Эффективность нестероидных противовоспалительных средств при лечении ревматоидного артрита и подагры

Нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП) играют важную роль в лечении ревматоидного артрита и подагры, так как они помогают уменьшить воспаление и облегчить боль. Эти препараты действуют путем ингибирования синтеза простагландинов, что приводит к снижению симптомов, таких как отек и болезненность суставов.

При ревматоидном артрите НПВП могут использоваться как вспомогательная терапия наряду с другими медикаментами, в то время как при подагре они назначаются для быстрого купирования болевого синдрома во время обострений. Однако важно помнить, что длительное применение НПВП может вызвать побочные эффекты, поэтому их назначение требует тщательной оценки состояния пациента и мониторинга.

Подагрический артрит

Подагра представляет собой системное заболевание, связанное с образованием тофусов и воспалением в местах, где откладываются кристаллы моноурата натрия у пациентов с высоким уровнем мочевой кислоты в крови, что может быть вызвано генетическими предрасположенностями и воздействием окружающей среды.

Классификация

Клиническая классификация состоит из: 1. Острого подагрического артрита. 2. Межприступной («интервальной») подагры и рецидивирующего подагрического артрита. 3. Хронической тофусной подагры.

Жалобы, анамнез и физикальное обследование:

ОСТРЫЙ ПОДАГРИЧЕСКИЙ АРТРИТ

— Внезапное начало, интенсивные боли, как правило, в одном суставе, появление покраснения кожи над суставом, отёчность и ограничение движений пораженного сустава. — Обычно проявления возникают ночью или ранним утром, длительность атаки без соответствующего лечения варьируется от 1 до 10 дней. — Острый подагрический артрит может быть вызван травмами, употреблением алкоголя, неправильным питанием, различными хирургическими вмешательствами, обострением сопутствующих заболеваний, локальным воспалением (например, остеоартритом). — Более 50% пациентов впервые сталкиваются с подагрой, когда у них поражается первый плюснефаланговый сустав стопы (эта локализация характерна для 90% случаев). — Общие симптомы включают лихорадку и лейкоцитоз. — Характерной чертой острого подагрического артрита является полное выздоровление между приступами, если не развивается хроническая форма заболевания. Без терапии наблюдается учащение атак, растянутое течение заболевания и вовлечение новых суставов в патологический процесс. — Пол и возраст влияют на проявления подагрического артрита: — У мужчин преимущественно страдают суставы стопы, особенно большой палец (артрит большого пальца в 50% случаев – это первое проявление подагры; в целом это касается более 80% пациентов). — У женщин в начале заболевания чаще возникает олиго- и полиартрит, что, вероятно, связано с возрастными особенностями, так как у женщин подагра чаще наблюдается в пожилом возрасте, затрагивая суставы кистей. — У пожилых людей наблюдается полиартрикулярный вариант начала подагрического артрита: вовлечение суставов верхних конечностей (включая мелкие суставы кистей) и быстрое развитие тофусов. Начало артрита часто связано с приёмом диуретиков.

​ МЕЖПРИСТУПНАЯ ПОДАГРА И РЕЦИДИВИРУЮЩИЙ ПОДАГРИЧЕСКИЙ АРТРИТ

— При отсутствии лечения повторный приступ может произойти в течение первого года у 62%, а за два года – у 78% пациентов. — Характерно сокращение бессимптомного периода, атаки становятся более серьезными, охватывают новые суставы, иногда проявляются в виде полиартикулярного мигрирования. — Воспаление периартикулярных тканей (связки, суставные сумки), образование единичных, обычно безболезненных, тофусов.

ХРОНИЧЕСКАЯ ТОФУСНАЯ ПОДАГРА

— Развитие тофусов (часто множествен­ных), хронического артрита, пораже­ния почек, мочекаменной болезни.

— Локализация тофусов: подкожно или внутрикожно в области пальцев рук и ног, коленных суставов, на локтях и ушных раковинах, однако тофусы могут образовываться в любых частях тела и внутренние органы. У женщин в постменопаузе тофусы часто располагаются в области узелков Гебердена. Иногда происходит изъязвление кожи над тофусами с выделением содержимого в виде пастообразной массы. Раннее развитие тофусов наблюдается при некоторых формах ювенильной подагры, у пожилых женщин при приеме диуретиков, а также при миелопролиферативных заболеваниях и некоторых заболеваниях почек, что приводит к выраженной гиперурикемии.

— Почечные осложнения хронической гиперурикемии. Мочекаменная болезнь и хроническая подагрическая нефропатия являются распространёнными проявлениями хронической подагры. У 20-40% пациентов наблюдаются протеинурия и «мягкая» артериальная гипертензия, реже нефросклероз, выраженная артериальная гипертензия и нарушение функции почек.

— Скудный мочевой синдром (небольшая протеинурия с цилиндрурией, микрогематурией и лейкоцитурией) долгое время может оставаться единственным проявлением подагрической нефропатии, пока не возникают признаки почечной недостаточности с более или менее длительным периодом снижения концентрационной способности почек, а затем азотемией и артериальной гипертонией

— Подагрическая нефропатия — совокупность различных поражений почек на фоне подагры. Основой для изменений в почках является нарушение взаимосвязей между гиперурикемией (повышение уровня мочевой кислоты в крови более 0,325 ммоль/л) и гиперурикозурией. Если почки способны вывести избыток мочевой кислоты, то уровень кислоты в крови снижается, но при дегидратации существует риск внутриканальцевой задержки, что приводит к уменьшению её экскреции почками и, соответственно, к гиперурикемии. Подобные условия чаще всего возникают при первичной подагре, что связано с избыточным синтезом мочевой кислоты из-за нарушенного обмена нуклеопротеидов и нехватки фермента гипоксантин-гуанинфосфорибозил-трансферазы, что и вызывает гиперурикемию.

— Поражение почек может возникнуть и при вторичной подагре, когда гиперурикемия обусловлена применением различных лекарств (тиазидовые диуретики, салицилаты, цитостатики), употреблением алкоголя, вызывающего гиперлактатацидемию, которая тормозит выделение мочевой кислоты почками, а также рядом заболеваний (эритремия, миелолей-коз, гемолитические состояния, миеломная болезнь). При этом и собственно болезни почек еще до стадии ХПН, которым свойственна задержка мочевой кислоты, также могут усугубляться гиперурикемией.

ДРУГИЕ ОСЛОЖНЕНИЯ

— Осложнения фармакотерапии. — осложнения, связанные с сопутству­ющей патологией — ожирение — арте­риальная гипертензия — гиперлипидемия, особенно гипертриглицеридемия — атеросклеротическое поражение сосудов — миелопролиферативные забо­левания — тяжёлый псориаз — редкие генетические дефекты — недостаточ­ность гипоксантин-гуанинфосфорибозилтрансферазы.

Лабораторные исследования:

— Определение сывороточного уровня мочевой кислоты — гиперурикемия определяется у подавляющего большинства больных — в период острой подагрической атаки имеет ограни­ченное диагностическое значение, так как почти у половины больных в этот период отмечается нормальный уровень. — Определение концентрации мочевой кислоты в суточной моче не рекомен­дуется. — Исследование синовиальной жид­кости. В период острого приступа подагри­ческого артрита происходит увеличе­ние количества лейкоцитов (преиму­щественно нейтрофилов) до 10-20×10 9 /л. — Более информативный метод для под­тверждения диагноза — поляризаци­онная микроскопия синовиальной жидкости и других тканей (например, тофусов), позволяющая обнаружить кристаллы уратов (размеры 3—30 мкм, характерная иглообразная форма, от­рицательное двойное лучепреломле­ние. Однако чувствительность и специфичность этого теста низки (вы­сокая частота ложноположительных и ложноотрицательных результатов) вследствие недостаточной стандарти­зации метода. — Биохимическое исследованиедо на­значения антигиперурикемической те­рапии: общий анализ крови, креатинин и глюкоза, печёночные пробы.

Инструментальные исследования:

— Рентгенография поражённых суставов показывает симптом «пробойника», который является типичным, но поздним рентгенологическим признаком (рентгеннегативный внутрикостный тофус); в начале болезни могут проявляться неспецифические признаки — сужение суставной щели, разрушение суставной поверхности

Список основных диагностических мероприятий: Необходимый набор обследований перед запланированной госпитализацией: 1. Общий анализ крови 2. Биохимический анализ крови (креатинин, К+, Na+, АЛТ, АСТ, общий и прямой билирубин, липидный спектр, глюкоза, мочевая кислота, С-реактивный белок, ревматоидный фактор) 3. Микрореакция 4. Общий анализ мочи 5. Флюорография 6. ЭКГ 7. УЗИ почек 8. Рентгенография вовлечённых суставов, обязательно рентгенография стоп при первичном установлении диагноза

Перечень дополнительных диагностических мероприятий: 1.Суточная протеинурия 2.ФГДС

Список основных диагностических мероприятий в стационаре: 1. Коагулограмма 2. СРБ, Рф, белковые фракции, мочевая кислота, креатинин, триглицериды, липопротеиды, АЛТ, АСТ, тимоловая проба 3. ЭхоКГ 4. УЗИ органов брюшной полости + почек 5. R-графия стоп в прямой проекции

Выбор нестероидных противовоспалительных препаратов для лечения артритов на амбулаторном этапе

В статье обсуждаются подходы к рациональному выбору нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП) в амбулаторной практике. Изложены современные подходы по прогнозированию НПВП-гастропатии, а также ориентиры по оценке факторов риска данного осложнения для практикующего врача. Особое внимание уделено нимесулиду как наиболее часто назначаемому в российской практике. Представлены данные собственного анализа по выбору НПВП для лечения пациентов с артритами в поликлиниках.

В статье обсуждаются подходы к рациональному выбору нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП) в амбулаторной практике. Изложены современные подходы по прогнозированию НПВП-гастропатии, а также ориентиры по оценке факторов риска данного осложнения для практикующего врача. Особое внимание уделено нимесулиду как наиболее часто назначаемому в российской практике. Представлены данные собственного анализа по выбору НПВП для лечения пациентов с артритами в поликлиниках.

НПВП как наиболее часто назначаемые средства

НПВП – это группа лекарств, которые используются практически во всех областях медицины. Эти препараты известны своим уникальным сочетанием противовоспалительных, обезболивающих, жаропонижающих и антитромботических действий.

По анальгетической активности современные НПВП существенно превосходят простые анальгетики (ацетаминофен), а некоторые НПВП при парентеральном введении (кетопрофен, декскетопрофен) сопоставимы даже с центральными анальгетиками (трамадолом) и опиоидами. В настоящее время с увеличением числа пациентов с хроническим болевым синдромом потребность в назначении НПВП в клинической практике неуклонно возрастает.

Высокая эффективность НПВП не только хорошо известна из клинического опыта врачей и пациентов, но и подтверждена в многочисленных контролируемых исследованиях, соответствующих стандартам доказательной медицины. По данным опроса среди врачей общей практики, ревматологов и пациентов в нескольких странах Западной Европы, НПВП назначают более 80% врачей. По некоторым оценкам, каждый год в мире выписывается более 60 млн рецептов только на «неаспириновые» НПВП. Однако реальное число пациентов, принимающих эти препараты, значительно выше за счет безрецептурных лекарственных форм. В целом каждый третий житель планеты использует НПВП, причем у лиц пожилого возраста с серьезными сопутствующими заболеваниями потребность в НПВП возрастает [1–5].

НПВП: применение с точки зрения доказательной медицины

Врач должен правильно подбирать НПВП в зависимости от клинической ситуации (для снятия острого или хронического болевого синдрома, лечения воспалительных процессов и лихорадки, а также артритов и других заболеваний). Обоснованный выбор НПВП требует учёта ключевых характеристик препарата – преобладания анальгетического или противовоспалительного действия, а также потенциального негативного влияния (вероятности развития НПВП-гастропатии и обострения сердечно-сосудистых заболеваний).

НПВП высокоэффективны и хорошо переносятся только в том случае, когда их применяют правильно. Использование НПВП без учета их фармакологических свойств и индивидуальных особенностей пациента может не только оказаться неэффективным, но и привести к развитию опасных, угрожающих жизни осложнений. Риск появления осложнений у лиц, регулярно принимающих НПВП, возрастает по сравнению с популяцией более чем в четыре раза и составляет примерно 0,5–1 эпизод на 100 пациентов в год. Наиболее уязвимой категорией пациентов являются лица пожилого и старческого возраста, которые страдают разнообразными сопутствующими заболеваниями и вынуждены принимать большое количество лекарственных средств, увеличивающих риск развития побочных эффектов НПВП [1, 2, 6–10].

Даже краткосрочное применение НПВП в малых дозах может вызвать побочные реакции, в первую очередь в желудочно-кишечном тракте. Поэтому любой врач, назначая НПВП, должен тщательно оценивать риск возникновении НПВП-гастропатии – это прогнозируемая и поддающаяся профилактике патология.

Подавляющее большинство угрожающих жизни осложнений со стороны ЖКТ возникает у лиц, имеющих факторы риска. Своевременный учет таких факторов и применение адекватных мер профилактики позволяют свести вероятность развития НПВП-гастропатии к минимуму. К сожалению, в нашей стране большинство врачей основным фактором риска считают наличие язвенного анамнеза, вследствие чего роль других не менее значимых факторов риска недооценивается [1, 6, 11, 12].

В 2001 г. были опубликованы итоги согласительного совещания экспертов на острове Сардиния (Италия), посвященного применению НПВП с позиций доказательной медицины. Положения этого совещания позволяют четко планировать профилактические меры при приеме НПВП [13, 14].

Сардинская согласительная конференция утвердила два положения, обладающие максимальной степенью достоверности:

• Все пациенты, у которых ранее была подтверждена осложненная гастрит, должны получать профилактическую терапию при назначении НПВП;
• Всем больным с двумя и более факторами риска, отсутствующими в анамнезе, следует назначить профилактическое лечение при приёме неселективных НПВП.

Профилактическое лечение может быть рекомендовано даже при наличии одного фактора риска.

В качестве факторов риска развития НПВП-гастропатии эксперты назвали:

• Язвенная болезнь и её осложнения в анамнезе;
• Возраст старше 60 лет;
• Применение высоких доз НПВП;
• Совместный приём антикоагулянтов;
• Совместный приём глюкокортикостероидов;
• Выбор конкретного НПВП;
• Наличие сердечно-сосудистых заболеваний.

Одновременное применение НПВП и аспирина в качестве дезагреганта обычно имеет место у пациентов старше 60 лет, которые в силу возраста сразу попадают в группу риска. Высокая частота развития НПВП-гастропатии и желудочно-кишечных кровотечений у пожилых пациентов по сравнению с более молодыми лицами, как правило, объясняется возрастным уменьшением эндогенного синтеза простагландинов. Доказано, что в пожилом возрасте непосредственно страдают защитные механизмы слизистой оболочки: снижаются кровоток, синтез муцина и секреция бикарбонатов [6, 8, 11, 12, 15].

Пациентам с высоким риском рекомендуется избегать приема НПВП. Однако, если противовоспалительная терапия всё же необходима, она должна назначаться с осторожностью, выбирая НПВП с преимущественным ингибированием циклооксигеназы-2 (ЦОГ-2) или селективные НПВП с одновременной профилактикой НПВП-гастропатии. Для лиц, относящихся к группе умеренного риска, можно рекомендовать НПВП с преимущественным ингибированием ЦОГ-2 или селективные ингибиторы ЦОГ­-2 и, при необходимости, неселективные НПВП с профилактическими мерами. Лица без фактора риска, как правило, не нуждаются в профилактических мерах против НПВП-гастропатии, даже при назначении неселективных НПВП [1, 11, 12].

Ключевыми средствами для профилактики и лечения НПВП-гастропатий стали ингибиторы протонной помпы (ИПП). Многочисленные рандомизированные исследования подтвердили их высокую эффективность при стандартных дозировках и меньшую частоту побочных эффектов по сравнению с мизопростолом. В одном из исследований типа «случай-контроль» было изучено более 8 тысяч историй болезни с целью оценки снижения числа эндоскопически подтвержденных случаев кровотечения из верхних отделов ЖКТ у пациентов, получавших НПВП, ацетилсалициловую кислоту, антиагреганты и антикоагулянты. Для минимизации негативных последствий терапии пациентам назначали ИПП, антагонисты Н₂-гистамина и антациды. ИПП продемонстрировали наилучшие результаты по профилактике кровотечений: относительный риск в группе, принимавшей неселективные НПВП, составил 0,13, в группе с низкими дозами аспирина – 0,32, а в группе клопидогрела – 0,19 [2, 3, 11, 12].

Нимесулид – НПВП с преимущественным ингибированием ЦОГ-2

Нимесулид, ингибитор ЦОГ-2, впервые был представлен на фармацевтическом рынке Италии в 1985 году и по сей день остается одним из наиболее популярных рецептурных НПВП в этой стране. В России нимесулид также занимает ведущие позиции, с продажами более 13 миллионов упаковок в 2007 году. Он стал одним из первых НПВП, отличающихся высокой селективностью по отношению к ЦОГ-2. В многочисленных in vitro и ex vivo исследованиях было показано, что нимесулид в 5–20 раз более избирательно ингибирует ЦОГ-2 по сравнению с ЦОГ-1.

Нимесулид представляет 4-нитро-2-феноксиметан-сульфонанилид. При приеме внутрь препарат очень быстро и практически полностью абсорбируется независимо от приема пищи, связывается с альбумином на 99%. Максимальная концентрация в плазме крови достигается через 1,22–2,75 часа при приеме 100 мг.

Обладая слабыми кислотными свойствами, молекула нимесулида в отличие от других молекул НПВП, являющихся сильными кислотами, обладает низким потенциалом для контактного повреждения слизистой оболочки верхних отделов ЖКТ. Однако это свойство позволяет препарату легко проникать и накапливаться в очагах воспаления в более высокой концентрации, чем в плазме крови. Выведение нимесулида происходит как с мочой, так и с калом. Среди присутствующих на российском рынке НПВП с преимущественным ингибированием ЦОГ-2 нимесулид обладает наименьшим периодом полувыведения – 1,8–4,7 часа [1, 2, 5, 16–18].

Нимесулид хорошо переносится больными и редко вызывает серьезные побочные эффекты, требующие отмены препарата. По результатам ряда исследований, частота побочных эффектов на фоне приема нимесулида достоверно не отличается от плацебо или ниже, чем на фоне приема других НПВП.

Например, в популяционном исследовании типа «случай-контроль» относительный риск возникновения желудочно-кишечного кровотечения для нимесулида составил 3,2, в то время как для диклофенака – 3,7, мелоксикама – 5,7, рофекоксиба – 7,2. Вопрос о риске сердечно-сосудистых осложнений при приеме нимесулида остается недостаточно изученным. Скорее всего, этот риск не превышает аналогичный показатель при приеме других НПВП. В единственном популяционном исследовании относительный риск инфаркта миокарда на фоне использования нимесулида не превышал общего показателя для всех НПВП, хотя и был немного выше по сравнению с диклофенаком, мелоксикамом и целекоксибом.

И наконец, открытым остается вопрос о клинической значимости возможной гепатотоксичности нимесулида. Гепатотоксические реакции при использовании НПВП – достаточно редкая патология (примерно один эпизод на 10 тыс. больных). Их значимость несопоставима с частотой опасных осложнений со стороны ЖКТ.

Министерство здравоохранения Ирландии 15 мая 2007 г. издало распоряжение, запрещающее использование препаратов, содержащих нимесулид, на территории страны. Официальным обоснованием стали данные о гепатотоксичности нимесулида. Данный вопрос был рассмотрен EMEA (European Medicines Agency – Агентство по оценке лекарственных препаратов на их соответствие требованиям, изложенным в Европейской фармакопее). Согласно заключению EMEA в настоящее время нет достаточных оснований для прекращения использования нимесулида. Тем не менее было решено ограничить применение препарата в странах Европы курсом не более 15 дней в дозе, не превышающей 200 мг/сут.

Следует подчеркнуть, что данный вопрос поднимался неоднократно. В 2003 году медицинские регуляторные органы нескольких европейских стран, первой среди которых была Финляндия, приостановили продажу нимесулида из-за сообщений о серьезных нежелательных эффектах со стороны печени. Однако после тщательной оценки профиля безопасности НИМЕСУЛИДА регуляторы EMEA пришли к выводу, что его гепатотоксичность не превышает таковой у других НПВП, и разрешили его применение в странах Европейского Союза.

На протяжении всего времени применения нимесулида в России не было зарегистрировано ни одного серьезного осложнения, связанного с его воздействием на печень.

На популяционном уровне печальное первенство среди лекарственных средств, повышающих риск развития тяжелых осложнений со стороны печени, прежде всего по числу летальных исходов, принадлежит парацетамолу. В ходе исследования, проведенного в нескольких медицинских центрах США, было показано, что из 662 эпизодов острой печеночной недостаточности, наблюдавшихся за период с 1998 по 2003 г., 275 (42%) были связаны с приемом парацетамола. 74 (27%) больных умерли от данного осложнения, а 23 (8%) перенесли пересадку печени [1, 3–5, 12, 16].

Использование НПВП для лечения пациентов с заболеваниями суставов

В настоящее время Министерство здравоохранения РФ рекомендует для лечения ревматоидного артрита и серонегативных спондилоартритов ацеклофенак, диклофенак, мелоксикам, кетопрофен, целекоксиб и нимесулид. Нами проведен анализ выбора НПВП на амбулаторном этапе среди 52 больных, поступивших в ревматологическое отделение ГБУЗ «Республиканская больница им. В.А. Баранова».

Для анализа были отобраны пациенты, получавшие НПВП не менее трех месяцев, – 34 (65%) женщины и 18 (35%) мужчин (средний возраст 54 года). У исследуемых пациентов ревматологическая патология была представлена следующими заболеваниями: ревматоидный артрит – 24 (46%) больных, остеоартроз – 12 (23%), анкилозирующий спондилоартрит – 11 (21%), подагра – 4 (5%), псориатический артрит – 3 (4%).

На этапе предшествующего амбулаторного лечения для купирования симптомов артрита врачом поликлиники были выбраны нимесулид у 21 (40%) больного, диклофенак (в основном отечественного производства, включая ретардные формы) – у 19 (36,5%), кеторолак – у 7 (13,5%), индометацин – у 2 (3,8%), целекоксиб – у 1 (1,9%), ибупрофен – у 1 (1,9). Соответственно лидирующие позиции заняли нимесулид и диклофенак.

Факторы, способствующие развитию НПВП-гастропатий, были выявлены у 31 пациента (59,6%): 7 больных старше 65 лет, 12 принимающих аспирин как антиагрегант, 4 – с сопутствующим приемом НПВП, 5 – получающих НПВП в высоких дозах, а также 9 с неосложненной язвенной болезнью в анамнезе. Следует отметить, что в амбулаторной практике у большинства пациентов с риском НПВП-гастропатии проводилась профилактика с использованием ИПП омепразола у 15 человек (48,4%). Учитывая наличие факторов риска, врач поликлиники назначил избирательные НПВП против ЦОГ-2 13 пациентам (42%). Единственным препаратом выбора стал нимесулид. При длительном назначении НПВП диспепсические симптомы наблюдались у 15 пациентов (29%).

В условиях ревматологического отделения всем исследуемым пациентам выполнялась фиброгастродуоденоскопия (ФГДС): в 100% случаев описана картина хронического гастрита, у каждого третьего больного в фазе обострения. Классическая эндоскопическая картина НПВП-гастропатии выявлена только у 3 пациентов. Кроме того, у всех больных, получавших кеторолак, при ФГДС выявлено обострение хронического гастрита, наличие эрозивных дефектов слизистой ЖКТ вне зависимости от приема ИПП.

Таким образом, нами выявлены следующие закономерности в проведении терапии НПВП на амбулаторном этапе у пациентов с суставной патологией.

1. Наиболее часто используется нимесулид и диклофенак при лечении артритов в амбулаторной практике.
2. Факторы риска НПВП-гастропатии были выявлены у 59,6% пациентов. При их наличии врачи назначали НПВП с преобладанием ингибирования ЦОГ-2 – нимесулид в 42% случаев. Профилактика с использованием ИПП была назначена 48,4% больным.
3. Диспепсические симптомы отмечены у 29% пациентов при длительном применении нестероидных противовоспалительных препаратов.
4. У всех больных, получавших НПВП в течение не менее трех месяцев, при гастроскопии были выявлены изменения, которые врач-эндоскопист охарактеризовал как хронический гастрит, причем у каждой трети пациентов наблюдалось обострение в данный момент.

• КЛЮЧЕВЫЕ СЛОВА: Нимесил, нимесулид, циклооксигеназа-2, нестероидные противовоспалительные препараты, НПВП-гастропатия, циклооксигеназа-2, нимесулид, факторы риска для НПВП-гастропатии

Лечение и профилактика подагры: препараты выбора

Для купирования острого подагрического артрита обычно применяются нестероидные противовоспалительные препараты (НПВС).

Доцент кафедры фармакологии фармацевтического факультета Первого МГМУ им. И.М. Сеченова, кандидат фармацевтических наук Нина Германовна Преферанская.

Для повышения эффективности лечения и уменьшения проявлений патологии больного следует предупредить о том, что прием противовоспалительных средств ( Диклофенак, Индометацин, Ибупрофен, Кетопрофен, Напроксен, Мелоксикам, Целекоксиб, Нимесулид и др.) следует начинать при первых же ощущениях боли.

Диклофенак натрия (Вольтарен, Ортофен) — это НПВС, производное фенилуксусной кислоты, обладающее выраженным анальгезирующим и противовоспалительным действием. Он ингибирует как ЦОГ–1, так и ЦОГ–2, нарушая метаболизм арахидоновой кислоты и уменьшая уровень простагландинов в местах воспаления. Противовоспалительный эффект проявляется через 7–14 дней.

50% подвергается пресистемной элиминации. Период полувыведения очень короткий, Т½ = 1,5–2 часа, поэтому были созданы таблетки-ретард по 100 мг пролонгированного действия, покрытые оболочкой, которые создают высокую концентрацию в течение длительного времени. При острых состояниях для купирования обострения препарат вводят внутривенно (однократно), далее по 25–50 мг 4 раза в сутки. При воспалительных процессах неинфекционной этиологии рекомендуют использовать гель 5% или мазь 1, 2%) для наружного применения, при этом уменьшается отек и снижается боль. Наносят на область воспаленных суставов 2–4 г мази или геля 2–3 раза в сутки.

Показаниями к применению являются остеоартроз; ревматоидный артрит, суставной синдром при обострении подагры, воспалительные и дегенеративные заболевания суставов.

Важно! При приеме возникают аллергические реакции: зуд, кожная сыпь, гиперемия, ангионевротический отек, мультиформная экссудативная эритема, лихорадка, озноб, фотосенсибилизация, тошнота, рвота. При длительном применении в больших дозах — изъязвление слизистой оболочки ЖКТ, кровотечение (желудочно–кишечное, десневое, маточное, геморроидальное).

Индометацин (Метиндол ретард, Индобене) — производное индолуксусной кислоты, ингибирующее синтез простагландинов в почках, назначается внутрь после приема пищи в дозе 75 мг, а затем каждые 6 часов по 50 мг. Лечение продолжается до полного облегчения болей, после чего дозу снижают до 50 мг три раза в день, далее переходят на поддерживающую дозу 25 мг трижды в сутки.

К побочным эффектам Индометацина относятся желудочно–кишечные расстройства (вздутие живота, колит, энтерит, язвы), кровотечения во внутренних органах, задержка натрия в организме, аллергические реакции, спутанность сознания, судороги, забывчивость, галлюцинации. Указанные дозы могут вызывать побочные эффекты почти у 60% больных. Однако Индометацин переносится легче, чем Колхицин, и при остром подагрическом артрите часто именно он является препаратом выбора.

Мелоксикам (Мовалис, Мирлокс) относится к классу оксикамов; производное энолиевой кислоты. Механизм действия — ингибирование синтеза Pg в результате избирательного подавления ферментативной активности ЦОГ–2. При назначении в высоких дозах или при длительном применении селективность препарата снижается.

Он подавляет синтез простагландинов в области воспаления значительно более эффективно, чем в слизистой оболочке желудка и почек, что связано с относительной селективностью ингибирования ЦОГ–2. Важно отметить, что побочные эффекты общей для всех НПВС. Однако селективные НПВС реже вызывают эрозивно-язвенные повреждения ЖКТ. Прием пищи не оказывает влияние на абсорбцию.

Концентрация индометацина в плазме зависит от дозы, TCmax составляет 5–6 часов. Максимальная суточная доза — 15 мг. Препарат метаболизируется в печени до неактивных соединений и выводится в равном количестве через кишечник и почки, при этом в неизмененном виде выделяется лишь 1,6% от суточной дозы.

Нимесулид (Актасулид, Найз, Нимулид) — нестероидное противовоспалительное средство, производное сульфонанилида. Обладает выраженным противовоспалительным, жаропонижающим, анальгетическим и антиагрегантным действием. При назначении в высоких дозах, длительном применении или индивидуальных особенностях организма селективность снижается.

Он селективно ингибирует циклооксигеназу–2, снижая уровень простагландинов (преимущественно в очаге воспаления), что угнетает экссудативную и пролиферативную фазы воспалительного процесса. Это снижает проницаемость капилляров, стабилизирует лизосомальные мембраны, тормозит ATP-синтез при окислительном фосфорилировании и влияет на медиаторы воспаления (такие как простагландины, гистамин, брадикинины, лимфокины, комплементарные факторы и другие повреждающие эндогенные факторы). Блокирует взаимодействие брадикинина с тканевыми рецепторами, восстанавливает нарушенную микроциркуляцию и уменьшает болевую чувствительность в области воспаления.

Важно! Побочные эффекты: гепатотоксичность, НПВС–гастропатия, диспепсия, абдоминальные боли, тошнота, рвота, изжога, шум в ушах, головокружение, аллергические реакции: кожная сыпь, зуд, крапивница, отек Квинке, головная боль, гематурия, агранулоцитоз, лейкопения.

Комбинировать между собой НПВС противопоказано, т.к. повышается риск развития язвенных поражений ЖКТ, повышается активность трансаминаз сыворотки крови и удлиняется время кровотечений.

При острой подагре, особенно при противопоказаниях или неэффективности НПВС, прибегают к системному или местному (внутрисуставному) введению глюкокортикостероидных средств. Для системного введения (перорально или внутривенно) назначают умеренные дозы в течение нескольких дней, т.к. концентрация глюкокортикостероидов быстро снижается и уменьшается действие. Внутрисуставное введение длительно действующего (3–4 недели) стероидного препарата Триамцинолона гексацетонид в дозе 20 или 30 мг может купировать приступ ревматоидного артрита. Лечение особенно целесообразно при неэффективности стандартной лекарственной терапии. Триамцинолона гексацетонид (Ледерспан) выпускается в виде суспензии по 20 мг/мл в амп.

При подагре рекомендуется использование фитопрепарата Фулфлекс, который доступен в капсулах (упаковка – 24 штуки) и в виде геля (75 г). Одна капсула содержит 225 мг экстракта корня мартинии душистой и 75 мг экстракта коры белой ивы.

Вытяжка из корня мартинии душистой особенно хорошо помогает при подагре, т.к. основным является свойство связывать превышенную концентрацию мочевой кислоты в крови и с помощью почек выводить ее наружу. Фулфлекс применяют при ревматизме, подагре, миалгии, люмбаго и особенно при артритах с учетом его противовоспалительного, противоревматического обезболивающего действия. Взрослым и детям старше 14 лет принимать БАД по 1 капс. 1 раз в день во время еды в течение месяца. Гель наносится на пораженный сустав.

При подагре можно использовать настой листьев брусники (20,0–200 мл) по 1 ст. л. 3–4 раза в день. С профилактической целью нередко применяют сборы, которые показаны при мочекаменной болезни. В состав таких сборов входят: корень марены красильной, трава хвоща полевого, плоды петрушки, листья брусники, листья толокнянки и др., которые способствуют разрыхлению мочевых конкрементов, оказывают спазмолитическое, противовоспалительное и мочегонное действие.

Признанным фактором риска развития подагры является чрезмерное употребление продуктов, богатых пуринами:

• мясо, особенно мозги, печень, язык, почки, рыба, грибы, бобовые, арахис, шпинат, шоколад;
• жиры и углеводы;
• алкоголь, особенно пиво и крепкие красные вина, содержащие гуанозин (предшественник мочевой кислоты);
• чай и кофе с содержанием кофеина более 1%.

Рекомендуется избегать копченых и острых продуктов, концентрированных мясных бульонов, субпродуктов, рыбных и мясных консервов, шоколада и крепкого кофе, а также контролировать прием пищи и преодолеть недостаток физической активности. Ограничение движений особенно эффективно во время острых приступов. Необходимо избегать переохлаждения и использовать местные обезболивающие средства, особенно у пациентов с повышенным риском побочных эффектов от системных препаратов. Основными задачами лечения подагры являются убеждение пациента в соблюдении диеты, соблюдении режима лечения, а также развитие навыков контроля массы тела и артериального давления.

Фармакологические группы препаратов от ревматоидного артрита

Ревматоидный артрит требует комплексного лечения, направленного на снятие воспаления и болевого синдрома, подавление иммунной реакции, заживление эрозий на суставных поверхностях, восстановление питания сустава и околосуставных тканей. Этой цели служат различный фармгруппы медикаментов для лечения артрита.

Иммуноподавляющие препараты для лечения ревматоидного артрита

Иммунодепрессанты составляют основную группу препаратов для лечения ревматоидного артрита. Эти средства селективно подавляют активность определенных иммунных клеток. Поскольку иммуносупрессанты обладают различными свойствами, для лечения ревматоидного артрита применяют лишь те препараты, которые подавляют аутоиммунные реакции. Они помогают уменьшить воспаление, болевой синдром и замедлить разрушение суставных поверхностей, а также могут дать возможность суставам «отдохнуть» для последующего восстановления.

Иммуномодуляторы всегда сочетают с противовоспалительными средствами и хондропротекторами.

Как правило, средства базисной терапии принимают 1 раз в неделю.

Базисные препараты для лечения ревматоидного артрита применяются курсами или на постоянной основе пожизненно. Обратите внимание, что при ОРВИ и других заболеваниях прием иммунодепрессантов следует прекратить до полного выздоровления.

Иммунодепрессанты доступны в различных формах: таблетках, капсулах и растворах для инъекций. Лучших результатов добиваются при использовании комбинации из 2-3 основных препаратов одновременно.

Нестероидные противовоспалительные препараты для лечения ревматоидного артрита

Нестероидные противовоспалительные препараты при лечении ревматоидного артрита помогают снизить активность медиаторов воспаления (простагландинов, ферментов). Они снимают отек и воспаление, убирают болевой синдром нормализуют кровообращение и метаболизм тканей вокруг сустава, облегчают движение в больном сочленении. НПВП раздражают слизистые желудка и кишечника, а потому применяются короткими курсами по 10-12 дней, для снятия обострений. Эта группа медикаментов для лечения артрита оказывает лишь симптоматический эффект и не помогает восстановить сустав или остановить прогрессирование болезни.

НПВП выпускают в форме таблеток, капсул, инъекционных растворов, гелей и суппозиториев.

Глюкокортикоидные средства

Глюкокортикостероидные препараты, относящиеся к группе гормональных медикаментов, используются исключительно в тех случаях, когда нестероидные противовоспалительные средства (НПВП) оказываются неэффективными в снижении болевых ощущений. Учитывая значительные противопоказания и возможные осложнения при их применении, ревматологи настоятельно рекомендуют ограничивать курсы этих лекарств до 1-3 раз в год и не превышать продолжительность до 6-12 месяцев в критических ситуациях. Более частое и длительное использование допускается только при выраженном ухудшении состояния, быстром прогрессировании заболевания или при наличии тяжелых побочных эффектов от основного лечения.

Прием глюкокортикоидов должен осуществляться только по указанию врача и строго в установленных дозах. В противном случае возможно ухудшение состояния суставов.

Существует множество видов препаратов от ревматоидного артрита

Хондропротективные препараты от ревматоидного артрита

Хондропротекторы представляют собой группу лечебных средств для терапии ревматоидного артрита, содержащих глюкозамин и/или хондроитин сульфат. Они обладают следующими преимуществами:

1. Улучшение состава синовиальной жидкости, качество которой ухудшается при воспалительных процессах. Эта жидкость является естественной смазкой для суставов, а ее состав напрямую влияет на здоровье сустава. Низкая вязкость смазки приводит к неправильному функционированию суставных поверхностей и нарушению амортизации, в результате чего хрящ теряет питательные вещества, становится менее эластичным, пересыхает и растрескивается. Замедляется также регенерация хрящевой ткани, что делает новые клетки уязвимыми и склонными к разрушению.
2. Укрепление клеток хрящевой ткани, что повышает их стойкость к негативным факторам. Это способствует образованию новой хрящевой ткани и восстановлению небольших участков эрозии на суставной поверхности. Хондропротекторы помогают замедлить развитие заболевания, что позволяет отложить инвалидность при ревматоидном артрите на длительный срок!
3. Возможность избежать замены на более сильнодействующие препараты или откладывать их ввод в терапию.

Для достижения стойкого эффекта хондропротекторы принимают длительными курсами по 3-6 месяцев 1-2 раза в год. Поскольку они практически не имеют противопоказаний и не могут вызвать осложнения, эта группа препаратов остается одной из предпочтительных в лечении ревматоидного артрита.

Хондропротекторы выпускают в форме таблеток и капсул, инъекций, саше и гелей. Одним из лучших хондропротекторов считается Артракам.

Ангиопротекторы и корректоры микроциркуляции

Корректоры микроциркуляции применяются в качестве вспомогательных лекарственных средств для профилактики осложнений. От качества кровообращения, в т.ч. в мелких капиллярах, зависит питание сустава. В тяжелых случаях сбои в работе кровеносной системы и субхондральный склероз суставных поверхностей могут приводить к отмиранию (некрозу) костных головок, образующих сустав.

Отек и воспаление могут приводить к сжатию стенок суставов; при ревматоидном артрите часто встречается васкулит (воспаление сосудов).

Спазмолитики и миорелаксанты

Воспалительный процесс в суставе оказывает воздействие и на мягкие околосуставные ткани. Мышцы и связки не становятся исключением. Постоянное мышечное напряжение ускоряет атрофию мышц при ревматоидном артрите из-за их разрушения, усиливает ощущение усталости. Спазмы также могут причинять серьезный дискомфорт: усиливать или вызывать болевые ощущения (спастические боли), мешать нормальному сну, передвижению пациента и выполнению им бытовых дел, вызывать нарушения мелкой моторики.

Препараты нового поколения для лечения ревматоидного артрита

Под лекарствами нового поколения в лечении ревматоидного артрита подразумевают генно-инженерные биологические препараты, которые контролируют течение болезни. Т.н. таргетная терапия синтетическими препаратами длится около 3-6 месяцев с момента выявления симптомов РА.

Использование новейших терапевтических средств объясняется тем, что в процессе ревматоидного артрита хрящ подвержен самоповреждению из-за ферментов, вырабатываемых пораженными клетками. Увеличенная активность цитокинов приводит к цепной реакции внутри клеток, что провоцирует хроническое воспаление и, в итоге, инвалидность пациента.

Современные биологические препараты способны замедлить этот процесс путем блокады цитокинов (молекул, отвечающих за иммунные реакции) или выработки к этим молекулам антител, инактивации Т-лимфоцитов, а также предотвращения передачи сигналов атакующим клеткам иммунной системы.

В некоторых случаях, по мнению ревматологов, можно обойтись препаратами нового поколения для лечения ревматоидного артрита.

Препараты для лечения ревматоидного артрита на разных стадиях

Тактика лечения зависит от степени изменений в хрящевой и костной тканях сустава. Поскольку длительный прием многих препаратов от ревматоидного артрита может негативно сказаться на внутренних органах, специалисты стремятся двигаться от менее агрессивных средств к более мощным.

1-я стадия заболевания

После купирования первого воспаления при ревматоидном артрите показан прием хондропротекторов и иммунодепрессантов. Такая поддерживающая терапия дает организму возможность восстановиться самостоятельно

НПВС применяются только в острой фазе заболевания. Также на ранних этапах РА возможно длительная ремиссия, которая поддерживается не применением тяжелых препаратов, а соблюдением диеты. Важно одеваться по погоде, чередовать периоды нагрузки и периоды отдыха, поменьше нервничать, принимать витамины курсами 2 раза в год.

На 1-й стадии болезни никогда не применяются глюкокортикоиды — они показаны лишь при деструктивном процессе с образованием костных эрозий. Спазмолитики, обезболивающие препараты и корректоры микроциркуляции, как правило, не требуются.

На ранних этапах заболевания крайне важно придерживаться сбалансированного образа жизни и четкого режима дня.

2-я стадия заболевания

На второй стадии болезни к хондропротекторам и иммунодепрессантам ревматологи обычно подключают противовоспалительные средства (НПВП), ангиопротекторы, противоотечные препараты, при наличии спазмов — миорелаксанты. Помимо наружных средств (гелей, мазей, кремов, бальзамов) добавляются препараты системной терапии. При неблагоприятном течении обычно назначают препараты для лечения ревматоидного артрита нового поколения.

3-я стадия заболевания

Для ревматоидного артрита 3-й стадии характерна выраженная деструкция суставов, поэтому базисная терапия, препараты для лечения ревматоидного артрита нового поколения, НПВС и глюкокортикоиды выходят на первое место, а хондропротекторы принимаются исключительно как вспомогательное поддерживающее средство. Также больным могут назначать дополнительные медикаменты, чтобы сгладить побочные эффекты от основной терапии.

4-я стадия заболевания

На последних стадиях болезни медикаментозное лечение становится неэффективным. В таких случаях пациентам рекомендуется хирургическое вмешательство.

Надеемся, данная статья окажется полезной для вас и ваших близких в борьбе с ревматоидным артритом!

Какое обезболивающее считается наиболее эффективным при артрите?

Наиболее эффективным обезболивающим при артрите считается парацетамол. Он обладает хорошей анальгетической активностью и обычно хорошо переносится больными с артритом.

Могут ли некоторые обезболивающие препараты усугубить состояние артрита?

Да, некоторые анальгетики, такие как некстатин и аспирин, могут ухудшить состояние при артрите, поэтому перед их употреблением желательно проконсультироваться с врачом.

Вопросы по теме

Каковы основные побочные эффекты длительного применения НПВП при ревматоидном артрите и подагре?

Длительное применение нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП) может вызвать ряд побочных эффектов, включая гастрит, язвы желудка и двенадцатиперстной кишки, почечную недостаточность, повышение артериального давления и риск сердечно-сосудистых заболеваний. У пациентов с ревматоидным артритом и подагрой важно регулярно контролировать функцию печени и почек, а также следить за состоянием сердечно-сосудистой системы. В случае появления симптомов, таких как боль в животе, изменение мочеиспускания или сердцебиение, необходимо немедленно обратиться к врачу.

Какой механизм действия НПВП помогает при болях и воспалении у больных ревматоидным артритом и подагрой?

НПВП действуют путем ингибирования ферментов циклооксигеназы (ЦОГ), что приводит к снижению производства простагландинов, которые являются медиаторами воспаления и боли. Это уменьшает воспалительные процессы и облегчает болевой синдром, что позволяет пациентам с ревматоидным артритом и подагрой улучшить качество жизни. Разные НПВП могут иметь различные профили действия и побочные эффекты, поэтому выбор конкретного препарата должен основываться на индивидуальных потребностях пациента и медицинских показаниях.

Есть ли альтернативы НПВП для борьбы с воспалением при ревматоидном артрите и подагре?

Да, существуют альтернативы НПВП, такие как кортикостероиды, которые могут использоваться для снижения воспаления и болевого синдрома. Также современные биологические препараты, основанные на моноклональных антителах, направлены на блокирование специфических молекул, ответственных за воспалительную реакцию при ревматоидном артрите. Кроме того, некоторые пациенты находят облегчение с помощью физиотерапии, аккупунктуры или использования диеты, богатой противовоспалительными компонентами. Однако важно помнить, что выбор альтернативных методов должен проводиться под контролем врача.