Лапароскопическая холецистолитотомия: что делать, если в выписке указано отсутствие удаления желчного пузыря

Если в выписке после лапароскопической холецистолитотомии указано отсутствие удаления желчного пузыря, это может значить, что операция была проведена с целью удаления камней из пузыря, но сам орган оставлен. В таких случаях важно обсудить с врачом дальнейшие шаги и риски, связанные с наличием желчного пузыря и возможностью рецидива камней.

Кроме того, рекомендуется периодически проходить УЗИ и проводить необходимые обследования для контроля состояния желчного пузыря. Если возникнут новые проблемы или боли, стоит немедленно обратиться к специалисту для возможного повторного вмешательства.

Удаление желчного пузыря

Холецистэктомия является хирургической процедурой, направленной на удаление желчного пузыря, который представляет собой орган в форме груши, расположенный прямо под печенью, с правой стороны брюшной полости. Он служит резервуаром для желчи — жидкости, образуемой в печени, необходимой для процесса переваривания пищи.

Существует два основных вида холецистэктомии: экстренная, проводимая в случае неотложной ситуации, и плановая, выполняемая в период ремиссии, когда у пациента отсутствуют явные симптомы.

Показания к удалению желчного пузыря

Эта операция осуществляется при наличии холецистита или желчнокаменной болезни, с целью удаления желчных камней и предотвращения возможных осложнений. Врач может порекомендовать хирургию в таких случаях:

— Хронический калькулезный холецистит (камни в желчном пузыре, желчнокаменная болезнь)

— Полипы и холестероз желчного пузыря;

— Камни в желчном протоке (холедохолитиаз);

— Воспаление желчного пузыря (бескаменный холецистит)

— Бессимптомный холецистолитиаз (наличие камней без выраженных симптомов);

Плановая холецистэктомия — это относительно несложная операция, которая редко приводит к осложнениям. Обычно пациент может выписаться домой уже через 1-2 дня после процедуры.

В случае экстренного удаления желчного пузыря, операция выполняется, если состояние пациента угрожает жизни и существует риск серьезных осложнений при холецистите, делающих дальнейшее лечение нецелесообразным:

— перфорации стенки желчного пузыря

Техника выполнения гибридной NOTES холецистэктомии

Операционный стол приведен в положение Транделенбурга.

Положение хирургической команды иллюстрируется на рис. 1. Игла Вереша вводится в параумбиликальную область, создавая карбоксиперитонеум. После этого по внутреннему краю пупка устанавливается 5 мм троакар (рис. 2) и жесткий 30° эндоскоп Hopkins II Telescopes (компания Storz).

Во время обследования брюшной полости наклоняем головной конец операционного стола, чтобы освободить петли тонкой кишки из малого таза, что обеспечивает лучшую визуализацию заднего свода влагалища (cul-de-sac). Затем ассистент перемещает матку в положение anteflexio, что позволяет более четко увидеть задний свод и вводит удлиненный 10 мм троакар через задний свод вагины в брюшную полость под контролем лапароскопа (рис. 3).

Рисунок 1. Лапароскопическая холецистэктомия по технологии (N.O.T.E.S.). Расположение операционной бригады (Пучков К.В. и соавт., 2012 г.)

Рисунок 2. Лапароскопическая холецистэктомия по технологии (N.O.T.E.S.). Место введения 5 мм троакара (Пучков К.В. и соавт., 2012 г.)

Далее мы рекомендуем сменить лапароскоп на удлиненный (42см) жесткий 45º эндоскоп Hopkins II Telescopes (компания Storz) и ввести его через 10 мм троакар. Как только камера поменялась, головной конец пациента поднимается. В 5 мм порт вводится диссектор, дополнительно мы вводим 3мм инструмент в правое подреберье.

Мы всегда распыляем раствор местного анестетика на оба купола диафрагмы с целью купирования френикус-симптома в раннем послеоперационном периоде. С целью создания дополнительной тракции и осуществления диссекции в области кармана Гартмана, в правом подреберье вводится прямая атравматическая игла с полипропиленовой нитью Surgipro (компания Covidien), прошивается дно желчного пузыря (рис. 4), игла выкалывается рядом с местом вкола на передней брюшной стенке, не завязывается, а фиксируется зажимом с необходимым для тракции натяжением (рис. 5).

Иллюстрация 3. Лапароскопическая холецистэктомия по методу (N.O.T.E.S.). Введение 10 мм троакара через задний свод вагины (Пучков К.В. и соавт., 2012 г.)

Рисунок 4. Лапароскопическая холецистэктомия по технологии (N.O.T.E.S.). Прошивание дна желчного пузыря прямой иглой (Пучков К.В. и соавт., 2012 г.)

Иллюстрация 5. Лапароскопическая холецистэктомия по методу (N.O.T.E.S.). Трансабдоминальные «марионеточные» швы (Пучков К.В. и соавт., 2012 г.)

Рисунок 6. Лапароскопическая холецистэктомия по технологии (N.O.T.E.S.). Пересечение пузырного протока и артерии (Пучков К.В. и соавт., 2012 г.)

Затем, как и в стандартной лапароскопической холецистэктомии, выделяются пузырный проток и пузырная артерия с помощью эндоскопических инструментов Endo Dissect 5 мм (компания Covidien). Клипирование этих анатомических структур происходит через 5 мм пупочный порт титановыми клипсами Endo Clip 10 мм (компания Covidien), по три клипсы на артерию и проток, с последующим их пересечением инструментом Endo Shears 5 мм (компания Covidien) (рис. 6).

Желчный пузырь отделяем от ложа монополярный коагулятором, всегда оттягивая пузырь в противоположную от печени сторону. Одним из завершающих моментов является извлечение желчного пузыря — в брюшную полость трансвагинально вводится специальный пластиковый контейнер Endo Catch или Endobag (компания Covidien), далее, удалив предварительно из препарата нить, пузырь укладывается в контейнер.

Мы вновь меняем камеру, переводим больного в положение Транделенбурга, вводим через 10мм троакар эндоскопические щипцы, захватываем контейнер и под контролем лапароскопа извлекаем его из брюшной полости (рис. 7). Последним этапом является извлечение 5мм троакара из брюшной полости, ушивание раны заднего свода влагалища рассасывающейся плетеной нитью Polysorb 2,0 (компания Covidien). Кожа зашивается внутрикожным швом Surgilene 4/0 (USS Syneture Suture). Прокол после 3 мм инструмента не ушивается.

Рисунок 7. Лапароскопическая холецистэктомия по технологии (N.O.T.E.S.). Извлечение желчного пузыря из брюшной полости в пластиковом контейнере (Пучков К.В. и соавт., 2012 г.)

Рисунок 8. Лапароскопическая холецистэктомия по технологии (N.O.T.E.S.). Извлеченный желчный пузырь и конкременты (Пучков К.В. и соавт., 2012 г.)

Операция длится 30-45 минут, и пациент может быть выписан из больницы через 12-24 часа. Повторный осмотр назначается через 5-6 дней. Швы не требуют удаления, так как используются саморассасывающиеся нити.

Библиография профессора Пучкова К.В. по хирургическому лечению желчекаменной болезни по технологиям N.O.T.E.S. и M.A.N.O.S. (трансвагинальные операции)

Пучков К.В., Хубезов Д.А., Пучков Д.К., Родимов С.В. Миниинвазивные лапароскопические методики лечения заболеваний желчного пузыря: учебное пособие для врачей-хирургов // ГБОУ ВПО РязГМУ Минздрава России. — Рязань: РИО РязГМУ, 2015. – 115 с.

Пучков К.В., Пучков Д.К. ХИРУРГИЯ ЖЕЛЧНОКАМЕННОЙ БОЛЕЗНИ: лапароскопия, минилапароскопия, единый порт, трансанальный доступ, симультанные операции.-М.:ИД «МЕДПРАКТИКА-М», 2017, 312 с.

Что такое лапароскоп? Как проводится лапароскопия желчного пузыря?

Оборудование, используемое хирургом во время лапароскопической холецистэктомии:

Как происходит подготовка к лапароскопии желчного пузыря?

Исследования, которые могут быть назначены врачом перед лапароскопией:

• Общий анализ крови и мочи – за 7-10 дней до операции.
• Биохимический анализ крови – за 7-10 дней до операции.
• Определение группы крови и резус-фактора.
• Тест на сифилис (RW) – за 3 месяца до операции.
• Экспресс-анализ крови на гепатит B и C.
• Тест на ВИЧ.

Подготовка к лапароскопии желчного пузыря

Перед проведением хирургического вмешательства в стационаре к пациенту подходят хирург и анестезиолог. Они рассказывают о самой предстоящей операции и о наркозе, предоставляют информацию о возможных последствиях и осложнениях, отвечают на вопросы пациента. В конце они просят письменно подтвердить согласие на операцию и наркоз.

Рекомендуется, чтобы пациент начал подготовку к лапароскопии заранее, еще до поступления в больницу, следуя указаниям врача в отношении диеты и физической активности. Это облегчит процесс операции.

Перед лапароскопией нужно пролечить хронические заболевания.

Подготовка в стационаре:

• Накануне операции пациенту предписывается легкая пища. Последний прием пищи должен быть до 19:00, после чего запрещено есть.
• В день операции нельзя ни есть, ни пить с утра.
• Вечером перед вмешательством и утром проводится очистительная клизма. Также за день до операции врач может назначить слабительное.
• Следует принять душ в вечер перед процедурой или утром, а также удалить волокна живота.
• Если пациент принимает медикаменты, необходимо уточнить у врача, можно ли их употреблять в день операции.
• Накануне и перед самим вмешательством пациенту могут быть даны успокоительные препараты.
• Перед отправлением в операционную следует снять очки, контактные линзы и украшения.

Наркоз при лапароскопии желчного пузыря

Во время лапароскопии желчного пузыря применяется общий эндотрахеальный наркоз. Сперва анестезиолог вводит пациента в снотворное состояние с применением масочного наркоза или внутривенной инъекции. Как только пациент теряет сознание, врач вставляет в трахею специальную трубку и подает через нее газ для наркоза, что позволяет лучше контролировать дыхание.

Как выполняется операция?

Пациента укладывают на операционный стол на спину. Возможные положения:

Во время лапароскопических операций на желчном пузыре на животе обычно делают 4 прокола строго в установленной последовательности:

• Первый прокол делается чуть ниже пупка (иногда чуть выше). Через него вводят лапароскоп и наполняют брюшную полость углекислым газом с использованием инсуффлятора. Остальные проколы выполняются под контролем видеокамеры для защиты внутренних органов от повреждений.
• Второй прокол расположен посередине прямо под грудиной.
• Третий прокол делают на 4-5 см ниже реберной дуги справа, на вертикальной линии, мысленно проведенной вдоль середины ключицы.
• Четвертый прокол расположен на уровне пупка на вертикальной линии, мысленно проведенной через передний край подмышечной впадины.

Иногда, если печень увеличена, приходится делать пятое отверстие. Сегодня разработаны косметические операции на желчном пузыре, которые делают через три прокола.

Сначала хирург всегда осматривает желчный пузырь и печень, определяет имеющиеся патологические изменения. Если изначально планировалась диагностическая лапароскопия, то на этом она может закончиться или, при необходимости, перейти в лечебную.

В случае, если лапароскопические методы не удается применить, хирург может прибегнуть к разрезу.

По окончании лапароскопической холецистэктомии на местах проколов накладываются швы (обычно по одному шву на каждое отверстие). В дальнейшем на этих участках остаются малозаметные рубцы.

Показания к диагностической лапароскопии желчного пузыря

• Подозрение на злокачественную опухоль печени или желчного пузыря, если ее нельзя выявить иными методами диагностики.
• Определение стадии ракового процесса, если он прорастает в соседние органы.
• Заболевание печени, требующее дальнейшего уточнения без лапароскопии.
• Скопление жидкости в брюшной полости без известной причины.

В настоящее время при заболеваниях желчного пузыря выполняют следующие виды хирургических вмешательств:

• Лапароскопическая холецистэктомия – это удаление желчного пузыря с помощью лапароскопа. Это одно из наиболее распространенных хирургических вмешательств в эндоскопической хирургии.
• Холедохотомия – это разрез общего желчного протока.
• Создание анастомозов – соединение желчевыводящих путей с другими органами пищеварительной системы для улучшения оттока желчи.

Показания к лапароскопической холецистэктомии

Показания к холедохотомии:

• Желчекаменная болезнь. Хирург удаляет камни, которые попадают в общий желчный проток, блокируя его и вызывая трудности в оттоке желчи.
• Сужение общего желчного протока. Цель операции — расширить его и улучшить желчеотток.
• Паразитарные черви в желчных протоках, например, при описторхозе.

Показания к наложению анастомозов:

• Желчекаменная болезнь. После удаления пузыря хирург подшивает желчный проток к двенадцатиперстной кишке.
• Сужение желчевыводящих путей.

Противопоказания к лапароскопическим вмешательствам на желчном пузыре

• Инфаркт миокарда в остром периоде. Нагрузка во время операции может оказаться непосильной для сердца пациента.
• Инсульт или острое нарушение мозгового кровообращения. В таком состоянии пациента нельзя анестезировать общим наркозом.
• Проблемы с коагуляцией, которые не поддаются лечению.
• Перитонит – обширное воспаление брюшной полости.
• Ожирение III и IV степени, затрудняющее лапароскопическое вмешательство и увеличивающее риск осложнений.
• Поздняя беременность.
• Рак желчного пузыря. В этом случае может быть проведена диагностическая лапароскопия, однако удаление пузыря противопоказано.
• Уплотнение шейки желчного пузыря, которое делает хирургические манипуляции сложными.

• воспаление общего желчного протока;
• желтуха, возникающая из-за блокировки желчных путей камнем или опухолью, что нарушает отток желчи;
• острое воспаление поджелудочной железы – панкреатит;
• синдром Мириззи – воспалительный процесс и повреждение стенок шейки желчного пузыря, вызванные сжиманием его просвета камнем, что приводит к образованию свищей и сужению;
• склероз (уплотнение) и уменьшение размеров (атрофия) желчного пузыря;
• цирроз печени;
• острый холецистит, если с момента появления первых симптомов прошло более 72 часов;
• операции в верхней части брюшной полости, проведенные менее полугода назад;
• язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки.

Противопоказания к операции

Оказаться от проведения оперативного вмешательства рекомендуется в следующих случаях:

• период вынашивания ребенка;
• нарушения свертываемости крови;
• хронические болезни, находящиеся в стадии декомпенсации;
• рак желчного пузыря;
• острые инфекционно-воспалительные процессы.

Подготовка к операции

Для выявления потенциальных противопоказаний к операции и оценки здоровья пациента необходимо провести всестороннее подготовительное обследование. Оно включает различные методы лабораторной и инструментальной диагностики:

• общий анализ крови;
• биохимический анализ крови;
• общий анализ мочи;
• коагулограмма;
• анализ на гепатит В и С, сифилис, ВИЧ;
• определение группы крови и резус-фактора;
• ЭКГ;
• флюорография или рентгенографическое исследование органов грудной клетки;
• УЗИ или сцинтиграфия с оценкой сократимость желчного пузыря;
• заключение терапевта о готовности к хирургическому вмешательству.

При наличии показаний перечень анализов может расширяться. Перед операцией все пациенты в обязательном порядке консультируются с врачом-анестезиологом. Это необходимо для подбора наиболее эффективного вида наркоза.

За 1-2 недели до вмешательства рекомендуется начать терапию литолитиками. Это необходимо для изменения биохимии желчи, а также для определения переносимости лечения препаратами. Назначение должен делать опытный врач после консультации.

За неделю до холецистолитотомии требуется отказаться от курения и употребления алкоголя. В случае приема препаратов, оказывающих влияние на свертываемость крови, рекомендуется проконсультироваться с врачом о необходимости их временной отмены.

Лапароскопическая холецистолитотомия проводится натощак, поэтому последний прием пищи должен быть завершен за 8-10 часов до операции.

Лапароскопическая холецистэктомия

Лапароскопия — это хирургический метод лечения различных заболеваний, когда вмешательства на внутренних органах производят не выполняя большого разреза кожи и подлежащих тканей, а при помощи специальных инструментов через маленькие проколы или существующие анатомические отверстия. Под лапароскопической холецистэктомией понимают удаление органа, когда в результате различных заболеваний желчный пузырь уже не выполняет свою физиологическую функцию, а является лишь очагом хронической инфекции в организме, приводя к таким грозным осложнениям, как эмпиема желчного пузыря, механическая желтуха, билиарный панкреатит, холангиогенные абсцессы печени, абдоминальный сепсис.

Плюсы и минусы лапароскопии в сравнении с лапаротомией.

• К числу плюсов лапароскопических вмешательств можно отнести следующие факторы:
• Снижение травматичности операции. Отсутствие крупных разрезов приводит к меньшей кровопотере, значительно снижает уровень боли после операции, что уменьшает дозу вводимых обезболивающих средств (каждое из которых может иметь побочные эффекты).
• Снижение риска и тяжести осложнений. Нагноение ран и образование крупных послеоперационных грыж практически не встречаются в эндохирургии. Также снижена вероятность развития спаечной болезни и застойной пневмонии, поскольку благодаря бережному доступу пациенты не сталкиваются с сильными болями после операции и могут вставать и ходить в тот же день.
• Сокращение времени пребывания в стационаре.
• Уменьшение сроков утраты трудоспособности.
• Эстетический аспект — шрамы после лапароскопических операций практически незаметны, что особенно важно для женщин.
• Снижение затрат на лечение. Это связано с сокращением времени госпитализации, уменьшением необходимого количества медикаментов и быстрой реабилитацией пациентов. Хотя для лапароскопических операций требуются специализированные инструменты и оборудование, при большом количестве пациентов это быстро окупается. На каждую операцию по удалению желчного пузыря необходимо всего несколько титановыми клипсами (для окутывания желчного протока и сосудов вместо лигатур).

Тем не менее, лапароскопия имеет и свои недостатки.

• Время операции может быть больше, чем при классической. Это связано с опытом хирурга, качеством операционной и тяжестью патологии.
• Увеличение времени операции увеличивает и наркоз, что может быть нежелательно, особенно для пациентов с сопутствующими заболеваниями.
• При лапароскопии повышается давление в брюшной полости (из-за подкачки углекислого газа для создания пространства для работы с инструментами), что может быть опасно для пациентов с сердечно-сосудистыми и дыхательными проблемами, а также для тех, кто пережил острый инфаркт миокарда.
• Отсутствие тактильного контакта с тканями делает сложно оценивать изменения в них; например, невозможно пропальпировать желчный проток или сосуд в зоне воспалительного инфильтрата, что увеличивает риск повреждений и кровотечений после операции. Поэтому иногда пациенты после наркоза обнаруживают у себя большой разрез вместо ожидаемых небольших проколов. Опытный хирург может принять решение перейти на открытый доступ (лапаротомию), если ситуация требует этого.
• При злокачественных новообразованиях желчного пузыря полностью осуществить лапароскопическую операцию бывает невозможно, даже в крупнейших клиниках мира.

Показания и противопоказания.

С развитием технологий и эндоскопического оборудования, показания для лапароскопической холецистэктомии продолжают расширяться, и на данный момент выделяются следующие:

• калькулезный холецистит (как острый, так и хронический) – образование конкрементов в желчном пузыре, вызывающее его воспаление;
• отложения холестерина на стенках органа (холестероз);
• полипы в желчном пузыре, поскольку существует высокий риск их малигнизации;
• аномалии развития органа (которые встречаются редко, например, дивертикулы).

Имеются и свои противопоказания.

• острый инфаркт миокарда;
• острые неврологические расстройства (инсульт);
• серьезные проблемы со свертываемостью крови;
• рак желчного пузыря (если диагноз установлен до вмешательства, что бывает не всегда, в 95% случаев он определяется лишь после гистологического анализа удаленного органа);
• выраженные воспалительные изменения в области шейки желчного пузыря (в которой проходит пузырный проток и пузырная артерия, пересекающиеся с общим желчным и печеночным протоками, которые нельзя повреждать), наличие значительного спаечного процесса после прошлых операций;
• распространенный гнойный перитонит;
• большие сроки беременности.

К относительным противопоказаниям относят.

Холедохолитиаз, холангит, механическая желтуха — наличие камня в общем желчном протоке, которое вызывает нарушение оттока желчи, желтуху и воспаление. Однако если оснащенность клиники и квалификация хирурга позволяет выполнить эндоскопически холедохолитотомию (рассечение протока), удаление камня из желчного протока и его дренирование, либо наложение билиодигестивного анастомоза (соустье желчного протока с кишкой), то в этом случае эндоскопическая операция не противопоказана.

Острый панкреатит. Практически всегда воспалительные процессы в желчных путях становятся причиной воспаления поджелудочной железы (панкреатит) из-за их анатомической и физиологической близости. Однако степень воспаления может варьироваться. Например, для легкой формы билиарного панкреатита может быть достаточно нескольких дней консервативной терапии, после чего можно безопасно провести операцию по удалению желчного пузыря. Однако в случае тяжелого воспаления поджелудочной, панкреонекроза, могут потребоваться длительное лечение и реабилитация, а также операция на самом органе при развитии поздних гнойных осложнений.

Синдром Мириззи — это результат наличия большого конкремента в желчном пузыре и длительно протекающего воспаления, когда желчный проток сдавливается извне камнем желчного пузыря, либо образуется патологическое соустье между желчным пузырем и общим желчным протоком. В данной ситуации лапароскопическая операция противопоказана, если в клинике отсутсвуют необходимые инструменты для наложения интракорпорального шва на холедох, либо для наложения билиодигестивного анастомоза.

Холецисто — интестинальный свищ. Когда в результате длительного вопалительного процесса образуется патологическое соустье между желчным пузырен и тонкой или толстой кишкой (большой камень в желчном пузыре вызывает пролежень стенки пузыря, а позже она вообще разрушается). Ограничения при лапароскопии те же, что и при синдроме Мириззи.

Склероатрофический желчный пузырь. Проблемы возникают из-за утолщения стенок желчного пузыря и рубцовых процессов в области шейки, что усложняет различение трубчатых структур (пузырного протока, артерии и т.д.) и потенциально может привести к осложнениям. Чаще всего такие состояния выявляются во время лапароскопии, и в таких случаях хирург может перейти к открытому доступу.

Цирроз печени. Проблемы во время лапароскопии возникают из-за увеличенной печени, что усложняет визуализацию и доступ к желчному пузырю, и нарушений свёртывания крови, возникающих при декомпенсированном циррозе. Решение о выборе способа проведения операции (лапароскопия или лапаротомия) принимается индивидуально каждым хирургом, иногда во время самой операции.

Острый холецистит при сроках более 72 ч от начала заболевания. Сложности обусловлены выраженными явлениями воспаления, образованием инфильтрата (воспалительное сращение желчного пузыря с окружающими тканями — печень, большой сальник, 12-перстная кишка, толстая кишка, желудок и пр.), так что становится невозможным дифференцировать органы и ткани. Операция также чревата большим числом осложнений. В данном случае целесообразно в качестве первого этапа операции провести чрезкожное дренирование желчного пузыря под контролем УЗИ, а затем, после стихания явлений острого воспаления, выполнить лапароскопию — радикально удалить патологически измененный желчный пузырь.

Наличие предыдущих операций на органах верхней части брюшной полости. Это может привести к тяжелым спаечным процессам, делая лапароскопическое удаление желчного пузыря невозможным. Однако умеренные спайки могут быть разрезаны с помощью лапароскопии, и тогда удаление органа пройдет обычным образом. В каждом конкретном случае решение по методу оперативного вмешательства (лапаротомия или лапароскопия) принимает хирург на этапе операции, обычно начиная с лапароскопического метода и, при необходимости, переходя к традиционной технике.

Псевдотуморозный панкреатит. Воспаление поджелудочной железы, характеризующееся резким увеличением в объеме ткани железы, что препятствует нормальной визуализации желчного пузыря и структур в области его шейки. Решение о способе операции принимается также строго индивидуально оперирующим хирургом.

Язвенная болезнь. В послеоперационном периоде возможно обострение заболевания, развитие таких осложений, как кровотечение, прободение. Поэтому перед плановой лапароскопией желчного пузыря пациентам всегда выполняют гастроскопию, и при наличии язвы в желудке и 12 — перстной кишке, сначала добиваются ее эпителизации, а затем оперируют больного. Это не всегда выполнимо при экстренных показаниях к операции.

Ранее звучавшее противопоказание — ожирение III- IV степени, сейчас наоборот относят к показаниям. Так как открытое традиционное вмешательство — лапаротомия (особенно, при остром воспалении) при ожирении зачастую чревато тяжелейшими осложнениями — практически всегда обширная рана с выраженной жировой клетчаткой нагнаивается, вплодь до флегмоны передней брюшной стенки, что вызывает тяжелейшую интоксикацию, быстро прогрессирует полиорганная недостаточность. У большинства больных с ожирением диагностируют и сахарный диабет, а это еще больше ухудшает заживление. Даже качественно ушитая лапаротомная рана у больных с морбидным ожирением зачастую не выдерживает — лигатуры рвутся, возникает эвентрация (расхождение раны и выпадение внутренних органов под кожу или на поверхность тела), что ведет за собой повторные операции или более поздние осложнения — послеоперационные вентральные грыжи больших размеров. Поэтому в настоящее время препятствием к лапароскопии при ожирении может быть только техническая невыполнимость (если длины эндоскопических инструментов не хватает, чтобы подойти через проколы к зоне операции).

Подготовка к лапароскопической холецистэктомии.

Перед операцией необходимо соблюдать диету — избегать продуктов, вызывающих брожение и повышенное газообразование в кишечнике (грибы, капуста, черный хлеб, цельное молоко). Вечером накануне операции пациенту бреют живот, делают очистительную клизму и инъекцию седативного препарата (сибазон, реланиум и др.).

Сколько длится операция по удалению желчного пузыря.

Длительность операции может значительно варьироваться в зависимости от особенностей патологического процесса, анатомических характеристик пациента и других факторов, составляя обычно от 30 минут до 3 часов. В случае необходимости расширения объема операции (например, разъединение спаек, вскрытие желчного протока, удаление конкрементов из него, наложение анастомоза между желчным протоком и кишкой) операция может длиться более 3 часов. Возможен перевод к открытой хирургии.

Наркоз при лапароскопической холецистэктомии.

Операция проводится только под общей анестезией, как как выполняется в брюшной полости, да еще и при повышенном давлении за счет нагнетания углекислого газа, а брюшина — это орган, в котором находится больше всего болевых рецепторов в человеческом организме на кв.см. Применяют комбинированный наркоз с миорелаксантами, при этом пациент подключен к аппарату искусственной вентиляции легких.

Процесс операции.

После того, как пациент введен в наркоз, выполняют первый разрез в области пупка, длиной 1 см, через него в брюшную полость заводят троакар, нагнетают углекислый газ, после чего через этот же троакар вводят камеру с осветителем, выполняют лапароскопию — визуально оценивают характер патологического процесса, выраженность спаек и т.д., остальные инструменты вводят через троакары под контролем зрения (их расположение может несколько отличаться, смотря по какой методике оперируют — американской или французской). Всего делают 4 прокола, 2 из которых по 5 мм и 2 по 10 мм.

Затем выделяют желчный пузырь из сращений (если необходимо), накладывают клипы из титана на пузырный проток и пузырную артерию, пересекают их, и выполняют удаление желчного пузыря из ложа на висцеральной поверхности печени при помощи электрокоагуляции. После чего извлекают желчный пузырь из брюшной полости. В конце операции выполняется санация и дренирование ложа желчного пузыря (дренаж выводят через 1 из проколов, обычно в правой подвздошной обасти). Десуффляция — удаление углекислого газа из брюшной полости. Ушивание проколов.

Послеоперационный период.

После того как пациента выводят из состояния наркоза, его, как правило, переводят в палату хирургического отделения в тот же день. К вечеру он уже может садиться, вставать, передвигаться и принимать жидкую пищу в умеренных количествах, при этом она должна быть теплой, но не горячей. Дренаж обычно убирают на следующий день, однако в случаях гнойного воспаления или выраженного спаечного процесса (при котором отделение спаек увеличивает травматичность операции и вызывает значительное кровотечение тканей) дренаж может оставаться в брюшной полости до 5-7 дней или дольше. Если проводится дренирование желчного протока, что чаще необходимо при холедохолитиазе, данный дренаж может оставаться активным несколько месяцев.

Возможные осложнения.

• поражения внепеченочных желчных протоков (при лапароскопических операциях частота таких осложнений составляет 6 случаев на 1000 операций);
• кровотечения, которые чаще всего приводят к переходу на открытую операцию;
• гнойные осложнения встречаются реже, чем при открытых операциях (частота осложнений пропорциональна длине разреза), однако при тяжелом холецистите или желчном перитоните могут возникать внутрибрюшные абсцессы.

Особенности питания.

Пациенты с любыми заболеваниями желчевыделительной системы должны следовать диете №5 (по Певзнеру). В день операции по утрам нельзя ни есть, ни пить. После завершения операции рекомендуется начать с диеты №5, постепенно ее расширяя. Большинство пациентов через год после операции уже не соблюдают никаких диет, но переедание жирной или жареной пищи может спровоцировать приступ панкреатита (потому что после удаления желчного пузыря желчь становится менее концентрированной, что увеличивает нагрузку на поджелудочную железу).

Ключевые моменты диеты №5.

Блюда готовятся на пару, в вареном либо запеченом виде. Подаются теплыми. Частота приемов пищи 5-6 раз в день.

Разрешаются протертые супы, нежирное мясо и рыба (в мелких кусочках, суфле, приготовленные на пару или отварные). Молочные продукты с содержанием жира 0,5%-1,0%, творожные запеканки. Яйца в виде омлетов, не более 1-2 штук в день. Хлеб должен быть не свежим, сладкой выпечки следует избегать. Рекомендуются сухари, галеты и сухие бисквиты. Разрешаются крупы и макаронные изделия.

Овощи в отварном и запеченом виде. Фрукты не кислые. Ограничены зелень и специи. На десерт можно есть желе, сухофрукты, мед, запеканки, пудинги, мармелад, варенье. Из напитков не противопоказаны некислые кисели, компоты, соки, некрепкий кофе, чай.

Исключаются острые, жирные, жареные продукты, соусы, острые приправы, копчености, кислые продукты, слишком соленое, алкоголь, газированные напитки, крепкий кофе, чай. Запрещены жирные бульоны, консервы, субпродукты, сало, молочные продукты более 1,5% жирности, сдобные изделия с кремом, свежий хлеб, оладьи, блины, мороженое, кислые фрукты и ягоды, шоколад. Нежелательно употребление в пищу грибов, чеснока, лука, черемши.

Итак, в настоящее время лапароскопическая холецистэктомия — это операция выбора для большинства больных с органической патологией желчного пузыря.