Как мамины гормоны влияют на развитие желтушки при грудном вскармливании

Желтушка грудного вскармливания, или физиологическая желтуха новорожденных, возникает из-за высоких уровней билирубина в крови. В этом случае мамины гормоны, такие как эстрогены, могут влиять на метаболизм билирубина в печени, затрудняя его переработку.

Чаще всего такая желтушка является временной и проходит сама по себе в течение нескольких недель. Тем не менее, важно следить за состоянием ребенка и при наличии тревожных симптомов обратиться к врачу для исключения других возможных причин желтухи.

Как проявляется

Желтуха, возникающая во время грудного вскармливания, рассматривается как безобидное состояние, проявляющееся в желтушном окрашивании кожи и глазных белков у младенца. Наибольшее выражение желтушности наблюдается с 10 до 21 дня жизни, уровень непрямого билирубина может составлять 200–400 мкмоль на литр, а прямого – 50–60 мкмоль на литр. Со временем концентрация пигмента постепенно уменьшается, достигая нормальных показателей к 4–12 неделе жизни.

При желтухе Ариаса, даже если уровень билирубина высокий, не наблюдается поражений головного мозга и нарушений функционирования внутренних органов, печень остается в пределах нормы.

Такие младенцы обычно активно сосут грудь, получают достаточное количество молока при нормальном грудном вскармливании, наблюдается прирост веса, регулярный стул и мочеиспускание, цвет мочи и кала остается в норме, а общее состояние малыша хорошее.

Измененный цвет склер и кожи никак на физическом и психологическом здоровье ребенка не отражается

Причины

Врачи до сих пор ведут дискуссии о причинах этого состояния. Считается, что желтуха грудного молока возникает из-за нарушения обмена билирубина и его выведения. Профессионалы выделяют несколько возможных факторов, среди которых:

• Высокая концентрация свободных жирных кислот в грудном молоке, что может затруднять связывание билирубина.
• Увеличенная активность фермента p-глюкуранидазы в молоке приводит к повышению уровня несвязанного билирубина в кишечнике, что способствует его повторному всасыванию в кровь.
• Содержание в молоке прегнандиола – производного женских гормонов, которое мешает печени у младенца связывать несвязанный билирубин с глюкуроновой кислотой.
• Недостаточное питание малыша из-за неустойчивого процесса лактации, что приводит к обратному всасыванию билирубина в кишечнике и его попаданию в кровь.

Также считается, что у младенцев печень еще плохо справляется с выведением билирубина из организма, и этот процесс не до конца сформировался.

Наследственность также считается одной из причин желтухи грудного вскармливания.

Рискованным фактором является запоздалое (более 12 часов) отхождение мекония, что может произойти при специально вызванных родах или перетягивании пуповины.

Помимо этого, голодание и потеря веса у новорожденного в первые сутки жизни также считаются потенциальными причинами. Существует мнение, что ранняя грудь и частое кормление (не менее восьми раз в сутки) заметно снижают уровень билирубина в организме.

Затянувшиеся желтухи у детей старше 1 месяца жизни

Данный термин описывает сохранение желтухи у детей старше одного месяца и не касается новорожденных (до 28 дней).

В норме примерно к 2-3 неделям желтуха первых дней жизни «уходит» и кожа и слизистые ребенка приобретают нормальный цвет. У части здоровых детей этого не происходит и желтуха кожи и/или слизистых может затягиваться до 1-3 месяцев жизни. В большинстве случаев такое течение не является патологией.

На возникновение подобной ситуации могут повлиять медицинские препараты, принимаемые матерью во время беременности и родов, определенные вещества в грудном молоке, а также недоношенность или недостаточная прибавка в весе. Нет неопровержимых доказательств, что вакцина против гепатита В влияет на продление желтухи.

Вкратце, затяжная желтуха у здоровых детей возникает из-за функциональной незрелости печени, которая обрабатывает билирубин, выводимый с желчью через кишечник. Кроме того, повторное всасывание билирубина из кишечника также играет свою роль.

Подробнее о механизме возникновения данных изменений можно прочитать вот здесь и вот здесь. Младенцы с затянувшейся желтухой могут обследоваться амбулаторно и стационарно. Поскольку чаще всего это здоровые дети, то предпочтительнее амбулаторное обследование.

Дети с данным состоянием должны поступать в педиатрические отделения, причем лучше всего, если они будут находиться в дневном стационаре. Нет необходимости в их изоляции или размещении в инфекционных отделениях.

Обязательное стационарное обследование (круглосуточное) требуют только дети со значительным дефицитом массы тела, с выраженной желтухой (по данным анализа крови высокий уровень билирубина) и выявленными заболеваниями. В современных клиниках всё обследование занимает 1-2 дня. Забор крови делается из вены. При этом один раз забираются все необходимые показатели – общий анализ крови, гормоны, биохимические показатели, внутриутробные инфекции.

• Максимальная потеря веса и прибавка за месяц менее 500 граммов.
• Объем живота, значительно превышающий норму.
• Частые, обильные срыгивания, которые стали появляться на 3-4 неделе, особенно если сопровождаются потерей массы тела.
• Нетипичный цвет кожи или ее оттенок на фоне желтухи.
• Изменения в сознании ребенка, появляющиеся резко или постепенно. Сонливость и вялость.
• Недоношенность или незрелость.
• Появление желтухи у ребенка на искусственном вскармливании.
• Эпизоды желтухи после нескольких недель нормального состояния.
• Преобладание прямой фракции билирубина в биохимическом анализе или равное соотношение прямой и непрямой фракций.
• Любые заболевания, выявленные при обследовании.
• Анемия, особенно с повышенным уровнем ретикулоцитов.

Уровень билирубина до 200–250 мкмоль/л за счет непрямой фракции у детей старше 1 месяца не представляет опасности. Этот уровень не имеет той токсичности, которая может угрожать новорожденным, особенно в случае быстрого увеличения билирубина в первые дни. Если у ребенка отсутствуют тревожные симптомы, его прирост веса нормален, общий билирубин не превышает 200 мкмоль/л, а преобладает непрямая фракция, то ни лечение, ни прекращение грудного вскармливания не потребуется. Бесполезно давать ребенку воду, глюкозу, активированный уголь или смекту – эти меры не активизируют функцию печени, которая ослаблена.

Введение дополнительной жидкости в рацион может снизить объем грудного молока, что в свою очередь приведет к уменьшению прибавок в весе. Низкие прибавки будут способствовать продолжению желтухи. Смекта и активированный уголь не окажут никакого влияния и могут даже вызвать запор. Назначение внутривенных инфузий также не имеет смысла.

Иногда у здоровых детей уровень билирубина может превышать 200 мкмоль/л. Тогда возможно проведение фототерапии специальными лампами. Прекращения кормления грудью в такой ситуации также не требуется. В некоторых ситуациях приходится для более активного вывода желчи назначать детям препараты урсодезоксихолевой кислоты, которые способствуют разжижению желчи и улучшению её оттока.

Если же ребенок не набирает необходимое количество веса, в первую очередь следует обратить внимание на улучшение его питания. Обычно, как только удается достичь нормальных прибавок, желтуха проходит сама собой, если не связана с заболеваниями. Увеличение массы тела может быть достигнуто за счет улучшения организации грудного вскармливания (чаще кормления, правильное прикладывание и т.д.). Если это невозможно, требуется докорм сцеженным молоком или адаптированными смесями. Если недостаточный набор веса связан с каким-либо заболеванием, необходимо лечить его на фоне коррекции питания.

Наличие снижения функции щитовидной железы также способствует сохранению желтухи длительное время. Причем не всегда у ребенка могут присутствовать другие симптомы гипотиреоза – сухость кожи, грыжи, большой язык и т.д. Для определения этих нарушений требуется забор крови на гормоны щитовидной железы и консультация эндокринолога.

Типы желтух, связанных с грудным молоком

Можно выделить два вида желтухи:

1. связана с составом грудного молока (встречается редко);

1. Которая связана с грудным вскармливанием и возникает из-за неустановившейся лактации (встречается достаточно часто).

Во многих случаях в решение данной проблемы может помочь консультант по грудному вскармливанию. В ходе контроля такой желтухи важно следить не только за уровнем билирубина, но и за прибавкой веса младенца.

Желтуха, связанная с составом грудного молока вызвана тем, что метаболиты прогестерона и неэтерифицированные длинноцепочечные жирные кислоты конкурентно ингибируют глюкоронилтрансферазу.

Диагностика желтухи, связанной с составом грудного молока

Желтуха, обусловленная составом грудного молока, появляется на 4-6 день жизни младенца, а максимальный уровень билирубина фиксируется на 10-15 день. Этот тип желтухи может сохраняться от 4 до 6 недель, а затем начинается его снижение. Вернуться к норме уровень непрямого билирубина может к 16 неделе жизни (к 4 месяцам).

Во всех иностранных источниках говорится, что не нужно отменять грудное вскармливание детей для диагностики данного вида желтухи. В клинических рекомендациях по непрямым гипербилирубинемиям и в учебнике по «Неонатаологии» под авторством Шабалова говорится, что перевод ребенка на искусственное вскармливание сроком от 24 до 72 часов возможно с диагностической точки зрения. В этот период уровень непрямого билирубина может снизиться от 25 до 40%. При возвращении грудного вскармливания уровень билирубина повысится вновь, но не достигнет изначальных цифр.

Таким образом, диагностика должна основываться на времени появления желтухи у новорожденного, за которым следует контроль уровня билирубина с помощью неинвазивного теста или анализа крови из вены. Максимальный уровень непрямого билирубина при желтухе, вызванной грудным молоком, составляет 340 мкмоль/л. Нет научных доказательств связи данного типа желтухи с развитием билирубиновой энцефалопатии.

Не давайте воду

Билирубин выводится из организма со стулом ребёнка. Малыш, который часто прикладывается к груди, часто и много какает. Допаивание водой или другими жидкостями ухудшает ситуацию, так как ребёнок реже сосет грудь.

Желтуха недостатка питания

• Появляется в первую неделю жизни и сопровождается постоянной потерей веса.
• Должна пройти в течение двух недель.

Желтуха грудного молока

• Желтуха, сохраняющаяся после 2-3 недель у детей с нормальными прибавками веса.
• Может длиться до трёх месяцев.
• Лечение, как правило, не требуется.

Желтуха – это нормально?

Если в первые 3-4 дня уровень билирубина повышается медленно, скорее всего, это обычная физиологическая желтуха. Она считается безвредной, и некоторые специалисты считают, что такая ситуация может даже быть полезной.

Когда уровень билирубина в крови становится слишком высоким, он может проникнуть в мозг и повредить нервную систему. Высокий билирубин и желтуха могут быть связаны с иными проблемами со здоровьем. Исследования крови могут помочь выявить эти состояния на ранних этапах, что позволит устранить первопричину.

Желтуха грудного молока

Желтуха грудного молока (гипербилирубинемия Ариаса, метаболическая конъюгационная желтуха) – разновидность физиологической желтухи, возникающая у новорожденных на фоне кормления грудным молоком. Данный феномен заключается в том, что на фоне кормления грудью у младенца появляется немотивированная желтуха, которая быстро исчезает после прекращения вскармливания.

Такое состояние наблюдается достаточно редко, всего в 4-8% случаев, и одинаково часто встречается как у мальчиков, так и у девочек.

Чаще всего эта желтуха проявляется только в конце первой недели (поэтому иначе она называется «поздней»), и в некоторых случаях может продолжаться от 1-го до 3х месяцев. Хотя она обычно безвредна, но необходимо исключить другую возможную причину затяжного течения желтухи и при необходимости — проводить лечение

Причины появления желтухи, связанной с грудным молоком, у новорожденного включают вещества, которые содержатся в женском молоке (например, прегнандиол, неэстерифицированные жирные кислоты), которые препятствуют связыванию и выведению билирубина. Следует учитывать, что печень новорожденных еще не достаточно развита, и связывание и метаболизм билирубина в ней происходит медленно. Из-за этих факторов происходит накопление билирубина в крови новорожденного, что и вызывает желтушность кожи и глазных белков.

Существуют сведения о наследственной предрасположенности к данному типу желтухи. Если в семье новорожденных ранее наблюдались продолжительные необъяснимые случаи желтухи, которые не затрагивали развитие ребенка, то вероятность появления желтухи, связанной с грудным вскармливанием, значительно увеличивается.

Обычно желтуха грудного молока появляется в конце первой недели жизни, и у большинства малышей полностью проходит к 3 месяцам. Как правило, желтуха грудного молока является продолжением физиологической желтухи, возникающей на 3-5 день жизни. Обычно физиологическая желтуха длится 1-2 неделю, и самостоятельно проходит. Если на 3 неделе желтушность кожи младенца, находящегося на грудном вскармливании, не уменьшается, то она может быть обусловлена грудным молоком, или носить патологический характер.

Наивысший уровень желтухи грудного молока обычно наблюдается на 10-21 день жизни. В это время уровень конъюгированного (прямого) билирубина может достигать показателей в 300-500 мкмоль/л. При желтухе, связанной с грудным вскармливанием, не возникает токсического поражения мозга, поскольку в крови преобладает конъюгированный билирубин, который в малой степени токсичен. Наблюдения специалистов показывают, что у детей с желтухой грудного молока не отмечается отклонений в их нервно-психическом развитии.

После третьей недели билирубин обычно начинает снижаться. Обычно желтушка грудного вскармливания новорожденных полностью проходит к 3 месяцам жизни. В редких случаях повышение уровня билирубина (и даже легкая степень желтушности кожи) сохраняются весь период кормления грудью.

В ситуациях, когда у малыша наблюдается длительная желтуха, сопровождающаяся плохим сосанием груди и отсутствием прибавки в весе, необходимо рассматривать возможность наличия серьезной патологии. Кроме того, если желтуха продолжается более трех месяцев без тенденции к улучшению, это также может указывать на патологический процесс.

Для диагностики желтухи грудного вскармливания часто используется тест на отказ от грудного вскармливания в течение 24 часов. Если уровень билирубина снижается примерно на 20% за этот промежуток времени, это подтверждает диагноз.

Также следует исключить патологические желтухи, которые могут развиваться у новорожденных детей — гемолитическая болезнь новорожденных, синдром Жильбера (наследственная дисфункция печени), синдром Криглера-Найяра, наследственные нарушения обмена веществ (галактоземия, фруктоземия), желтуха при пилоростенозе, диабетической фетопатии, гипотиреозе. Причиной желтухи могут быть наследственные холестазы. Патологические желтухи обычно характеризуются ранним (на 1-2 день) или поздним (после 14 дня) развитием, волнообразным длительным течением, и ухудшением состояния новорожденного.

Важно различать желтуху, связанную с грудным вскармливанием, и желтуху, возникающую из-за недостатка грудного молока. При недостаточном поступлении молока замедляется выведение билирубина, что связано с редким опорожнением кишечника из-за недостатка пищи.

Первый вопрос, который задают мамы – это «можно ли продолжать грудное вскармливание?». Отвечаем – можно! Если желтуха действительно связана с грудным вскармливанием, и цифры билирубина невысоки, то обычно никакого лечения, кроме наблюдения, не требуется. Желтуха Ариаса – явление преходящее, и не является поводом для отказа от грудного молока.

Ранее для младенцев с желтухами применяли фенобарбитал, способствующий ускорению обменных процессов в печени. Однако в настоящее время использование этого препарата у новорожденных считается нецелесообразным. Ранее педиатры также советовали кипятить грудное молоко, так как пастеризация уничтожает «желтушные» свойства. На сегодняшний день мнения специалистов по этому вопросу различаются, но большинство врачей не рекомендуют данной практики.

При значительном повышении общего билирубина (более 240-300 мкмоль/л) ребенку может быть назначена фототерапия. Синяя лампа помогает разрушать избыток билирубина в крови, который потом выводится из организма. Зарубежные специалисты рекомендуют проводить фототерапию в домашних условиях при небольших показателях билирубина, однако в отечественной медицине такой опыт пока не так распространен. Тем не менее, на рынке уже представлены домашние аппараты для фототерапии, такие как фотолампы от желтушки от компании Верус.

Также существует тактика лечения, при которой мать прекращает грудное вскармливание на 24-72 часа. За это время женщина поддерживает лактацию сцеживанием, а младенцу дается молочная смесь. За это время уровень билирубина обычно существенно снижается, после чего грудное вскармливание возобновляется. В редких случаях такая тактика может повторяться несколько раз.

Прогноз при желтухе грудного молока в целом благоприятный. При своевременной диагностике и лечении с использованием лампы от желтушки (при высоких уровнях билирубина) осложнения не проявляются.

Вопросы по теме

Как именно гормоны матери влияют на печень новорожденного?

Гормоны, вырабатываемые материнским организмом, играют важную роль в процессе кормления грудью. Они могут ограничивать активность определённых ферментов в печени новорожденного, таких как билирубиндеглюкуронил-трансфераза. Это приводит к накоплению билирубина, что, в свою очередь, вызывает желтуху. Важно понимать, что такое состояние обычно временное и проходит по мере созревания печени ребенка и улучшения его метаболических процессов.

Может ли желтушка у ребенка быть признаком других заболеваний, помимо уровня гормонов матери?

Да, желтуха может быть вызвана различными факторами и не всегда связана исключительно с гормонами матери. Например, она может возникать из-за гемолитической болезни новорожденных, неправильной совместимости крови матери и ребенка или инфекций. Поэтому, хотя мамины гормоны играют свою роль, важно проводить диагностику и исключать другие возможные причины, если желтуха у малыша не проходит или сопровождается другими симптомами.

Как предотвратить развитие желтухи у новорожденных при грудном вскармливании?

Профилактика желтухи включает в себя адекватное и регулярное кормление новорожденного грудным молоком, что поможет ускорить выведение билирубина из организма. Кроме того, важно следить за тем, чтобы малыш получал достаточно жидкости и не испытывал обезвоживания. Регулярные осмотры педиатра также играют важную роль в мониторинге состояния здоровья новорожденного и своевременной коррекции любых отклонений.