Методика описания рентгенограмм голеностопных суставов при спастическом парапарезе

Методика описания рентгенограмм голеностопных суставов при спастическом парапарезе включает тщательный анализ анатомических структур, особенно акцентируя внимание на состоянии суставных поверхностей, осмотрах на наличие деформаций и изменений в контуре костей. Важно оценить симметрию суставов, а также убедиться в наличии возможных признаков остеопороза или остеоартрита, которые могут возникать на фоне спастических нарушений.

Кроме того, необходимо отметить положение голеностопного сустава и его функциональное состояние, что поможет в дальнейшем выборе реабилитационных мероприятий. Результаты рентгенографического исследования должны быть сопоставлены с клинической картиной, что обеспечит более полное понимание патологии и оптимизацию лечебного процесса.

Рентгенологическая картина повреждений голеностопного сустава

Рентгенологическое исследование повреждений голеностопного сустава часто имеет большое значение для корректной диагностики и выбора соответствующего лечения.

Для надлежащей оценки состояния и сопоставления снимков голеностопного сустава рентгенографию необходимо проводить в строго заданных позициях конечности и в двух проекциях: прямой и боковой.

В прямой проекции конечность располагается так, чтобы бимоллеолярная линия голеностопного сустава была параллельна пленке. Это достигается внутренним поворотом стопы на 30 градусов. В боковой проекции конечность следует укладывать так, чтобы наружный край стопы плотно прижимался к кассете, а контур наружной лодыжки не выходил за контур внутренней.

В строении голеностопного сустава отмечаются большие индивидуальные вариации. Это относится к глубине и направлению малоберцовой вырезки большеберцовой кости, выраженности ее переднего и заднего бугорков; наружная лодыжка варьирует по толщине и степени вхождения в малоберцовую вырезку большеберцовой кости; значительно варьируют длина и ширина лодыжек, высота блока таранной кости, ширина и высота суставной щели голеностопного сустава.

Вследствие травм голеностопного сустава может развиться рецидивирующий самовправляющийся подвывих стопы, который не всегда заметен на стандартных рентгеновских снимках. Этот подвывих может происходить наружу в случае старых разрывов связок межберцового синдесмоза, дельтовидной связки или при повреждении обоих типов связок одновременно, и внутрь — при застарелом разрыве наружных боковых связок.

С точки зрения биомеханики подвывих стопы можно объяснить следующим образом: когда конечность под нагрузкой и связки межберцового синдесмоза повреждены, таранная кость смещается в голеностопном суставе, что приводит к подвывиху. При отсутствии нагрузки под действием эластичных остатков связок и напряжением мышц это смещение, как правило, имеет возможность быть устраненным самостоятельно.

При чтении рентгенограмм голеностопного сустава необходимо учитывать возможность наличия добавочных косточек, расположенных в области сустава, которые могут имитировать переломы костных элементов сустава. Это os trigonum, располагающаяся сзади голеностопного сустава. Наличие добавочной косточки создает трудности для дифференциальной диагностики с переломом заднего отростка таранной кости. Os subtibiale, располагающаяся в области внутренней лодыжки, может имитировать перелом внутренней лодыжки. Os subfibulare, располагающуюся в области наружной лодыжки, иногда принимают за отломок наружной лодыжки.

При дифференциальной диагностике важно учитывать, что добавочные косточки, в отличие от переломов, имеют округлые формы и четкие контуры. Кроме того, такие косточки обычно присутствуют и на другой конечности.

При анализе рентгеновских снимков голеностопного сустава, помимо изучения состояния костных структур и их взаимного расположения, нужно уделить внимание состоянию суставного хряща и характеру суставной щели. Так, нечеткие контуры суставного хряща при свежих повреждениях указывают на его разрушение. Наличие выраженной линии хряща, обнаружение узур на его поверхности, кист в субхондральной области и одновременное сужение суставной щели при застарелых повреждениях могут свидетельствовать о дегенеративных процессах в суставе, что характерно для деформирующего артроза. Неравномерность суставной щели и её клиновидность также могут указывать на подвывих стопы.

Какие патологии можно диагностировать с помощью рентгена?

В результате выполнения рентгеновских снимков будут получены качественные изображения для анализа. На основе полученных данных врач сможет определить, каким заболеваниям соответствуют выявленные изменения.

Врожденные и приобретенные деформации (косолапость, плоскостопие)

С такой проблемой чаще всего сталкиваются родители маленьких детей. Возникновению деформаций способствует много факторов. В их числе: наследственность, неправильное предлежание плода, недостаток околоплодных вод, неправильное развитие нервной системы. Также причиной, по которой может понадобиться выполнить рентгенографию голеностопного сустава, является неправильное сращивание костей после перелома.

Переломы и трещины

Травмы стоп и конечностей являются одними из самых распространенных причин, по которым нужно выполнить рентген. На снимках четко видны даже самые малые нарушения целостности костной ткани, что позволяет врачу назначить наложение гипса и предписать ограничение подвижности до сращивания костей.

Артриты

Артрит проявляется болями в суставе, ограничением подвижности, отеками и повышением температуры. Эти проявления, как правило, усиливаются после сна и могут ухудшить его качество. На рентгеновских снимках такой процесс может быть заметен по изменению структуры костной ткани и наличию воспалительных изменений.

Артрозы

Артроз характеризуется дегенерацией хрящевой ткани, и его изменения необратимы. Данное состояние часто возникает после травм, но также может быть вызвано длительными повышенными нагрузками на нижние конечности. Рентгенологическое исследование позволяет врачу тщательно осмотреть хрящи и сустав, чтобы вывести заключение о патологических процессах и назначить соответствующее лечение для достижения стабильной ремиссии.

Подагра

Подагра представляет собой одну из разновидностей артрита, характеризующуюся отложением солей мочевой кислоты. Как правило, поражает подагра большие пальцы ног, встречается чаще у мужчин. Заболевание легко вылечить, достаточно определить причину неприятных симптомов при помощи рентгенографического исследования.

Остеомиелит

Это гнойное инфекционное заболевание затрагивает не только сустав, но и надкостницу, а также костный мозг. Болезнь является серьезной и требует стационарного лечения. Для подтверждения диагноза часто требуется рентгенография голени с оценкой состояния всех костных элементов.

Новообразования

Одной из причин необходимости рентгеновского исследования являются новообразования любого рода. Однако рентген назначается только при подозрении на опухоль в костной ткани, так как он не позволяет оценить состояния мягких тканей.

Показания для назначения рентгена голеностопного сустава

Узнать, что показывает результат рентгена голеностопного сустава, может понадобиться при появлении различных неприятных симптомов. Существует масса таких признаков.

Боли в области голеностопного сустава

При появлении болевого синдрома доктор сначала проводит визуальный осмотр и пальпацию, затем направляет пациента на рентген для установления причин возникновения болезненных ощущений.

Нарушение подвижности, уменьшение объема движений

Такие симптомы указывают на развитие патологии, мешающей суставу нормально функционировать. Узнав, что выявляет рентген голеностопного сустава, врач сможет выбрать стратегию лечения, чтобы полностью устранить ограничение подвижности сустава или существенно улучшить его состояние.

Отечность в области сустава

Указывает на наличие воспалительного процесса. Воспаление присуще массе заболеваний, в том числе артриту и остеомиелиту.

Деформации голеностопного сустава

Изменение внешнего вида сустава, его тканей и структур приводит к значительному ухудшению качества жизни пациента. Данный метод диагностики позволяет выявить причину такого явления, благодаря нему, все структуры будут визуализированы.

Цель проведения обследования

Рентгенография голеностопного сустава назначается медицинскими специалистами для выявления различных патологий. Это исследование помогает диагностировать механические травмы, дегенеративные изменения, деформации, опухолевые образования и другие состояния, которые требуют постоянного наблюдения и лечения.

Проведение рентген-исследования обязательно, если речь идёт о голеностопе.

Решение о проведении обследования костного сустава принимает врач-травматолог или ортопед. Основанием для направления на рентген могут быть подтвержденные травмы и деформации, а также характерные жалобы пациента.

Показания

Рентген голеностопного сустава рекомендуется при наличии ряда патологических признаков.

Ведущими проявлениями заболеваний опорно-двигательного аппарата, а также осложнений ранее перенесенных травм являются:

• Боли различной интенсивности, которые усиливаются при движении. В состоянии покоя дискомфорт может сохраняться.
• Явно выраженный отек в области стопы и сустава, а также его деформация.
• Ограничение подвижности, скованность и уменьшение объема привычных движений.
• Изменения в кровообращении – кожа над голеностопом может быть холоднее и бледнее по сравнению с остальными участками конечности.
• Нарушения походки, выражающиеся в неравномерном стуле обуви.
• Наличие специфических звуков при отдельных движениях (например, при приседании, прыжках) – хруст или щелчки.

Диагностику проводят при:

• Травмы нижних конечностей (особенно в области лодыжек);
• Визуальные нарушения состояния мягких тканей в зоне сустава – отек, покраснение, гематомы разной степени;
• Необычные уплотнения, выявленные при пальпаторном обследовании.

Качественные рентгеновские снимки голеностопного сустава в двух проекциях помогают установить диагноз:

1. Перелом, вывих (полное смещение суставных концов костей), подвывих (неполное смещение), трещина (частичное нарушение целостности кости).
2. Растяжение или разрыв связок, включая ахилловы сухожилия.
3. Воспалительные процессы – артрит, остеомиелит (гнойное воспаление костного мозга), синовит (воспаление синовиальной оболочки), бурсит (воспаление синовиальных сумок).
4. Новообразования, метастазы.
5. Дегенеративные и дистрофические заболевания – артроз, остеоартроз.
6. Обменные нарушения – подагрические артриты, артропатии, связанные с отложением солей кальция.
7. Врожденные или приобретенные дефекты – плоскостопие, косолапость.

патологии в области стопы очень частые заболевания, как со стороны костей, так и стороны мягких тканей, и методы лучевой диагностики являются важными моментами в постановки диагноза.

УЗИ, МРТ, Рентгенография, КТ, стопа

Актуальность. На протяжении жизни человек проходит свыше 100 тыс. километров. Стопы испытывают постоянную нагрузку (интенсивность нагрузки зависит от образа жизни), что негативно сказывается на их состоянии. Боль в ступнях беспокоит практически каждого, будь то дискомфорт после физической активности или боль, вызванная патологиями мягких и твердых тканей.

Для начала лечения и получения квалифицированной медицинской помощи важно определить причину и источник заболевания. В этом нам помогают методы лучевой диагностики, и мы постараемся выяснить, какие из них предпочтительнее для различных анатомических зон в ходе нашего исследования.

Цель данной работы провести сравнительный анализ лучевых методов диагностики при визуализации стопы на основе полученных материалов исследований пациентов с заболеваниями стопы. И выяснить какие методы лучше подходят для диагностики травм разных анатомических структур.

Исследовательские задачи: 1. Изучить ключевые этапы клинического и лучевого обследования голеностопного сустава и стопы. 2. Провести сравнительный анализ информативности различных методов – рентгенографии, ультразвукового исследования, компьютерной и магнитно-резонансной томографии в диагностике повреждений голеностопного сустава и стопы. 3. Показать важность комплексного лучевого исследования для рентгенологии, травматологии и медико-социальной реабилитации.

Материалы и методы исследования: в ходе работы исследования проводились на 13 пациентах на цифровом рентген аппарате Brivo DR-F в частной клинике «Альфа – центр здоровья», на УЗИ аппарате «Aloka SSD – 1700» с конвексным датчиком 3.5 МГц и цветным доплеровским картированием (ЦДК) в Клинической больнице имени С. Р. Миротворцева, спиральном 16 – срезовом томографе BRIGHTSPEED и «ASTEION 4» в «Городской клинической больнице №9 и МРТ аппарате Siemens Magnetom Essenza. 1,50 Тесла в ЛДЦ МИБС. Проведен анализ методов лучевой диагностики при исследовании стопы: рентгенографии (РГ) стопы в прямой и боковой проекциях, ультразвукового исследования (УЗИ), компьютерной (КТ) и магнитно-резонансной томографии (МРТ).

Результаты: При рентгенографии стопы использовались 3 основные проекции: ЗАДНЯЯ, ЗАДНЯЯ КОСАЯ ПРОЕКЦИЯ С МЕДИАЛЬНОЙ РОТАЦИЕЙ, БОКОВАЯ — МЕДИОЛАТЕРАЛЬНАЯ ИЛИ ЛАТЕРОМЕДИАЛЬНАЯ ПРОЕКЦИЯ.

В ЗАДНЕЙ ПРОЕКЦИИ(Рис. 1,2) во всех случаях диагностировались переломы и их протяженность, расположение отломков, патология суставов (3 из 5), изменения мягких тканей (2 из 5), определяется местонахождение инородных тел.

Рис 1. Пациент, 30 лет, рентгенография левого голеностопного сустава в задней прямой, задней прямой с внутренней ротацией и боковой проекциях. Суставные поверхности, формирующие сустав, находятся в конгруэнтном состоянии, размеры и форма суставных поверхностей обычные. Контуры замыкательных пластинок эпифизов четкие и ровные. Ширина суставной щели на рентгене не изменена. Зафиксировано утолщение и пониженная прозрачность мягких тканей в области наружной лодыжки.

Рис 2. Пациенты д.,27 лет. Рентгенография переднего отдела левой стопы в задней прямой проекции. В 1 пястно-фаланговом суставе отмечаются: — выраженное сужение суставной щели (более 50% — до 0,5 мм), — субхондральный склероз, — краевые костные разрастания суставных поверхностей до 3 мм. Заключение: Деформирующий артроз пястно-фалангового сустава 3 стадии (по Н.С. Косинской).

ЗАДНЯЯ КОСАЯ ПРОЕКЦИЯ С МЕДИАЛЬНОЙ РОТАЦИЕЙ (Рис. 3,4). Диагностируются переломы и их протяженность, расположение отломков, патология суставов, изменения мягких тканей, определяется местонахождение инородных тел. В одном случае потребовалась альтернативная латеральная ротация для изучения медиальной части костей предплюсны и основания пятой плюсневой кости. Критерием правильности анатомических соотношений при рентгенографии является равномерная высота рентгеновской суставной щели (горизонтальная ее часть) и расположение на одном уровне латерального края эпифиза большеберцовой кости и латерального края блока таранной кости.

Рис. 3. Пациент, 32 года. Рентгенография левой стопы в задней косой проекции (с медиальной ротацией стопы). Определен перелом основания 5 плюсневой кости без значительного смещения. Зона перелома соответствует авульсивному перелому в переходной области 5 плюсневой кости.

Рис. 4. Пациент м., 28 лет. Рентгенограмма левой стопы в косой проекции (с медиальной ротацией стопы). Суставные поверхности, формирующие суставы, имеют полное соответствие друг другу, размеры и форма этих поверхностей являются стандартными. Границы замыкательных пластинок эпифизов отчетливые и ровные. Обнаружена дополнительная кубовидная кость – os peroneum.

В БОКОВОЙ — МЕДИОЛАТЕРАЛЬНОЙ ИЛИ ЛАТЕРОМЕДИАЛЬНОЙ ПРОЕКЦИЯХ (Рис. 5) диагностируются переломы и их протяженность, расположение отломков, патология суставов, изменения мягких тканей, определяется местонахождение инородных тел.

Рис. 5. Пациент д., 34 года. Рентгенограмма правой пяточной кости в аксиальной и боковой проекциях. Зафиксировано обызвествление подошвенной фасции на месте её прикрепления к бугру пяточной кости – лигаментоз («пяточная шпора»).

В сагиттальной плоскости показателем правильности соотношений считается равномерная высота рентгеновской суставной щели, и расположение на одном уровне центров сочленяющихся суставных поверхностей эпифиза большеберцовой кости и блока таранной. На рентгенограммах стопы после окончания ее формирования при оценке пространственного положения пяточной и таранной костей во фронтальной и сагиттальной плоскостях используется ряд показателей:

⦁ В сагиттальной плоскости положение таранной кости характеризует величина таранно-берцового угла, образующегося при пересечении продольных осей этих костей. Нормативное значение этого угла — 90°. Пространственное положение пяточной кости характеризует величина пяточно-подошвенного угла, образующегося при пересечении двух линий, одна из которых проводится касательно к нижней поверхности пяточной кости, а вторая соединяет нижнюю поверхность пяточного бугра и нижнюю поверхность головки I плюсневой кости. Нормативное значение этого угла 15—20°.

⦁ Во фронтальной плоскости показателем нормы пространственных положений названных костей является пересечение их продольных осей под углом 12—15° (пяточно-таранный угол). Величина продольного свода стопы характеризуется величиной угла, образующегося при пересечении линий, касательных к нижним поверхностям пяточной и I плюсневой костей на рентгенограмме, произведенной в боковой проекции.

Нормальным считается угол в пределах 125° — 135°. Анализ рентгеновских снимков позволяет оценить форму, размеры, контуры и структуру костей стопы, а также анатомические соотношения в суставах предплюсны, плюснефаланговых и межфаланговых суставов.

Критерием правильности этих соотношений являются равномерная высота рентгеновских суставных щелей, а для суставов с неровной протяженностью суставных поверхностей (таранно-ладьевидный, плюснефаланговые и межфаланговые суставы) — расположение на одном уровне их центров, для плоских суставов — расположение на одном уровне краев суставных поверхностей. Анализ результатов рентгенографии стопы показал, что из 5 рентгенограмм 5 дало четкую картину костной структуры всех 3 отделов стопы и голеностопного сустава.

Благодаря высокой информативности рентгенографии удалось выявить на 5 рентгенограммах нарушения в контурах костей, что в свою очередь свелось к переломам костей плюсны и предплюсны, лигаментозу. Связочный аппарат ни на одном из снимков не был визуализирован. Используя стандартные и не стандартные укладки можно визуализировать все суставы стопы. (100%). Сосуды без контраста не видны.

Во время ультразвукового исследования голеностопного сустава основное внимание уделяется сухожилиям, которые условно делятся на анатомические области. Для оценки задних отделов голеностопного сустава и стопы пациенту удобно лежать на животе, при этом можно подложить небольшой валик под голеностопный сустав, чтобы стопы свободно свисали.

Большинство структур, окружающих стопу, при УЗИ находятся на поверхности и легко доступны для исследования. Многие пациенты жалуются на локальную боль в определенных участках стопы или голеностопного сустава, и в таких случаях УЗИ является крайне важным методом для проведения дифференциальной диагностики. Если боль или отек имеют размытые локализации, эффективность УЗИ снижается, и в этих ситуациях более уместна магнитно-резонансная томография. Области, где возможности УЗИ ограничены, включают блок таранной кости и суставы, расположенные на нижней поверхности таранной кости.

Ультразвуковое исследование голеностопного сустава проводится в положении пациента лежа на спине, с согнутыми в коленных суставах конечностями, с упором на стопу. Сканирование осуществляется в следующих проекциях: передняя продольная проекция, передняя поперечная проекция, задняя продольная проекция, дополнительная задняя продольная проекция Передняя продольная проекция позволяет оценить сухожилия разгибателей. В передней поперечной проекции визуализируется передний отдел голеностопного сустава в поперечной плоскости. В этой проекции хорошо выявлялись внутрисуставные жидкостные образования, синовиит, рассекающий остеохондрит, свободное тело, ганглии и тендинопатии сухожилий переднего связочного комплекса (сухожилия передней большеберцовой мышцы, сухожилия общего разгибателя пальцев, сухожилия длинного разгибателя большого пальца).

Рис. 6. Пациент м., 20 лет. УЗИ (латеральный косой срез). На исследовании визуализируется передний отдел синдесмоза, а также малоберцовая и большеберцовая кости. Патологии не обнаружены, данные находятся в пределах нормы.

Рис. 7, Пациент д., 34 лет. УЗИ (Задняя продольная, задняя поперечная) В задней продольной проекции. Были преимущества в оценке структуры ахиллова сухожилия, патологии не нашлось, норма. В задней поперечной проекции визуализировались структуры ахиллового сухожилия, патологии не выявились.

Ультразвуковая допплерография сосудов — это способ изучения кровотока в крупных и средних венах и артериях человеческого тела. Суть методики связана с эффектом Доплера, который подразумевает, что ультразвуковые волны, отражающиеся от движущихся объектов, будут менять частоту пропорционально скорости движения этих объектов.

Рис 8. Мужчина, 50 лет. УЗИ задней ББ и малоберцовой вен при дистальной компрессии.

Результаты ультразвукового исследования анатомических структур:

⦁ Костная структура не визуализируется.

⦁ В различных проекция можно увидеть контуры суставных поверхностей костей, участвующих в создании суставов.

⦁ Все связки были визуализированы на всех эхограммах (2/2) – 100% видимость.

⦁ Суставы были видны на 100% снимков.

⦁ Благодаря дуплексному сканированию вен нижних конечностей визуализируются сосуды.

Компьютерная томография использовалась как дополнительный метод (в двух случаях), когда клинические данные не соответствовали результатам традиционных методов рентгенологического исследования. С помощью КТ удавалось получить снимки, отражающие все структуры стопы, включая даже мелкие сочленения.

На основании итоговых результатов КТ стопы врач устанавливал диагноз с максимальной точностью. Если с помощью рентгенографии можно определить исключительно внутренние повреждения костных тканей, то КТ стоп позволяла отследить все процессы, происходящие в этой области диагностирования.

Исследование начиналось с топограммы (обзорной цифровой рентгенограммы) голеностопных суставов и стоп в прямой проекции. Протяженность поля сканирования при ее получении составляет от 128 до 256 мм. Топограмма перед началом поперечного сканирования позволяет сразу локализовать область исследования и осуществить ее разметку для определения уровня первого скана и протяженности зоны исследования. В ходе исследования топограмма помогает контролировать расположение выполненных «срезов». Нередко удается проводить общую оценку состояния изучаемого отдела голеностопного сустава и стопы, сравнивая обе конечности.

Информативность компьютерного томографического исследования области голеностопного сустава и стопы во многом зависит от знания топографо-анатомических особенностей региона. При этом разграничение нормы и патологии являлось первым и наиболее ответственным этапом диагностики, на котором обнаруживается наибольшее число ошибок и разночтений.

Кости голеностопного сустава окружают 10 мышц и их сухожилия, что делает необходимым оценивать их взаимосвязь с костными структурами при переломах. Анализ полученных данных включает создание вторичных реконструированных изображений в различных плоскостях. Чаще всего применяются реконструкции в сагиттальной, фронтальной и косых плоскостях. Рекомендуется также проводить реконструкцию изображений, затененных по поверхности, с сохранением тканей, денситометрические показатели которых превышают 150 НН. Если присутствуют металлоконструкции, порог построения изображений может повышаться до индивидуального уровня.

Рис. 9. Пациент мужчина, 22 года. Корональные срезы голеностопного сустава (остеохондрит или Болезнь Диаза).

Рис. 10. Пациент мужчина, 39 лет. Аксиальная компьютерная томограмма области голеностопного сустава на уровне дистального межберцового синдесмоза (Хондроматоз).

Возможности магнитно-резонансной томографии в диагностике заболеваний ступни значительно превышают другие типы исследований за счет более четкого изображения отдельных структур. Высокая детализация изображений помогает врачам в постановке диагноза.

МРТ не только позволяет оценить повреждения костной ткани, но и исследовать травмы мягких тканей, а также проводить диагностику нарушений кровотока в этой области. Это особенно важно при серьезных травмах, оказывающих комбинированное влияние на различные ткани.

Структуры опорно-двигательного аппарата имеют различные МРТ-визуализационные характеристики в зависимости от времени их релаксации. В диапазоне используемых в настоящее время аппаратов с напряженностью магнитного поля от 0,15 до 1,5 Тл релаксационное время мягкотканых структур колеблется между 250 и 1200 мс при исследовании в протонной плотности.

На Т2-ВИ время релаксации большинства мягкотканых структур варьируется от 25 до 120 мс. Тем не менее, жидкостные и фиброзные ткани имеют разные характеристики и заметно отличаются от прочих структур, так же как и жировая ткань. Нормальная мышечная ткань обладает очень коротким временем релаксации на Т2-ВИ, тогда как жировая ткань характеризуется коротким временем релаксации на Т1-ВИ.

Большинство других мягкотканых структур имеют более длинное время релаксации на Т1-ВИ, чем жировая ткань, и более длинное время релаксации на Т2-ВИ по сравнению с мышечными структурами. Протонная плотность компактной кости, сухожилия и плотной фиброзной ткани столь низка, что на всех МР-изображениях они имеют низкую интенсивность сигнала. Интенсивность сигнала суставного (гиалинового) хряща и фиброзного хряща мениска различны вследствие различного содержания в них воды.

Рис. 11. Пациент м., 31 год. МР картина артроза голеностопного сустава 1 степени, синовит. Зона трабекулярного отека костного мозга в пяточной кости (1 стадия асептического некроза).

Рис. 12. Пациент м., 43 года. МР картина кисты пяточной кости. Благодаря высокому уровню визуализации отчетливо заметили кисту пяточной кости, что на рентгенограмме изначально было под подозрением, но точный диагноз поставить не могли.

Рис. 13. Пациент м., 21 год. МР-изображение заднего среза. Разрыв ахиллова сухожилия.

Высокая информативность МРТ для мягких тканей позволила получить изображение связок, сухожилий в области ахилла, что дало поставить диагноз – полный разрыв аххилова сухожилия.

Результаты МРТ по анатомическим структурам:

⦁ Высокая информативность визуализации костной структуры была достигнута на 3 из 3 сканов (100%).

⦁ МРТ демонстрирует высокий уровень визуализации контуров костей, что также было подтверждено на 3 из 3 сканов (100%).

⦁ Визуализация связочного аппарата на 100%.

⦁ Суставы успешно видны на всех сканах (100%).

⦁ Сосуды визуализируются и без контраста. (100%) .

Выводы: 1. На первом этапе всем пациентам следует выполнять рентгенографию в стандартных проекциях, в зависимости от области интереса голеностопного сустава и стопы. Возможно применение рентгенографии в нестандартных укладках, в том числе при наличии наружных металлоконструкций.

2. Методика УЗИ предполагает использование высокочастотных датчиков 7,5 МГц и более и включает исследование сухожилий области голеностопного сустава и стопы, сумку ахиллова сухожилия. Оценка всех анатомических структур должна производиться только по данным УЗ-сканирования в двух ортогональных проекциях. Рекомендуется сравнение данных обследования травмированной и контралатеральной конечностей. УЗИ не позволяет в большинстве случаев диагностировать переломы костей, поэтому УЗИ используется, как дешевая замена МРТ для диагностирования нарушений целостности мягких тканей, таких как связки и сухожилия.

3. КТ должна рассматриваться как дополнительный метод для уточнения диагнозов, поскольку она визуализирует полную картину заболевания в анатомических структурах.

4. Методика MPT голеностопного сустава и стопы должна включать следующие проекции: поперечная, сагиттальная, караниальная. При этом следует использовать гибкие катушки или специализированную катушку для голеностопного сустава. Оценку изменений сухожилий и связок необходимо производить только по данным сканирования в двух ортогональных проекциях. МРТ оказалась высокоинформативным методом в диагностике рентгенонегативных повреждений костей голеностопного сустава и стопы.

5. Независимо от месторасположения болевого синдрома, на начальном этапе пациентам показано выполнение рентгенографии в стандартных проекциях. Если результаты обследования не показывают патологического очага боли, следует использовать лучевые методы диагностики, способные выявить нарушения в мягких тканях – это УЗИ и МРТ. Однако, учитывая высокую стоимость последнего, предпочтение обычно отдают ультразвуковому исследованию.

Литература

⦁ Вовченко А.Я. Суставы. Путеводитель по ультразвуковому исследованию в травматологии и ортопедии.

⦁ Юдин А. Л. Лучевая диагностика повреждений и заболеваний костей и суставов.

⦁ Васильев Л.Ю., Витъко Н.К., Буковская Ю.В. Спиральная компьютерная томография в диагностике повреждений голеностопного сустава и стопы.— М., 2003.— 141 с.

⦁ Волков М.В. Болезни костей у детей.— М., 1985.— 512 с.

⦁ Зубарев А.В. Диагностический ультразвук.— М.: Реальное время, 1999.— С. 40—61, 70— 93, 117-145, 261-265.

⦁ Зубарев А.В., Гажонова В.Е., Долгова И.В. Ультразвуковая диагностика в травматологии: Практическое руководство.— М., 2003.

⦁ Лагунова И.Г. Рентгеноанатомия скелета.— М: Медицина, 1981.— 367 с.

⦁ РУКОВОДСТВО по рентгенографии с рентгеноанатомическим атласом укладок КЕННЕТ Л. БОНТРАГЕР — 2267 иллюстраций (Перевод с английского ИНТЕЛМЕДТЕХНИКА).

Рентгенография голеностопного сустава с нагрузкой

Технические условия Размеры пленки: 18 х 24 см (8 х 10″), кассета располагается по­ перечно, используется одна пленка для получения изображе­ ния в двух плоскостях. Чувствительность пленки: 200. ФР: 100 см (40″). Отсеивающая решетка не используется. Ма­ лый фокус. Экспозиция при 50—60 кВ, 20 мАс, . мАс, . мАс устанавливается вручную.

Перед проведением обследования необходимо освободить ногу до колена. — Убедитесь в отсутствии переломов (при необходимости сделайте рентгеновские снимки). Укладка A. Для оценки медиальных и латеральных связок используется прямая проекция на рентгенограмме голеностопного сустава. — Пациент находится на спине, стопа находится в отведенном положении, другая нога остается свободной.

Исследователь, облаченный в просвинцованные перчатки и фартук, фиксирует голень одной рукой, а другой подает стопу в необходимое положение пронации или супинации. — Если используется специальное устройство, оказывается давление в 15 кПа на 1 ПП выше лодыжек. B. Укладка для боковой проекции голеностопного сустава необходима для исследования связок, фиксирующих таранную кость. — Пациент лежит на спине, стопа поворачивается внутрь на угол 15°, пятка приподнимается и помещается на подставку.

Перед вы­ полнением рентгенографии исследователь, надев просвин­ цованный фартук и перчатки, оказывает давление на го­ лень в противоположном направлении от стола. — Если используется специальное приспособление. Пациент ложится на бок, стопа располагается боком и незначитель­ но разогнута (между стопой и голенью образуется угол 90°).

Для осуществления давления используется пластина, которая располагается на уровне переднего края большеберцовой кости на 2—3 ПП выше медиальной лодыжки. Оказываемое давление составляет 15 кПа, затем через минуту выполняется рентгенография. Центровка — рентгеновский пучок направляется по вертикали. — Центральный луч вводится в среднюю область голеностопного сустава (на 1 см выше верхушки медиальной лодыжки) и в кассету. — Необходима центровка, диафрагмирование и маркировка стороны. Указывается оказанное давление в кПа.

Пояс нижней конечности 1 2 Критерии правильно выполненной рентгенограммы — Стопа полностью отображена и без наложений от ногтевых фаланг (1) до пяточной кости (2). — Хорошо видна структура кости.

Стопа: обзорная проекция

Технические условия Размеры пленки: 24 х 30 см (10 х 12″), кассета располагается про­ дольно. Чувствительность пленки 100 (200), компенсационный экран ±. ФР: 100 см (40″). Отсеивающая решетка не используется. Малый фокус. Ручной режим: 1. Экспозиция при 50 кВ, 8—10 мАс, . мАс, . мАс. 2. Экспозиция при 46 кВ, мАс, . мАс, . мАс. Подготовка пациента — Снять носки, чулки, брюки, кроме нижнего белья.

Укладка — Пациент стоит, стопа располагается на Кассете, которая ле­ жит на полу. Стопа фиксируется на кассете. — Укладка 1. Обследуемая стопа располагается на кассете и максимально разогнута кзади в голеностопном суставе, дру­ гая стопа находится позади кассеты, для дополнительной фиксации руки могут опираться на спинку стула. — Укладка 2. Обследуемая стопа остается на кассете в том же положении и согнута в голеностопном суставе, другая сто­ па располагается на уровне переднего края кассеты, руки для фиксации могут быть помещены на бедра. — Половые органы экранируются просвинцованным фартуком (укладка 1 — спереди, укладка 2 — сзади). Центровка Укладка 1 — Пучок рентгеновского излучения направляется кзади под углом 15° (или вертикально). — Центральный луч направляется по середине стопы. Укладка 2 — Пучок рентгеновского излучения направляется кпереди под углом 10°. — Центральный луч направляется в середину пятки. — Центрирование, диафрагмирование, маркировка стороны. Пожелание — Для устранения различия плотностей костей используйте фильтр или мешочек с рисовой мукой (кроме случаев, когда имеет место первичный деформирующий остеоартроз).

Пояс нижней конечности 2 3 1 Критерии правильно выполненной рентгенограммы — Полное изображение стопы, включая голеностопный сустав (2), ножевые фаланги (1) и пяточную кость (3). — Голеностопный сустав представлен в боковом проекции (2).