Диагноз «РА, активность высокая, DAS28-CRP 5,42, серопозитивный, АЦЦП позитивный, развернутая стадия, R стадия II» указывает на наличие активного ревматоидного артрита с выраженными клиническими проявлениями. Уровень DAS28-CRP более 5,1 говорит о высокой активности заболевания, что может требовать интенсивного лечения.
Серопозитивный статус и наличие антицитруллиновых антител (АЦЦП) подтверждают аутоиммунную природу болезни. Развернутая стадия и R стадия II характеризуют уже имеющиеся структурные изменения суставов, что может указывать на необходимость раннего вмешательства для замедления прогрессирования заболевания и минимизации риска инвалидизации пациента.
- Диагноз: Высокая активность ревматоидного артрита (РА) с DAS28-CRP 5.42.
- Серопозитивный статус: Положительный результат на антитела к циклическому цитруллинированному пептиду (АЦЦП).
- Стадия заболевания: Развернутая стадия (R стадия II) указывает на наличие структурных изменений в суставах.
- Клинические проявления: Симптоматика включает повышенную боль, отек и ограничение подвижности в суставах.
- Подход к лечению: Необходимо немедленное медицинское вмешательство для снижения активности заболевания и предотвращения прогрессирования.
Серопозитивный и серонегативный артрит – в чем разница?
Ревматоидный артрит (РА) — это долговременное аутоиммунное воспалительное заболевание, затрагивающее соединительную ткань, суставы и органы. Примерно 1% населения страдает от этой болезни. Серопозитивный артрит может проявляться в любом возрасте, однако чаще всего он встречается у женщин старше 40 лет. За первые пять лет заболевания около 50% пациентов становятся инвалидами. По международной классификации болезней (МКБ-10) ему присвоен код М05.
Причины возникновения РА (этиология) до конца не ясны. Считается, что этому способствуют два ключевых фактора:
- генетическая предрасположенность — наличие наследственной предрасположенности к аутоиммунным заболеваниям, что подтверждается распространенностью болезни в семьях;
- инфекционный фактор — предшествующие вирусные инфекции, такие как вирус Эпштейна-Барр, ответственный за инфекционный мононуклеоз.
Вероятность развития РА повышается под влиянием различных триггеров, включая переохлаждение, стресс, гормональные изменения, травмы, а также проживание в холодном, влажном климате и многие другие последствия.
Патогенез серопозитивного артрита
Механизм развития серопозитивного артрита (патогенез) связан с поломкой иммунной системы. Развивается он таким образом:
- В нормальных условиях, когда в организм попадает инфекция, он реагирует выработкой антител — иммуноглобулинов (Ig), которые связываются с возбудителем инфекции (антигеном) для его нейтрализации;
- При РА производится модифицированные Ig, которые не распознаются иммунной системой и воспринимаются как чуждые элементы, на которые организм вырабатывает антитела, известные как ревматоидный фактор (РФ). Образующиеся комплексы антиген-антитело откладываются в тканях, вызывая воспаление и разрушение суставной ткани;
- Воспаление и повреждения тканей продолжаются также из-за выработки избытка провоспалительных цитокинов — молекул, регулирующих воспалительные процессы, наряду с противовоспалительными цитокинами.
При серопозитивной форме артрита в крови обнаруживается ревматоидный фактор, в то время как при серонегативной форме его уровень может быть незначительным или вовсе отсутствовать. Причины такого явления неизвестны.
Воспалительный процесс вызывает вначале отек околосуставных тканей, в том числе воспаляется и отекает внутренняя поверхность суставной капсулы — синовиальная оболочка. Следующий этап – разрастание в ней клеток соединительной ткани – паннуса. Паннус покрывает суставные поверхности костей, разрушает хрящевую и костную ткань, затем прорастает в суставную щель и смыкается с противоположной стороной, делая сустав неподвижным (анкилоз).
| Первичная диагностика | |
|---|---|
| Первичный прием в клинике | Бесплатно |
| Онлайн-консультация по телефону | 3500 руб. |
| Онлайн-консультация по Skype | 3500 руб. |
Диагноз, который включает в себя «ра», «активность высокая», «das28crp 5,42», «серопозитивный», «аццп позитивный», и «развернутая стадия r стадия ii», указывает на наличие ревматоидного артрита с ярко выраженной активностью. DAS28-CRP (Disease Activity Score 28) является измерением активности заболевания, где значение 5,42 свидетельствует о высокой степени воспалительного процесса. Это может выражаться в значительной болезненности, утренней скованности и отеках суставов.
Серопозитивный статус, в данном случае, отклоняет наличие антител к циклическому цитрулинированному пептиду (АЦЦП), что подтверждает более агрессивную форму заболевания и предрасположенность к развитию тяжелых осложнений. Этот фактор требует более тщательного мониторинга состояния пациента и, возможно, более интенсивного лечения. Понимание этого аспекта является ключевым для адекватной терапии.
Развернутая стадия заболевания, классифицируемая как «r стадия ii», указывает на то, что процесс затрагивает более чем один сустав и уже привел к дефектам в суставных структурах. Важно отметить, что эта стадия требует активного вмешательства, так как отсутствие своевременного лечения может привести к прогрессированию заболевания, ухудшая качество жизни пациента и ограничивая его подвижность. Поэтому решения о терапии должны приниматься индивидуально и с учетом всех факторов.
МКБ 10
Международная классификация болезней 10 пересмотра (МКБ-10) не является универсальным инструментом. Ее недостатки заключаются в следующем:
- Не подходит для индексации специфических клинических случаев.
- Не предоставляет информации о текущем состоянии пациента.
- Не позволяет составить прогноз по заболеванию.
Хотя она дает данные, пригодные для статистической обработки, эти данные мало полезны для индивидуального лечения. Создатели уверяют, что МКБ-10 предназначена для анализа здоровья нации и не подходит для использования ревматологами.
Статистические данные важны для крупных исследований и прогнозирования.
Поиски универсального механизма
В связи с этим предпринимались попытки найти компромиссное решение, позволяющее объединить статистические данные и обеспечивать врачей всей необходимой информацией о конкретном пациенте.
Эта задача оказалась непростой. С практической точки зрения, клиническая классификация РА должна обеспечивать:
- Формирование у врача четкого представления о болезни в соответствии с современными медицинскими знаниями.
- Точное и полное описание диагноза.
- Определение адекватного лечения на каждом этапе болезни.
Чтобы быть пригодной для статистической обработки, классификация должна позволять:
- Сравнение различных показателей между лечебными учреждениями (включая международные).
- Регистрацию различных форм заболевания.
Просто объединяя нужные формулировки, диагноз ревматоидного артрита может стать размытым и трудным в применении на практике.
Работа над улучшением классификации ревматоидного артрита продолжается и в настоящее время.
Материал и методы
Для статистического анализа использовали программы Microsoft Excel и Statistica 10 для Windows (StatSoft Inc., США). Для количественных переменных рассчитывались средние значения (М) и стандартные отклонения (σ), медиана, 25-й и 75-й процентили, а для качественных переменных — абсолютные величины и процент.
Для количественных переменных проводился тест на соответствие нормальному закону распределения. Показатели сравнивали с помощью непараметрических тестов МаннаУитни и критерия Вилкоксона. Различия считали статистически значимыми при p
В исследование вошли 102 пациента с РА, соответствующими классификационным критериям ACR/EULAR 2010 года. Среди них было большинство женщин (82,4%), а средний возраст составил 56 лет (табл. 1). Практически у всех пациентов была выявлена умеренная или высокая активность РА по DAS28-СОЭ.
ТАБЛИЦА 1. Демографические и клинические показатели у больных РА
| Показатель | Значение |
|---|---|
| Примечание: приведены медианы и 25-й и 75-й перцентили, если не указано иное. АЦЦП – антитела к цитруллинированному пептиду | |
| Женщины, n (%) | 84 (82,4) |
| Возраст, годы | 56 [47; 62] |
| Возраст начала заболевания, годы | 43 [32; 52] |
| Длительность болезни, годы | 10 [3; 18] |
| Ревматоидный фактор, n (%) | 89 (87,3) |
| АЦЦП, n (%) | 79 (77,5) |
| Клиническая стадия, n (%) | |
| развернутая | 72 (70,6) |
| поздняя | 30 (29,4) |
| Число болезненных суставов | 8 [5; 14] |
| Число припухших суставов | 5 [2; 9] |
| Активность по DAS28-СОЭ, n (%) | |
| минимальная | 2 (2,0) |
| умеренная | 51 (50,0) |
| высокая | 49 (48,0) |
| DAS28-СОЭ, | 5,1 [4,3; 6,6] |
| Рентгенологическая стадия, n (%) | |
| I | 2 (2,0) |
| II | 55 (53,9) |
| III | 25 (24,5) |
| IV | 20 (19,6) |
| Функциональный класс, n (%) | |
| I | 2 (2,0) |
| II | 83 (81,3) |
| III | 15 (14,7) |
| IV | 2 (2,0) |
| СОЭ, мм/ч | 19 [11; 58] |
| СРБ, мг/л | 8,3 [2,1; 36,9] |
| НЛО, ед. | 2 [1,5; 3,3] |
| ТЛО, ед. | 173 [124; 222] |
| СИВИ, ед. | 582 [406; 993] |
У больных РА с высокой степенью активности медианы НЛО, ТЛО и СИВИ были достоверно выше, чем у доноров (p=0,001 во всех случаях; табл. 2). При умеренной активности РА медианы ТЛО и СИВИ также значительно превышали таковые у доноров (p=0,001 и p=0,003), в то время как медиана НЛО достоверно не отличалась от контроля.
ТАБЛИЦА 2. Медианы НЛО, ТЛО и СИВИ у больных РА с умеренной и высокой активностью, которую оценивали по DAS28-СОЭ]
| Показатели | Доноры | Больные РА, активность | |
|---|---|---|---|
| Умеренная,n=51 | Высокая,n=49 | ||
| Примечание: **p=0,003, ***p=0,001 по сравнению с контролем. Два пациента с минимальной активностью РА были исключены из анализа. | |||
| НЛО | 1,7 [1,2; 2,0] | 1,7 [1,3; 2,2] | 2,5 [1,8; 3,5]*** |
| ТЛО | 120 (81; 140) | 162 [117; 221]*** | 184 [138; 243]*** |
| СИВИ | 384 [270; 471] | 453 [357; 663]** | 905 [547; 1290]*** |
ROC-анализ продемонстрировал хорошие показатели чувствительности и специфичности НЛО, ТЛО и СИВИ в оценке активности РА, которую определяли с помощью DAS28-СОЭ (рис. 1). Площадь под кривой для этих трех показателей составила 0,71 (95% доверительный интервал 0,60-0,81), 0,58 (0,46-0,69) и 0,74 (0,64-0,83) соответственно.
На следующем этапе исследования был разработан индекс воспалительной активности (ИВА) РА, рассчитываемый в баллах на основе показателей СОЭ, СРБ, НЛО, ТЛО и СИВИ, то есть данных, не зависящих от мнения врача или пациента (табл. 3). Сравнение активности заболевания на основе ИВА и DAS28-СОЭ представлено в табл. 4.
ТАБЛИЦА 3. Оценка в баллах округленных показателей ИВА
| Показатель | Оценка показателя в баллах | |||
|---|---|---|---|---|
| 0 | 1 | 2 | 3 | |
| Примечание: *Интервалы показателя для каждой степени активности РА определяли согласно рекомендациям отечественных руководств по ревматологии [15,16], модифицировав в них СРБ в соответствии с предложениями, принятыми на круглом столе “Классификация ревматоидного артрита» III съезда ревматологов России. **Интервалы показателя определяли с учетом значений медианы для умеренной степени активности. ***Интервалы показателя определяли с учетом 75-го процентиля для умеренной степени активности. ****Интервалы показателя определяли с учетом 75-го процентиля для высокой степени активности. Каждый показатель оценивается по таблице в баллах. ИВА равен сумме баллов. Степень активности РА определяется по сумме баллов: отсутствует – 0; 1-я (низкая) – 1-5 баллов; 2-я (умеренная) – 6-10 баллов; 3-я (высокая) – 11-15 баллов | ||||
| СОЭ, мм/ч* | ≤12 | 13-23 | 24-50 | >50 |
| СРБ, мг/л* | ≤1,0 | 1,1-2,0 | 2,1-3,0 | >3 |
| НЛО, ед | ≤1,7 | 1,8-2,1** | 2,2-3,5*** | >3,5**** |
| СИВИ, ед | ≤450 | 451-659** | 660-1290*** | >1290**** |
| ТЛО, ед | ≤120 | 121-219** | 220-240*** | >240**** |
ТАБЛИЦА 4. Распределение включенных в исследование больных РА в зависимости от степени активности, определенной по ИВА и DAS28-СОЭ, n (%)
| Степень активности | ИВА | DAS28-СОЭ |
|---|---|---|
| Низкая | 39 (38,2) | 2 (2,0) |
| Умеренная | 38 (37,3) | 51 (50,0) |
| Высокая | 25 (24,5) | 49 (48,0) |
Обсуждение
Для оценки активности воспаления при РА применяют различные комплексные индексы, в том числе DAS28 – счет активности болезни (Disease Activity Score) для 28 суставов, SDAI – упрощенный индекс активности болезни (Simplified Disease Activity Index) и CDAI – клинический индекс активности болезни (Clinical Disease Activity Index). Все вышеперечисленные индексы рассчитывают на основе следующих клинико-лабораторных показателей – числа припухших суставов (ЧПС) и числа болезненных суставов (ЧБС) из 28, общей оценки активности заболевания врачом или общей оценки состояния здоровья больным по 100 мм ВАШ для DAS28 и 10 см ВАШ для SDAI и CDAI, СОЭ по Вестергрену, содержания СРБ в сыворотке крови в мг/л для DAS28 и в мг/дл для SDAI и CDAI [1]. Определение ЧБС, ЧПС, общей оценки активности заболевания врачом или общей оценки состояния здоровья больным в значительной мере субъективно, поскольку зависит от мнения врача и больного.
В наше время признано, что клетки периферической крови, включая нейтрофилы, лимфоциты и тромбоциты, участвуют в контроле системного воспаления, и их соотношение может быть использовано для его диагностики [4-6, 8-12]. Некоторые исследователи считают, что значения НЛО и ТЛО полезны для оценки воспалительной активности у пациентов с РА [13, 14].
По данным мета-анализа 13 исследований (550 больных РА и 1112 здоровых людей), НЛО и ТЛО у больных РА были значительно выше, чем в контрольной группе, что обосновывает дальнейшее изучение практической пользы определения этих показателей при РА [7]. Проведенное нами исследование позволило уточнить возможность определения умеренной и высокой степени активности РА на основе не только НЛО и ТЛО, но и менее известного СИВИ.
Согласно принципу «лечение до достижения цели», долгосрочное (более 3-6 месяцев) пребывание на уровне умеренной и высокой активности РА требует пересмотра лечения. Соответственно, при оценке эффективности терапии РА крайне важно установить именно эти уровни активности. Наши результаты подтверждают возможность применения индексов НЛО, ТЛО и СИВИ для определения умеренной и высокой активности РА с адекватными показателями чувствительности и специфичности. Мы предложили ИВА, который рассчитывается в баллах на основе полностью объективных показателей, не зависящих от мнения как врача, так и пациента, что позволяет проводить оценку дистанционно. Необходимы дополнительные исследования для подтверждения практической значимости полученных результатов.
Мало кто ставит под сомнение, что такие параметры, как количество болезненных суставов, общая самооценка состояния здоровья пациентом и общее врачебное мнение о состоянии активности, входящие в оценку активности РА, являются субъективными и могут варьироваться не только в зависимости от степени воспаления, но и от психоэмоционального состояния пациента, в частности от наличия невропатической боли. У таких людей показатели DAS28 значительно выше, а вероятность достижения ремиссии ниже [17]. ИВА независимо от субъективных критериев, поэтому данные, полученные по ИВА, заметно отличаются от данных, определенных по DAS28-СОЭ (табл. 4). Дальнейшие исследования помогут прояснить практическое значение собранных данных.
Диагностика
1. На ранней стадии ревматоидного артрита (РА) не всегда бывает развернутая клиническая картина. Важно обращать внимание на общие симптомы: утомляемость, снижение трудоспособности, вовлечение в процесс новых суставов, несмотря на прием симптоматических средств (НПВП), повышение СРБ при нормальных значениях СОЭ, наличие утренней скованности.
2. Возможные внезапные проявления РА перечислены в таблице 1.
3. Принципы начисления баллов для диагностики РА по критериям EULAR/ACR отражены в таблице 2.
4.
- Суставы, которые чаще всего поражаются при РА, можно увидеть на рисунке.
- Существует онлайн-калькулятор для расчета индекса DAS28, доступный по адресу www.das-score.nl, где внизу главной страницы находится соответствующая вкладка — Online DAS calculator.
- Интерпретация величины DAS28:
- 2,6—3,1 — низкая активность РА;
- 3,2—5,0 — умеренная активность РА;
- от 5,1 и выше — высокая активность РА.
5. Рентгенография, МРТ и УЗИ помогают выявить эрозии суставов. Рентгенологические признаки РА, указанные в диагнозе, представлены в таблице 3.
6. Общий свод диагностических критериев РА Ассоциации ревматологов России (АРР), используемых для формулировки диагноза, включает несколько пунктов и соответствующих им подпунктов:
- Основной диагноз:
- РА серопозитивный (код по МКБ М05.8);
- РА серонегативный (код по МКБ М06.0);
- Специальные клинические формы РА — синдром Фелти (код по МКБ М05.0) или болезнь Стилла у взрослых (код по МКБ М06.4);
- очень ранняя (РА < 6 мес.);
- ранняя (РА 6—12 мес.);
- развернутая (РА > 1 года с типичными симптомами РА);
- поздняя (РА ≥ 2 лет с выраженной деструкцией мелких и крупных суставов, наличие осложнений);
- 0 = ремиссия (DAS28 < 2,6);
- 1 = низкая (2,6 < DAS28 < 3,2);
- 2 = средняя (DAS28 3,2—5,1);
- 3 = высокая (DAS28 > 5,1);
- Наличие эрозий (рентген, МРТ, УЗИ);
- эрозивный;
- неэрозивный;
- рентгенологическая стадия (1—4) по Штейнброкеру;
- РА АЦЦП-позитивный;
- РА АЦЦП-негативный;
- I — полное сохранение навыков самообслуживания, а также профессиональной деятельности;
- II — сохранение навыков самообслуживания и профессиональной деятельности, однако ограничения в непрофессиональной деятельности;
- III — сохранилось самообслуживание, однако ограничения касаются как профессиональной, так и непрофессиональной деятельности;
- IV — ограничения затрагивают самообслуживание, а также профессиональную и непрофессиональную деятельность.
Лечение. Комментарии
1.
- Начало терапии традиционными синтетическими базисными противовоспалительными препаратами (БПВП), такими как метотрексат, лефлуномид или сульфасалазин, должно происходить сразу после диагностирования ревматоидного артрита (РА). Задержка с назначением БПВП может привести к ухудшению состояния пациентов с РА.
- У пациентов с устойчивым и/или эрозивным артритом лечение БПВП должно начинаться в течение первых трех месяцев после появления симптомов, даже если они формально не соответствуют диагностическим критериям РА.
2.
- Метотрексат рекомендуется назначать всем пациентам с установленным диагнозом РА (уровень доказательности A) и тем, у кого есть недифференцированный артрит при высокой вероятности развития РА (С). В первую очередь следует оценить наличие противопоказаний к данному препарату: активная инфекция, алкоголизм, тяжелая печеночная недостаточность. Перед началом терапии необходимо провести анализы на уровень сывороточных трансаминаз, альбумина, креатинина, общий анализ крови, рентгенографию органов грудной клетки, а также тесты на ВИЧ, гепатиты B и C и беременность.
- Очередная минимальная доза метотрексата составляет 10 мг в неделю, однако при лечении РА ее следует увеличивать в первые недели до 15 мг в неделю. В дальнейшем доза корректируется (+2,5—5 мг каждые 2—4 недели) до 25—30 мг в неделю в зависимости от эффективности терапии и переносимости. При недостаточной эффективности (или плохом переносе) таблетированного метотрексата следует рассмотреть возможность перехода на подкожную форму препарата (B). Для пациентов с изначально высокой активностью РА рекомендуется начинать лечение именно с подкожного варианта метотрексата (С).
3. На фоне применения метотрексата строго обязательно принимать не меньше 5—10 мг фолиевой кислоты в неделю (но не ранее 24 часов после приёма метотрексата), что способствует снижению вероятности нежелательных реакций.
4.
- Не стальные противовоспалительные средства (НПВП) не упоминаются в алгоритмах EULAR для управления пациентами с РА, тем не менее они могут быть использованы как дополнительный элемент лечения для уменьшения воспалительных процессов в синовиальной оболочке, а также болей и скованности в поражённых суставах.
- Согласно российским клиническим рекомендациям относительно разумного применения НПВП в медицинской практике, ибупрофен, напроксен и индометацин могут конкурировать с низкодозированной ацетилсалициловой кислотой (АСК) за связывание с активным сайтом ЦОГ-1, что нивелирует её антиагрегантное действие. В то же время у мелоксикама, целекоксиба и кетопрофена такого нежелательного взаимодействия с АСК не наблюдается. Этот момент важен, поскольку РА является одним из факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний, и часто НПВП подбираются для пациентов с сопутствующими заболеваниями. Также стоит отметить, что согласно тем же рекомендациям, мелоксикам демонстрирует определённые преимущества по гастроинтестинальной переносимости: в отличие от других НПВП, он реже вызывает диспепсию и бессимптомные язвы.
5. В многочисленных исследованиях терапевтическая доза лефлуномида при РА определена как 20 мг/сут. Обычно используемая доза сульфасалазина для взрослых — 2,0 г/сут. в 2 приема. Для уменьшения риска побочных явлений рекомендуется постепенное наращивание дозы: 1-я неделя — 0,5 г ежедневно, 2-я — по 0,5 г 2 раза в день, 3-я — 0,5 г утром и 1 г вечером, с 4-й недели — по 1 г утром и вечером.
7. В случаях, когда у пациента наблюдается стойкая, продолжительная ремиссия, можно обсудить возможность уменьшения дозы традиционного синтетического БПВП или даже полностью прекратить его применение.
8. К факторам неблагоприятного прогноза при РА относятся РФ+/АЦЦП+ в высоких титрах, высокая активность РА (DAS28 > 5,1), ранние эрозии суставов.
9. Прежде чем начинать терапию генно-инженерными биопрепаратами (ГИБП), необходимо провести скрининг для исключения латентного туберкулеза, а Выполнить рентгенографию органов грудной клетки в двух проекциях. Также требуется анализ крови на ВИЧ и гепатиты B и C. Введение ГИБП должно осуществляться в специализированных центрах антицитокиновой терапии подготовленным и сертифицированным персоналом.
10. Если пациенту по причинам противопоказаний не подходят традиционные синтетические БПВП, то предпочтительным выбором для монотерапии РА согласно рекомендациям EULAR-2016 являются ингибиторы интерлейкина-6 (такие как тоцилизумаб) или ингибиторы янус-киназ (например, тофацитиниб).
Вопросы по теме
Как высокие показатели DAS28-CRP влияют на управление заболеванием у пациентов с РА?
Высокие показатели DAS28-CRP, такие как 5.42, указывают на активную стадию ревматоидного артрита (РА) и необходимость более агрессивного подхода к лечению. Это может включать увеличение дозы противовоспалительных препаратов, применение биологических средств или изменение стратегии лечения, чтобы снизить уровень активности заболевания и предотвратить дальнейшее повреждение суставов. Важно также учитывать индивидуальные особенности пациента, такие как наличие других заболеваний или аллергий, чтобы достичь оптимального контроля состояния.
Каково значение серопозитивности АЦЦП в контексте прогноза при РА?
Серопозитивность по антицитрулиновым антигенам (АЦЦП) является важным показателем, который может указывать на более агрессивное течение ревматоидного артрита и более высокий риск суставного повреждения. Пациенты с положительным тестом на АЦЦП чаще имеют более тяжелые формы заболевания и могут требовать более раннего начала терапии. Однако каждый случай уникален, и важно рассматривать этот показатель в сочетании с клиническими данными и результатами других анализов для определения наиболее подходящей стратегии лечения.
Какие жизненные изменения могут помочь пациенту с РА в развернутой стадии?
Пациентам с ревматоидным артритом в развернутой стадии рекомендуется обратить внимание на несколько ключевых аспектов образа жизни. Это включает в себя: регулярные физические нагрузки, которые помогут поддерживать подвижность суставов; соблюдение диеты, богатой антиоксидантами и омега-3 жирными кислотами, что может снизить воспаление; контроль стресса через медитацию, йогу или другую практику; и достаточно отдыха и сна. Также важно избегать алкоголя и курения, так как они могут ухудшать состояние суставов. Консультация с лечащим врачом и профессионалы в области реабилитации помогут разработать индивидуальный план, соответствующий потребностям пациента.