Какой диагноз ставится при смерти от повреждения печени, почек и головного мозга при вскрытии

При наличии повреждений печени, почек и головного мозга, выявленных при вскрытии, может быть поставлен диагноз «мультиорганная недостаточность», что указывает на одновременное нарушение функций нескольких жизненно важных органов. Это состояние часто является следствием различных этиологических факторов, таких как травмы, инфекции или токсические воздействия.

В зависимости от обстоятельств, приведших к смерти, могут также ставиться сопутствующие диагнозы, такие как травма печени или почек. Однако основным является именно диагноз, характеризующий комплексное нарушение функций органов, что и ведет к фатальному исходу.

Как умирают от цирроза печени

Цирроз печени представляет собой широко распространенный патологический процесс, который характеризуется избыточным образованием рубцовой ткани и образованием аномальных регенераторных узлов. Симптоматика этого заболевания развивается медленно, а нарушение функций печени нарастает постепенно. Опасность цирроза заключается в том, что его выраженные симптомы появляются на поздних стадиях, когда лечение становится крайне сложным и маловероятным. Чаще всего люди умирают от осложнений, вызванных циррозом.

Цирроз является последней, терминальной стадией ряда заболеваний печени, включая вирусный гепатит и другие осложнения, такие как сердечная недостаточность. Механизм его развития довольно прост: в результате воспалительных процессов происходит гибель клеток печени, на их месте образуется соединительная ткань, не выполняющая их функции.

Оставшиеся гепатоциты начинают активно размножаться, чтобы восполнить потерю, образуя новые островки клеток, окруженные рубцовой тканью. Это приводит к снижению функциональности печени, что вызывает интоксикацию организма и развитие печеночной недостаточности.

Ученые доказали, что причинами гибели гепатоцитов могут быть следующие заболевания и процессы:

• алкогольный цирроз;
• вирусные гепатиты;
• влияние токсических веществ и некоторых лекарств;
• хроническое затруднение желчного оттока;
• врожденные нарушения обмена веществ (например, гемохроматоз, гепатоцеребральная дистрофия и др.);
• аутоиммунные процессы, при которых иммунная система воспринимает клетки печени как чуждые.

Важно отметить, что если цирроз носит криптогенный характер, это значит, что врачи не смогли выяснить его точные причины.

Стадии цирроза печени

Декомпенсированный цирроз трудно поддается лечению, и специалисты часто вынуждены лишь поддерживать жизненные функции пациента. В предсмертной фазе цирроз печени проявляется следующими симптомами:

• желтушность кожи и склер глаз;
• значительное увеличение объемов конечностей и живота;
• долговременная диарея с кровянистыми включениями;
• обесцвечивание стула;
• рвота с примесью крови;
• зуд кожи;
• гематомы и сосудистые звездочки на теле;
• маточные кровотечения и нарушения менструального цикла;
• кровотечения из носа и десен;
• покраснение ладоней;
• увеличенные вены на животе;
• увеличение объема живота при относительно худом теле;
• повышенная температура и озноб.

Субкомпенсированная стадия цирроза не сопровождается значительными отклонениями со стороны психологического состояния, чего не скажешь о декомпенсации. Врачи отмечают спутанность сознания у пациента, заторможенность и потерю ориентации в пространстве и времени. Возможно развитие депрессии, агрессивности, раздражительности.

Симптоматика цирроза печени

Смерть когда при вскрытие повреждено печень почки головной мозг какой диагноз

Во многом пациенты успешно проходят критические состояния и возвращаются к нормальной жизни, однако у некоторых могут подвергать сомнению свое физическое, эмоциональное и психологическое состояние.

а) Нежелательные неврологические осложнения:

1. Поражение головного мозга. Черепно-мозговая травма, гипоксически-ишемическое поражение головного мозга, инфекционные и воспалительные заболевания, а также сердечно-сосудистая патология могут необратимо повредить мозг. При отсутствии эффекта от лечения пациент либо умирает, либо получает пожизненную инвалидность.

В таких случаях поддержание жизнедеятельности органов зависит от степени повреждения головного мозга, прогноза и желаний самого пациента (что обычно выражается через его семью). Смерть мозга характеризуется тем, что он утрачивает свои функции на корковом и стволовом уровнях.

Разные страны применяют разные диагностические критерии для определения смерти мозга (табл. 46), что позволяет врачам прекратить активное лечение и рассмотреть варианты донорства органов. Процесс диагностики смерти мозга сложен и должен выполняться исключительно опытными специалистами, поскольку для различения смерти мозга и тяжелого угнетенного состояния сознания может потребоваться значительная квалификация (табл. 47).

При наличии вопросов (например, у пациентов с травмой позвоночника или показателями поражения ствола мозга) необходимо проводить дополнительные исследования.

При синдроме запертого человека, когда из двигательных функций у пациента сохранены только движения глаз, сохранена функция полушарий (и, следовательно, сознание), но поражение вентральной части моста (обычно вследствие инфаркта) приводит к полному параличу. Термин «вегетативное состояние» подразумевает сохранение некоторых функций ствола мозга и минимальной деятельности коры с потерей контакта с окружающим миром.

Напротив, термин «состояние минимального сознания» подразумевает, что существует минимальная степень осознания пациентом собственной личности, стволовые функции мозга при этом сохранены. Очень важно дифференцировать эти состояния, что требует тщательной оценки, зачастую в течение некоторого периода времени. Смерть мозга по определению необратима, но при других состояниях существует надежда на улучшение.

2. Мышечная слабость, приобретенная в отделении интенсивной терапии. Мышечная слабость характерна для пациентов, перенесших критическое состояние. Обычно она носит симметричный характер, выражена в проксимальных группах мышц и в нижних конечностях. Полиневропатия и миопатия у пациентов, находящихся в критическом состоянии, могут возникать одновременно, и при наличии нарушений чувствительности клинически невозможно разграничить два данных состояния.

Риск возникновения вышеуказанных состояний может повышаться при наличии тяжелой полиорганной недостаточности, плохом контроле уровня глюкозы, а также при использовании миорелаксантов и глюкокортикоидов.

— Полиневропатия критических состояний. Возникает из-за повреждения аксонов периферических нервов и обычно проявляется проксимальной мышечной слабостью в сочетании с сохранением чувствительности. Она может также проявляться безуспешными попытками отключения пациента от аппарата ИВЛ вследствие слабости дыхательной мускулатуры.

Целесообразно проведение электрофизиологического исследования пораженных нервов, особенно для исключения других потенциальных причин (например, синдрома Гийена—Барре). При исследовании проводимости периферических нервов обычно выявляют уменьшение амплитуды потенциала действия передаваемого возбуждения с сохранением скорости передачи сигнала (сравните с изменениями, характерными для синдрома Гийена—Барре).

Специфические методы лечения, помимо устранения первопричины и реабилитации, отсутствуют. Во время восстановления слабость может сохраняться длительное время. В некоторых случаях симптомы могут имитировать повреждение некоторых нервов, что связано с локальным сдавлением или может быть частью общей клинической картины.

Следует быть особенно внимательным, чтобы избежать сдавливания нервов в уязвимых местах, например, в области шейки малоберцовой кости, где общий малоберцовый нерв располагается близко к поверхности. Паралич с развитием синдрома свисающей стопы может стать необратимым состоянием.

— Миопатия критических состояний. Хотя потеря мышечной массы связана с неподвижностью и катаболическим состоянием пациента, находящегося в критическом состоянии, вполне вероятно, что микрососудистые и внутриклеточные патофизиологические процессы Вносят свой вклад в развитие миопатии критических состояний. Эти процессы приводят к потере актиновых миофибрилл и мышечной слабости.

Уровень КФК, как правило, остается в норме или немного повышается. Как и полиневропатия при критических состояниях, миопатия, как правило, является частью клинической картины. Исследования проводимости периферических нервов и электромиография могут показать наличие миопатии и помочь исключить другие патологии, однако для подтверждения диагноза необходимо проводить биопсию мышц, которая обычно показывает избирательную потерю толстых миофибрилл и некроз мышечной ткани.

Лечение консервативное, а прогноз у пациентов, выходящих из критического состояния, благоприятный.

б) Другие отдаленные последствия. Перенесенное критическое состояние и проводившееся инвазивное лечение могут привести к глубоким психологическим последствиям, напоминающим посттравматическое стрессовое расстройство. Для решения этой проблемы требуется помощь специалиста. Иногда выздоравливающим пациентам целесообразно возвращаться в отделение интенсивной терапии, чтобы по-другому взглянуть на окружающую обстановку и лучше понять процессы и процедуры, воспоминания о которых их преследуют.

Также довольно часто встречаются долгосрочные физические последствия. Многие заболевания полностью не излечиваются, а имеют чередование периодов улучшения и обострения; пациенты, однажды уже перенесшие сепсис, гораздо чаще подвержены рецидивированию данного состояния. Часто сохраняются нарушения функций ряда органов, а также ятрогенные осложнения (например, повреждение голосовых связок или стеноз трахеи вследствие давления манжеты эндотрахеальной трубки на слизистую оболочку).

Клиники, занимающиеся наблюдением за пациентами после критических состояний, хорошо подготовлены для решения таких вопросов и координации медицинской помощи с привлечением специалистов различных профилей.

в) Пожилые пациенты. У пожилых пациентов, находящихся в критическом состоянии, возникают дополнительные проблемы после выписки из отделения интенсивной терапии (табл. 48). Поскольку способность к полному восстановлению зависит от степени ослабленности пациента, а не от его биологического возраста, для принятия обоснованного решения о переводе в профильное отделение целесообразно использовать валидизированную шкалу «хрупкости» (астении).

Программы реабилитации могут существенно помочь пациентам, пережившим критическое состояние, и как можно более раннее начало реабилитационных мероприятий целесообразно в тех случаях, когда становится ясно, что у выжившего пациента сохранится высокая степень инвалидизации.

г) Прекращение активного лечения и кончина пациента в отделении интенсивной терапии:

1. Бесперспективность. Концепция бесперспективности известна с древних времен: Гиппократ утверждал, что «врачи должны воздерживаться от лечения пациентов, если заболевание таково, что медицина при этом оказывается бессильной». В отделении интенсивной терапии данное понятие часто используется для определения необходимости прекращения искусственного поддержания жизни, и требуется согласование взгляда на бесперспективность как со стороны близких пациентов, так и врачей.

Именно поэтому логично определять бесперспективность дальнейших вмешательств в момент времени, когда, к примеру, качество жизни, приемлемое для пациента, уже невозможно восстановить. Это может быть первичное поражение ЦНС (необратимое поражение мозга, не отвечающее критериям смерти мозга) или полиорганная недостаточность, с которой справиться не удается.

2. Смерть. Хотя многие пациенты предпочли бы покинуть этот мир дома, многие из них могут провести свои последние дни в стационаре. В отдельной публикации на сайте (просьба использовать строку поиска) подробным образом описаны медицинские, юридические и этические аспекты, которых следует придерживаться после принятия решения о завершении активного лечения. Перенос акцента в лечении на палиативные меры не должен снижать его интенсивности — изменится только основная цель ухода. Следует выполнять лишь те вмешательства, которые улучшают качество оставшейся жизни.

В отделении интенсивной терапии целесообразно продолжать инфузию седативных и обезболивающих препаратов, так как ее уменьшение или прекращение может привести к усилению боли и возбуждения. Меры, предпринимаемые для продления жизни, должны быть отменены (обычно это включает использование инотропных препаратов и экстубацию), чтобы позволить пациенту спокойно уйти из жизни в присутствии своей семьи и друзей.

3. Донорство органов:

— Донорство после смерти мозга. Диагноз смерти мозга обсуждается в отдельной статье на сайте — просим вас пользоваться формой поиска по сайту выше. После подтверждения смерти мозга следует рассмотреть вопрос о возможном изъятии органов — донорстве органов после смерти мозга. В качестве времени смерти регистрируется время проведения первой серии тестов, удостоверяющих смерть мозга, хотя умерший пациент не отключается от ИВЛ.

Принципы донорства органов различаются в разных странах, но их основные принципы остаются неизменными. Необходимо обратиться в специализированную службу донорства, которая начнет процесс оценки пригодности органов для трансплантации и подбора возможных реципиентов. Многие пациенты выражают свои желания через системы регистрации доноров, однако с моральной и порой юридической точки зрения необходимо получение согласия от семьи и ближайших родственников усопшего. После формирования команды по изъятию органов и завершения всех предварительных тестов, умершего переводят в операционную, где органы извлекаются поэтапно.

— Донорство после остановки сердца. Если пациент не отвечает критериям смерти мозга, но согласие на прекращение лечения согласовано, может быть целесообразно осуществление донорства органов с остаточной функцией. Это называется «донорство после остановки сердца». Если пациент умирает в течение короткого периода после начала времени тепловой ишемии (время от прекращения активного лечения до развития асистолии), то может быть реализовано донорство после остановки сердца.

Пациента переводят в операционную и извлекают органы, на донорство которых выдано согласие (чаще всего легкие, печень, почки и поджелудочная железа). Поскольку клапаны сердца и роговица могут быть извлечены позже (через более длительный промежуток времени), изъятие этих тканей может выполниться в морге.

4. Посмертное исследование или вскрытие. Существует несколько оснований для обязательного вскрытия. Судмедэксперт (или его уполномоченный представитель) может инициировать вскрытие, если смерть произошла внезапно, насильственным образом или при неясных условиях. Лечащий врач может запросить вскрытие, если не в состоянии установить причину смерти или это может оказать пользу для семьи или медицинского персонала. Часто посмертные диагнозы отличаются от тех, что были выставлены при жизни пациенту, и всем, кто принимал участие в лечении, будет полезно познакомиться с этими различиями.

д) Выписка из отделения интенсивной терапии. Выписка возможно в случае устранения основной причины госпитализации и наличия достаточных физиологических резервов для восстановления без требований интенсивной терапии. Многие отделения совмещают блок интенсивной терапии и палаты, что позволяет переводить пациентов из одного блока в другой без смены врачебной команды.

Перевод из блока интенсивной терапии в палату является стрессом для пациента и его родственников, поэтому крайне важно провести адекватную их беседу с врачами, принимающими данное решение. Соотношение медицинских сестер изменяется с 1:1 (одна медицинская сестра на пациента в блоке) или 1:2 до более скромного показателя. Перевод пациента из блока или палаты интенсивной терапии в профильное отделение должен осуществляться в течение обычного рабочего дня, чтобы обеспечить надлежащую врачебную и сестринскую помощь и подробную передачу информации.

Выписка по дежурству приводит к частым повторным поступлениям в отделение интенсивной терапии и увеличению общего уровня летальности. Принимающая медицинская команда должна получить письменный эпикриз, содержащий информацию, указанную в табл. 49. Команда отделения интенсивной терапии должна предоставлять дополнительные консультации по переведенному пациенту при необходимости; многие бригады обеспечивают персональную поддержку, консультируют пациентов и следят за непрерывностью медицинского обслуживания.

е) Шкалы оценки пациентов, находящихся в критическом состоянии. Отделения интенсивной терапии используют различные критерии приема и выписки пациентов, поэтому важно определить характеристики поступивших пациентов, чтобы оценить оказываемую им помощь в зависимости от результатов лечения. Для оценки тяжести состояния таких пациентов широко используются две шкалы (более подробная информация представлена в табл. 50):

• Шкала APACHE II — шкала оценки острых физиологических изменений и хронических заболеваний.

• Шкала SOFA — шкала динамической оценки органной недостаточности.

Исследования показали, что при поступлении в отделение оценка по заданным шкалам хорошо соотносится с вероятностью смертности в стационаре. Хотя такой подход важен для общей популяции, он не всегда подходит для принятия решений по лечению отдельных пациентов. Это различие ставит под сомнение использование этих шкал в сравнении с валидированными инструментами, которые применяются для определенных заболеваний, такими как CURB-65 для пневмонии, помогающие в формировании индивидуальных лечебных планов.

Прогнозируемые показатели смертности в зависимости от диагноза были рассчитаны на основании огромных баз данных, полученных по результатам работы большого числа отделений интенсивной терапии. Они позволяют каждому подразделению оценивать эффективность своей работы в сравнении с эталонным отделением интенсивной терапии путем расчета стандартизированных показателей смертности для пациентов с любым диагнозом. Показатель, соответствующий единице, указывает на результат лечения, сходный с таковым для эталонных отделений интенсивной терапии, в то время как значение ниже единицы указывает на результат, превосходящий ожидаемый.

Если подразделение имеет высокий стандартизированный показатель смертности по определенной нозологической форме, это должно повлечь за собой ревизию тактики ведения пациентов с данным диагнозом, для того чтобы определить аспекты медицинской помощи, которые можно улучшить.

1. Сепсис и системный воспалительный ответ — краткая информация с позиции внутренних болезней
2. Острый респираторный дистресс-синдром (ОРДС) — кратко с точки зрения внутренних заболеваний
3. Острая сердечно-сосудистая недостаточность (кардиогенный шок) — краткий обзор с точки зрения внутренних болезней
4. Оценка необходимости лечения пациента в реанимационном отделении
5. Поддержка дыхательной функции — краткий анализ с позиции внутренних заболеваний
6. Сохранение сердечной активности — кратко с временной точки зрения внутренних болезней
7. Поддержание функций почек — короткое описание с точки зрения внутренних заболеваний
8. Нейрореанимационные мероприятия — краткая информация с точки зрения внутренних болезней
9. Мониторинг пациентов в реанимационном отделении — краткое резюме с точки зрения внутренних болезней
10. Осложнения и результаты лечения у критически больных пациентов — краткий обзор с точки зрения внутренних заболеваний

Как заподозрить метастатический рак?

С увеличением первичной опухоли злокачественные клетки проникают в близлежащие ткани и могут распространяться на органы, находящиеся на расстоянии. Так происходит формирование метастатического рака в определенном участке.

Злокачественные клетки мигрируют через лимфатическую или кровеносную системы. Основным фактором, способствующим метастазам, является отсутствие должного лечения первичного онкологического заболевания. Риск распространения злокачественных клеток увеличивается при наличии вредных привычек, несбалансированного питания и т.д.

Если иммунная система достаточно сильная, человек проходит соответствующе лечение, опухолевые клетки, которые распространились в другие отделы организма, не активизируются, а погибают. При ослабленном иммунитете метастазирование дает о себе знать характерными симптомами.

Кроме общих и локальных признаков выявить метастазы можно, пройдя биохимическое и цитогенетическое исследование, а также инструментальную диагностику конкретного органа.

В позвоночном столбе и других костях

Понять, что пошли метастазы в столб, можно по возникновению тупой или ноющей боли. Если первичная опухоль располагается здесь же, боль путают с проявлениями остеохондроза. Однако при дегенеративно-дистрофическом процессе она менее выраженная и не такая стойкая. При раке дискомфорт усиливается быстрее.

При наличии опухоли в шейной области дискомфорт может ощущаться в руке, при поражении грудного отдела – в грудной клетке, а в поясничном – в ноге.

На начальном этапе симптом возникает при движении, со временем приобретая постоянный характер, сохраняясь в состоянии покоя. Если метастатическая опухоль затронула нервные отростки, боль становится стреляющей, острой, пронизывающей.

В дополнение к болевым ощущениям существует ряд других симптомов:

• изменения чувствительности кожи;

К общим симптомам метастатического рака относятся: слабость, заторможенность, нарушение памяти и когнитивных функций, суставно-мышечная ломота, снижение аппетита, аритмия.

Одним из особенностей метастазирования в костях является боль, сопровождающаяся размягчением или утолщением окружающих костных тканей и возможными спонтанными переломами.

В почках, печени, желудке

Метастазы в почках отображают признаки первичной опухоли. Это может выражаться в болевых ощущениях и наличии крови в моче. Также может нарушаться процесс мочеиспускания, наблюдается потеря массы тела, исчезает аппетит, снижается работоспособность.

На начальных стадиях метастазов в печень клинические симптомы могут отсутствовать. По мере увеличения опухоли появляются лихорадка и гепатомегалия (увеличение печени). Боль и аускультативные шумы наблюдаются редко.

Если метастатические клетки распространились и в брюшину, возникает асцит (избыточное накопление жидкости). Желтушный синдром диагностируют в исключительных случаях, когда произошла обструкция желчного протока опухолевидным образованием.

Метастатический рак желудка на начальном сроке протекает бессимптомно. По мере развития снижается аппетит, повышается субфебрильная температура, нарушается вкусовое восприятие. Появляется тяжесть и боль в желудке, тошнота и рвота. Живот увеличивается в размере.

В легких и лимфоузлах

Первый симптом метастатического поражения органов дыхания — кашель. На начальном этапе его легко перепутать с затянувшимся бронхитом. Со временем он становится постоянным, сухим и мучительным. Мокрота может содержать примеси крови.

Если в поражение вовлеклась большая площадь легкого, произошла закупорка или сдавливание бронхов, развивается плеврит с накоплением экссудата. Это вызывает чувство нехватки воздуха, которое со временем усиливается (по мере увеличения объема жидкости).

При метастатическом поражении легких отмечается субфебрильная температура, однако это не всегда наблюдается.

Если злокачественные клетки из первичного опухолевого очага распространились в лимфатические узлы, первым симптомом выступает их увеличение. Поверхностные пораженные узлы легко пальпируются. Консистенция — мягкая. Присутствует боль, которая усиливается во время ощупывания.

Воспаленные лимфоузлы, расположенные в глубине, могут сжимать соседние внутренние органы, ухудшая их функции. К примеру, при поражении лимфоузлов в области печени может развиться портальная гипертензия, а в области груди – функционирование сердца.

В головном мозге

Неврологическая клиническая картина нарастает постепенно, однако возможно стремительная прогрессия симптомов.

Симптоматика метастатической опухоли в области мозга зависит от точного расположения клеток, их количества и размеров образования.

На первых стадиях развития опухоли у пациента могут наблюдаться слабость, апатия, головные боли и головокружение. С увеличением злокачественного образования появляются тошнота, рвота, повышается внутричерепное давление, и могут возникать другие симптомы:

• озрения: помутнение зрения, двоение предметов, «мурашки» перед глазами;
• слух: шум в ушах, снижение слуха;
• сложности с речью;
• ослабление мышц тела, особенно конечностей;

У больного изменяется поведение, нарушается психо-эмоциональное состояние, интеллект.

В молочных и предстательной железе

На начальной стадии заболевание протекает без выраженных изменений в молочных железах. Со временем методом пальпации можно обнаружить небольшие уплотнения. По статистике, если присутствует боль в таковых, это чаще указывает на доброкачественные новообразования, а вот при наличии дискомфорта речь идет о злокачественном процессе.

Опухоль в молочной железе может иметь либо фиксированное положение относительно окружающих тканей, либо быть подвижной при ощупывании. Кожный покров над злокачественным образованием может покраснеть, стать морщинистым и отечным.

При запущенном течении формируется свищевой ход, через который выходит гнойная жидкость из патологического очага. При формировании метастатической опухоли в соске кожа вокруг него краснеет, часто приобретает багровый цвет. Увеличиваются подмышечные лимфоузлы.

Метастатический рак предстательной железы может проявляться схожими симптомами с доброкачественной гиперплазией ткани. Частота позывов к мочеиспусканию возрастает, появляется спастическая боль в области простаты и промежности, ощущение неполного опорожнения мочевого пузыря и задержка мочи. На ранних этапах метастазов специфических симптомов может не быть.

Смерть когда при вскрытие повреждено печень почки головной мозг какой диагноз

0 товара

О правомочности заключения о смерти от печеночной недостаточности

Повзун С.А. О правомочности заключения о смерти от печеночной недостаточности. Судебно-медицинская экспертиза.2013;56(5):48‑49.About eligibility of certificates of death from hepatic insufficiency. Forensic Medical Expertise.2013;56(5):48‑49. (In Russ.)

Смерть от печеночной недостаточности является казуистикой и наблюдается при фульминантной форме вирусного гепатита В, отравлениях гепатотропными ядами и как реакция на некоторые медикаменты. Указание на печеночную недостаточность как непосредственную причину смерти при циррозе печени и некоторых других заболеваниях часто встречается в заключениях судебно-медицинской экспертизы и в протоколах патологоанатомических вскрытий. Причина этого — некорректная интерпретация лабораторных признаков поражения гепатоцитов как проявления функциональной недостаточности органа. Заключение о причине смерти должно основываться на других показателях.

Мы рекомендуем ознакомиться с рядом статей по данной тематике:

В заключениях судебно-медицинских экспертиз и в протоколах патологоанатомических вскрытий умерших от цирроза и, реже, от некоторых других поражений печени нередко печеночная недостаточность (ПН) указана как непосредственная причина смерти. Основание для такого утверждения — как правило, наличие гипербилирубинемии и желтухи, высокая активность аланин- и аспартатаминотрансферазы в сыворотке крови. Вместе с тем совершенно очевидно, что эти лабораторные показатели не являются свидетельством функциональной недостаточности органа.

Методологической предпосылкой гипердиагностики ПН служит экстраполяция термина «недостаточность» на печень по аналогии с общепринятыми понятиями «почечная недостаточность» и «недостаточность кровообращения». Для почечной недостаточности имеются четкие критерии в виде нарушения выведения жидкости и шлаков с нарастанием их концентрации в крови и т.п. При ПН едва ли не единственный критерий недостаточности функции органа — это выраженность нервно-психических расстройств, связанных с так называемой печеночной энцефалопатией (гепатаргия) и обусловленных нарушением ассимиляции в печени аммиака и некоторых других азотистых веществ с нарастанием их концентрации в крови. В клинической практике концентрация их не определяется вследствие недостаточной оснащенности лабораторных отделений соответствующей аппаратурой.

Наряду с этим признаками недостаточности функции печени могут считаться гипопротеинемия, гипопротромбинемия, гипофибриногенемия, гипоальбуминемия, гипогликемия, связанная с уменьшением разрушения инсулина пораженной печенью, и гипокалиемия, обусловленная вторичным гиперальдостеронизмом [1]. Судебно-медицинский эксперт или патологоанатом далеко не всегда располагает такого рода данными. Кроме того, даже при их наличии они должны трактоваться как проявление ПН только при исключении других причин снижения этих показателей (кровопотеря, гемодилюция, коагулопатия потребления и т.п.) и только в их совокупности.

Уровень активности сывороточных трансаминаз не следует рассматривать как индикатор печеночной недостаточности (ПН), так как он лишь указывает на степень повреждения печеночной ткани, но не отражает функциональную несостоятельность органа. Подобно тому, как активность МВ-фракции креатинкиназы свидетельствует о некрозе миокарда, но не указывает на уровень сердечной недостаточности. Концентрация АЛТ и АСТ в крови может условно интерпретироваться как «цитолиз», так как при дистрофических изменениях печени уровень этих ферментов начинает увеличиваться [2], что объясняется их высвобождением (от англ. leakage — утечка) из клеток, которые могут при этом сохранять большую часть своей структуры.

Содержание в крови общего билирубина без данных о его фракциях не позволяет говорить о ПН. Повышение в крови количества прямого билирубина свидетельствует о его рефлюксе на уровне печеночных балок или портальных триад в условиях блокирования оттока желчи, но не о нарушении работы печени. Неконъюгированная гипербилирубинемия, помимо гемолитических состояний и гемоглобинемий, связанных с резорбцией обширных гематом, может иметь в своей основе ряд таких «надпеченочных» причин, как снижение печеночного кровотока и соответственно скорости восприятия печенью неконъюгированного билирубина, абсолютную недостаточность циркулирующего в крови транспортного альбумина, относительную его недостаточность, обусловленную «занятостью» части альбумина находящимися в крови токсичными или лекарственными веществами, либо с конформационными изменениями части молекул билирубина в условиях изменения физико-химических свойств плазмы, что делает невозможной фиксацию и доставку в печень неконъюгированного билирубина [3]. К функциональному состоянию печени это также не имеет отношения.

Только паренхиматозная желтуха, при которой непрямой билирубин не захватывается в полном объеме измененными гепатоцитами и не связывается с глюкуроновой кислотой, а прямо из разрушающихся гепатоцитов поступает через пространства Диссе в тканевую жидкость, лимфу и в итоге в кровь, может служить косвенным показателем ПН.

Когда ПН подтверждена, становится спорным, можно ли рассматривать это состояние как непосредственную причину смерти.

Печень обладает уникальными компенсаторными механизмами и выполняет около 500 различных функций в человеческом организме. Даже при грубых ишемических повреждениях количество некротизированной ткани не превышает 46% [2], и, согласно экспериментальным наблюдениям, для поддержания жизнеспособности достаточно 10% сохраненных гепатоцитов.

О высоких компенсаторных возможностях печени свидетельствуют также случаи благоприятных исходов в клинической практике при обширных резекциях органа. Хроническая ПН не может быть непосредственной причиной смерти. Для наступления смерти от острой ПН решающим фактором является тотальный или субтотальный характер поражения гепатоцитов, что встречается весьма редко.

К подобным состояниям можно отнести фульминантные формы вирусного гепатита В с развитием «острой желтой токсической дистрофии печени» или «подострой красной токсической дистрофии печени», а также разные отравления гепатотропными токсинами: четыреххлористым углеродом, афлатоксином в результате употребления некачественных растительных продуктов, зараженных грибковыми спорами (что в России не наблюдается), фаллотоксином и аманитотоксином при отравлении бледными поганками [5]. Также зафиксированы случаи острого ПН как ответа на прием определенных медикаментов (рифампицин, изониазид, парацетамол и пр.) [4].

Автор делал вскрытие трупа молодого человека, отравившегося фторотаном, который он использовал для достижения наркотического опьянения. Надо иметь в виду, что даже при развитии в таких ситуациях острой ПН она не всегда оказывается непосредственной причиной смерти. При интенсивной терапии больные и пострадавшие могут умирать не от нее, а от успевших развиться осложнений: например, от абсцедирующей пневмонии [6]. Реальной основой для заключения о смерти от ПН могут служить только записи в истории болезни о клинической картине печеночной энцефалопатии (печеночная кома) при выявлении на вскрытии соответствующего поражения печени.

Следует отметить, что бездоказательные суждения о наличии у пациента ПН делаются не только после вскрытия умерших. Очень часто они встречаются в записях клиницистов в медицинской документации [7]. Даже если основное заболевание (поражение) оказывается верно распознанным, такого рода записи при возникновении конфликтных ситуаций могут послужить поводом для того, чтобы подвергнуть сомнению квалификацию сделавшего их специалиста с распространением этого взгляда на другие его заключения.

Основные этапы патологоанатомического вскрытия

Точное следование регламенту проведения вскрытия и внимательность – залог установления действительных причин смерти. Перечислим этапы, что составляют основу некропсии:

• осмотр кожных покровов;
• вскрытие брюшной полости с извлечением внутренних органов для их изучения на наличие патологий;
• выполнение соскобов, гистологических исследований, сбор мазков и проб тканей для дальнейшего анализа;
• обработка внутренних органов, их укладка обратно и зашивание;
• проведение лабораторных испытаний на взятых образцах и мазках. При необходимости – дополнительное исследование.

Осмотр телесных покровов

При осмотре критически важно не упустить мелкие детали и очевидные признаки, способные указать на причину смерти. Небольшие отверстия могут быть следами от инъекций или укусов насекомых. Наличие пороха поможет установить, стрелял ли пострадавший или его убили с близкого расстояния. Синяки – их расположение, форма, возраст – подскажут, была ли смерть насильственной, происходило ли над трупом какое-либо надругательство после кончины, и произошел ли летальный исход на том месте, где найдено тело.

Вскрытие и исследование брюшной полости

Традиционно аутопсия проводится путём Y-образного разреза брюшной полости. Очень важно не коснуться при секции внутренних органов – ведь это может повлиять на истинность конечных результатов. В первую очередь обращают внимание на внутренние органы находящиеся под подозрением. При летальном исходе во время лечения проверяют, какой была реакция печени на вводимые медикаменты.

Укладывание внутренних органов обратно в брюшину

В российских клиниках принято укладывать на место извлечённые внутренние органы из брюшины. Такая же практика внедрена и в странах Евросоюза. А вот на американском континенте внутренности уничтожаются, а брюшина наполняется вспомогательными материалами. В обоих случаях патологоанатомы стараются аккуратно зашить тело усопшего, дабы во время похорон не были видны следы от разрезов.

Лабораторные анализы биоматериалов

Работой с биоматериалами занимаются специалисты лабораторий, иногда анализы проводят и патологоанатомы. Разнообразие лабораторных исследований не позволяет проводить их все для каждого случая. И хотя все необходимые образцы биоматериала берутся, это не значит, что они все будут исследоваться. Если причины смерти очевидны, например, от огнестрельного ранения, то не проводятся гистологические исследования на наличие опухолей.

Составление отчёта

В финале работы ответственный сотрудник морга составляет отчет, в котором фиксируются все проведенные действия вскрытия, взятые пробы, результаты анализов и экспертные заключения. Своей подписью он подтверждает подлинность представленных в документе сведений.

Реконструкция тела и бальзамирование

Как уже было упомянуто ранее, при зашивании разрезов после аутопсии сотрудники стремятся максимально воссоздать прежний облик почившего. Аккуратные швы, сокрытие их с помощью похоронного грима и прочих манипуляций позволяют провести прощание с усопшим, подвергшимся вскрытию, при открытом гробе. При необходимости используют инъекции и примочки с бальзамирующим раствором для приостанавливания патогенных процессов, что проходят в мёртвом теле.

Оцените статьюСледующая статья >>

Что такое патологоанатомическое вскрытие?: актуальная информация

Ищете информацию по теме – «Что такое патологоанатомическое вскрытие?», но не можете найти исчерпывающий ответ? В данной статье мы постарались предоставить подробные данные касательно запроса «Что такое патологоанатомическое вскрытие?». Если, после прочтения материала, у вас остались вопросы, звоните по телефону круглосуточной линии: 8 (812) 500-35-77, либо получите консультацию онлайн.

Похожие материалыСмертность от COVID-19Услуги моргов Санкт-ПетербургаСмертность от гриппаhttps://spbgorritual.ru/meditsina-patanatomiya/chto-takoe-patologoanatomicheskoe-vskrytie/Что такое патологоанатомическое вскрытие?

Что такое патологоанатомическое вскрытие?

Патологоанатомическое вскрытие также известно под различными терминами — «некропсия», «аутопсия», «секция» и иными. Оно делится на патологоанатомическое исследование.

Что, такое, патологоанатомическое, вскрытие?

У патологоанатомического вскрытия существуют синонимы – «некропсия», «аутопсия», «секция» и другие. Вскрытие разделяют на патологоанатомическое исследование, необходимое для подтверждения ранее сделанных врачами выводов относительно причин смерти, и судебно-медицинскую экспертизу. Первую проводят в общем случае и по ряду причин от неё можно отказаться.

Например, если умерший имел диагноз СПИД или одно из онкологических заболеваний. Конфессиональная принадлежность может быть учтена, если за последние полгода была заполнена амбулаторная карта. Содержание: Время чтения: 4 минуты Какова цель вскрытия?

Патологоанатомические исследования и судебно-медицинская экспертиза Главное в патологоанатомическом вскрытии Необходимость бальзамирования и реконструкции тела Судебно-медицинская экспертиза назначается в экстренных ситуациях, когда тело обнаружено в общественном месте, имеются подозрения на насилие или если летальный исход произошел при неясных обстоятельствах. В подобных случаях отказаться от вскрытия невозможно.

Для чего нужно вскрытие? Некропсию делают для установления точных причин смерти. Во избежание ошибок патологоанатом делает множественный забор проб и детально изучает, в каком состоянии находились органы умершего во время оперативного вмешательства. Спешка в этом деле не приветствуется, ибо только тщательность исследований даёт гарантию верного результата.

Среднее время, которое посвящается одному покойному, составляет 1-3 часа. После этого образцы направляются в лабораторию, и только после получения всех результатов устанавливается окончательный диагноз. Морги Санкт-Петербурга — подробная информация Бесплатная перевозка Транспортировка тела в морг Как поступить после смерти близкого человека Статистика о произошедших смертях остается сухой цифрой.

Но кроме цифр эксперты смогут изучить и другие побочные факторы. Так, кончина во время экспериментального лечения и дальнейшая секция поможет врачам определиться, что пошло не так во время назначенных медицинских процедур, каков отклик у больных на то или иное лекарство.

Патологоанатомическое исследование и судебно-медицинская экспертиза Два понятия, обозначающих по сути вскрытие, отличаются своей направленностью и средствами обеспечения. патологическое исследование: проводится для подтверждения предварительно сделанных выводов о кончине, может сделать любой медицинский работник, обладающий соответствующими навыками. Проводится в Василеостровском Централизованном патологоанатомическом отделении, филиалах Городского патологоанатомического бюро и т. п; СМЭ: детальное изучение трупа, взятие множественных соскобов, проводится только специалистами с соответствующей квалификацией и опытом работы.

Проводится в Санкт-Петербургском Бюро судебно-медицинской экспертизы на Екатерининском проспекте д. 10. Важно! Если в ходе стандартной секции у патологоанатома возникнут подозрения на неестественность летального исхода или первичный диагноз не найдёт подтверждения, то тело отправляют на дообследование в Бюро судебно-медицинской экспертизы.

Основные этапы патологоанатомического вскрытия Внимательное соблюдение всех регламентов вскрытия и внимание к деталям – ключ к правильному установлению причин смерти. Перечислим основные этапы некропсии: осмотр кожных покровов; вскрытие брюшной полости, извлечение внутренних органов для поиска патологий; выполнение соскобов, гистологических анализов, сбор мазков и проб тканей для дальнейшего изучения; обработка органов, их укладка обратно в полость и зашивание; проведение лабораторных анализов на взятых образцах и мазках.

При необходимости – дополнительное их изучение. Осмотр телесных покровов При осмотре важно не упустить мелочи и очевидные причины смерти пациента. Крохотные отверстия могут быть как следом от инъекции, так и от укуса насекомого. Следы пороха укажут, стрелял ли сам пострадавший, убили ли его выстрелом в упор.

Синяки – их месторасположение, форма, давность, – подскажут, была ли смерть насильственной, не производилось ли глумление над трупом после кончины, произошёл ли летальный исход на месте обнаружения тела. Вскрытие и исследование брюшной полости Традиционно аутопсия проводится путём Y-образного разреза брюшной полости.

Чрезвычайно важно не повредить внутренние органы во время секции, поскольку это может исказить результаты. В первую очередь исследуются органы, вызывающие подозрения. В случае летального исхода во время лечения особое внимание уделяется реакции печени на примененные лекарства.

Укладка внутренних органов обратно в брюшину В российских медицинских учреждениях принято возвращать извлеченные внутренние органы на место в брюшную полость. Тот же подход практикуется и в странах Евросоюза. Однако в США внутренние органы обычно уничтожают, а полость заполняется искусственными материалами.

В обоих случаях патологоанатомы стараются аккуратно зашить тело усопшего, дабы во время похорон не были видны следы от разрезов. Лабораторные анализы биоматериалов Исследованием биоматериалов занимается группа лабораторных экспертов. Иногда анализы проводятся и самими патологоанатомами.

Из-за большого числа лабораторных исследований невозможно провести их все для каждого погибшего. И хотя требуется собрать полный объем биоматериала, это не гарантирует его полное использование. Если причина смерти ясна, например, от огнестрельного ранения, то не осуществляется гистологический анализ на наличие опухолей.

Составление отчёта В завершении ответственный сотрудник морга составляет отчёт, в котором указываются проведённые при вскрытии действия, взятые пробы, результаты анализов и экспертное заключение. Своей подписью исполнитель удостоверяет достоверность изложенных в документе данных. Реконструкция тела и бальзамирование Как уже было упомянуто ранее, при зашивании разрезов после аутопсии сотрудники стремятся максимально воссоздать прежний облик почившего. Аккуратные швы, сокрытие их с помощью похоронного грима и прочих манипуляций позволяют провести прощание с усопшим, подвергшимся вскрытию, при открытом гробе. При необходимости используют инъекции и примочки с бальзамирующим раствором для приостанавливания патогенных процессов, что проходят в мёртвом теле.