Что означает заключение КТ с умеренной наружной гидроцефалией и неполной аномалией Киммерли в головном мозге

Заключение КТ с умеренной наружной гидроцефалией указывает на накопление спинномозговой жидкости в желудочках мозга, что может приводить к повышению внутричерепного давления и различным неврологическим симптомам. Умеренная степень гидроцефалии требует наблюдения и, возможно, дальнейшего исследования для выявления причин и определения возможного лечения.

Неполная аномалия Киммерли связана с аномалией развития первого шейного позвонка и может сопровождаться изменениями в кровоснабжении мозга. Это состояние также требует мониторинга, так как может вести к потенциальным неврологическим осложнениям, особенно если оно сопровождается клиническими проявлениями.

В данном тексте рассматриваются различные формы гидроцефалии, которые могут быть случайно обнаружены при проведении МРТ или КТ головного мозга, включая первичные гидроцефалии и состояния, требующие дифференциального диагноза. Описание доброкачественной внутричерепной гипертензии (ДВГ), нормотензивной и заместительной гидроцефалии представлено в объёме, необходимом для невролога в амбулаторной практике, чтобы помочь ему принимать обоснованные решения и объяснить пациенту природу его состояния.

Структура материала соответствует обозначенным задачам. С более подробной информацией можно ознакомиться по ссылкам, размещённым в соответствующих разделах текста. Симптоматика внутричерепной гипертензии включает как общие, так и очаговые проявления. Для данного состояния характерно отсутствие патогномоничных нарушений.

При типичном течении выделяют триадный набор симптомов: головная боль, рвота и застойные явления на глазном дне. Часто повышенное внутричерепное давление сочетает в себе гидроцефалию — состояние, при котором наблюдается накопление избыточного количества спинномозговой жидкости (СМЖ) в желудочках головного мозга и/или субарахноидальных пространствах. Это вызвано нарушением баланса между секрецией и всасыванием ликвора, что ведёт к увеличению объёма желудочков и/или субарахноидальных пространств.

Набор нарушений у пациентов может быть сходен с клиникой других поражений нервной системы: — диссеминированные демиелинизирующие очаговые поражения вещества головного мозга и черепных нервов, — очаговые поражения ствола головного мозга с заинтересованностью медиального продольного пучка и развитием расстройств сознания — объёмные образования головного мозга с общемозговыми изменениями, очаговыми симптомами и симптомами поражения черепных нервов, — состояния с диффузным поражением головного мозга — энцефалопатии. — нейроинфекции (врождённый сифилис, цитомегаловирусная инфекция, эпидемический паротит и др.) — тромбоз синусов и вен головного мозга. Малосимптомные случаи внутричерепной гипертензии (ВЧГ) сопровождаются неспецифическими жалобами — головокружение, утомляемость. Разнообразие вариантов клинической картины, как по степени тяжести, так и по набору симптомов является причиной гипердиагностики гипертензионно-гидроцефального синдрома, как во взрослой, так и в детской неврологической практике. Дополнительное вредное влияние оказывает высокая доля ложноположительных данных о расширении желудочковой системы при использовании эхоэнцефалоскопии. Врачи могут утверждать, что у пациента ВЧГ, если по данным реоэнцефалографии, дуплексного сканирования брахиоцефальных артерий или транскраниальной допплерографии выявлено венозного оттока из полости черепа.

К визуальным признакам гидроцефалии с повышением ВЧД относятся: увеличение нижних рогов боковых желудочков более чем на 2 см при отсутствии визуализации субарахноидальных пространств в конвекситальных областях и межполушарной щели; баллоновидное расширение передних рогов боковых желудочков (симптом Микки Мауса) и III желудочка; перивентрикулярное снижение плотности ткани, фиксируемое при КТ, или увеличение сигнала по Т2, отмечаемое на МРТ, в результате трансэпендимарного пропитывания или миграции ликвора. Кроме структурных изменений, важно учитывать и клинические проявления гидроцефалии, поскольку только анализ структурных изменений не позволяет отнести нарушения ликвородинамики, такие как доброкачественная внутричерепная гипертензия (ДВГ), к гидроцефалии, если не наблюдается изменение формы желудочков.

ПРИМЕРЫ ЗАБОЛЕВАНИЙ С ГИДРОЦЕФАЛИЕЙ

ДВГ является идиопатическим заболеванием в рамках синдрома псевдопухоли головного мозга.

Вторичные состояния, похожие на ДВГ как по клиническим, так и по инструментальным особенностям, могут быть вызваны следующими факторами (по книге Adams and Victor’s Principles Of Neurology, Eighth Edition, 2005, авторы Allan H. Ropper, M.D., Robert H. Brown, D.Phil., M.D.):

I. Церебральная венозная гипертензия (диагноз устанавливается на основе визуализации сосудов головного мозга)

A. Окклюзия верхнего сагиттального и латеральных синусов:

1. Гиперкоагуляция (онкология, приём оральных контрацептивов, дегидратация, антифосфолипидный синдром)
2. Травматическая причина
3. Послеоперационные изменения
4. Инфекционные факторы (чаще всего — поперечные синусы в связи с мастоидитом)

B. Увеличение объёма крови в результате артериовенозных мальформаций с высоким сбросом, фистул и других сосудистых аномалий

III. Заболевания оболочек головного мозга (диагноз устанавливается на основании исследования СМЖ)

A. Карциноматоз и лимфоматоз оболочек

B. Хронические инфекционные и гранулёматозные менингиты (грибковые, спирохетозные, туберкулёзные, саркоидозные)

IV. Глиоматоз головного мозга

V. Токсические повреждения

A. Гипервитаминоз A (особенно, изотретиноин, который используется для лечения акне)

D. Идиосинкразия на различные препараты (амиодарон, фторхинолоны, эстрогены, фенотиазины и другие)

VI. Метаболические расстройства

A. Назначение и отмена кортикостероидов

B. Гипер- и гипофункция коры надпочечников

A. Синдром Гийена-Барре

B. Спинальная олигодендроглиома

C. Системная красная волчанка

Распространённость ДВГ составляет 4-21 на 100 000 населения. Доброкачественная внутричерепная гипертензия чаще встречается у женщин (92%) детородного возраста (15-44 года), страдающих избыточным весом (94%). Отмечается тенденция к росту распространённости состояния в развитых странах.

ПАТОГЕНЕЗ

В качестве механизма патогенеза рассматриваются нарушения в строении венозной системы головного мозга и повышение давления внутри грудной и брюшной полостей, что затрудняет возврат венозной крови. Для ДВГ характерно наличие повышенного ВЧД при нормальном составе СМЖ, при этом отсутствуют другие причины внутричерепной гипертензии по данным нейровизуализации и других методов обследования.

КЛИНИКА

Головная боль не имеет специфических характеристик, чаще латерализованная и носит пульсирующий характер. Может быть постоянной или возникать в виде приступов. Тошнота и рвота встречаются не часто. У отдельных пациентов интенсивность головной боли определяется положением тела. Боль может купироваться в покое или под действием НПВС.

В некоторых случаях боль может быть отражена по дерматомам, которые иннервируются тройничным нервом или шейными сегментами спинного мозга. Часто также наблюдается ригидность в шейном отделе позвоночника. Примерно у двух третей пациенток с отёком диска зрительного нерва фиксируются временные нарушения зрения (чаще всего на несколько секунд). Эти нарушения могут быть как односторонними, так и двусторонними.

Степень выраженности зрительных нарушений не сопрягается с уровнем повышения внутричерепного давления и не является показателем риска развития стойких нарушений зрения. Пациенты также могут испытывать фотопсии, характеризующиеся ощущением «вспышек», «искр» или «молний», которые могут зависеть от положения головы. Часто наблюдается стойкий или временный парез горизонтального взора, связанный с поражением отводящего нерва (значительно реже — с другими причинами). Пульсирующий шум в ушах, который может напоминать звук ветра или потока воды, является типичным признаком доброкачественной внутричерепной гипертензии. Причиной этого может быть то, что при повышенном давлении СМЖ передает пульсацию от синусов головного мозга. При физикальном обследовании обнаруживается: — отёк дисков зрительных нервов — выпадение полей зрения — симптомы пареза отводящего нерва, реже затрагиваются другие черепно-мозговые нервы (обонятельный, глазодвигательный, блоковый, тройничный, лицевой, слуховой).

ДИАГНОСТИКА

В большинстве случаев КТ/МРТ головного мозга дают нормальные результаты. Реже выявляются незначительные изменения: уплощение задней части белочной оболочки глаза, расширение субарахноидального пространства вокруг зрительного нерва, увеличение или пролабирование внутрь внутриглазной части зрительного нерва на МРТ с контрастным усилением, синдром «пустого турецкого седла», извитость орбитальной части зрительного нерва в вертикальной плоскости.

Рисунок 1 Изменения зрительного нерва при доброкачественной внутричерепной гипертензии

При диагностике ДВГ нейровизуализация используется для исключения других заболеваний. Наиболее предпочтительным является выполнение МРТ головного мозга с венографическим сканированием, так как данный метод точнее для выявления церебрального венозного тромбоза.

Измерение повышенного давления ликвора при люмбальной пункции является обязательным условием для постановки диагноза. Нормальное значение давления СМЖ составляет 200 мм водного столба, показатели в диапазоне 200-250 мм вод. ст. считаются пограничными, а значения выше 250 мм вод. ст. — патологическими. Кроме того, люмбальная пункция выполняется для подтверждения нормального состава ликвора, что является критерием для установления диагноза.

ЛЕЧЕНИЕ

При отсутствии лечения, ДВГ может приводить к потере зрения.

К немедикаментозным мерам относятся:

• уменьшение массы тела;
• коррекция синдрома обструктивного апноэ;
• лечение анемии;
• отмена препаратов, вызывающих развитие внутричерепной гипертензии.

Используется ингибитор карбоангидразы — ацетазоламид в начальной дозе 500мг х 2раза в день, в дальнейшем, доза может быть повышена до 2-4 г/сут. Использование препарата обосновано только результатами единичных клинических наблюдений.

Перед назначением следует выяснить, есть ли у пациента аллергия на сульфаниламидные препараты, имеющие схожую химическую структуру.

Реже применяется другое мочегонное средство — фуросемид. Рекомендуемая доза для взрослых составляет 20-40 мг в сутки.

Более ограничен опыт использования топирамата, который также является ингибитором карбоангидразы.

Обычное использование кортикостероидов не рекомендуется. Из-за возможных побочных эффектов, таких как увеличение массы тела, назначение этих препаратов оправдано лишь в случаях резкого ухудшения зрения, в рамках комплексной терапии с ацетазоламидом и антисекреторными средствами (ранитидин, омепразол). Долгосрочный приём кортикостероидов при ДВГ не целесообразен. Подходы к купированию приступов и профилактическому лечению головной боли пересекаются с теми, которые применяются при мигрени (НПВС для снятия приступов, вальпроаты, трициклические антидепрессанты для профилактики).

Возможность проведения операции у пациентов, получающих терапию, рассматривается в следующих случаях:

• усиливаются двигательные расстройства,
• снижается острота зрения из-за отёка диска зрительного нерва;
• глобальная головная боль сохраняется,
• прогнозируется гипотензия (лечение артериальной гипертензии, гемодиализ).

Гипотензия, теоретически, может увеличить риск ишемической невропатии при отёчности диска зрительного нерва, особенно если пациент не может придерживаться рекомендаций врача по консервативному лечению (когнитивные нарушения, нерегулярное поведение, беспорядочный образ жизни).

Существует два метода хирургического вмешательства: шунтирующие операции и фенестрирование оболочки зрительного нерва. Эффективность и безопасность данных методов не были предметом сравнительного анализа.

Симптомы наружной гидроцефалии

Клиническая картина в каждом конкретном случае будет разной, а характер проявления заболевания зависит от остроты патологического процесса и состояния центральной нервной системы. Распространенные симптомы — это частые головные боли, нарушение зрения, тошнота, рвота, слабость. Кстати, болевые ощущения больше локализуются в лобно-теменной области и в районе глазных яблок. Человек с водянкой испытывает боль в первой половине дня, при резких движениях, кашле, чихании, серьезных физических нагрузках.

Симптомы могут отличаться в зависимости от степени развития заболевания. Ученые выделяют 3 стадии, и у каждой свои признаки:

Легкая форма наружной гидроцефалии. При минимальном объёме водянки организм может самостоятельно справиться с нарушениями циркуляции спинномозговой жидкости. Однако пациент может ощущать легкое недомогание, периодические головокружения, кратковременное затмение в глазах и терпимые головные боли.

Средняя стадия заболевания. На данном этапе возникновение симптомов становится более заметным и выраженным. Из-за нарастающего внутричерепного давления появляются сильные головные боли при физической нагрузке, отекают глазные нервы и окрестные ткани, наблюдается повышенная утомляемость, нервозность, потеря интереса к жизни и колебания артериального давления.

Тяжелая форма болезни. Признаки патологии при тяжелой форме наружной гидроцефалии сводятся к судорожным припадкам, частым обморокам, состоянию апатии, утрате интеллектуальных способностей, потере памяти и неспособности обслуживать себя. Прогрессирующая водянка может привести даже к летальному исходу, поэтому не нужно откладывать поход к врачу. Лучше это сделать при первых же подозрениях и незначительном ухудшении здоровья.

При хроническом накоплении ликвора могут возникать такие симптомы, как неустойчивая походка, паралич конечностей, недержание мочи, бессонница и чрезмерная дневная сонливость, угнетённое настроение, различные психоневрологические расстройства.

Почему возникает водянка головного мозга

У взрослых пациентов часто встречается приобретенная гидроцефалия, которая развивается или из-за каких-либо механических повреждений головы, или в результате развития патологических процессов. Почему спинномозговая жидкость скапливается вне мозговых полушарий? Объяснение простое: нарушаются мозговые структуры, возникают спайки на венах, разрушаются арахноидальные ворсины, как следствие — ликвор циркулирует не так, как нужно.

Если углубиться в вопрос причин возникновения такого заболевания, как наружная водянка головного мозга, можно выделить некоторые факторы:

• инфекционные заболевания (туберкулез, менингит, энцефалит);
• Состояние после инсульта, развитие сепсиса, массивное кровоизлияние;
• Сотрясение мозга, повреждение головы или шейного отдела;
• Злокачественные новообразования, образующиеся в стволе мозга.

Появление наружной гидроцефалии может быть вызвано частыми интоксикациями. Например, злоупотребление алкоголем приводит к повреждению нейронов и гибели тканей. В группу риска входят пациенты с обменными нарушениями, диабетом, рассеянным склерозом, энцефалопатией и атеросклерозом. Еще одной важной причиной являются неизменные возрастные изменения, приводящие к старению сосудов и мозговых тканей.

Основные услуги клиники доктора Завалишина:

• консультация у нейрохирурга
• лечение межпозвоночной грыжи
• операции на мозге
• операции на позвоночнике

Признаки разных видов гидроцефалии головного мозга

Особенности клинической картины зависят от особенностей водянки. При внутренней форме жидкость ограничена расширенными мозговыми желудочками. Состояние приводит к повышению внутричерепного давления.

Признаки внутренней гидроцефалии:

• Нарушения слуха и зрения;
• Выраженный болевой синдром;
• Рвота.

У новорожденных наблюдается выпуклость родничков на черепе. Это состояние сопровождается опусканием глазных яблок и запрокидыванием головы назад.

По течению внутренняя форма разделяется на хроническую и острую.

Проявления заместительной наружной водянки

Заболевание опасно тем, что спинномозговая жидкость заполняет пространство в головном мозге между костями черепа и мозговыми структурами. На первых стадиях симптоматика может отсутствовать, но требуется срочное хирургическое вмешательство для снижения внутричерепного давления.

У пожилых пациентов заместительная наружная форма гидроцефалии возникает из-за атеросклероза и внутричерепной гипертензии.

Клиническая картина окклюзионной гидроцефалии

Специфика симптомов данного заболевания:

• Постоянная сонливость;
• Сильные головные боли;
• Рвота;
• Зрение нарушается из-за отечности диска зрительного нерва;
• Неврологические нарушения связаны с неправильным местоположением мозговых структур.

Болевой синдром может усиливаться утром из-за увеличения объема спинномозговой жидкости в ночное время. Сонливость возникает вследствие нарушения движения ликвора к внутримозговым структурам.

Развитие дислокации мозговых структур приводит к коме, угнетению сознания. Компрессия ствола и продолговатого мозга обеспечивает патологию дыхательной и сердечнососудистой системы.

Симптоматика дезрезорбтивной гидроцефалии

Хроническая форма заболевания проявляется тройкой симптомов:

1. Нарушение мочеиспускания (недержание);
2. Деменция;
3. Парапарез конечностей.

Дезрезорбтивная водянка развивается через три недели после возникновения нозологии. Первоначальная клиника – нарушение фаз «бодрствование – сон». Прогрессирование приводит к уменьшению памяти на числа, спонтанными необоснованными действиями.

Симптомы и степени тяжести

Наружная гидроцефалия у взрослых классифицируется по клиническим проявлениям на 3 степени: легкая, средняя и тяжелая. При легкой форме организма может самостоятельно восстанавливать циркуляцию ликвора.

Неврологи выделяют следующие типы гидроцефалии:

• открытая наружная гидроцефалия у взрослых;
• закрытая гидроцефалия;
• заместительная (неокклюзионная) гидроцефалия.
• умеренная (лёгкая) гидроцефалия;
• гипотрофическая гидроцефалия;
• гиперсекреторная гидроцефалия.

Выраженная наружная гидроцефалия головного мозга сопровождается разрушением тканей головного мозга, которые становятся неспособными впитывать спинномозговую жидкость, выработка которой не нарушается. Закрытая гидроцефалия характеризуется блокировкой или затруднением движения спинномозговой жидкости и накоплением её в тканях мозга. В качестве препятствий, блокирующих пути оттока ликвора, выступают новообразования, гематомы, тромбы, спайки, возникшие из-за перенесенных воспалительных процессов.

Пациенты отмечают легкое недомогание, головную боль, головокружение, краткосрочное потемнение в глазах. Средняя степень гидроцефалии характеризуется выраженными симптомами, связанными с поражением головного мозга:

• Сильная головная боль, усиливающаяся при физической активности;
• Давящая боль в глазах, появление цветных кругов и вспышек;
• Чувство тяжести в голове;
• Тошнота, не связанная с приемом пищи;
• Рвота, не приносящая облегчение.

Периодически возникает потливость. При офтальмологическом осмотре определяется отёчность диска зрительного нерва. Пациенты отмечают отёчность лица, слабость, вялость, повышенную утомляемость.

Наружная гидроцефалия у взрослого человека может проявляться рядом неврологических симптомов:

• Снижение остроты зрения;
• Косоглазие;
• Нарушение восприятия: двоение, размытость картинки;
• Паралич или парез конечностей;
• Онемение лицевой области;
• Потеря чувствительности;
• Проблемы с координацией.

У пациентов часто нарушается речь, возникают сложности с произношением и восприятием речи. В тяжелых случаях наружной гидроцефалии могут проявляться эпилептические припадки, частые обмороки, а также коматозное состояние. Степень интеллекта и памяти у пациентов значительно снижается, что также затрудняет навыки самообслуживания.

Клиническая картина хронической гидроцефалии складывается из трёх патогномоничных симптомов: деменции, нарушения походки и недержания мочи. Деменция проявляется снижением уровня бодрствования, быстрой истощаемостью пациента, дезориентированностью во времени, развитием грубых расстройств интеллекта, снижением критики. У пациентов появляется неуверенность при ходьбе, развивается парез обеих нижних конечностей. Наиболее поздним симптомом гидроцефалии является недержание мочи. Этот признак заболевания чаще встречается у мужчин после 50-60 лет.

Согласно интенсивности проявлений, гидроцефалия может быть умеренной, с легкими признаками, и выраженной, где накопление спинномозговой жидкости приводит к острым неврологическим проявлениям.

Наружная неокклюзионная гидроцефалия возникает при нарушении всасывания ликвора. Атрофическая (заместительная) форма чаще диагностируется у пожилых людей и ассоциируется с отмиранием клеток нерва.

Диагностика

При обращении пациента в неврологическую клинику специалист проводит визуальный осмотр, проверку моторной активности, рефлексов и ответов мышц и суставов. Для уточнения диагноза назначаются дополнительные исследования:

• Ультразвуковое исследование головы и шеи для первичной оценки состояния сосудов;
• Компьютерная томография для определения степени поражений тканей мозга и оценки расширения субарахноидальных пространств;
• Магнитно-резонансная томография для детального анализа изменений тканей мозга;
• Рентгенография черепа для определения изменений, связанных с ликворной гипертензией;
• Офтальмологическое исследование для выявления признаков застоя и отека зрительного нерва.

Пациентам Выполняется люмбальная пункция для определения уровня давления ликвора. Если состояние больного после удаления 40 мл спинномозговой жидкости улучшается, это говорит о благоприятном прогнозе после вмешательства.

КТ признаки внутренней гидроцефалии

Компьютерная томография визуализирует внутреннее строение черепа, позволяет определить степень компрессии мозговых структур, выявить факторы, приводящие к застою ликвора.

На КТ гидроцефалия выявляется следующими признаками:

• находка очагов обструкции;
• расширение окружных желудочков;
• сжатие мозговых структур;
• увеличение субарахноидального пространства.

Для острой формы заболевания характерны увеличенные желудочки с перивентрикулярным ореолом пониженной плотности (отеком прилежащего вещества мозга). При хронической гидроцефалии симптом «гало» отсутствует.

Косвенные признаки гидроцефалии на КТ включают изменения в мозге из-за масс-эффекта:

• нарушение дифференцировки серого и белого вещества;
• уплощение извивов коры головного мозга;
• уменьшение плотности мозга;
• симптом «белого мозжечка»;
• движение мозговых структур под давлением ликвора;
• вклинение миндалин мозжечка в затылочное отверстие.

На основании данных компьютерной томографии определяется степень тяжести состояния пациента и принимается решение о необходимости оперативного вмешательства.

МРТ или КТ при гидроцефалии

При подозрении на водянку головного мозга чаще назначают компьютерное исследование. Преимуществом метода являются быстрота и комфортность сканирования. КТ позволяет определить причины развития окклюзионной гидроцефалии, показывает места обструкции, визуализирует состояние анатомических структур интракраниального пространства.

Недостатки компьютерной томографии включают низкую информативность при исследовании жидкостей организма и наличие радиационной нагрузки во время процедуры.

Применение КТ при гидроцефалии

Магнитно-резонансная томография позволяет оценить поток ликвора. Процедура с контрастным веществом демонстрирует высокую эффективность в визуализации мозговых структур. Магнитное поле безопасно для пациента.

Недостатками МРТ считают длительность процедуры и дискомфортные ощущения при нахождении в замкнутом пространстве.

Выбор метода исследования зависит от врача. Часто необходима комбинация разных методик.

Клиника «Магнит» проводит КТ головного мозга по предварительной записи. Подробная информация доступна по телефону 8 (812) 407-32-31 . Записаться на обследование можно в любое удобное для пациента время.