Какие нестероидные препараты безопасности при заболеваниях печени рекомендует Мясников

При заболевании печени следует с осторожностью выбирать нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП). Некоторые из них, например, ибупрофен или парацетамол, могут быть безопаснее для использования, однако их применение должно быть согласовано с врачом. Важно учитывать индивидуальные особенности пациента и стадию заболевания печени.

Лучше всего избегать НПВП при серьезных нарушениях функции печени, так как это может привести к ухудшению состояния. Если требуется обезболивание, необходимо обратиться к специалисту для подбора наиболее безопасного средства и дозировки, подходящей именно для вашего случая.

Гепатотоксичность современных нестероидных противовоспалительных препаратов

Существует общее мнение, что нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП) оказывают вредное воздействие не только на слизистую оболочку кишечника, но также способны навредить печени. Эта проблема гепатотоксичности НПВП имеет серьёзное общественное значение, что продемонстрировано тем, что острое печеночное поражение, вызванное применением НПВП, вошло в узкий список показаний для трансплантации печени.

В ряде стран вопрос гепатотоксического воздействия некоторых НПВП стал настолько важным, что использование данных препаратов было запрещено. Так, например, нимесулид в настоящее время недоступен в Испании, Финляндии, Израиле, Индии и Шри-Ланке. В то же время в США, Великобритании, Канаде и Австралии он не был зарегистрирован. Интересно, что в России нимесулид всё еще применяется, включая педиатрическую практику.

Все современные НПВП обладают гепатотоксичностью, однако степень её выраженности варьируется. Наиболее высокие риски развития гепатотоксичности наблюдаются у сулиндака, нимесулида и индометацина, тогда как целекоксиб (Целебрекс) и напроксен имеют наименьший уровень этого нежелательного эффекта.

Как минимизировать риск токсических эффектов со стороны печени у пациентов, нуждающихся в терапии НПВП? Назначение НПВП с учетом их потенциальной гепатотоксичности может иметь характер алгоритма. На первом этапе, по аналогии с вышеописанным алгоритмом, проводится оценка показаний к назначению НПВП (локальная или системная воспалительная реакция).

Далее следует оценка факторов риска, связанных с гепатотоксичностью НПВП. Важно помнить, что практически все современные НПВП потенциально могут вызвать повреждение печени.

С учётом количественных показателей можно выделить группы НПВП: с высоким риском гепатотоксичности (сулиндак, ибупрофен, нимесулид) и с низким риском (напроксен, целекоксиб). В данный момент нет чётких временных рамок между началом лечения НПВП и возникновением повреждений печени.

Поэтому разделение терапии НПВП на непродолжительную и длительную с точки зрения реализации их гепатотоксического потенциала является некорректным: развитие цитолитического или холестатического синдрома возможно уже через несколько суток от начала терапии. К факторам риска гепатоксичности НПВП относятся: возраст пациента старше 65 лет, наличие аутоиммунного заболевания, почечной недостаточности, гипоальбуминемия, прием более одного НПВП или прием НПВП в максимальной дозе, одновременное назначение большого числа лекарственных препаратов и, наконец, самое существенное – наличие исходной патологии печени.

Следует отметить, что острые проблемы с печенью, особенно если имеются признаки цитолиза или холестаза, а также печеночная недостаточность, должны стать основанием для отказа от назначения НПВП. Возможности применения НПВП у пациентов с хроническими заболеваниями печени достаточно ограничены.

При наличии хронического диффузного заболевания печени перед началом лечения НПВП необходимо провести анализ биохимических показателей, таких как АлАТ, АсАТ, ГГТП, билирубин и ЩФ. Если они превышают норму более чем в два раза, использование НПВП становится небезопасным.

Если у пациента с хроническими заболеваниями печени наблюдаются лишь незначительные изменения (менее чем в два раза превышающие норму) в этих биохимических показателях, возможно назначение НПВП, но с осторожностью и предпочтением к препаратам с минимальной гепатотоксичностью (напроксен, целекоксиб). Отсутствие факторов риска позволяет теоретически назначить любой зарегистрированный НПВП, но на практике лучше избегать препаратов с подтверждённой гепатотоксичностью — сулиндака, ибупрофена и нимесулида. Необходимо периодически контролировать биохимические маркеры в печени, поскольку предсказать возникновение лекарственного повреждения печени достаточно сложно. При длительном применении НПВП этот контроль должен проводиться не реже одного раза в месяц.

Следует подчеркнуть, что в настоящее время, при практически сходной эффективности большинства современных НПВП, на первый план при выборе конкретного варианта терапии должен выходить все-таки критерий ее безопасности. Приоритет именно данного критерия, положенного в основу представленного алгоритма, направленного на предупреждение или минимизацию побочных эффектов НПВП со стороны печени, позволит избежать неуверенного балансирования на виртуальной грани эффективности и безопасности и проводить лечение в условиях максимального комфорта и для пациента, и для врача.

Лекарственная гепатопатоксичность и нестероидные противовоспалительные препараты

Проблема лекарственной гепатотоксичности занимает важное место в клинической практике не только гастроэнтерологов и гепатологов, но и врачей всех специальностей, занимающихся лечебной работой. Возможность развития лекарственного поражения печени надо иметь ввиду при назначении практически любого медикаментозного средства как при отсутствии первичного заболевания данного органа, так, особенно, и при его наличии. Лекарства потенциально отрицательно влияющие на печень условно можно разделить на препараты с прямым гепатотоксическим воздействием и препараты непрямого действия (факультативного), в последнем случае отрицательный эффект проводимой терапии проявляется через развитие идиосинкразических реакций.

При прямом гепатотоксическом воздействии препарата развитие связанных с ним реакций зависит от дозы и времени его применения. Такие гепатотоксические реакции могут быть воспроизведены в экспериментальных условиях и возникают у большинства людей при употреблении токсических доз. В отличие от этого, идиосинкразия не зависит от размера дозы, и гепатотоксические эффекты проявляются только у индивидуумов с повышенной чувствительностью к препарату.

Среди препаратов, непосредственно влияющих на печень, можно выделить тетрациклин с цитотоксическим эффектом и анаболические стероиды, а также литохолевую кислоту, обладающие холестатическим воздействием. Вторая категория включает медикаменты, вызывающие повреждение печени через аллергические реакции или посредством токсичных метаболитов, образующихся при метаболизме (например, хлорпромазин).

Из антибиотиков наиболее изучено гепатотоксическое воздействие тетрациклина. Его большие дозы (превышающие 2 г в сутки перорально и 1 г при внутривенном введении) вызывают развитие острой жировой дистрофии печени с центральными и промежуточными некрозами. Препараты с антиметаболическим действием (метотрексат, 6-меркаптопурин и т. д.) приводят к развитию в печени помимо ожирения воспалительной инфильтрации, некрозов, фиброза центральных трактов, альтерации эпителия мелких сосудов. Необходимо учитывать, что при клиническом использовании данных лекарственных средств гепатотоксические реакции могут развиваться не только в ходе лечения, но и в течение 2-3 недель после отмены препаратов, поскольку в этих случаях могут возникать определенные диагностические сложности.

Факультативные гепатотоксические реакции могут вызываться любым медикаментом, и их характер не связан с конкретным препаратом, а скорее с индивидуальной реакцией организма (идиосинкразией). Например, влияние метилдопы может вызывать разнообразные поражения печени — от лёгких форм гепатита до подострой дистрофии печени, что также может быть актуально для НПВП.

Одной из важнейших проблем современной клинической медицины является успешное купирование боли, которая является основным проявлением многих заболеваний. В большинстве случаев резкое снижение качества жизни пациента связано имеено с этим тягостным чувством (вплоть до развития суицидальных мыслей).

Это положение привело к широкому использованию клиницистами различных обезболивающих препаратов. Лидирующею позицию в этом отношении в клинической практике врачей разных специальностей занимают НПВП.

Фармакологический аспект действия НПВП связан с блокадой активности фермента циклооксигеназы и подавлением синтеза простангландинов (важнейших медиаторов боли и воспаления). Помимо клинической эффективности широкое применение данной группы препаратов обусловлено как удобством их практического применения со стороны пациентов, так и относительно невысокой стоимостью. Хотя наиболее широкое использование НПВП нашли в ревматологической практике, с течением времени поле их применение постоянно расширяется. Например, в настоящее время НПВП прочно вошли в общепризнанные схемы лечения болевой формы хронического панкреатита.

НПВП редко приводят к тяжёлым повреждениям печени с выраженным цитолитическим синдромом или холестазом и такие явления наблюдаются в основном при приёме очень больших доз, что приводит к высоким концентрациям препарата в гепатоцитах.

Терапевтические дозы НПВП могут вызывать гепатотоксические реакции лишь при наличии факторов эндогенной предрасположенности (наличие первичного заболевания печени у пациентов, генетическая предрасположенность и т. д.) , а также при паралельном употреблении алкоголя пациентами, приеме иных лекарственных препаратов с гепатотоксическим действием, при наличии сопутствующей энтеропатии. Последнее сопровождается возможным негативным влиянием НПВП на энтероциты, развитием каскада воспалительных реакций, что приводит к повышению концентрации в сыворотке крови цитокинов, в частности туморнекротизирущего фактора, обладающих выраженным гепатотоксическим действием.

Кроме того, прием НПВП приводит к снижению локального синтеза простагландинов, нарушениям в системе микроциркуляции. Необходимо также учитывать воздействие НПВП на ферментные системы митохондрий, нарушению вследствие этого нормального функционирования системы окислительного фосфолирирования, усилению альтерирующего эффекта свободных радикалов и продуктов перекисного окисления липидов.

Некоторые НПВП могут ингибировать фосфодиэстеразу в печени, что приводит к накоплению токсичных метаболитов. НПВП могут взаимодействовать с желчными кислотами, нарушая их транспорт и повышая всасывание НПВП в кишечнике через энтеропеченочную рециркуляцию. Иммунопатологические механизмы (реакции гиперчувствительности) также играют важную роль в развитии гепатотоксических реакций, при этом токсичные метаболиты НПВП выступают в качестве гаптенов, а индивидуальная чувствительность пациента (идиосинкразия) становится решающим фактором.

Поскольку на мировом рынке представлено множество различных лекарственных препаратов, включая НПВП, врачам приходится сталкиваться с трудным выбором наилучшего средства для конкретного пациента. При этом помимо клинических аспектов и экономической стороны очень важен вопрос безопасности и прогнозируемых рисков осложнений. Выбор определённого препарата часто связан с коммерческими интересами фармацевтических компаний, что может привести к манипуляциям с данными клинической документации и искажению реального положения дел.

Суммарная оценка результатов проведения 5 крупнейших популяционных исследований в США, охватывавших в общей сложности около одного миллиона пациентов, продемонстрировала что частота гепатотоксических реакций возникающих на фоне применения рассматриваемой группы препаратов относительно низка и составляет 1 случай на 10000 пациентов-лет. Причем наиболее часто гепатотоксические реакции развивались при использовании сулиндака (в 5-10 раз чаще, чем при применении других НПВП).

Кроме того, исследования случаев гепатотоксичности, связанных с НПВП, подтвердили зависимость появления таких осложнений от продолжительности терапии. Каково же реальное влияние некоторых селективных ингибиторов циклооксигеназы (ЦОГ-2) на возникновение нежелательных эффектов, таких как гепатотоксические реакции?

Необходимо оговорить, что данный класс лекарственных препаратов создан исключительно для уменьшения негативного воздействия лечения на органы желудочно-кишечного тракта. Огромное практическое значение имеет выяснение истинной роли ЦОГ-2 ингибиторов в развитии гепатотоксических реакций, в частности широко представленного на отечественном рынке препарата нимесулид.

Синтезированный в начале 80-х годов прошлого века, препарат обладает хорошей биодоступностью, быстро всасывается из кишечника. Практически весь нимесулид метаболизирутся в печени, только 1-3% препрата выводится в неизменном виде через почки. Препарат оказывает выраженное обезболивающее и противоспалительное действие. Помимо обратимого ингибирования ЦОГ-2, эффект действия препарата определяется блокадой фосфодиэстеразы, ингибированием действия металлопротеиназ, снижением активности свободных радикалов кислорода. К наиболее важным преимуществам препарата относится достоверно меньшее развитие на фоне его приема НПВП-индуцированных гастродуоденальных эрозий и язв.

Первые сообщения о возможном гепатотоксическом действии нимесулида относятся к 90-м годам прошлого века. Хотя подобные наблюдения и носили немногочисленный характер в некоторых случаях они сопровождались развитием фульминантной печеночной недостаточности, летальными исходами.

Информация о значительном количестве клинических случаев с серьёзными гепатотоксическими реакциями, связанными с нимесулидом, стала поступать после 1998 года, что указывает на возросшее внимание медицинского сообщества к этому аспекту. В ряде стран (Финляндия, Испания, Турция, Израиль) были сделаны рекомендации о приостановлении продажи этого препарата. Однако в других местах никаких мер против него не было предпринято. Оценка фактов свидетельствует о том, что применение нимесулида в популяции не представляет серьёзной опасности для пациентов. Так, согласно исследованиям, проведённым в Северной Италии, частота тяжёлых гепатотоксических реакций при применении данного лекарства составляет 0,1 случая на 10 000 больных, что не превышает таковой при других НПВП.

Согласно результатам крупного популяционного исследования, проводившегося в Италии и охватившего почти 400000 пациентов, принимавших препараты из рассматриваемой группы, гепатотоксичность других представителей НПВП оказалась более высокой. Так, частота лекарственных поражений печени на фоне приема нимесулида составила 35,3 на 100000 человек-лет, диклофенака-66,8, а ибупрофена-44,6.

Кроме того, если учитывать частоту тяжелых осложнений со стороны печени в ходе лекарственной терапии (прежде всего по числу летальных исходов), то , по сравнению с НПВП, на популяционном уровне более опасным оказывется применение парацетамола (ныне широчайшим образом рекламирующегося даже для самолечения).

На протяжении всех лет применения нимесулида в России, где было продано десятки миллионов упаковок этого препарата, не зарегистрировано ни одного случая тяжёлого лекарственного повреждения печени. Анализ международных данных показывает, что в случаях тяжёлых гепатотоксических реакций, вызванных нимесулидом, многие пациенты имели уже существующие проблемы с печенью или принимали другие медикаменты с высокими рисками гепатотоксичности.

Попытки запретить использование нимесулида из-за возможных лекарственных повреждений печени выглядят несколько нелогично, особенно когда в продаже остаются такие препараты, как диклофенак, известный более выраженным гепатотоксическим и ульцерогенным эффектом. Подобные действия могут быть следствием эмоционального восприятия со стороны медицинского сообщества и маркетинговых стратегий ряда фармацевтических компаний.

Самым сильным аргументом против импульсивных попыток запрета препарата нимесулида служит рассмотрение соотношения риска использования препарата и пользы от его применения. Так при применении традиционных препаратов тяжелые, угрожающие жизни НПВП-ассоциированные осложнения со стороны желудочно-кишечного тракта (кровотечения, перфорации) в течение года лечения возникают у 1% больных. Серьезность данной проблемы подчеркивает тот факт, что обусловленные приемом НПВП гастродуоденальные кровотечения составляют около половины от их общего количества, а количество пациентов ежегодно погибающих от последствий гастродуоденальных НПВП-ассоциированных осложнений ежегодно измеряется тысячами. Европейское медицинское агентство (ЕМЕА) в сентябре 2007 года специально рассмотрело инфомацию о результатах использования нимесулида и сделало заключение, что соотношение пользариск примения препарата положительно. Аналогичное решение приняла и Ассоциация Ревматологов России в ноябре 2007 года.

Сегодня в мире существует огромное множество различных медикаментов, и многие из них, такие как цитостатики, антибиотики и гормоны, имеют риск причинения серьезных осложнений, в том числе со стороны печени. Важно отметить, что продолжающееся и увеличивающееся применение этих препаратов в клинической практике связано с их эффективностью и реальной пользой для здоровья пациентов.

Клиническая практика и диалектика подтверждают положение о том, что наиболее безобидными в аспекте развития осложнений медикаментозной терапии оказываются малоэффективные или совсем неэффективные лекарства. В то же время, при использовании современных препаратов, доказавших свою высокую эффективность, всегда можно ожидать тех или иных, подчас и весьма серьезных, осложнений лекарственной терапии.

В конечном счете, определять решение врача о выборе препарата, помимо других многочисленных аспектов, должно возможное соотношение пользыриска для пациента. С этих позиций, возможность применения врачами нимесулида, высокоэффективного препарата, почти в 2 раза снижающего риск развития тяжелых гастродуоденальных осложнений по сравнению с другими НПВП, представляется вполне клинически обоснованной. Другой вопрос заключается в том, что при его применении клиницисты, равно как и при использовании других современных препаратов, должны стремиться максимально снизить риск развития осложнений лекарственной терапии ( в том числе и со стороны печени). В каждом конкретном клиническом случае следует оценивать возможную пользу и возможный вред назначения препарата, учитывая индивидуальные особенности больного (аллергологический анамнез, состояние печени, другие сопутствующие заболевания и их лечение), а также определить оптимальную длительность лекарственной терапии.

В начале 21 века врачебное сообщество имеет все основания, пользуясь успехами доказательной медицины, реально оценивать преимущества и недостатки тех или иных методов исследования и лекарственных средств, не поддаваясь при обсуждении вопроса излишней эмоциональности или доверчивости.

Список литературы

1. Краткое руководство по гастроэнтерологии / Под.ред. Ивашкина В.Т., Комарова Ф.И., Рапопорта С.И. — М.: Издательский дом «М-Вести», 2001. — 458 с.
2. Каратеев А.Е., Каратеев Д.Е., Насонов Е.Л. Гастродуоденальная переносимость нимесулида (НИМЕСИЛ, Berlin Chemie) у больных с язвенным анамнезом: первое проспективное исследование безопасности селективных ЦОГ-2 ингибиторов у пациентов с высоким риском гастропатий, индуцированных НПВП. Научн. Практ. Ревматол., 2003, 1, 45-48
3. Муравьев Ю.В. Гепатотоксичность нестероидных противовоспалительных препаратов? Научн. Практ. Ревматол. 2002, 4, 36-41.
4. Подымова С. Д. Заболевания печени.-М.: «Медицина» 1998. — 704 с.
5. Alegria P., Lebrei L., Chagas C. Холе статическая гепатотоксичность, вызванная целекоксибом, у пациента с циррозом. Ann. Inter. Med., 2002, 137, 75 (abstract).
6. Boelsterli U. Механизмы гепатотоксичности, индуцированной НПВП: акцент на нимесулиде. Drug Saf. 2002, 25, 633 — 648.
7. Huster D., Schubert C., Berr F. и др. Холе статический гепатит, вызванный рофекаксибом: лечение с использованием молекулярной адсорбционно-рециркуляционной системы (MARS). J. Hepatol., 2002, 37, 413-414 (abstract).
8. Leite A., Sipahi A., Damiao A. и др. Защитный эффект метронидазола при некорригированном окислительном фосфорилировании митохондрий, вызываемый НПВП: новый механизм. GUT, 2001,48, 163-167.
9. Rodrigo L., de Francisco R., Perez-Pariente J. и др. Тяжелая гемолитическая анемия и острая печеночная недостаточность, вызванные нимесулидом, приведшие к трансплантации печени. Scand J Gastroenterol., 2002, 37, 1341 — 1343 (abstract).
10. Weiss P., Mouallem M., Bruck R. и др. Гепатит и острая печеночная недостаточность, вызванные нимесулидом. Isr. Med. Ass. J., 1999, 1, 89-91 (abstract).

Какие медикаменты обычно назначаются при заболеваниях печени?

Важно отметить, что назначение конкретных медикаментов зависит от типа заболевания, степени его тяжести, сопутствующих факторов и ряда других обстоятельств. Лечение заболеваний печени должно проводиться под наблюдением врача, и рекомендуется соблюдать его указания по приему препаратов и режиму лечения.

Врач предупредил об опасности одного препарата для печени

Врач-общепрактик и телеведущий Александр Мясников сообщил о потенциальной угрозе для печени, связанной с одним из препаратов. В ходе общения с «Общественной службой новостей» он рассказал, какое именно лекарственное средство может оказаться вредным для этого органа.

Мясников заявил, что препарат метотрексат может вызывать поражение печени и даже привести к токсическому гепатиту. Как уточнил врач, это лекарство принимают при псориазе, ревматизме и артрите. По его словам, специалисты, которые назначают метотрексат, должны следить за тем, чтобы он не навредил печени.

Помимо этого, Мясников напомнил, что на состояние печени негативно влияет злоупотребление спиртными напитками. «Алкоголь, несомненно, для печени — яд», — подчеркнул он. Врач добавил, что опасными для печени также являются продукты, содержащие много сахара.

Ранее Мясников обсуждал, можно ли запивать лекарства чаем. По его словам, если у человека нет альтернативы и под рукой только чай, то он может использовать его для запивания медикаментов.

Вопросы по теме

Можно ли использовать нестероидные противовоспалительные препараты при наличии заболеваний печени?

Использование нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП) при заболеваниях печени требует особой осторожности. Многие НПВП могут усиливать патологические изменения в печени и вызывать их дальнейшее ухудшение. Например, препараты на основе ибупрофена или диклофенака не рекомендуются пациентам с тяжелыми нарушениями функции печени. Прежде чем принимать любые НПВП, обязательно проконсультируйтесь с врачом, который может порекомендовать безопасные альтернативы.

Какие лекарства могут быть безопаснее для печени при необходимости приема НПВП?

Для пациентов с заболеваниями печени могут быть рекомендованы более безопасные варианты анальгезии и противовоспалительной терапии. Например, парацетамол в разумных дозах может использоваться с осторожностью, так как он обладает меньшим эффектом на печень по сравнению с большинством НПВП. Но опять же, перед началом приема любых препаратов настоятельно рекомендуется консультация с врачом.

Что важно учитывать при выборе НПВП для людей с заболеваниями печени?

При выборе НПВП для пациентов с заболеваниями печени важно учитывать множество факторов, таких как стадия болезни, наличие сопутствующих заболеваний и общая фармакологическая история пациента. Также следует принимать во внимание потенциальные взаимодействия с другими лекарственными средствами. Помните, что самолечение может привести к серьезным последствиям для здоровья; всегда лучше обсудить свой выбор с квалифицированным специалистом.