у некоторых пациентов. Только у двух человек была диагностирована желтуха.

При проведении УЗИ органов брюшной полости у всех больных отмечали увеличение печени с диффузными изменениями в паренхиме различной степени. В двух случаях на этом фоне определяли очаговые изменения: у одного пациента — единичный очаг повышенной эхогенности с ровным контуром, у второго — множественные очаги пониженной эхогенности размерами от 6 до 9 мм в диаметре. Селезенка у большинства больных была увеличена с диффузными изменениями в паренхиме. У двух пациентов имели место множественные, мелкие очаги пониженной эхогенности, у одного — множественные кальцинаты до 3 — 4 мм в диаметре.

Средние значения активности АсАТ и АлАТ у пациентов с туберкулезом составили (для здоровых людей до 40 МЕ/л), в то время как показатели ЩФ и ГГТ составили (контроль ЩФ — 76.5, ГГТ — 9.8). Максимально зарегистрированные уровни билирубина достигали 72 мкмоль/л для связанной фракции и 48 мкмоль/л для свободной. В некоторых случаях наблюдали гиперглобулинемию, что указывало на наличие хронической инфекции и печеночных гранулем [4].

Цитомегаловирусное поражение печени имело место у 10 пациентов (16.9%). Среди умерших больных, страдавших манифестной поражение печени было установлено в 10.8% случаев. При морфологическом исследовании печени выявляли гигантоклеточный метаморфоз гепатоцитов, купферовских клеток, синусоидальных клеток эндотелия артериол и эпителиоцитов желчных протоков, а также — распространенные очаги некрозов и разрастания соединительной ткани. В ряде случаев отмечали лимфогистиоцитарную инфильтрацию портальных трактов, формирование гранулем вокруг погибших гигантских клеток, наличие цитомегалоклеток в эндотелии развлетвлений воротной вены и развитие гранулематозного гепатита. Масса печени не была существенно увеличена и составляла от 1500 до 1600 г.

У больных СПИДом достаточно часто осложняется склерозирующим холангитом, папиллярным стенозом, стриктурой общего желчного протока и некалькулезным холециститом [5, 6]. В нашем исследовании в двух случаях цитомегаловирусного гепатита мы диагностировали поражение желчевыводящих путей.

Печеночные заболевания у пациентов, находившихся под нашим наблюдением, чаще всего являлись частью генерализованного процесса. Обычно диагноз поражения печени устанавливался только после вскрытия. Клинические проявления гепатита у большинства пациентов были слабо выражены, и желтуху отмечали лишь у двоих. При ощупывании живота у 2/3 пациентов обнаруживалось умеренное увеличение печени и селезенки. У троих пациентов имели место носовые кровотечения.

По данным УЗИ у всех пациентов отмечали увеличение печени с диффузными изменениями в паренхиме, у трети из них в области ворот печени по ходу сосудов и желчного протока имели место крупные одиночные очаги повышенной эхогенности с неровным контуром, размерами в диаметре (рис. 1). В одном случае были выявлены многочисленные очаги пониженной эхогенности с зоной повышения эхогенности в центре, с неровными, но четкими контурами, размерами в диаметре. У половины пациентов зафиксировано увеличение селезенки, причем, в двух случаях имела место выраженная спленомегалия с диффузными изменениями в паренхиме.

Средние уровни активности АсАТ и АлАТ у больных ЦМВИ были равны соответственно, а уровни ЩФ и ГГТ — Максимальные цифры билирубина составили 139.2 мкмоль/л — связанная фракция и 62.4 мкмоль/л — свободная.

В случае совпадения цитомегаловирусной инфекции паренхимы печени и желчевыводящих путей наблюдалась сильная, но умеренно выраженная желтуха, приступы болей в верхней части живота, тошнота и поносы. Печень значительно увеличивалась (до 7 см от правого ребра), становилась плотной и болезненной при пальпации. В таких случаях активность ЩФ и ГГТ достигала наивысших значений: 2160 МЕ/л и 1827 МЕ/л соответственно.

Число пациентов с ЦМВИ было чрезвычайно низким и в среднем составляло

У четырех пациентов (6.8%) поражение печени имело токсоплазменную этиологию. Среди больных токсоплазмозом патология печени была выявлена в 17.4% случаев. При морфологических исследованиях обращало на себя внимание большое количество токсоплазменных цист в синусоидах и паренхиме печени среди фокусов коагуляционных некрозов (рис. 2).

При токсоплазменном гепатите могли образовываться гранулемы. Все случаи печеночного поражения были установлены лишь после смерти. У живущих пациентов лишь один случай продемонстрировал иктеричность склер, а увеличение печени было незначительным, функциями органа либо не было нарушений, либо они оставались слабо выраженными. Максимальные значения активности АсАТ — 320 МЕ/л, АлАТ — 230 МЕ/л, ЩФ — 540 МЕ/л, ГГТ — 230 МЕ/л.

Повышения уровня билирубина в крови не отмечали. У больных при УЗИ выявляли увеличение печени с диффузными изменениями в паренхиме. В одном случае имели место множественные очаги повышенной эхогеннности с ровными четкими контурами, размерами от 1.5 до 5.5 см в диаметре.

Количество в крови пациентов находилось в пределах от 10 до 50 кл/мм 3.

Поражение печени грибами представляет собой одно из проявлений генерализованного микоза. У двух наблюдаемых нами пациентов (3.4%) патология печени была связана с криптококкозом и характеризовалась большой площадью поражения органа, наличием множества молодых форм криптококка и слабо выраженной воспалительной реакцией. В одном наблюдении (1.7%) имела место генерализованная кандидозная инфекция с гранулематозом и микроабсцессами печени.

Количество пациентов с грибковыми поражениями печени варьировало. Уровни АсАТ и АлАТ у пациентов были умеренно повышены, тогда как уровень билирубина оставался в пределах нормы.

Патология печени, обусловленная атипичным микобактериозом, была выявлена у двух больных (3.4%). При гистологических исследованиях в портальных трактах печени выявляли скопления гистиоцитов, в цитоплазме которых при окраске по методу определяли большое количество микобактерий. Количество у больных было менее 50 кл/мм 3 .

Кроме того, у четырех пациентов (6.8%) нами зарегистрирован гранулематозный гепатит не установленной этиологии.

В числе заболеваний, ведущих к поражению печени, часто встречаются онкологические заболевания [7]. Эта группа состояла из 11 пациентов (18.6%). У четырех из них зафиксирована висцеральная форма саркомы Капоши с поражением обеих долей печени.

Кроме того, имели место случаи холангиоцеллюлярного рака печени с прорастанием стенки желчного пузыря и метастазами в лимфатические узлы ворот печени (1 случай), гепатоцеллюлярной карциномы (1), недифференцированного рака печени (1), рака желудка с метастазами в печень (1), рака легкого с метастазами в печень (1), лимфоцитарной лимфосаркомы с метастазами в печень (1) и лимфогранулематоза с очаговыми и диффузными поражениями печени (1). У одного пациента одновременно наблюдалось метастатическое и цитомегаловирусное поражение органа.

На аутопсии при раке печени обращало на себя внимание резкое увеличение ее массы, которая находилась в пределах от 2 до 3.5 кг. Клиническая картина, обусловленная поражением печени, у больных онкологическими заболеваниями была более яркой, по сравнению с пациентами иных групп.

У пациентов наблюдались желтуха, значительное увеличение и уплотнение печени, болезненность при пальпации, носовые кровотечения. Эти симптомы сочетались с лабораторными признаками нарушений функций печени (синтез белков, факторы свертывания крови). У двух больных с раком печени развилась печеночная недостаточность.

В тоже время, средние уровни АсАТ и АлАТ у онкологических больных были ниже, чем у пациентов с вторичными инфекциями соответственно, среди патологий, приводящих к поражению печени, нередко встречаются онкологические заболевания [7]. Данную группу составили 11 пациентов (18.6%). У четырех из них была диагностирована висцеральная форма саркомы Капоши с поражением обеих долей печени.

Кроме того, имели место холангиоцеллюлярный рак печени с прорастанием стенки желчного пузыря и метастазами в лимфоузлы ворот печени (1 случай), гепатоцеллюлярная карцинома (1), недифференцированный рак печени (1), рак желудка с метастазами в печень (1), рак легкого с метастазами в печень (1), лимфоцитарная лимфосаркома с метастазами в печень (1), лимфогранулематоз с очаговыми и диффузными поражениями печени (1). У одного пациента наблюдали одновременное метастатическое и цитомегаловирусное поражение органа.

На аутопсии при раке печени обращало на себя внимание резкое увеличение ее массы, которая находилась в пределах от 2 до 3.5 кг. Клиническая картина, обусловленная поражением печени, у больных онкологическими заболеваниями была более яркой, по сравнению с пациентами иных групп. Имели место желтуха, значительное увеличение и уплотнение печени, болезненность ее при пальпации, носовые кровотечения. Данные симптомы сочетались с лабораторными признаками нарушения печеночных функций (синтеза белков, факторов свертывания крови). У двух больных с раком печени развилась печеночная недостаточность. В тоже время, средние уровни АсАТ и АлАТ у онкологических больных были ниже, чем у пациентов с вторичными инфекциями соответственно.

Вич-инфекция и поражения желудочно-кишечного тракта

О.Г. Юрин, С.В. Морозова Федеральный научно-методический центр Министерства Здравоохранения РФ по профилактике и борьбе со СПИДом.

Общие сведения о ВИЧ-инфекции

На данный момент ВИЧ-инфекция представляет собой единственное инфекционное заболевание, не поддающееся лечению и имеющее безусловно смертельный исход, которое приобрело характер пандемии. Возбудителем заболевания является вирус иммунодефицита человека (ВИЧ), относящийся к семейству ретровирусов. Существуют два типа вируса: ВИЧ-1 и ВИЧ-2, которые далее делятся на подтипы, обозначаемые латинскими буквами. ВИЧ-инфекция проявляется по всему миру, но чаще встречается в крупных городах и среди уязвимых групп населения, таких как лица, употребляющие наркотики intravenously; мужчины, имеющие половые связи с мужчинами; люди, часто меняющие половых партнеров.

В России распространение ВИЧ-инфекции приняло эпидемический характер с 1996 года в связи с распространением заболевания среди внутривенных наркоманов. К апрелю 2003 года количество официально зарегистрированных случаев ВИЧ-инфекции достигло 250000 человек. Реальное количество зараженных оценивается в 1 – 1,5 млн. человек.

С 2002 года ВИЧ-инфекция стала более интенсивно распространяться и среди лиц, не употребляющих наркотики за счет гетеросексуальной передачи. В 2003 году эта тенденция стала более явной. В связи с развивающейся в России эпидемией, ВИЧ-инфекция может обнаруживаться и на территориях, где она ранее не встречалась, и у лиц, формально не принадлежащих к угрожаемым контингентам.

Исходя из способов передачи, ВИЧ-инфекция чаще затрагивает молодое население. Если среди зараженных преобладают мужчины-гомосексуалисты или наркоманы, то их доля среди инфицированных будет значительно выше. При присоединении гетеросексуального населения соотношение полов среди инфицированных выравнивается, и также увеличивается количество детей, которые заразились от ВИЧ-положительных матерей.

Источником инфекции является любой человек, инфицированный ВИЧ на любой стадии заболевания. Передача вируса происходит через половые контакты, переливание зараженной крови и ее компонентов, использование медицинских инструментов, загрязненных ВИЧ, от инфицированной матери к ребенку во время беременности и родов, а также при грудном вскармливании.

ВИЧ циркулирует во внутренних жидкостях организма инфицированного человека в виде вирусной частицы — вириона, содержащего РНК вируса. После присоединения вириона ВИЧ к рецепторам “СD4”, находящихся на некоторых клетках организма, преимущественно на клетках иммунной системы, РНК ВИЧ проникает в клетку, где под действием фермента “обратной транскриптазы” вируса происходит образование ДНК ВИЧ, с последующим внедрением ее в геном клетки.

В результате инфицированная клетка начинает производить новые вирусные частицы с РНК ВИЧ. Процесс сборки и распада вирусных частиц происходит с участием другого фермента ВИЧ — «протеазы». Новые вирусные частицы атакуют другие клетки, приводя к их гибели и нарушая взаимодействие с другими клетками, что затрудняет работу иммунной системы. Большое количество вирусных частиц в крови определяет высокую вероятность быстрого снижения количества иммунных клеток.

На основании четкой связи прогрессирования заболевания со снижением у больного количества CD4-клеток считается, что уменьшение количества этих клеток является главной особенностью патогенеза заболевания. Нарушается также и функция лимфоцитов хелперов-индукторов, приводящая к спонтанной активации В-клеток и развитию поликлональной гипергаммаглобулинемии за счет продукции неспецифических иммуноглобулинов; как следствие повышается концентрация циркулирующих иммунных комплексов.

В результате сдвигов иммунитета снижается сопротивляемость к вторичным инфекциям и неоплазмам. Кроме того, за счет прямого цитопатического действия вируса или в результате опосредованного действия (аутоиммунные механизмы) возможно поражение клеток нервной системы, различных клеток системы крови, сердечно-сосудистой, костно-мышечной, эндокринной и других систем. На патологические и адаптивные процессы, обусловленные действием ВИЧ, накладывается широкий спектр процессов, вызываемых развившимися на фоне прогрессирующего иммунодефицита вторичными заболеваниями. Все это обусловливает полиорганность поражений и разнообразие клинической симптоматики.

После инкубационного периода, длящегося от 2 недель до 6 и более месяцев у 50-70% пациентов наступает длящийся от нескольких дней до 2 месяцев период первичных клинических проявлений (острая инфекция) в виде лихорадочного состояния, которое может сопровождаться увеличением лимфоузлов, пятнистой сыпью, фарингитом, диареей увеличением печени и селезенки, серозным менингитом. Это состояние называют мононуклеозоподобным синдромом. В этот период происходит интенсивное размножение вируса и снижение количества CD4 лимфоцитов в крови, что может сопровождается развитием на фоне иммунодефицита вторичных заболеваний.

Наиболее распространенными осложнениями являются кандидозный стоматит, бактериальные фарингиты и пневмонии, но возможны и более серьезные поражения, такие как кандидозный эзофагит, пневмоцистная пневмония и сепсис. В редких случаях острый период ВИЧ-инфекции может приводить к смерти пациента. Тем не менее, в большинстве случаев заболевание может проявляться слабо или без симптомов. Антитела к ВИЧ у большинства инфицированных начинают выявляться через 3-12 недель после заражения. Иногда появление антител задерживается по сравнению с клиническими проявлениями острого периода заболевания, что затрудняет его диагностику.

У подавляющего большинства пациентов ранние клинические проявления ВИЧ-инфекции, за исключением увеличения лимфоузлов, проходят, и затем в течение нескольких лет у зараженных лиц нет других клинических признаков ВИЧ-инфекции. В этот период сохраняется активность ВИЧ и происходит медленное снижение количества CD4-клеток. Когда защитные силы организма достаточно ослабевают, у пациента начинают возникать разнообразные оппортунистические заболевания, выраженность которых в дальнейшем нарастает по мере снижения количества CD4-клеток.

При значительном снижении количества этих клеток развивающиеся оппортунистические поражения приобретают угрожающий для жизни характер, и при отсутствии адекватного лечения больной погибает. Кроме соматических поражений, у больных ВИЧ-инфекцией развиваются нейропсихические изменения, связанные с известием о заражении вирусом, грозящем крушением жизненных планов (заразность для половых партнеров, возможноя социальная отверженность, развитие смертельного заболевания) и, позднее, с появлением клинических признаков различных поражений. Представление о течении ВИЧ-инфекции и встречающихся при ней вторичных заболеваниях дает Российская классификация ВИЧ-инфекции:

1. Инкубационный период

2. Стадия первичных проявлений

Варианты течения: А. Бессимптомная Б. Острая ВИЧ-инфекция без вторичных заболеваний. В. Острая инфекция с вторичными заболеваниями.

3. Латентный период

4. Стадия вторичных заболеваний

4А Потеря веса менее 10%; грибковые, вирусные, бактериальные поражения кожи и слизистых; опоясывающий лишай; повторные фарингиты, синуситы. Фазы Прогрессирование (на фоне отсутствия противоретровирусной терапии, на фоне противоретровирусной терапии). Ремиссия (спонтанная, после ранее проводимой противоретровирусной терапии, на фоне противоретровирусной терапии).

4Б Потеря веса более 10%; необъяснимая диарея или лихорадка более одного месяца; волосистая лейкоплакия; туберкулез легких; повторные или стойкие вирусные, бактериальные, грибковые, протозойные поражения внутренних органов; повторный или диссеминированный опоясывающий лишай; локализованная саркома Капоши. Фазы Прогрессирование (на фоне отсутствия противоретровирусной терапии, на фоне противоретровирусной терапии). Ремиссия (спонтанная, после ранее проводимой противоретровирусной терапии, на фоне противоретровирусной терапии).

4. Кахексия; генерализованные бактериальные, вирусные, грибковые, протозойные и паразитарные заболевания; пневмоцистная пневмония; кандидоз пищевода, легких, бронхов; внелегочный туберкулез; атипичные микобактериозы; диссеминированная саркома Капоши; поражения центральной нервной системы различной этиологии. Фазы Прогрессирование (при отсутствии противоретровирусной терапии, на фоне ее проведения). Ремиссия (спонтанная, после ранее проведенной терапии, на фоне лечения).

5 Терминальная стадия.

Средняя продолжительность заболевания от момента заражения ВИЧ-1 до гибели составляет 11 лет. Некоторые больные погибают значительно раньше, отдельные переживают 20 и более лет. При заражении ВИЧ-2 заболевание прогрессирует несколько медленнее, чем при заражении ВИЧ-1.

Своевременное и правильно организованное лечение может существенно увеличить продолжительность жизни инфицированных, а также улучшить качество их жизни. Ключевое значение имеет противоретровирусная терапия (применение препаратов, подавляющих размножение ВИЧ). Также проводится химопрофилактика и, при необходимости, лечение сопутствующих заболеваний.

Поражения желудочно-кишечного тракта у пациентов с ВИЧ-инфекцией

Как уже отмечалось, для ВИЧ-инфекции характерна полиорганность поражения. В патологический процесс могут включаться практически все органы, в том числе и органы желудочно-кишечного тракта от ротовой полости до толстого отдела кишечника.

Среди поражений со стороны желудочно-кишечного тракта наиболее распространенным является кандидозный стоматит. Он может стать первым и единственным признаком прогрессирования ВИЧ-инфекции на начальном этапе вторичных заболеваний и может наблюдаться в сочетании с другими оппортунистическими инфекциями вплоть до терминальной стадии.

Характерны для ВИЧ-инфекции и поражения пищевода. Они могут возникать на разных стадиях заболевания и их этиологические причины могут быть различны.

Так, клинические проявления эзофагита (дисфагия, одинофагия, боли за грудиной), сопровождавшиеся и эндоскопической картиной поражения пищевода, вплоть до изъязвлений, описано у больных, находящихся на самой ранней стадии заболевания, при, так называемой «Острой ВИЧ-инфекции». Однако, поражения пищевода, все же, более характерны для поздних стадий ВИЧ-инфекции. Возникающая при этом дисфагия может приводить к серьезным проблемам в питании. В то же время, по данным Pennacio M. et al., поражения пищевода могут в 48% случаев протекать бессимптомно.

Наиболее частым этиологическим агентом вызывающим заболевания пищевода у больных ВИЧ-инфекцией являются грибы рода Candida (50 70%), в первую очередь Candida albicans. В структуре вторичных заболеваний, обуславливающих возможность постановки диагноза СПИДа, они составляют в нашей стране почти 1/5 и находятся на втором месте после туберкулеза. Следующими по частоте встречаемости являются герпес вирусные поражения пищевода, обусловленные цитомегаловирусом и вирусом простого герпеса. Частота цитомегаловирусных поражений составляет 10 -20%, вызванных вирусом простого герпеса несколько реже — 2 — 5%.

Дифференциальная диагностика этих заболеваний может быть достаточно трудоемкой, так как они отображают в основном схожие клинические признаки, различающиеся лишь по степени выраженности. Кандидозный эзофагит часто сопряжен (но не обязательно) с кандидозом в области рта, который чаще проявляется как молочница. Кроме того, для него характерна дисфагия, степень которой может быть значительной, а также боли во время глотания.

Загрудинные боли не связанные с глотанием, особенно выраженные, встречаются довольно редко. При эндоскопии выявляются, как правило, диффузные изменения. В запущенных случаях могут развиваться псевдомембранозные поражения, приводящие к непроходимости пищевода. Обычно, кандидозный эзофагит хорошо поддается специфической терапии, однако, может наблюдаться задержка нормализации эндоскопической картины и длительное выделение возбудителя.

Клиническая картина кандидозного эзофагита достаточно типична. Для нее характерны приподнятые, белого цвета бляшки, которые могут переходить в сливающиеся линейные или узловые налеты, с изъязвлением слизистой или без них.

В отличие от кандидозного эзофагита, герпетические поражения пищевода сопровождаются гораздо более выраженными болями при глотании. Также могут наблюдаться сильные загрудинные боли, которые не связаны с процессом глотания. Эндоскопически визуализируемые поражения пищевода имеют гораздо более выраженный локализованный характер.

Что касается поражений, связанных с цитомегаловирусом, то они могут проявляться как большие, иногда единичные язвы, достигающие 10 см в длину. Эзофагиты, связанные с вирусом простого герпеса, имеют меньшие (до 1-2 см в диаметре) многократные язвы. При этом инфекции, вызванные вирусом простого герпеса, нередко комбинируются с герпетическими высыпаниями в ротовой полости.

Этиологическая структура заболеваний пищевода у больных ВИЧ-инфекцией не ограничены тремя вышеперечисленными агентами. Описаны поражения вызванные грибами класса Zygomicetes, Actinomycetales, вирусами (Epstein-Baar, Papovavirus), бактериями (лактобациллы, -гемолитический стрептококк и др.), микобактериями.

Инфекционный эзофагит, как правило, затрагивает только слизистую оболочку и в редких случаях приводит к трансмуральному воспалению, что может вызвать формирование стеноза или свищей.

При невозможности быстрого проведения адекватного обследования или получения неопределенных его результатов дополнительным диагностическим критерием может являться ответ на проводимую терапию. При этом при кандидозном и ВПГ поражении пищевода характерен быстрый ответ на адекватную терапию, а при ЦМВ инфекции часто приходится прибегать к препаратам резерва. При лечении поражений пищевода, развивающихся у больных ВИЧ-инфекцией, следует учитывать, что эти поражения, даже если в настоящее время они определяют тяжесть состояния больного, являются лишь следствием основного заболевания — ВИЧ-инфекции. Поэтому, помимо этиотропной, патогенетической и симптоматической терапии вторичного заболевания (в данном случае заболевания пищевода) необходимо проводить терапию, направленную на подавление репликации вируса иммунодефицита человека. Проведение эффективной противоретровирусной терапии является важным условием как успеха лечения острых проявлений вторичного заболевания, так и, особенно, предотвращения, или, по крайней мере, отсрочки его рецидивов.

Характерные для ВИЧ-инфекции заболевания онкологической природы, в первую очередь саркома Капоши и лимфомы, также могут протекать с поражениями органов желудочно-кишечного тракта. В большинстве случаев, однако, они не проявляются клинически и могут являются случайными находками при проведении эндоскопического исследования по другому поводу или обнаруживаться на секции. Следует отметить, что у больных ВИЧ-инфекцией имеющих элементы саркомы Капоши на коже и, особенно, на слизистых эндоскопические исследования органов желудочно-кишечного тракта могут проводиться специально, с целью выяснения распространенности процесса, что может иметь решающее значения для определения тактики лечения.

В целом спектр возбудителей, способных вызывать у больных ВИЧ-инфекцией поражения желудочно-кишечного тракта, достаточно широк.

Из числа заболеваний, вызванных простейшими, криптоспоридиоз является наиболее распространенным. Он чаще всего встречается в регионах с теплым климатом, однако также может быть зарегистрирован и в умеренных широтах, включая Россию. Задокументированы случаи передачи криптоспоридий, как и других простейших организмов (таких как амебы и лямблии) между людьми, в частности среди мужчин-гомосексуалистов в процессе половых контактов.

Также могут отмечаться изоспороз, микроспоридиоз, циклоспороз, бластомикоз, висцеральный лейшманиоз. Поражения желудочно-кишечного тракта бактериальной этиологии зачастую вызываются теми же агентами, что и у не ВИЧ-инфицированных лиц (салмонеллезы, шигеллезы), однако протекают более тяжело. На фоне характерного для ВИЧ-инфекции иммунодефицита развиваются поражения микобактериальной этиологии (туберкулез, атипичные микобактериозы). У мужчин гомосексуалистов могут отмечаться колиты и проктосигмоидиты кампилобактериозной этиологии. Кроме того, для них типичны поражения прямой кишки гонококковой этиологии, проявления сифилиса (твердый шанкр, кондиломы, полипоподобные образования).

Из вирусных оппортунистических заболеваний для ВИЧ-инфекции характерны поражения, обусловленные цитомегаловирусом и вирусом простого герпеса. Помимо стоматитов и эзофагитов эти возбудители могут вызывать поражения и других отделов ЖКТ. В частности тяжелые колиты, которые могут завершиться перфорацией и приводить к смертельному исходу.

Гепатиты, вызванные ВПГ, также могут наблюдаться. Поражения ЖКТ, обусловленные вирусом простого герпеса, часто ассоциированы с герпетическими высыпаниями на коже и надземных слизистых оболочках, что значительно упрощает их диагностику. Наиболее распространенным грибковым заболеванием является кандидоз.

Кроме вышеупомянутых и типичных для ВИЧ-клиники кандидозного стоматита и эзофагита, может наблюдаться энтероколит кандидозной природы. В эндемичных зонах также фиксируется гистоплазмоз.

Единственным опортунистическим гельминтозом является стронгилоидоз. Обычно возбудитель паразитирует в двенадцатиперстной кишке, но может проникать и в другие отделы тонкой кишки и толстый отдел кишечника, а В желчные протоки и поджелудочную железу, мезентериальные лимфоузлы. Могут отмечаться также поражения легких и кожи.

Профилактика поражения ЖКТ при ВИЧ-инфекции

Существуют две главные стратегии профилактики. Первая из них включает регулярные медицинские осмотры для людей, живущих с ВИЧ, которые включают УЗИ брюшной полости и фиброгастроскопию (ФГДС). Специалисты, проводящие обследование ВИЧ-положительных пациентов, уделяют особое внимание выявлению признаков инфекций, характерных для этой категории пациентов. Рекомендуется проходить осмотр хотя бы раз в год или чаще по рекомендациям лечащего врача.

Второе направление профилактики — тщательное соблюдение назначенной инфекционистом схемы антиретровирусной терапии. Правильное лечение подавляет размножение вирусов организме, в том числе в лимфоидных образованиях кишечника, и поддерживает нормальный уровень CD4-лимфоцитов. При достижении неопределяемой вирусной нагрузки и хороших показателей иммунограммы риски заболеваний ЖКТ у людей, живущих с ВИЧ, не намного выше, чем у других групп населения.

Вопросы по теме

Как ВИЧ влияет на функционирование печени и почек?

ВИЧ может негативно сказываться на работе печени и почек, поскольку вирус ослабляет иммунную систему и увеличивает риск развития сопутствующих инфекций и заболеваний, таких как гепатит. Печень выполняет множество функций, включая детоксикацию и метаболизм лекарственных веществ, и при поражении вирусом или вследствие сопутствующих заболеваний может возникать повреждение тканей и недостаточная функциональность. Почки также подвержены заболеваниям из-за ухудшения обмена веществ и накопления токсинов, что может привести к почечной недостаточности.

Какие симптомы могут указывать на проблемы с желудком у ВИЧ-позитивных людей?

Симптомы проблем с желудком у людей с ВИЧ могут включать постоянные тошноту, рвоту, боли в животе, потерю аппетита иweight loss. Эти проявления часто вызваны инфекциями, вызванными opportunistic pathogens, такими как кандидоз или вирусные инфекции. Также важно отметить, что некоторые антиретровирусные препараты могут вызывать побочные эффекты в виде расстройств желудка, что дополнительно усложняет ситуацию.

Какие меры можно предпринять для улучшения состояния органов пищеварения и выделения при ВИЧ?

Для улучшения состояния печени, почек и желудка при ВИЧ важно соблюдать здоровую диету, избегать алкоголя и поддерживать водный баланс. Регулярное медицинское наблюдение, контроль за уровнем ферментов печени и тесты на функцию почек также играют важную роль. В некоторых случаях может потребоваться лечение препаратов для поддержания функции органов и предотвращения инфекций. Кроме того, психоэмоциональное состояние пациента также имеет значение — стресс и депрессия могут ухудшать состояние здоровья в целом.