Нужна ли биопсия печени, если УЗИ и КТ брюшной полости выявили метастазы

Биопсия печени может быть необходима для уточнения диагноза при наличии метастазов, выявленных на УЗИ и КТ. Она позволяет получить точные данные о характере опухоли, что имеет решающее значение для выбора дальнейшей стратегии лечения.

Тем не менее, решение о необходимости биопсии должно приниматься совместно с лечащим врачом, основываясь на клинической ситуации, общем состоянии пациента и других диагностических данных. В некоторых случаях биопсия может быть отложена, если результаты визуализации достаточно информативны для определения следующего шага в терапии.

Метастазы в печени при опухолях сигмовидной кишки

Сигмовидная кишка представляет собой конечный отдел толстого кишечника. В этой области довольно часто возникают злокачественные опухоли. Печень является самым распространённым местом метастазирования при колоректальном раке – злокачественных новообразованиях толстого кишечника и прямой кишки. Это связано с тем, что кровь от значительной части толстого кишечника поступает в печень через воротную вену.

По некоторым источникам, метастазы в печени появляются у 25–50% пациентов с злокачественными заболеваниями кишечника. У 14–18% таких людей метастазы можно обнаружить уже на этапе первичного обращения за медицинской помощью. Лишь у 20–30% пациентов процесс метастазирования ограничивается только печенью (рак не распространяется на другие органы), что позволяет рассмотреть возможность радикального хирургического вмешательства.

Лечение колоректального рака с метастазами в печень – это сложная задача, которая требует совместной работы команды специалистов. Как правило, в неё входят клинический онколог, радиолог, химиотерапевт, хирург, специализирующийся на операциях на кишечнике и печени, а также патоморфолог.

При какой стадии появляются очаги в печени?

При раке сигмовидной кишки выделяют следующие основные стадии:

• Стадия 0 – самая начальная, известная как карцинома in situ. В этом состоянии злокачественные клетки скапливаются в верхнем слое слизистой оболочки, не проникая глубже.
• Стадия I – инвазивный рак, который начинает прорастать в стенку кишки.
• Стадия II – злокачественное образование, которое прорастает во внешние слои стенки или проходит насквозь и затрагивает соседние органы.
• Стадия III – рак, распространившийся на близлежащие лимфатические узлы.
• Стадия IV – метастатический рак, который затрагивает разные органы или распространился по поверхности брюшины – серозной оболочки, покрывающей стенки брюшной полости и внутренние органы.

Следовательно, рак сигмовидной кишки с метастазами в печени представляет собой довольно распространённый злокачественный процесс, соответствующий стадии IV.

Наш ведущий специалист в данной области: Иванов Антон Александрович, медицинский директор, врач-онколог, хирург, онкохирург, химиотерапевт, член-корреспондент РАЕН, стаж: 24 года.

Виды биопсии печени

Специалисты получают образцы тканей организма разными методами, каждый из которых требует прокола или разреза кожи и других тканей. Для минимизации дискомфорта у пациентов используется анестезия:

• Местная анестезия, которая воздействует на болевые рецепторы в конкретной зоне. После её введения пациент не испытывает болезненных ощущений и может спокойно переносить необходимое вмешательство.
• Общая анестезия, которая вызывает у пациента состояние глубокого сна. Она необходима при более серьезных и травматичных процедурах.

Чрескожная биопсия. Перед началом процедуры врач помечает область, где будет осуществляться забор образца. Затем вводится местная анестезия в предварительно обработанную антисептическим средством кожу. Для точного расположения инструмента и контроля за им применяются УЗИ, МРТ или КТ.

Специалист просит пациента задержать дыхание, поскольку любое движение может сместить иглу с нужной позиции, и быстро делает прокол на глубину нескольких сантиметров. Во время вмешательства нередко ощущаются легкое давление и боль в плече, вызванная раздражением диафрагмального нерва, проходящего рядом с печенью. Небольшое количество клеток тканей из одной или нескольких областей органа втягивается в шприц, а на место, в котором выполнялась биопсия, оказывается давление до тех пор, пока не остановится кровотечение. После извлечения иглы накладывается стерильная повязка, а изъятые образцы отправляются на исследование в лабораторию.

Трансюгулярная (трансвенозная) биопсия. Эта процедура может быть рекомендована пациентам с нарушениями свертываемости крови (коагулопатией), асцитом (скоплением жидкости в брюшной полости) или центральным ожирением. Во время её проведения врач очищает область шеи антисептиком и применяет местную анестезию.

Затем выполняется небольшой надрез, и вводится катетер – тонкая гибкая трубка, которая подключается к яремной вене, уносящей кровь от головы в сердце. Катетер спускается вниз по сосуду до печени, из которой берётся необходимый объём материала. В ходе этого вмешательства специалисты могут не только забирать образцы тканей, но и измерять давление в сосуде печени. Эта информация важна для врачей для понимания причин портальной гипертензии – повышенного давления в воротной вене, по которой кровь от желудка, селезёнки, кишечника и поджелудочной железы поступает в печень.

Лапароскопическая биопсия. Эта процедура проводится под общей анестезией, в состоянии глубокой анестезии. Во время её выполнения врач обрабатывает кожу антисептиком и делает небольшой разрез, через который вводится лапароскоп – тонкая трубка с источником света и камерой, передающей изображение на экран. Врач наблюдает за процессом на мониторе, используя специальные тонкие инструменты для извлечения материала, после чего накладываются швы и повязка.

Инцизионная (хирургическая) биопсия. Этот вид вмешательства требует общей анестезии. Его проводят в случае необходимости удаления опухолей или хирургического лечения заболеваний. После выполнения разреза и всех необходимых операций часть печени удаляется и отправляется в лабораторию на исследование.

Подготовка к биопсии печени

Перед тем как начать процедуру нужно:

• предоставить врачу все медицинские документы, касающиеся состояния здоровья;
• пройти медицинское обследование;
• сдать анализ крови;
• информировать врача о всех принимаемых препаратах, включая разжижающие кровь и те, что могут вызвать кровотечения, такие как нестероидные противовоспалительные средства и антикоагулянты, а Витамины;
• сообщить о наличии заболеваний и аллергий, включая аллергию на латекс, пластыри и анестезирующие препараты;
• за 7 дней до вмешательства отказаться от трав и добавок, таких как рыбий жир, витамин Е и гинкго билоба;
• пациенты, которые принимают инсулин или другие диабетические препараты, должны заранее обсудить время и дозу их употребления в день биопсии – возможно, потребуется корректировка;
• воздержаться от еды и питья за 8 часов до процедуры;
• позаботиться о возвращении домой после клиники – договориться с родственниками или вызвать такси.

В день выполнения биопсии необходимо:

• Принимать только те лекарства, которые прописал врач, и запивать их небольшими глотками воды – не более 350 мл.
• Не наносить косметические средства, включая лосьоны, кремы, пудру и парфюм.
• Снять все ювелирные изделия и металлические предметы.
• Оставить ценные вещи дома.
• По возможности выбрать очки вместо контактных линз.

Что следует взять с собой в клинику:

• Все назначенные препараты, в том числе запасные на случай задержки в медицинском учреждении.
• Средства первой помощи, которые могут понадобиться при болях в груди или нарушениях дыхания, если таковые периодически появляются.
• Рекомендуется взять сумку для хранения личных вещей.

Биопсия печени

Биопсия позволяет получить морфологическое подтверждение диагноза рака. Однако при отрицательном результате нельзя исключать диагноз, и в таких случаях необходимо динамическое наблюдение с регулярными контрольными обследованиями. Био́псия печени не является методом «научного тыка» – эта манипуляция, проводимая в глубине организма, весьма сложная, а современное оборудование позволяет точно контролировать положение иглы и приближать её к нужной точке.

Материал, полученный при биопсии, может оказаться недостаточно информативным не по вине хирурга, а из-за особенностей строения и патологических изменений печени пациента, особенно при наличии цирроза или хронического гепатита.

• новообразование печени без явных признаков цирроза;
• опухоль более 2 см с неклассической васкуляризацией на КТ и МРТ;
• опухоль менее 2 см с обычным для ГЦР кровотоком, который можно выявить любыми методами визуализации;
• неоднозначная интерпретация результатов исследований при отсутствии изменений альфа-фетопротеина (АФП).

Биопсия не показана:

• не предполагается лечение из-за серьезных сопутствующих заболеваний;
• не планируется лечение из-за декомпенсированного цирроза печени;
• запланирована резекция печени.

Лабораторные тесты

Анализы могут показать функциональное состояние печени, но не способны подтвердить наличие или отсутствие злокачественной опухоли. То есть они могут указывать на цирроз и гепатит, но рак не отражается в результатах анализов.

Роль альфа-фетопротеина (АФП) в диагностике рака печени может быть несколько преувеличена. Этот маркер увеличивается при различных патологиях печени (и не только ей свойственным). При обнаружении небольшого гепатоцеллюлярного рака уровень АФП повышается лишь у каждой пятой больной. Но при высоких показателях в сотнях единиц и неполадках васкуляризации на КТ или МРТ при опухолях свыше 2 см, сомнений в злокачественности уже не остаётся.

В дополнение к методам визуализации маркер АФП используется для оценки эффективности противоракового лечения печени, так как увеличивается при образовании новых сосудов в растущей опухоли.

Биопсия

В ходе данной процедуры врач извлекает фрагмент ткани из поражённого органа для дальнейшего гистологического анализа. При подозрении на раковое заболевание это основной метод диагностики.

Сейчас практически в каждом современном медицинском учреждении биопсия печени осуществляется под контролем УЗ-аппарата и томографа, что дает возможность взять образец именно с того участка, которое подверглось поражению.

КТ и МРТ

С помощью КТ можно получить подробные данные о размере образования, его местоположении, а также о пораженных близлежащих тканях и сосудах. Если необходимо, в процессе КТ больному вводят контрастное вещество, которое позволяет лучше увидеть структуру опухоли.

МРТ или магнитно-резонансная томография функционирует по аналогичному принципу, как и компьютерная томография.

Подготовка

Правила подготовки к биопсии достаточно просты для понимания.

• За неделю до процедуры отменяются антикоагулянты, антиагреганты и нестероидные противовоспалительные средства, принимаемые системно;
• В течение 3-5 дней перед процедурой необходимо исключить из рациона продукты, способные вызывать вздутие живота;
• За день-два до процедуры лучше отказаться от посещения сауны, бани и горячих ванн;
• Избегаем тяжелых физических нагрузок;
• За 10 часов до манипуляции не приемлемо кушать;
• Перед процедурой рекомендуется сделать очистительную клизму на вечер, предшествующий мероприятию.

По прибытии в клинику пациент еще раз проходит анализ крови, делается ультразвуковое исследование, замеряются пульс и артериальное давление. В завершение процедуры пациент подписывает согласие на биопсию.

После биопсии

После процедуры пациенту предлагается полежать на правом боку в течение двух часов. В первый день после манипуляции следует исключить горячие блюда, а питание должно быть легким; первый прием пищи возможен только через три часа. Важно строго соблюдать режим покоя.

Важно в первый день следить за артериальным давлением и функционированием сердца. УЗИ нужно повторить через полтора-два часа, а также через сутки.

При возникновении легкого дискомфорта или слабых болей в области плеча или спины возможно применение обезболивающих средств.

Пациенту рекомендуется избегать:

• физической активности в течение как минимум суток;
• управления автомобилем в течение 8 часов после процедуры;
• приема препаратов, разжижающих кровь, в течение недели.

Если в течение трех суток после процедуры наблюдается повышение температуры, встречаются озноб, слабость, тошнота, затрудненное дыхание или острая боль в области печени, груди, плеча или живота, следует немедленно обратиться к врачу.

Метастазы печени что это

Метастаз в печени — это отсев злокачественной опухоли, распространившийся из другого органа. Чаще диагностируют множественные очаги, которые преимущественно располагаются в правой доле железы, что связано с большей ее массой и лучшим кровоснабжением. Вид метастазов, даже при условии происхождения из одного органа, у больных может различаться: по внешним признакам установить первичный источник невозможно. Опухолевые отсевы бывают:

• солидные;
• кистозные;
• кальцинированные;
• гомо- и гетерогенные;
• гипо- и гипервоскулярные;
• диффузные с расплывчатыми границами;
• милиарные (точечные).

Печень подвержена метастатическому поражению из-за обильного двойного кровоснабжения, осуществляемого печеночной артерией и воротной веной, что делает гематогенный путь распространения патологически изменённых клеток наиболее значительным. Метастазы печени возникают в 20 раз чаще, чем первичные опухоли, такие как гепатоцеллюлярная карцинома или холангиокарцинома.

В 50% случаев первичный очаг находится в желудочно-кишечном тракте (колоректальный рак). Другие распространенные места метастазирования включают молочную железу, бронхи и легкие, реже это пищевод, почки, простата и кожа (меланома).

Маленькие опухолевые эмболы, проходя в синусоиды печени с кровотоком, блокируются клетками Купфера (макрофагами), тогда как крупные эмболы задерживаются в ветвях портальной вены. По гистологическому составу метастазы часто идентичны первичной опухоли, сохраняя её биологические характеристики. В ⅓ случаев из-за мутаций наблюдается изменение дифференцировки, что усложняет установление первичного источника.

Метастазирование: что это?

Опухолевые клетки проникают в портальную венозную систему и обсеменяют паренхиму печени, которая предоставляет благоприятную среду для роста дочерних новообразований. Васкуляризация микроскопических метастазов осуществляется из системы воротной вены. Когда вторичные опухоли становятся достаточно большими, чтобы их можно было обнаружить с помощью КТ или МРТ, большая часть крови поступает из печеночной артерии. Значительное количество метастазов в печени размером до 1,5 см имеют отчетливое остаточное портальное кровоснабжение на периферии опухоли.

КТ: кистозные метастазы карциноида характеризуются наличием жидкостных уровней, утолщением стенок и узелками, что позволяет отличить их от доброкачественных кист.

Лабораторные исследования включают:

• общий анализ крови и мочи;
• печеночные функции, альбумин, креатинин, уровень сахара, щелочной фосфатазы, трансаминаз, лактатдегидрогеназы;
• исследование свертывающей системы;
• определение онкомаркеров, таких как альфа-фетопротеин и другие.

Биопсия с анализом на опухолевые клетки без удаления узлов нежелательна, так как это может привести к контаминации пункционного канала, особенно если планируется радикальная операция. Эту процедуру проводят, если результаты критически важны для определения стратегии лечения метастазов в печени.

Метастазы печени на УЗИ

Первоначальное исследование включает ультразвуковое обследование органов брюшной полости. УЗИ позволяет визуализировать метастазы в печени размером более 1 см. Дополнительное использование цветового допплеровского картирования повышает вероятность обнаружения патологий.

Данные ультразвуковой диагностики малоинформативны при большом весе пациента, жировой инфильтрации печени, избыточном метеоризме. Чувствительность УЗИ для подтверждения метастазов в печени аналогична нативной КТ.

Компьютерная томография: аденокарцинома толстой кишки с метастазами в печени. Предварительное сканирование с контрастированием демонстрирует образование с повышенной плотностью в центре, указывающее на область кальцификации (стрелка). Снимки, сделанные во время портальной фазы контрастирования, позволяют лучше увидеть границы опухоли.

Идентификация метастатического заболевания печени с помощью визуализирующих методов базируется на оценке размеров узлов, их границ и различий в накоплении или вымывании контраста между патологической зоной и нормальными тканями. Метастазы, как правило, содержат больше воды, чем паренхима, и более крупные образования могут быть обнаружены на нативных компьютерных и магнитно-резонансных томограммах.

КТ – это рентгеновская методика диагностики, во время которой осуществляется получение определенной дозы радиации. При подозрении на метастазы в печени стандартно выполняется нативное исследование, а также сканирование с контрастированием, после чего делают серию снимков органов брюшной полости и малого таза.

Такие томограммы информативны в поиске первичных и вторичных опухолей.

КТ-ангиография применяется для изучения особенностей кровоснабжения интересуемой области. Сканирование в сосудистом режиме эффективно для идентификации гипервоскулярных образований перед принятием решения о возможной резекции.

Магнитно-резонансная томография: метастазы рака толстой кишки

Диагностическая ценность МР-сканирования не уступает КТ и часто превышает её. МРТ основывается на принципах ядерно-магнитного резонанса и не обременяет пациента радиацией.

По итогам исследования врач может различить метастазирование от гемангиом, множественных кист, гепатоцеллюлярной карциномы, узловой гиперплазии и других состояний.