Как долго следует носить ортез после операции при туннельном синдроме запястья

После операции при туннельном синдроме запястья рекомендуется носить ортез в течение 4-6 недель, чтобы обеспечить стабильность и поддержку запястья во время восстановления. Это поможет снизить риск повторной травмы и даст возможность мягким тканям зажить правильно.

Тем не менее, срок ношения ортеза может варьироваться в зависимости от индивидуальных особенностей пациента и рекомендаций врача. Важно прислушиваться к рекомендациям специалиста, чтобы избежать осложнений и ускорить процесс реабилитации.

Синдром карпального канала

Синдром карпального канала представляет собой патологическое состояние, которое возникает из-за компрессии и воспаления срединного нерва в его анатомическом проходе. Это приводит к изменению чувствительности и ограничению подвижности в руках. Этот синдром является наиболее распространенной формой туннельных синдромов, подвержены которому от 1% до 5,8% населения. Чёткие симптомы позволяют установить диагноз на самых ранних стадиях развития заболевания, а современные консервативные и хирургические методы лечения способны устранить патологические изменения и восстановить нормальную функцию рук, если обратиться к специалисту вовремя.

Карпальный канал — это анатомическое образование, находящееся на запястье, ограниченное с трёх сторон костями и поперечной связкой, представляющее собой своего рода туннель, что и обуславливает название данного синдрома.

В этом туннеле расположены кровеносные сосуды, сухожилия, а также срединный нерв. Он берет свое начало у плечевого сплетения, проходит через всю руку и в кисти разветвляется на 4 отдельные ветви, иннервирующие большой, указательный, средний и безымянный пальцы. Таким образом, этот нерв имеет множество важнейших функций, в частности отвечает за координацию движений, мелкую моторику рук, регуляцию тонуса стенок кровеносных сосудов, деятельность потовых желез и пр.

Ширина карпального канала небольшая, поэтому любое сужение приводит к сжатию срединного нерва и кровеносных сосудов, что вызывает соответствующие симптомы. Поражение иннервации и кровоснабжения тканей не остаётся незамеченным, проявляясь яркими клиническими признаками, которые снижают работоспособность.

Хотя патологические изменения прогрессируют постепенно, при отсутствии своевременного лечения в тканях могут произойти необратимые изменения, образоваться рубцы внутри и вокруг нервного ствола. Это становится причиной стойких нарушений чувствительности и ослабления мышц кисти, что вызывает резкое снижение функций кисти и пальцев, утрату трудоспособности и хронические боли. В тяжелых случаях мышцы теряют объем, а кисть приобретает характерную форму «обезьяньей лапы».

Причины развития

Возникновение синдрома карпального канала связано с факторами, способствующими сужению запястного канала, что чаще всего касается людей определённых профессий, активно использующих кисти. Это состояние может develop on the background of:

• напряжённой нагрузки на запястный сустав во время физически тяжёлой работы, что свойственно механикам и слесарям;
• долгой фиксации кисти в вынужденном положении, например, в согнутом или разгибательном, что характерно для пианистов, швей и фотографов;
• долгого использования компьютера, особенно при неправильном расположении рук в области клавиатуры и на столе, что часто встречается у программистов, журналистов и геймеров;
• влияния вибрации, возникающей при работе со строительными инструментами или вождения автомобиля и т.п.

К факторам, предрасполагающим к развитию данного синдрома, относятся: женский пол, возраст в диапазоне 40—60 лет, наличие избыточного веса, вредные привычки (курение и злоупотребление алкоголем), работа в условиях холода.

Тем не менее, нередко невозможно точно определить причину синдрома запястного канала. В таких случаях речь идёт о идиопатической форме заболевания, и чаще всего у пациентов выявляется врождённая узость этого канала.

Тем не менее патология может быть вторичной, т. е. развиваться при непосредственном поражении анатомических структур карпального канала и появлении в них патологических изменений в результате:

• системные заболевания соединительной ткани, включая ревматоидный артрит, васкулиты;
• воспаление сухожилий и фасций сгибателей кисти, также известное как тендовагинит;
• хронический артрит, коллагенозы;
• доброкачественные и злокачественные опухоли, кисты;
• недостаточность почек, сердца и другие сердечно-сосудистые патологии, часто сопровождаясь отеками верхних конечностей;
• эндокринные расстройства, особенно диабет и заболевания щитовидной железы;
• травмы, включая не только вывихи и переломы, но и ушибы, вызывающие сильные гематомы и отеки;
• беременность;
• метаболические нарушения на фоне гиповитаминозов.

Симптомы

Перед тем, как принять решение о необходимости хирургического вмешательства, врач проводит осмотр пациента, выясняет его жалобы. Он собирает анамнез заболевания и разрабатывает план лечения. После этого назначается аппаратная диагностика, включая стимуляционную ЭНМГ нервов верхних конечностей и, если требуется, МР-нейрографию срединного нерва.

Наши врачи

При подтверждении тяжёлой стадии заболевания может быть рекомендована операция, которая значительно снизит болевые ощущения и улучшит качество жизни пациента.

Если вы регулярно принимаете антикоагулянты, обязательно сообщите об этом лечащему врачу. В зависимости от показаний прием этих лекарств может быть отменен на некоторый период или заменён другими.

Хирургическая техника

Кожа разрезается (рис. 28.4) и с помощью аутостатического ретрактора края разреза разведены для визуализации поверхностной фасции. Затем выявляется длинная ладонная мышца (в примерно 20% случаев она отсутствует), которая находится непосредственно под кожей и поверхностной фасцией (рис. 28.5).

рис. 28.4 рис. 28.5

Хирург работает на важном анатомическом ориентире, поскольку на локтевой границе этого сухожилия есть зона фасции, которую нужно рассечь для доступа к карпальному каналу. Край лучевой границы располагается там, где находится ладонная кожная ветвь срединного нерва, и эта область должна защищаться. На локтевой границе сухожилия длинной ладонной мышцы поверхностная фасция приподнимается с помощью хирургического пинцета (рис. 28.6).

Ткани поднимаются при помощи ножниц, аккуратно отделяя эту оболочку от основной ткани в продольном направлении. Изменение цвета тканей от жемчужно-белого до прозрачного желтоватого позволяет хирургу убедиться в том, что он вышел за пределы фасции и попал в карпальный канал. Открытие осуществляется как проксимально, так и дистально, удлиняя проем на несколько миллиметров вдоль фасции, при этом всегда отделяя её сверху и снизу с помощью тупоконечных ножниц (рис. 28.7).

Необходимо выполнить несколько последовательных хирургических манипуляций, прежде чем приступить к операции непосредственного рассечения карпальной связки:

1. Хирург должен проверить через фасциальное отверстие наличие и расположение срединного нерва, который является самой поверхностной структурой нерва и имеет желтоватый цвет.

2. Острием ножниц хирург должен создать пространство на дистальной поперечной складке запястья между поверхностной и глубокой фасцией так, чтобы можно было ввести ретрактор Фарабефа.

3. Запястье пациента должно быть в лёгком разгибании (гиперэкстензии) и поддерживаться в этом положении с помощью свернутого стерильного валика, размещенного под запястьем.

4. С помощью ретрактора Фарабефа кожа и подкожные структуры поднимаются и отделяются от нижележащей фасции (рис. 28.8). На этом этапе рассекаются последние несколько миллиметров фасции, а также поперечная ладонная связка запястья (рис. 28.9). Это самая важная часть операции.

Рассечение поперечной запястной связки должно быть выполнено самым деликатным образом в градуированных шагах.

рис. 28.8 рис. 28.9

5. Связка рассекается по линиии, параллельной срединному нерву. Перед началом рассечения важно точно определить местоположение краев нерва, которые должны соответствовать прямой линии вдоль радиальной границы четвёртого луча кисти, примерно на 1 см медиальнее средней линии запястья и кисти.

Как было упомянуто, карпальный канал, видимый на сагиттальном разрезе, имеет форму песочных часов, где самая узкая часть соответствует центральной зоне поперечной ладонной связки. Очевидно, что при наличии у пациента симптомов, сухожилия и срединный нерв, находящиеся в самой узкой части канала, подвергаются сжатию. Степень сужения может быть такой, что не удаётся поместить какой-либо инструмент под связку для защитить нерв от повреждеий во время эндоскопических операций. В таких сложных случаях, которые достаточно часто встречаются (о чём мы убедились на собственном опыте), мы считаем слишком рискованным рассекать связку методами, требующими ввода какого-либо инструмента (например: расширителей, канюль или троакаров), так как это может повредить срединный нерв.

Мы используем методику, которая позволяет рассечь связку во всех случаях, без риска повредить срединный нерв. Для того чтобы это сделать мы используем некоторые отточенные хирургические приемы.

1. На любом из этапов рассечения связки (см. № 2) перед “рассечением» следует аккуратно отделять связку от окружающих тканей с помощью тупоконечных ножниц. Далее ножницы вводятся в сформированное отверстие не более чем на 2 мм. Это можно сделать даже в тех случаях, когда связка очень плотная и напряжённая.

2. Используя те же ножницы, мы пересекаем связку, постепенно, медленно продвигаясб=ь вперед на 2 мм.

3. Для лучшей визуализации срединного нерва в канале используется расширитель Фарабефа, который постепенно перемещается дистальнее по мере рассечения связки (рис. 28.10). Применение аутостатического ретрактора является обязательным, особенно при наличии выраженного жирового слоя. Связка рассекается до тех пор, пока не произойдёт полное открытие канала (рис. 28.11) и ножницы можно будет вводить в него без каких-либо препятствий (сопротивления) (рис. 28.12). Рассечение не должно продолжаться за дистальный край связки, так как сразу за этой линией располагается поверхностная ладонная артериальная дуга.

рис. 28.11 рис. 28.12

4. На самом деле рассечение связки должно проходить только под визуальным контролем для его проксимальной и средней части; а ее дистальная часть – «слепо» тактильно посредством ножниц.

Внимание: очень важно помнить, что даже опытные хирурги должны проверять свои действия.

себя каждый раз, когда продвигаетесь дистально, то можно в конечном итоге пойти в неправильном направлении при разрезании связки. Если хирург не внимателен в вопросах проверки направления рассечения, он могет “быть уверен”, что находится в запястном канале, но вместо этого он находятся в канале Гийона, который находится всего лишь в 2мм. Если хирург не осознает этого сразу, он рискует повредить локтевой нерв. Поэтому, прежде чем приступить при декомпрессии срединного нерва, врач должен убедиться, что он находится в правильном анатомическом пространстве.

Хирург может заподозрить, что он не находится в карпальном канале, если видит синеватую структуру (локтевую артерию), а не желтоватую (срединный нерв) в нижней части фасциального отверстия. Если хирург сомневается, рекомендуется продлить ладонный доступ на 1 см, превращая его из прямого разреза в L-образный (рис. 28.13). Это расширение доступа рекомендуется использовать при нашей технике, особенно для начинающих хирургов, чтобы обеспечить безопасность манипуляций.

Показания – Противопоказания

Для диагностики синдрома запястного канала мы используем как клинические данные, так и результаты научных исследований, которые могут включать мнение о необходимости электромиографии, но это не всегда обязательно. Показания к оперативному вмешательству определяются в зависимости от степени выраженности симптомов.

Основой для нашего анализа служат проявления заболевания, такие как «раздражение» нерва, парестезии или паралич, а также дефицит функций кисти. Мы учитываем длительность симптомов, стаж заболевания, возраст пациента и наличие физиологических (например, беременность) или паталогических состояний (таких как диабет или ревматоидный артрит). На начальных стадиях заболевания, когда становится заметно «раздражение» нерва, мы склонны применять консервативные методы: отдых, местные анестетики, инъекции кортикостероидов, противовоспалительные средства и физиотерапия. В случае, если симптомы не проходят в течение 1-2 месяцев, мы предпочитаем хирургическое лечение, особенно если пациент сообщает о сильных ночных болях и парестезиях, что, по нашему мнению, может свидетельствовать о необходимости операции.

В самых тяжелых случаях мы сразу предлагаем операцию (в случаях, когда имеется ограничение в функции кисти или у пациента нарушена или полностью утрачена чувствительность пальцев), независимо от возраст пациента (мы оперировали пациентов в возрасте от 14 до 96 лет и 6-летнего ребенка, который страдает синдромом Вейля-Маршесани). Мы считаем, что противопоказаний для использования нашей методики нет. Эта методика может быть использована даже в тех случаях, когда у пациента есть довольно серьезные патологии. Очевидно, что в особых случаях мы соблюдаем крайнюю осторожность при введении анестезии под наблюдением анестезиолога.

Диагностика

В клинике диагностика туннельного синдрома может проходить в несколько этапов:

• Анализ медицинской истории и физическая оценка. Специалист может задавать вопросы о наличии симптомов, исследовать медицинскую историю и провести осмотр для оценки силы рук и реакций.
• Нейрологические обследования. Врач назначает специальные тесты для проверки чувствительности и мышечной силы в области кисти и пальцев.
• Электромиография (ЭМГ). Этот тест позволяет измерить электрическую активность мышц и нервов. В ходе ЭМГ электроды вставляются в мышцы руки и пальцев, а скорость передачи нервных импульсов через срединный нерв фиксируется. Это помогает врачу оценить степень компрессии нерва и установить диагноз.
• Ультразвуковое исследование. Проводится для оценки состояния мягких тканей в области карпального канала и определения возможных причин сдавления нерва.
• Магнитно-резонансная томография (МРТ). Делают для получения более детального изображения тканей и выявления причин сжатия нерва.

После диагностики врач может предложить различные методы лечения, о которых расскажем ниже.

Тесты при синдроме запястного канала

Тест Тинеля — это метод, используемый для диагностики туннельного синдрома, включая синдром запястного канала. В ходе этого теста врач легонько постукивает по области запястья, чтобы стимулировать срединный нерв. Если имеется компрессия нерва в карпальном тоннеле, пациент может ощущать онемение, покалывание, боль или другие неприятные ощущения вдоль пути срединного нерва. Тест Тинеля часто применяется вместе с другими диагностическими методами.

Тест Фалена требует от пациента сесть и сложить руки так, чтобы запястья оставались свободными, а ладони были направлены вверх. Врач затем надавливает на запястья пациента для сужения канала запястья и компрессии срединного нерва.

Манжеточный тест (тест тиска крови) не применяется для выявления синдрома карпального канала напрямую. Этот тест является общим методом измерения кровяного давления и не имеет непосредственного отношения к симптомам и диагностике туннельного синдрома.

Иногда также применяется манжеточный тест, для оценки силы и чувствительности рук при подозрении на туннельный синдром. Врач накладывает манжету на верхнюю часть руки и надувает её, чтобы создать давление в карпальном канале и проверить, вызывает ли это возникновение симптомов туннельного синдрома, таких как онемение, покалывание или боль в руке и пальцах.

Тест поднятых рук, также известный как тест прекращения кровоснабжения (или тест Уллара). В ходе этого теста пациент поднимает руки вверх и удерживает их в таком положении в течение нескольких минут, пока врач наблюдает за проявлениями симптомов туннельного синдрома. На протяжении этого времени происходит сужение карпального канала, что может негативно сказаться на кровоснабжении срединного нерва.

Лечение туннельного синдрома

Способы терапии зависят от выраженности симптомов и степени компрессии нерва. Обычно лечение начинается с консервативных методов и включает в себя:

• Коррекция образа жизни и привычек. Следует избегать длительных периодов выполнения повторяющихся движений и нагружения запястья. Регулярно нужно делать перерывы для разминки запястья и правильно организовывать свою работу за компьютером или с другими инструментами.
• Использование специальных бандажей для предотвращения дальнейшего сдавления нерва в карпальном канале.
• Физиотерапевтические процедуры. Физические упражнения и терапия могут укреплять мышцы и способствовать улучшению гибкости в руке и запястье.
• Медикаменты. Противовоспалительные препараты, такие как ибупрофен или напроксен, могут помочь снизить воспаление и болезненность. В некоторых случаях назначаются средства для уменьшения отека тканей, что может снизить давление на нерв.
• Инъекции стероидов могут вводиться непосредственно в карпальный канал для уменьшения воспалительных процессов и давления на нерв.
• Хирургическое вмешательство. Если консервативное лечение оказывается неэффективным, может возникнуть необходимость в операции. Стоит отметить, что она осуществляется быстро и не требует долгого восстановительного периода, а её эффективность достигает 99%. Об этом подробнее сказано ниже.

Важно отметить, что лечение туннельного синдрома руки должно быть индивидуальным и зависеть от конкретных симптомов и степени сдавления нерва. Врач может рекомендовать консервативное лечение в первую очередь и назначить хирургическое вмешательство только в случае невозможности достижения улучшения с помощью других методов.

Оперативное вмешательство

Хирургическая процедура для лечения туннельного синдрома руки (включая синдром запястного канала) называется декомпрессией карпального канала и заключается в разрезании карпального канала для ослабления давления на срединный нерв.

Процедура обычно выполняется в лечебном учреждении, оборудованном операционной. Хирург может выполнять операцию в общем наркозе или местной анестезии с использованием легких седативных препаратов.

Операция начинается с разреза кожи в области запястья, чтобы раскрыть карпальный канал. Затем хирург мягко расширяет канал, удаляет лишние ткани и ткани, которые могут создавать давление на срединный нерв. Хирург затем закрывает рану швами и накладывает повязку на запястье.

После операции пациент может испытывать некоторый дискомфорт и боль в области оперативного вмешательства, а Возможны легкие ощущения онемения в руке и пальцах. Рекомендуется использование бандажа на запястье и выполнение упражнений для восстановления функции руки и снижения риска повторного сдавления нерва.

Хирургическое лечение туннельного синдрома запястья в Москве обычно эффективно, хотя как и любая хирургическая процедура, оно может иметь риски и осложнения. Перед решением о проведении операции пациент должен обсудить с хирургом плюсы и минусы операции и возможные осложнения.

РЕЦИДИВ КАРПАЛЬНОГО (ТУННЕЛЬНОГО) СИНДРОМА

Жалобы на онемение, потерю чувствительности и боль, особенно в ночное время, наблюдаемые при первичном заболевании, повторяются. В тяжелых случаях может наблюдаться снижение силы сжатия, потеря мышечной силы кисти. ЭМГ, используемая для измерения нервной проводимости, не так ценна, как при диагностике первичного сдавления нерва.

Даже при эффективном лечении результаты ЭМГ могут нормализоваться лишь через 6 месяцев. Для исследования наличия новообразований в канале и оценки состояния нерва используются МРТ и УЗИ. Несмотря на множество методов диагностики, ключевым способом остается тест Тинеля: легкое постукивание неврологическим молоточком по запястью (в месте прохождения срединного нерва), что позволяет выяснить ощущения пациента (боль в месте постукивания, покалывание в пальцах или ощущение электрического тока в пальцах руки).

К возможным осложнениям после хирургического вмешательства на карпальном канале могут относиться повреждение срединного нерва во время операции, образование болезненной опухоли, известной как неврома, на концах поврежденного нерва, проблемы с заживлением раны и неполное освобождение нерва. Наиболее частой причиной повторных операций по декомпрессии канала запястья является неполное расширение канала. Кроме того, рецидив может быть вызван воспалением сухожилий на уровне запястья, давлением рубцовых тканей на нерв, возникновением новообразования в запястном канале или растяжением нерва после хирургического вмешательства. Факторы риска повторного заболевания включают в себя диабет, гипертонию и ревматические болезни.