Изоэхогенные образования в воротах печени и вокруг поджелудочной железы могут указывать на наличие различных патологиях, включая кисты, опухоли или воспалительные изменения. Эти образования имеют схожую эхогенность с окружающими тканями, что затрудняет их визуальную диагностику на ультразвуке, и может потребовать дополнительных методов обследования для уточнения диагноза.
Важно учитывать, что такие находки требуют комплексного подхода к диагностике и наблюдению, так как могут быть как доброкачественными, так и злокачественными. Консультация врача и дальнейшее обследование помогут установить точный диагноз и определить необходимость лечения.
- Определение изоэхогенных образований: Изоэхогенные образования представляют собой участки ткани с echogenicity, сопоставимой с окружающими структурами на УЗИ.
- Локализация: Часто наблюдаются в воротах печени и вокруг поджелудочной железы, что может указывать на различные патологии.
- Клиническое значение: Не всегда означают заболевание, могут быть вариантом нормы, но требуют дальнейшего обследования.
- Диагностика: Для точной интерпретации необходимо учитывать клинические данные и дополнительные методы исследования, такие как КТ или МРТ.
- Потенциальные причины: Могут включать воспалительные изменения, доброкачественные и злокачественные новообразования, а также изменения в сосудах.
Очаговые образования печени
Образования в печени, представляющие собой очаговые изменения, образуют весьма обширную категорию заболеваний, отличающихся по причинам и клиническим проявлениям. Общим признаком этих недугов является замещение здоровой печени на различные патологии, которые могут быть как одним, так и множественными образованиями.
Можно выделить несколько важных видов очаговых поражений печени:
1. Непаразитарные кисты печени:
- одиночные кисты в печени
- множество кист в печени
- поликистоз печени
2. Паразитарные кисты печени:
- эхинококкоз
- альвеококкоз
3. Доброкачественные опухоли печени:
- аденома
- гемангиома (соединительная сосудистая опухоль)
- узловая гиперплазия печеночной ткани
4. Злокачественные опухоли печени:
5. Кисты, возникающие после операций и травм:
Непаразитарные кисты печени
Непаразитарные кисты печени включают в себя разнообразные формы, объединенные общей характеристикой — образованием в печени полостных структур, заполненных жидкостью. Эти кисты развиваются из желчных ходов и могут образовывать полости, которые выстланы специализированным эпителием, производящим жидкость. Статистически, данные патологии встречаются у 5-6% населения, причем женщины страдают от них в 3-5 раз чаще, проявляясь в основном в возрасте от 40 до 55 лет. Обычно они обнаруживаются случайно во время ультразвукового или компьютерного исследования.
Одиночная киста печени представляет собой округлое образование внутри печеночной ткани.
Множественные кисты, как правило, затрагивают не более 30% печеночной массы, располагаясь преимущественно в одной, а иногда и в обеих долях, при этом печеночная ткань между ними сохраняется.
Изоэхогенные образования в воротах печени и вокруг поджелудочной железы представляют собой важный аспект ультразвуковой диагностики, который требует внимательного анализа. Как специалист, я могу утверждать, что такие образования часто указывают на наличие клеточных структур, плотность которых схожа с окружающими тканями. Это может свидетельствовать о различных патологических процессах, таких как доброкачественные или злокачественные опухоли, кисты или фиброзные изменения. К примеру, если мы наблюдаем изоэхогенные образования вокруг поджелудочной железы, это может быть связано с воспалительными процессами или панкреатитом.
При интерпретации данных УЗИ важно учитывать клинические проявления и анамнез пациента. Например, если у человека есть случайный случай повышенного липаза, наличие изоэхогенных образований в области поджелудочной железы может навести на мысль о наличии осложнений, таких как абсцесс или свищ. Воротная зона печени также может указывать на проблемы с кровообращением или венозным дренированием, особенно если образы связаны с тромбообразованием. Каждый случай требует индивидуального подхода и дополнительного обследования для уточнения диагноза.
Важно помнить, что не все изоэхогенные образования требуют немедленного вмешательства. В некоторых ситуациях они могут быть просто варьированием нормальной анатомии. Тем не менее, я всегда рекомендую тщательно следить за динамикой таких образований, особенно если они сопровождаются симптомами. Использование дополнительных методов визуализации, таких как КТ или МРТ, может помочь в более детальном анализе и в исключении серьезных заболеваний, что в конечном итоге способствует правильному лечению и заботе о здоровье пациента.
Ложные кисты печени развиваются после травматического повреждения печени, их стенка состоит из фиброзно-изменённой ткани печени. Ложные кисты печени могут также образовываться после лечения абсцесса печени, удаления эхинококковой кисты (эхинококкэктомии). Содержимое кист печени представляет собой светлую прозрачную или бурую прозрачную жидкость с примесью крови или желчи. Они чаще встречаются в левой доле печени.
Поликистоз печени подразумевает замещение как минимум 60% печеночной ткани кистами, которые располагаются в обеих долях и между стенками которых отсутствует здоровая печеночная ткань.
Главная характеристика непаразитарных кист заключается в том, что они часто не проявляют симптомов. Зачастую единственными признаками заболевания могут быть боли в правом подреберье или в других участках живота, возникающие редко и обусловленные растяжением капсулы печени или стенок живота, а также давлением на соседние органы и желчные протоки.
Определяющими в постановке диагноза являются инструментальные методы исследования. Традиционно, обнаружение у больных очаговых поражений печени является случайной находкой при такой, казалось бы, обыденной процедуре, как ультразвуковое исследование органов брюшной полости, либо на КТ или МРТ.
При динамическом наблюдении за пациентами с кистами наблюдается их постепенный рост. Увеличение размеров кист повышает риск осложнений, таких как кровотечения, разрывы и другие критические состояния.
Всё это определяет необходимость наблюдать больных с непаразитарными кистами печени сразу после их выявления, даже при небольших размерах.
Значение УЗИ в постановке рака поджелудочной железы
Ультразвуковое исследование может оказать значительное влияние на диагностику, выявляя не только рак поджелудочной железы, но и определяя возможность выполнения резекции опухоли. Хирургическое вмешательство остается основным методом лечения резектабельных карцином, но с высокими показателями заболеваемости и смертности.
Способность выявить распространение карциномы за пределами поджелудочной железы, включая её инвазию в близлежащие лимфатические узлы, венозные структуры и соседние органы, делает операцию невозможной. Исследование брюшной полости и таза может быть более эффективным при предварительной оценке перед операцией. Качество визуализации анатомических структур с помощью УЗИ зависит от адекватности изображений. Забрюшинные области могут быть исключены из-за влияния кишечных газов, что приводит к недостаточной визуализации. Тем не менее, если поджелудочная железа доступна для полноценной визуализации и имеет нормальный вид, наличие карциномы можно исключить с высокой степенью уверенности.
Врач УЗИ должен стараться тщательно оценивать сосудистые структуры, окружающие поджелудочную железу. Железа находится в середине значительного сосудистого пути, чревного сплетения, и, если в поджелудочной железе имеется рак, он может легко перемещаться в соседние органы. Часто бывает трудно различить сжатие и инвазию венозных структур. Следует отметить вторичные признаки, такие как тромбоз вены, органомегалия или коллатеральное образование в перипанкреатической и перипортальной области и вдоль стенки желудка. Увеличение лимфатических узлов в области поджелудочной железы может привести к нарушению хода чревного ствола или верхней брыжеечной артерии.
Дифференциальная диагностика рака поджелудочной железы на УЗИ
Главным дифференциальным диагнозом для карциномы поджелудочной железы служит очаговый панкреатит или аналогичные образования, возникшие в результате хронического воспаления поджелудочной. Кальцификация может обнаруживаться у пациентов с панкреатитом, что помогает в диагностике. Однако зачастую опухоль может развиваться одновременно с панкреатитом. Сравнительная визуализация с помощью УЗИ, КТ и МСКТ требуется для оценки текстуры поджелудочной и забрюшинного пространства, а также для более детального изучения протока поджелудочной железы.
Увеличенные лимфатические узлы в области поджелудочной железы можно дифференцировать от рака поджелудочной железы путем выявления эхогенных перегородок между каждым из гипоэхогенных узлов. Отсутствие желтухи при наличии образования возле головки поджелудочной железы способствует наличию лимфаденопатии по сравнению с карциномой поджелудочной железы.
Ампулярные аденокарциномы демонстрируют более положительный прогноз по сравнению с аденокарциномой поджелудочной, особенно когда размеры поражений не превышают 2 см. Эндоскопическое УЗИ предоставляет возможность визуализировать проток поджелудочной железы для определения стадии роста опухоли. Расширение самого органа и общего протока является характерным признаком ампулярной опухоли.
Нормальная структура железы
Печень, будучи самой крупной пищеварительной железой в организме, выполняет множество жизненно важных функций. Она синтезирует необходимое количество желчи и очищает организм от токсинов, которые накапливаются вследствие употребления алкоголя, лекарств и т.д.
Справка. Печеночная ткань здорового человека имеет однородную структуру, ее пронизывает большое количество кровеносных сосудов и желчных протоков.
Эхогенная структура печени имеет мелкосетчатый и равномерный вид. В связи с расположением печени, ультразвуковое исследование успешно применяется для распознавания её нарушений. Этот метод позволяет оценить функциональное состояние органа и выявить пораженные области. В норме вес печени колеблется от 1,2 до 1,5 кг, а её цвет — темно-красный.
Причины гиперэхогенности
Если во время УЗ-сканирования врач заметил изменение эхоплотности органа, то необходимо провести дополнительные исследования, чтобы выявить истинную причину отклонений. Игнорировать проблему не стоит, так как от состояния железы зависит деятельность всего организма.
Гиперэхогенность служит индикатором различных патологиях печени.
Справка. При диффузном повышении эхогенности патологические изменения затрагивают весь орган, а при очаговом – один или несколько участков железы. В первом случае на УЗИ наблюдается однородное затемнение органа, а во втором – точечные темные пятна.
Увеличение эхогенности печеночной паренхимы может происходить по следующим причинам:
- Хронические гепатиты характеризуются равномерной структурой железы, умеренно повышенной эхоплотностью и незначительной hepatomegaly (увеличением размеров печени).
- Цирроз на ранних стадиях проявляется как гепатомегалия, а на запущенных этапах — как дистрофия (замещение здоровых клеток соединительной тканью) и уменьшение размеров органа. Структура становится неоднородной, появляются выпуклости. Эхоплотность изменяется в зависимости от локализации очага поражения.
- Дистрофия и гепатоз (замещение печени жировыми клетками). Происходит изменение сосудистой структуры и умеренное увеличение размеров печени. Увеличение эхоплотности связано с отражением звуковых волн от жировых клеток в гепатоциты.
- Хронический холангит (воспаление желчных протоков) приводит к гиперэхогенности, отражающей увеличение интенсивности ультразвуковых волн от мутировавших протоков.
- Паразитарные инфекции (альвеококкоз, описторхоз) также могут приводить к диффузному повышению эхоплотности. Структура печени оказывается размытою, в то время как здоровые и пораженные области трудно различить.
- Абсцесс (наличие гнойных полостей) в печени. На начальных стадиях эхогенность тканей может снижаться, а с прогрессированием воспалительных процессов она может значительно меняться, колеблясь от пониженной до повышенной.
- Эхогенные образования, такие как гемангиомы, могут проявляться с повышенной или пониженной эхоплотностью. Эти образования имеют четкие контуры и могут быть однородными или умеренно неоднородными по структуре. Обычно гемангиомы не представляют опасности для жизни, хотя требуют наблюдения. Для аденом характерно повышение эхогенности — их контуры неровные, а структура однородная.
Внимание. Все очаговые образования в печеночной ткани требуют дифдиагностики со злокачественными опухолями. За ними нужно постоянно наблюдать.
Кроме того, эхоплотность может увеличиваться вследствие резкой потери или накопления веса, сахарного диабета, сердечной недостаточности, а также после передозировок медикаментов.
В редких случаях может одновременно наблюдаться повышенная эхогенность печени и поджелудочной железы, что возможно при панкреатите.
Диффузная гиперэхогенность наблюдается при гепатозе, гепатите с хроническим течением, циррозе, длительной функциональной недостаточности сердца. Очаговое увеличение эхоплотности характерно для очаговой формы стеатоза, цирроза, доброкачественных или злокачественных образований в железе. Такой результат можно получить при заболеваниях желчевыводящих протоков. Тогда плотные зоны локализуются на протяжении участков желчных путей, которые воспалены.
При гепатоцеребральной дистрофии, которая сопровождается наследственными нарушениями обмена меди, наблюдаются гиперэхогенные зоны, возникающие вследствие накопления меди.
Гепатоцеллюлярная аденома (ГЦА)
Гепатоцеллюлярная аденома (ГЦА). ГЦА считается редко встречающейся доброкачественной опухолью, происходящей из гепатоцитов. Имеются предположения о влиянии на развитие и рост опухоли пероральных контрацептивов, экзогенных андрогенов, беременности и дисбаланса эндогенных половых гормонов.
Существуют противоречивые данные по размерам аденом, которые варьируются от 1 до 19 см, среднее значение составляет около 5,4 см. В некоторых случаях у пациентов могут быть множественные аденомы. Эти образования имеют четкие границы. Некоторые исследователи указывают на отличительные признаки аденом – в отличие от гемангиом они часто находятся не рядом с печеночными сосудами и не занимают целую долю органа.
Течение ГЦА чаще всего бессимптомное. При размерах опухоли от 5 см и более или при субкапсулярном расположении увеличивается риск возникновения кровотечений. Учитывая высокую вероятность преждевременных разрывов и малигнизации, подчеркивается важность диагностики аденомы, что может потребовать хирургического вмешательства.
При УЗИ ГЦА обычно выглядит как солитарное гетерогенное образование с четкими контурами различной степени эхогенности: 20-40% аденом представляются гипоэхогенными, 30% – гиперэхогенными, что обусловлено наличием жировых включений в тканях опухоли. По мнению ряда авторов, при использовании ЦДК в ряде случаев выявляются периферические пери- и интратуморальные сосуды.
Таким образом, УЗИ органов брюшной полости в настоящее время является скрининговым методом выявления опухолей и опухолеподобных процессов печени. Благодаря достаточно высокой информативности и доступности УЗИ выполняется на первом этапе диагностики при подозрении на новообразование печени. УЗИ позволяет не только выявить опухоль в печени, но и судить о ее размерах, топографии, операбельности процесса. Интраоперационное УЗИ информативно для диагностики внутрипеченочных опухолей, поскольку во время операции другие методы исследования мало применимы.
Ультразвуковое исследование в режиме «серой шкалы» позволяет распознавать изменения в паренхиме. Однако в некоторых случаях может быть сложно провести дифференциальную диагностику между диффузными заболеваниями из-за схожих эхографических признаков.
УЗИ в В-режиме с допплерографией сосудистой системы печени и оценкой гемодинамических показателей помогает уточнить патогенез заболеваний. Несмотря на высокую специфичность (97%), чувствительность метода по выявлению опухолей печени остается на низком уровне (60%), что делает предпочтительными методы РКТ или МРТ. Кроме того, по мнению ряда исследователей, информативность УЗИ как субъективного метода анализа зависит от уровня квалификации специалиста.
Ультразвуковая диагностика образований поджелудочной железы. Профессор В. А. Изранов. Лекция для врачей
Григорий Андреевич Макагонов, 15 октября 2021 года
Лекция для врачей «Ультразвуковая диагностика образований поджелудочной железы». Лекцию для врачей проводит профессор В. А. Изранов
На лекции были рассмотрены следующие вопросы:
- Солидные гипоэхогенные образования в поджелудочной железе
- Рак поджелудочной железы
- Очаговый панкреатит
- Лимфома
- Метастазы
- Нейроэндокринные опухоли
- Островково-клеточная опухоль
- Тромбированная аневризма
- Рак поджелудочной железы >
- Эхосимптоматика рака поджелудочной железы >
- Рак поджелудочной железы. Примеры >
- Косое сканирование в эпигастральной области. Изображение гипоэхогенного образования в хвосте поджелудочной железы (ПЖ) >
- Косое сканирование в эпигастральной области. Образование в хвосте поджелудочной железы гипоэхогенного характера.
- Атипичная эхографическая картина рака поджелудочной железы >
- Рак поджелудочной железы. Пример
- Косое сканирование в области общего желчного протока (CBD). Образование (М) вызывает выраженную дилатацию общего желчного протока (диаметр ОЖП в два раза больше диаметра воротной вены). D — верхняя часть двенадцатиперстной кишки; НПВ — нижняя полая вена.
- Дифференциальный диагноз
- При дифференциальном диагнозе гипоэхогенных образований поджелудочной железы первоочередно рассматривается рак поджелудочной железы и локальный панкреатит. Локальный панкреатит исключается при выявлении метастазов и вовлечении сосудов. В то же время, наличие изолированных кальцинатов указывает на панкреатит.
- Расширение панкреатического протока с внутренними кальцификатами может свидетельствовать о локальном панкреатите. Подтверждающее изображение КТ.
- Диагностическая стратегия при раке поджелудочной железы
- Хотя ультразвуковое исследование можно считать методом выявления рака поджелудочной железы, сопоставимым с КТ в отношении точности в хорошо визуализируемых отделах (головка и тело ПЖ), оно не позволяет получить полное изображение всей поджелудочной железы, поэтому предпочтение отдается КТ.
- Эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография и эндоскопическое УЗИ считаются высокочувствительными методами, однако они инвазивны и могут способствовать возникновению панкреатита. Их следует применять только в тех случаях, когда УЗИ и КТ не дают ясных результатов или когда требуется биопсия или установка билиарного стента.
- КТ и МРТ играют ключевую роль в оценке возможности резекции рака поджелудочной железы.
- Для врача-диагноста важно знать критерии резектабельности.
- Критерии, указывающие на нерезектабельность:
- наличие метастазов в печени, перитонеуме или других отдаленных участках;
- вовлечение перипанкреатических артерий и вен;
- инвазия в соседние органы (кроме двенадцатиперстной кишки);
- существование асцита.
- B — инфильтрация мягких тканей (указана стрелками) вокруг чревного ствола (C).
- C — продольное изображение на уровне чревного ствола (C); стрелка показывает инфильтрацию мягких тканей.
- Сосудистая инвазия при раке поджелудочной железы II
- A — поперечное сканирование на уровне тела ПЖ: солидное гипоэхогенное образование.
- B — цветовая допплерография показывает чревный ствол с инвазией в основание селезеночной артерии.
- Лимфома
- Лимфома поджелудочной железы чаще всего является вторичной и относится к неходжкинским формам. Первичная лимфома поджелудочной железы встречается крайне редко (менее 2% экстранодальных лимфом и 1% всех опухолей ПЖ). Наиболее статистически это встречается у лиц с ослабленным иммунитетом. Обычно представлена единичными или множественными гипоэхогенными образованиями с размытыми границами и часто проникает в соседние ткани.
- A — гипоэхогенные образования (L) в теле и хвосте поджелудочной железы.
- B — КТ данного пациента показать: результат биопсии — лимфома Беркита.
- Нейроэндокринные опухоли (НЭОп)
- Эти опухоли составляют от 1 до 5% от общего числа новообразований поджелудочной железы. Они развиваются из плюрипотентных клеток протокового эпителия. НЭОп часто ассоциированы с нейрофиброматозом первого типа, болезнью фон Хиппеля-Линдау и туберозным склерозом. В зависимости от вырабатываемых гормонов они разделяются на:
- Инсулиномы
- Гастриномы
- Глюкагономы, VIPомы, соматостатиномы
- Нефункциональные НЭОп
- Локализация НЭОп перед операцией требует совместного применения КТ, МРТ и эндоскопического УЗИ.
- Нефункционирующие НЭОп
- Поперечное сканирование на уровне поджелудочной железы показывает большое образование (М) и тромб (Т) на уровне воротно-селезеночного соединения.
- B — опухолевый тромб в селезеночной вене. Допплер показывает выраженную васкуляризацию опухоли.
- C — контрастное усиленное КТ у данного пациента.
- Метастазы в поджелудочной железе обнаруживаются на аутопсиях в 2-5% всех злокачественных образований ПЖ. Чаще всего туда метастазируют рак легких и почечно-клеточный рак. Эхографически они представляют собой солидные гипоэхогенные массы. Характерной особенностью является множественное поражение. Обнаружение образования в ПЖ у пациента с историей экстрапанкреатической опухоли должно насторожить в отношении метастатического процесса.
- Метастаз рака легких в поджелудочную железу. Гипоэхогенное образование в хвосте ПЖ.
- Метастаз рака почки в поджелудочную железу
- A — КТ с контрастом: образование в теле поджелудочной железы.
- B — Серошкальное изображение при интраоперационном УЗИ.
- C — гиперваскуляризация образования при интраоперационном УЗИ.
- Кистозные образования поджелудочной железы
- Классификация кистозных образований поджелудочной железы
- Псевдокисты / кистозный некроз
- Кистозные неоплазии (составляют 5% опухолей ПЖ):
- Муцинозная кистозная неоплазия
- Серозная цистаденома (микрокистозная аденома)
- Внутрипротоковая папиллярная муцинозная неоплазия
- Солидная псевдопапиллярная неоплазия
- Кистозная опухоль островковых клеток
- Аутосомно-доминантная поликистозная болезнь фон Хиппеля-Линдоу
- Кистозный фиброз
- Аневризма или псевдоаневризма
- Муцинозная кистозная неоплазия (разные пациенты)
- А, В — значительные кистозные образования с плотными перегородками внутри и различной степенью выраженности солидного элемента
- C, D — артериальная сосудистая проницаемость в перегородках и стенках образований
- Е — значительная кистозная область с заметным солидным элементом
- Серозная цистаденома (микрокистозная аденома)
- Внутрипротоковая папиллярная муцинозная неоплазия (IPMN — intraductal papillary mucinous neoplasm)
- Проявляется расширением протока в форме кисты с внутренним папиллярным элементом. В 70% случаев злокачественное. Папиллярный элемент может быть трудноразличимым. Делится на подтипы, развивающиеся как в основном протоке, так и в боковых ветвях
- А, В — Расширение панкреатического протока и солидная масса (М), внедряющаяся в просвет протока при поперечном и продольном сканировании области эпигастрия. С — Яркая васкуляризация опухоли при ультразвуковом исследовании
- Солидная псевдопапиллярная неоплазия
- Солидная псевдопапиллярная эпителиальная неоплазия. Крупная, в основном солидная масса с множественными кистозными участками. Направление — хвост поджелудочной железы
