Какой сегмент печени первично увеличивается при циррозе

При циррозе печени первично увеличивается левый сегмент печени, который чаще всего подвергается фиброзным изменениям. Это связано с особенностями кровоснабжения и дренажа печени, что приводит к натяжению и увеличению объемов данной области.

Со временем патологический процесс может затрагивать и другие сегменты, однако именно левый сегмент чаще всего становится первым, который демонстрирует признаки увеличения и фиброза в ответ на длительные повреждения печени.

Цирроз печени

Цирроз печени представляет собой заболевание, при котором происходит изменение структуры этого органа: развивается фиброз (увеличение соединительной ткани) и формируются узлы 1. В результате нормальная функция печени нарушается, что оказывает отрицательное влияние на весь организм. Название «цирроз» происходит от греческого schirrus, которое переводится как «оранжевый» или «цвет загара» – именно такую окраску печень приобретает при этой болезни 2. Впервые термин «цирроз» был предложен известным врачом, разработавшим стетоскоп, Рене Лаэннеком в 1826 году 3.

• вирусные гепатиты (B, C, D);
• длительное употребление алкоголя;
• неалкогольная жировая болезнь печени (скопление жира);
• гемохроматоз (расстройство обмена железа);
• лекарственные повреждения печени из-за применения антибиотиков, НПВС, иммунодепрессантов и т.д.;
• инфекционные болезни;
• повреждения токсинами и химическими веществами;
• заболевания желчных путей (первичный и вторичный билиарный цирроз);
• болезнь Вильсона (интенсивное накопление меди в печени).

Несмотря на развитые методы диагностики, в 20% случаев причины заболевания остаются неустановленными, даже в странах Западной Европы и США. Такой цирроз называют криптогенным 5.

Симптомы цирроза печени

Данная болезнь может длительное время проходить без каких-либо симптомов. Однако по мере прогрессирования патологии начинают проявляться признаки цирроза печени 4,6,7:

• утомляемость, трудности со сном: бессонница по ночам и сонливость в течение дня;
• снижение массы тела;
• болевые ощущения в правом боку;
• желтуха (пожелтение кожи и слизистых);
• ксантелазмы (желтые налеты в области век);
• чесотка на коже;
• кровоточивость дёсен при чистке зубов;
• кровотечения из носа;
• синяки и сосудистые звездочки на коже;
• покраснение ладоней (пальмарная эритема);
• выпадение волос в области подмышек;
• бледность ногтей (в особенности на больших и указательных пальцах), «часовые стекла» (утолщение дистальных фаланг пальцев);
• отеки на ногах;
• потемнение мочи;
• потеря аппетита;
• тошнота;
• увеличение живота из-за скопления жидкости в брюшной полости (асцит);
• у женщин — отсутствие месячных (аменорея), не связанная с менопаузой;
• у мужчин — снижение полового влечения, увеличение груди (гинекомастия), уменьшение объема яичек (тестикулярная атрофия).

КТ показывает цирроз печени?

Пример изображения после КТ: вторичная спленомегалия

На компьютерных томограммах видно:

• нарушение баланса долей печени — округленность левой доли и гипертрофия хвостатой показывают на предболезненное состояние;
• изменения в структуре и контуре органа — ключевые КТ-признаки цирроза печени, на снимках в нативном и артериальном режимах можно увидеть бугристую поверхность, узлы-регенераты, окруженные фиброзной тканью.

Косвенные признаки диффузного поражения печени:

• перихолецистит — воспаление стенки желчного пузыря;
• портальная гипертензия — на КТ при циррозе печени фиксируется развитие коллатерального кровообращения, увеличение воротной вены и т.д., избыточное накопление жидкости (асцит), увеличение селезенки, энтеропатию (утолщение стенок тонкой кишки на фоне застоя крови и лимфы), колопатию.

КТ-картин при циррозе печени может быть разнообразной: на начальных стадиях орган увеличивается, а по мере утраты гепатоцитов и фиброзной трансформации — убывает в размерах.

К преимуществам компьютерной томографии относится возможность оценить денситометрические характеристики паренхимы печени по шкале Хаунсфилда.

Цирроз печени на КТ с контрастом

Примеры изменений паренхимы железы в зависимости от типа процесса

Нативная компьютерная томография брюшной полости не имеет абсолютных противопоказаний, за исключением беременности. Введение контрастного вещества на основе йода позволяет получить полную картину патологического процесса, включая визуализацию сосудов и провести дифференциальную диагностику между различными состояниями. КТ с контрастом при циррозе печени возможно при сохраненной функции печени — на компенсированной стадии.

На исследование с контрастом не допускаются пациенты в тяжелом состоянии с:

• явной желтушностью кожных покровов, зудом;
• обесцвеченным стулом, темным мочеиспусканием;
• признаками печеночной энцефалопатии — спутанность сознания, заторможенность;
• асцитом;
• кровотечениями из пищевода или желудка и другие.

Перечисленное рассматривают проявлениями декомпенсированной стадии цирроза печени. Для всех остальных пациентов в клинике, наряду с анализом крови на креатинин, потребуется предоставить данные печеночных проб (билирубина, АСТ, АЛТ).

Противопоказания для использования контрастного вещества, помимо явной печеночной недостаточности, включают:

• беременность;
• аллергические реакции на йод;
• гиперфункция щитовидной железы;
• прием метформина — в случае возможности прекратить применение препарата за 48 часов, ограничения для КТ брюшной полости с контрастом снимаются (отказ от сахароснижающего средства необходимо обсудить с эндокринологом);
• хронические болезни почек с повышением уровня креатинина в сыворотке — для исключения скрытой почечной недостаточности, данный показатель уточняется перед обследованием.

Во время диагностики

В современных медицинских учреждениях контраст вводится с помощью инжектора, который обеспечивает автоматическую подачу раствора с заданной скоростью. Болюсное введение повышает качество изображений и минимизирует вероятность осложнений, связанных с экстравазацией вещества в подкожно-жировую клетчатку из-за повреждения вены. В первые секунды после введения препарата могут возникать тошнота, головокружение, ощущение жара, которые не представляют опасности. На случай осложнений предусмотрены аптечки для экстренной помощи.

Подготовка к контрастированию подразумевает 6-часовой голод. Независимо от использования индикатора при КТ печени требуется соблюдение трехдневной диеты.

Магнитно-резонансная томография (МРТ) с контрастированием рассматривается как альтернативный метод диагностики цирроза печени. В этом случае при создании изображений не происходит ионизирующего излучения, что делает метод полностью безопасным для пациентов без металлических имплантатов. Снимки МРТ не уступают по информативности КТ, а контрастные вещества на основе хелатированного гадолиния имеют меньшую токсичность для почек и печени. Тем не менее, мультиспиральная компьютерная томография с контрастом показывает с большей точностью формирование компенсаторных сосудистых коллатералей, чем МРТ.

Для чего нужна печень — основные функции органа

Печень отвечает за многие процессы и функции:

1. Дезактивирует токсины и яды, поступающие в организм через пищу, напитки и вдыхаемый воздух, превращая их в менее опасные соединения, которые легко выводятся из организма. Печень обрабатывает аммиак, образующийся в результате расщепления аминокислот, обеспечивая постоянное образование мочевины. Избыток аммиака опасен — он может вызвать кому и привести к летальному исходу.
2. Отвечает за продукцию желчи. Желчь способствует улучшению перистальтики кишечника, помогает усваивать витамины, активирует ферменты поджелудочной железы, эмульгирует жиры. В процессе выделения желчи происходят некоторые продукты обмена.
3. Участвует в обмене билирубина — пигмента, образующегося в результате естественного распада эритроцитов.
4. Синтезирует белковые соединения — альбумины и глобулины. Также образует белки, участвующие в иммунных реакциях, процессах тромбообразования и сворачивания крови — гепарин, протромбин, фибриноген. Производит аминокислоты и их производные.
5. Занимается углеводным обменом, преобразует глюкозу в гликоген и хранит его;
6. Запасает витамины, кальций, железо, необходимые для кроветворения.
7. Регулирует гормональный обмен. В печени накапливаются гормоны: инсулин, тироксин, глюкокортикоиды, альдостерон, эстрогены.
8. Служит экстренным резервуаром для крови, который может быть активирован при значительной потере крови, храня до 700 мл крови, исключенной из общего кровотока.
9. Участвует в утилизации мертвых эритроцитов.
10. Накопливает витамин В12, микроэлементы — железо, цинк, медь, а также способствует образованию биологически активных форм витаминов из предшественников, например, витамина В1.
11. Поддерживает постоянную концентрацию питательных веществ в крови и необходимый состав плазмы. Синтезирует белковые факторы сворачивания крови, фосфатиды плазмы и большинство глобулинов.
12. Игнорирует значительную роль в поддержании полноценной иммунной системы организма.

Из-за широкого спектра функций печень подвержена быстрому повреждению. Тем не менее, она является одним из немногих органов, способных к регенерации, то есть восстановлению. При условии сохранения лишь 25-30% нормальной ткани печень может восстановить свой первоначальный объем благодаря делению клеток — гепатоцитов. Это очень важно для сохранения жизнеспособности при различных патологиях.

Что такое цирроз печени?

Цирроз печени является хроническим заболеванием, сопутствующим серьезными дегенеративными изменениями в структуре органа.

Это заболевание представляет собой обширное поражение печени. В результате ткани органа гибнут и постепенно замещаются фиброзными или соединительными волокнами. В процессе замещения структура органа радикально меняется. Нарушение нормального строения печени ведет к тому, что она уже не может выполнять свои функции. Это состояние называют печеночной недостаточностью.

Слово «цирроз» происходит от греческого термина «желто-оранжевый», описывающего желто-зеленую окраску пораженной печени. Первое макроскопическое изображение цирроза печени можно найти на рисунках Леонардо да Винчи 16 века.

Цирроз печени имеет множество причин:

• чрезмерное употребление алкоголя;
• неалкогольная жировая болезнь печени;
• аутоиммунные заболевания печени, такие как AIH, PBC, PSC;
• вирусные инфекции гепатитом A, B, C, D, E;
• редкие наследственные метаболические заболевания, такие как гемохроматоз, болезнь Вильсона, дефицит альфа-1-антитрипсина, болезнь Гоше, порфирия;
• Сосудистые патологии, такие как синдром Бадда–Киари и тромбоз воротной вены, являются одними из наиболее распространенных факторов, вызывающих цирроз печени в развитых странах.

В около 10% случаев причина цирротических изменений печени остается неизученной.

Если основные заболевания не поддаются терапии, поражение печени продолжает углубляться. Тем не менее, своевременное лечение, назначенное врачами-специалистами, такими как терапевт, гастроэнтеролог или гепатолог, может замедлить прогрессирование цирроза. В крайних случаях необходима пересадка здоровой печени от донора.

Цирроз печени

Цирроз печени представляет собой хроническое и прогрессирующее заболевание, которое затрагивает как паренхиму, так и строму печени. Оно сопровождается дистрофией печеночных клеток, регенерацией ткани в узловой форме, образованием соединительной ткани, изменениями в дольчатой структуре и сосудистой системе печени, а также увеличением объема ретикулоэндотелиальных элементов в печени и селезенке. Клинические проявления цирроза отражают нарушения в кровотоке по внутрипеченочным портальным путям, желчеобразовании и желчевыведении, а также функциональные расстройства печени и признаки гиперспленизма. Это заболевание встречается сравнительно редко, чаще всего у мужчин в среднем и пожилом возрасте.

Этиология. Цирроз может развиться после вирусного гепатита; вследствие недостаточности питания (особенно белков, витаминов) и нарушений обмена (при сахарном диабете, тиреотоксикозе), хронического алкоголизма; на почве холестаза при длительном сдавлении или закупорке желчных протоков; как исход токсических или токсикоаллергических гепатитов; вследствие конституционально-семейного предрасположения; хронических инфильтраций печени некоторыми веществами с последующей воспалительной реакцией (гемохроматоз, гепатоцеребральная дистрофия); на фоне хронических инфекций, изредка — паразитарных инвазий.

Выделяются первичные формы цирроза печени, а также циррозы, при которых поражение печени является лишь одной из составляющих более широкой клинической картины, например, в случае туберкулеза, бруцеллеза, сифилиса, эндокринных и обменных заболеваний, некоторых видов отравлений и коллагенозов.

Патогенез. Непосредственное поражение печеночной ткани инфекционным или токсическим фактором при длительном воздействии иммунологических нарушений, проявляющихся в приобретении белками печени антигенных свойств и выработке к ним антител. В основе первичного (холангиолитического) билиарного цирроза лежит длительный внутрипеченочный холестаз.

Вторичный билиарный цирроз печени развивается из-за проблем с оттоком желчи через внепеченочные желчные протоки, холангита и выработки антител против белков эпитерии желчных канальцев. При различных типах цирроза наблюдаются дистрофические и некробиотические изменения в гепатоцитах, выраженные мезенхимальные реакции и разрастание соединительной ткани, что приводит к нарушению дольчатой структуры печени, внутрипеченочного кровотока, лимфотока и желчевыводящих путей. Изменения в кровотоке вызывают гипоксию и усугубляют дистрофические процессы в паренхиме печени. Важным является узловая регенерация гепатоцитов.

Согласно морфологическим и клиническим признакам цирроз подразделяется на портальные, постнекротические, билиарные (первичные и вторичные) и смешанные; по активности процесса — на активные, прогрессирующие и неактивные; по степени функциональных нарушений — на компенсированные и декомпенсированные. Также различают мелко- и крупноузловые формы, а также их смешанные варианты.

Симптомы, течение. Наряду с увеличением или уменьшением размеров печени характерно ее уплотнение, сопутствующая спленомегалия (см. Гепатолиенальный синдром), симптомы портальной гипертензии (см.), желтухи (см.).

Часто пациенты испытывают тупую или ноющую боль в области печени, которая intensifikuется после нарушения диеты или физической нагрузки, сопровождается диспепсическими проявлениями, зудом кожи, обусловленным накоплением желчных кислот в тканях. При осмотре можно заметить характерные для цирроза «печеночные знаки»: телеангиэктазии («звездочки» и «паучки») на коже верхней части тела, эритему ладоней («печеночные ладони»), «лаковый язык» малинового цвета и «печеночный язык». На коже могут появляться ксантелазмы и ксантомы, пальцы принимают вид барабанных палочек, у мужчин может развиваться гинекомастия и наблюдаются нарушения роста волос в области подбородка и подмышек.

Диагноз устанавливают на основании клинической картины, данных лабораторных исследований. Дифференциальную диагностику сдругими хроническими гепатопатиями (хроническим гепатитом, гепатозом, гемохроматозом и пр.), а также уточнение клинико-морфологической формы заболевания обеспечивают пункционная биопсия, эхография и сканирование печени. Рентгенологическое исследование с взвесью бария сульфата позволяет выявить варикозное расширение вен пищевода, особенно характерное для портального и смешанною цирроза. В сомнительных случаях применяют лапароскопию, спленопортографию, ангиографию, компьютерную томографию.

Постнекротический цирроз часто проявляется в результате обширного некроза гепатоцитов, что часто наблюдается у пациентов, перенесших тяжелые формы вирусного гепатита В. Печень может быть умеренно увеличена или уменьшена в размерах, при этом возникают симптомы печеночной недостаточности, слабость и снижение работоспособности. В анализах крови часто наблюдается гипопротеинемия (в основном гипоальбуминемия), гипофибриногенемия, гипопротромбинемия, а также признаки геморрагического диатеза.

Портальный цирроз формируется после вирусного гепатита, в результате алкоголизма, нехватки питания и реже по другим причинам. Его особенностью является значительное разрастание соединительной ткани в печени, что затрудняет кровоток по внутрипеченочным ветвям воротной вены. Симптоматика связана с портальной гипертензией: раннее появление асцита, варикозное расширение вен геморроидального сплетения, вен пищевода, кардиального отдела желудка и подкожных вены около пупка (так называемая «голова Медузы»). Желтуха и изменения в лабораторных анализах обычно возникают на поздних стадиях. Наиболее распространенные осложнения включают обильные желудочно-пищеводные и повторные геморроидальные кровотечения.

Смешанный цирроз встречается наиболее часто, имеет общие клинико-лабораторные проявления всех трех перечисленных выше форм цирроза.

Компенсированный цирроз проявляется удовлетворительным состоянием здоровья пациента, при этом клинические, лабораторные и морфологические изменения конкурентоспособны с основными функциями печени. Декомпенсированный цирроз печени, наоборот, проявляется слабостью, желтухой, портальной гипертензией, геморрагическими проявлениями с лабораторными изменениями, которые указывают на снижение функциональной способности печени.

Течение при неактивном циррозе медленно прогрессирующее (многие годы и десятки лет), нередки периоды длительной ремиссии с сохранением удовлетворительного самочувствия больных, близкими к норме показателями печеночных проб. При активном циррозе прогрессирование заболевания быстрое (несколько лет), значительны клинические и лабораторный проявления активности процесса (лихорадка, гиперглобулинемия, повышение СОЭ, сдвиги белковых осадочных проб).

Неупорядоченный образ жизни, регулярные нарушения диеты и злоупотребление алкоголем способствуют прогрессированию заболевания в печени.

Терминальная стадия болезни, вне зависимости от формы цирроза, характеризуется нарастающими признаками функциональной недостаточности печени, что может привести к печеночной коме.

Прогноз неблагоприятный при активном циррозе, несколько лучше (в отношении продолжительности жизни и длительности сохранения работоспособности) — при неактивном, компенсированном. При вторичном билиарном циррозе прогноз во многом определяется причинами, вызвавшими закупорку желчного протока (опухоль, камень и др.) и возможностью их устранения. Ухудшается прогноз больных с кровотечениями из варикозно-расширенных вен пищевода и желудка в анамнезе; такие больные живут не более 1–1,5 лет и нередко погибают от повторного кровотечения.

Лечение в условиях стационара необходимо при активных декомпенсированных циррозах и появлении осложнений. Рекомендуется постельный режим и диета №5. При усилении активности процесса могут назначаться глюкокортикостероидные препараты (например, преднизолон в дозе 15–20 мг/сут).

При варикозном расширении вен пищевода — вяжущие и антацидные препараты; при асците — бессолевая диета, диуретики, спиронолактоны, при отсутствии эффекта — парацентез. При выраженной гипоальбуминемии — плазма, альбумин в/в. При декомпенсированном циррозе показаны гидролиза печени (сирепар и др.), витамины В, В6, кокарбоксилаза, липоевая и глутаминовая кислоты. При первых признаках печеночной энцефалопатии ограничивают поступление в организм белка и проводят лечение печеночной недостаточности, нарушений водно-солевого обмена, геморрагического синдрома. Для уменьшения мучительного зуда назначают холестирамин, связывающий желчные кислоты в кишечнике и препятствующий их обратному всасыванию.

При билиарном циррозе, осложненном холангитом и при печеночной недостаточности, назначают антибиотики широкого спектра.

В случаях вторичного билиарного цирроза требуется хирургическое вмешательство с целью устранения блокады или сдавливания общего желчного протока.

При остром кровотечении из варикозно-расширенных вен пищевода — срочная госпитализация в хирургический стационар, голод, остановка кровотечения тампонадой с помощью специального зонда с двумя раздуваемыми баллонами или введение через эзофагоскоп в кровоточащие вены коагулирующих препаратов, лазерная коагуляция, назначение викасола, капельное введение питуитрина в/в, в ряде случаев — срочное хирургическое лечение.

При неактивном циррозе рекомендуют диспансерное наблюдение за пациентами (не реже двух раз в год), соблюдение диеты №5, регулярное четырех- или пятиизмерное питание и ограничение физических нагрузок (особенно при портальном циррозе). Употребление алкогольных напитков строго запрещено. Полезно проходить курсы витаминов 1–2 раза в год, а также применение таких препаратов, как сирепар и эссенциапе. У пациентов с портальным циррозом и выраженным варикозным расширением вен пищевода либо стойким асцитом могут быть показаны хирургические вмешательства, такие как портокавальные или спленоренальные анастомозы (или другие виды операций). Пациенты с циррозом печени часто имеют ограниченные возможности трудоспособности или полностью утрачивают такую возможность и нуждаются в переводе на инвалидность.

Профилактика. Профилактика эпидемического и сывороточного гепатита, рациональное питание, действенный санитарно-технический надзор на производствах, связанных с гепатотропными ядами, борьба с алкоголизмом. Своевременное лечение хронических гепатитов и заболеваний, протекающих с холестазом.

Коварство болезней печени

Многие болезни могут протекать незаметно, не оказывая ярких симптомов. Однако заболевания печени проявляют себя особенно долго, что делает их коварными. В печени отсутствуют нервные окончания, поэтому даже при наличии цирроза орган не вызывает боли. Желтуха, как правило, начинает проявляться уже на поздних стадиях заболевания. В результате болезнь часто выявляется во время диспансеризации или случайных обследований в фазе цирроза, а не гепатита.

Первые признаки цирроза могут значительно варьироваться, в зависимости от его причины и стадии. Чаще всего это проявляется общей слабостью, повышенной утомляемостью и дискомфортом в правом подреберье. Возможны также увеличение объема живота, отеки на ногах, что является уже осложнением цирроза. Иногда наблюдается зуд кожи, кровоточивость из носа и десен, незначительные синяки, пожелтение склер глаз, боли в суставах и кожные высыпания.

Когда нужно обратиться к врачу гепатологу?

Для своевременной диагностики заболевания печени нужно обратиться к специалисту

• если вы испытываете недомогание, причиной которого не удается определить
• если у вас наблюдаются какие-либо из вышеупомянутых симптомов
• если вы регулярно употребляете алкоголь
• если были случаи желтухи или проводились операции, переливания крови, внутривенные инъекции наркотиков, татуировки (все это риски для заражения вирусами гепатита)
• если у вас имеются нарушения обмена веществ (сахарный диабет, ожирение, подагра, высокий уровень холестерина)
• если во время диспансеризации у вас выявили отклонения в биохимическом анализе крови или маркеры вирусов гепатита
• если УЗИ показало увеличенную печень