Неоднородная структура паренхимы печени с визуализацией единичного жидкостного включения округлой формы может указывать на наличие кисты или абсцесса. Такие образования часто имеют четкие контуры и могут содержать жидкость, что делает их заметными на ультразвуковых или других визуализирующих исследованиях.
Для точной диагностики необходимо учитывать клинические симптомы пациента и, возможно, проводить дополнительные методы исследования, такие как КТ или МРТ. Это поможет определить природу включения и лучше понять возможные причины его появления.
- Паренхима печени имеет неоднородную структуру, что может быть связано с наличием жидкостных включений.
- Визуализация округлого жидкостного образования может указывать на различные патологии, такие как кисты или абсцессы.
- Анализ изображений и клинические данные важны для точной диагностики.
- Необходимо учитывать размеры и характеристики включения для определения его природы.
- Своевременная диагностика и лечение могут предотвратить развитие осложнений.
Особенности диагностики и лечения
Когда врач, специализирующийся на УЗИ, оценивает результаты исследования, он зачастую использует субъективные характеристики для обозначения степени выраженности гепатита, упоминая такие термины, как умеренно выраженный, слабо выраженный или средне выраженный. Тем не менее, такие оценки не предоставляют полного представления о реальном состоянии печени.
Для более точного определения уровня повреждений печени целесообразно использовать аппарат Фиброскан. Это оборудование дает возможность измерить плотность печеночной ткани, которая может увеличиваться при наличии факторов, негативно влияющих на орган.
Причины диффузных изменений
Среди распространённых причин поражения печени можно выделить вирусные гепатиты В и С, а также жировой гепатоз (стеатоз). В случае вирусных инфекций происходит разрушение печеночной ткани с замещением её соединительной тканью, что ведет к образованию фиброза и дальнейшему переходу в цирроз. Жировой гепатоз, в свою очередь, проявляется заменой нормальной ткани жировой, что также негативно сказывается на работе печени и может привести к циррозу.
В отличии от УЗИ диагностики, дающей только качественную оценку поражения печени, результаты, полученные на аппарате Фиброскан описывают точную степень фиброза от 0 до 4 (4 – цирроз), и точную степень стеатоза от 0 до 3 (3 – требует лечения, так как является угрозой формирования цирроза).
КТ признаки гиперваскулярного образования печени
Мультиспиральная компьютерная томография в артериальной фазе с контрастированием: фибронодулярная гиперплазия.
Повышенные плотностные показатели могут наблюдаться как у доброкачественных, так и у злокачественных образований в печени. К первым можно отнести фокальную нодулярную гиперплазию, гемангиомы и различные аденомы, а также осложнённые кисты. Злокачественные опухоли с высокими плотностными характеристиками включают гепатоцеллюлярный рак и метастатические поражения, возникающие, когда опухолевые клетки попадают в печень с кровотоком из других органов, таких как почки или молочная железа.
Рентгеновская плотность гиподенсивных участков превышает таковую нормальной печени, составляя более +70 HU. Если участок имеет плотность +200 HU и выше, это чаще указывает на наличие кальцификации или отложение металлов.
В процессе изучения структуры паренхимы печени я обратил внимание на её неоднородность, что непосредственно связано с визуализацией единичного жидкостного включения округлой формы. Данный факт может указывать на наличие различных патологических процессов, таких как кисты, абсцессы или гемангиомы. Важно отметить, что такие образования могут иметь различную этиологию и клиническое значение.
Когда я наблюдаю за подобными жидкостными включениями, мне приходит в голову необходимость дифференциальной диагностики. Например, киста печени, как правило, является доброкачественным образованием и не требует лечения, если она не вызывает клинических проявлений. В то же время, наличие абсцесса может свидетельствовать о инфекционном процессе, который требует более интенсивного вмешательства и наблюдения.
Кроме того, визуализация жидкостного включения может потребовать дополнительных методов обследования, таких как КТ или МРТ, для более точной оценки его структуры, размера и взаимодействия с окружающими тканями. Тем самым, данное находка может стать ключом к выявлению более серьезных заболеваний печени или других органов, что подчеркивает важность комплексного подхода в диагностике данной патологии.
Гиподенсные зоны на КТ печени
Множественные зоны с низкой плотностью в паренхиме железы наиболее часто встречаются при жировом гепатозе. Патология характеризуется накоплением жира в гепатоцитах, гепатомегалией.
Гиподенсивные участки могут указывать на поликистоз печени, метастатическое поражение и другие повреждения.
Для людей возрастом старше 45 лет рекомендуется ежегодно проходить УЗИ органов брюшной полости и оценивать печеночные пробы, даже в отсутствие выраженных симптомов заболеваний печени. По результатам УЗИ часто не удается верифицировать образования диаметром менее 1,5 см, что может привести к пропуску раннего рака или метастазов. Поздняя диагностика и отсутствие лечения нередко приводят к негативным последствиям. При наличии неясных результатов УЗИ или неопределённых образований стоит рассмотреть более детальное обследование.
В клинике потребуются:
- Направление от врача с обоснованием необходимого типа исследования и предварительного диагноза;
- Уровень креатинина в сыворотке крови;
- Информация о предыдущих УЗИ, МРТ или КТ.
В нашем центре функционирует многосрезовый мультиспиральный томограф экспертного уровня фирмы Siemens, который позволяет подстраивать толщину среза и минимизировать ионизирующее воздействие во время процедуры. Максимальный предел по весу — 150 кг.
Предикторы летального исхода у больных циррозом печени
У всех пациентов оценивалась клиническая картина заболевания, данные анамнеза, изменения лабораторно-инструментальных методов диагностики. На основании этого определялись основные предикторы летального исхода среди больных циррозом печени.
Определение размеров печени и поджелудочной железы на основе УЗИ.
Дуплексное сканирование сосудов печени и головного мозга у детей с хроническими диффузными заболеваниями печени.
Морфофункциональные изменения печени при
Необходимо подчеркнуть, что существует специальный термин, характеризующий изменения печени при заболеваниях и патологических состояниях, не
В различных частях печеночных долек могут обнаруживаться небольшие очаги некроза паренхимы с разрушением аргирофильной стромы.
Структура паренхимы печени неоднородная за счет визуализации единичного жидкостного включения округлой формы что это
В статье приводится краткий обзор литературы по вопросам дифференциальной эхографической диагностики неалкогольной жировой болезни печени (НАЖБП). Показано, что современные методики ультразвукового исследования позволяют проводить раннюю оценку заболеваний печени, выявлять паттерны неблагоприятного клинического прогноза.
Исследования показали, что неалкогольная жировая болезнь печени включает несколько клинико-морфологических форм: стеатоз, неалкогольный стеатогепатит и цирроз печени. Для диагностики НАЖБП ультразвуковое исследование должно включать допплерографию сосудов печени с использованием цветного допплеровского картирования, импульсно-волнового допплера и тканевой гармоники.
Это может служить эффективным диагностическим инструментом. Общими признаками стеатоза на рутинном УЗИ с использованием серошкальной шкалы являются: гепатомегалия, сохранение формы печени, четкие и ровные контуры; диффузное уплотнение паренхимы печени с повышением её эхогенности и снижением звукопроводимости, что прямо пропорционально степени выраженности стеатоза; обеднение и сглаженность сосудистого рисунка, связанное с увеличением эхогенности паренхимы печени. Сначала затрудняется визуализация мелких сосудов, а затем, соответственно, и крупных. Возникает эффект дистального затухания эхосигнала. Включение неинвазивных методов для оценки эластичности паренхимы печени в сочетании с Б-режимом и допплерографией становится стандартом для пациентов с заболеваниями печени, поскольку биопсия не всегда является подходящим методом.
Печень выполняет множество важных функций, она является центральным метаболическим органом, поддерживающим гомеостаз. Около 300 миллиардов гепатоцитов здоровой печени действуют как железы смешанной секреции, участвуя в тысячах биохимических процессов. Основными функциями печени являются: участие в пищеварении, синтез белков, обмен углеводов, липидов, витаминов, пигментов и белков, а также регуляция гемокоагуляции, иммунного ответа и метаболизм гормонов [1].
По данным Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), в последние годы отмечается увеличение числа заболеваний печени в общей структуре хронических заболеваний, среди которых первые позиции занимает неалкогольная жировая болезнь печени (НАЖБП). Анализ литературных источников показал, что ее распространенность может составлять от 20 % до 40 %. В Российской Федерации частота выявления НАЖБП выросла в 1,5–2,0 раза [2]. НАЖБП включает в себя следующие клинико-морфологические формы: стеатоз, неалкогольный стеатогепатит и цирроз печени. Важным отличительным признаком неалкогольного поражения печени является отсутствие употребления пациентом алкоголя в гепатотоксической дозе: для мужчин это более 40 г/сут. чистого этанола, для женщин более 20 г/сут. [2].
В научных работах неалкогольная жировая болезнь печени представляется как часть метаболического синдрома, который включает инсулинорезистентность с относительной гиперинсулинемией, нарушения углеводного обмена или инсулиннезависимый диабет, ожирение, артериальную гипертензию, атерогенную дислипидемию, микропротеинурию и прочие сопутствующие состояния. Специалисты отмечают, что неполный метаболический синдром, состоящий из 2–3 симптомов, также часто встречается на практике [3].
Учитывая клиническую значимость НАЖБП, малосимптомность начальных стадий, важность своевременного лечения, необходимо сказать о современных методах диагностики заболеваний печени и правильной интерпретации данных. Среди прочих прижизненных методов диагностики патологии печени одно из главных мест занимает ультразвуковое исследование (УЗИ) как наиболее доступный, неинвазивный скрининговый метод.
Всё вышеизложенное определило цель данного обзора — изложить современные возможности ультразвуковых методов и критерии диагностики НАЖБП в свете возрастания частоты фиброзных и цирротических заболеваний печени, что подчеркивает настоятельную необходимость в их своевременном выявлении и лечении.
Известные методы диагностики и подтверждения стеатоза печени, имеющего ключевое значение в патогенезе цирроза, делятся на инвазивные (биопсия печени), малоинвазивные (включая биохимические и серологические исследования) и неинвазивные (ультразвуковые и компьютерные методы).
Стеатоз печени характеризуется повышенным накоплением жира в гепатоцитах, отличается от стеатогепатита отсутствием некроза гепатоцитов и воспалительной инфильтрации в строме. Анализ литературы позволил нам выделить несколько групп патогенных факторов, имеющих первостепенное значение в развитии патологии печени и влияющих на состояние ее паренхимы:
1) токсические факторы;
2) алиментарные факторы;
3) метаболические расстройства;
4) хроническая гипоксия [4].
При этом повреждение может проявляться в форме неалкогольного стеатоза или стеатогепатита.
По мнению ряда исследователей, стеатоз развивается постепенно, проходя несколько этапов в процессе своего формирования:
1) первоначальное накопление жиров в цитоплазме гепатоцита, которое не приводит к деструкции клетки, сохраняется ее внутренняя дифференциация;
2) некробиоз клеток печени;
3) изменения архитектуры печени и нарушение её дольковой структуры [2, 4].
По данным морфологических исследований, возможно развитие мелкокапельной и крупнокапельной жировой дистрофии гепатоцитов. Более тяжелой формой является мелкокапельное повреждение, когда в цитоплазме клетки накапливаются включения фосфолипидов. Ядро клетки не смещается к периферии. При этом цитоплазма имеет пенистый вид. Такая перестройка клетки приводит к нарушению процессов окисления в митохондриях, дефициту энергии, некрозу клетки [5].
Наиболее распространённым видом повреждения гепатоцитов при наличии стеатоза считается крупнокапельная дистрофия, в результате которой в цитоплазме образуются одна или две большие капли нейтрального жира, смещающие ядерную структуру клетки к периферии. Данная морфологическая картина, не имея других явных признаков, служит основанием для выставления диагноза стеатоза. Оценка степени тяжести стеатоза проводится с использованием полуколичественного метода, основывающегося на количестве затронутых гепатоцитов в биопсии: 0 – менее 5 %; 1 – от 5 % до 33 %; 2 – от 33 % до 66 %; 3 – более 66 % [5, 6].
Применение биопсии печени целесообразно только в том случае, когда риск проведения данной манипуляции не превышает ее пользу для пациента. Безусловной альтернативой в данном случае являются неинвазивные методики.
Ультразвуковая диагностика, проведённая на современном оборудовании и включающая допплерографию сосудов печени с цветным допплеровским картированием, импульсноволновым допплером и тканевой гармоникой, может продемонстрировать эффективность в 70% случаев [7].
С помощью УЗИ невозможно однозначно отличить стеатоз от стеатогепатита, так же как и между алкогольным и неалкогольным стеатогепатитом [7].
В специальной литературе существует традиционное описание сонографической картины здоровой печени, когда неизмененная паренхима представляет собой мелкозернистое однородное изображение, по всей поверхности визуализируемого среза лоцируются мелкие трубчатые структуры, являющиеся протоками и сосудами печени. Крупная зернистость паренхимы печени может рассматриваться как вариант нормы при условии сохранения ее однородности.
Эхогенность нормальной печени обычно сопоставляется с эхогенной структурой коркового слоя почек. В некоторых случаях изменения в данной эхографической характеристике могут соответствовать норме (например, гиперэхогенность при воротах печени или гипоэхогенность хвостатой доли) [8]. Важным критерием для заключения по сонографии является звукопроводимость, обеспечивающая визуализацию глубоких слоев печени и диафрагмы; при наличии стеатоза это превращается в невозможность, что приводит к эффекту затухания эхосигнала на периферии [7, 8].
Основными ультразвуковыми показателями при исследовании печени являются следующие нормальные характеристики: косой вертикальный размер (КВР) правой доли печени, по данным разных авторов, в норме до 15 см (заключение о наличии гепатомегалии делают при увеличении данного показателя более 17 см), КВР левой доли печени в норме до 6–8 см; диаметр воротной вены в норме 0,8–1,2 см, до 1,3 см; диаметр нижней полой вены до 1,8 см; диаметр холедоха до 0,3–0,5 см. Признаком портальной гипертензии является диаметр воротной вены более 1,4 см. Диаметр селезеночной вены в норме 0,6–0,8 см, диаметр верхней брыжеечной вены в норме до 0,8–1,1 см, на выдохе 0,4–0,6 см, если на выдохе диаметр верхней брыжеечной вены уменьшается вдвое и более, то портальная гипертензия отсутствует [8].
При исследовании структуры печени в целях диагностики жировой дистрофии учитываются следующие параметры на ультразвуке: случай гепатомегалии, округлость нижнего края печени, однородность структуры, гиперэхогенность, а также сглаженность зернистости при снижении звукопроводимости и уменьшение сосудистого рисунка [8, 9].
К основным ультразвуковым признакам стеатоза, выявленным при стандартном исследовании с серошкалой, относятся:
1) гепатомегалия, форма печени не нарушена, контур четкий, ровный, закругленный;
2) диффузное уплотнение паренхимы печени, что сопровождается повышением ее эхогенности и снижением звукопроводимости, пропорционально уровню выраженности стеатоза;
3) обеднение и сглаженность сосудистого рисунка, что связано с повышением эхогенности паренхимы печени; сначала затруднена визуализация мелких сосудов, а затем и более крупных;
4) наличие дистального ослабления эхосигнала [9].
Анализ научной литературы по данной проблематике демонстрирует, что изменения, присущие стеатозу, могут равномерно распространяться по поверхности печени или же локализоваться в виде изолированных очагов жировой инфильтрации (очаговая форма).
На основании вышесказанного выделяют сонографические степени выраженности стеатоза:
I степень – минимальное диффузное увеличение эхо-сигналов в паренхиме печени, с нормальной визуализацией границ диафрагмы и внутрипеченочных сосудов;
II степень – уплотнение паренхимы печени с повышением ее эхогенности, выраженное обеднение сосудистого рисунка; визуализация крупных сосудов, границ диафрагмы; эффект дорсального затухания эхосигнала;
III степень – заметное уплотнение структуры печени; выраженное обесценивание сосудистого рисунка, где даже крупные сосуды визуализируются слабо; границы диафрагмы не видны; значительное затухание эхосигналов, затрудняющее визуализацию нижнего края печени [9, 10].
Согласно литературным данным, ультразвуковая диагностика обладает высокой чувствительностью в диагностике тяжёлой степени стеатоза и менее эффективна для выявления лёгкой степени.
Ультразвуковыми признаками цирроза являются следующие:
1) увеличение краниокаудального размера печени сверх 15 см;
2) косо-вертикальный размер больше 17 см;
3) толщина левой доли превышает 8 см;
4) толщина хвостатой доли более 2 мм, её краниокаудальный размер больше 8 см;
5) заостренный нижний край печени;
6) бугристый контур из-за узловой регенерации паренхимы (специфичность данного признака при крупноузловом циррозе достигает 98 %);
7) гиперэхогенность паренхимы, неоднородность зернистости печени и отсутствие мелкососудистого рисунка по периферии;
8) чёткая визуализация контуров диафрагмы;
9) отсутствие дистального затухания эхосигнала [10].
При допплерографии отмечаются замедление кровотока, обратный ток крови в воротной вене, увеличение скорости и объема кровотока в печеночной артерии.
В последние годы наблюдается растущий интерес к неинвазивным методам диагностики заболеваний печени, причиной которых могут быть прогрессирующие склероз и фиброз паренхимы. Оценка эластичности тканей возможно с использованием ультразвуковых систем, поддерживающих различные виды эластографии:
1) статической или компрессионной;
2) динамической, позволяющей оценивать параметры распределения сдвиговых волн.
Статическая эластография даёт возможность оценки эластичности ткани через компрессию ультразвуковым датчиком, с частотой 2 раза в секунду, которую выполняет врач. Этот метод не позволяет получить числовые значения модуля упругости в килопаскалях (кПа) и показатели эластичности печени.
Цветное картирование зоны интереса в данном случае может показать различную плотность паренхимы и является удобным при скрининге локальных образований в печени. Для оценки диффузных поражений при фиброзе данный метод неэффективен. Оценить эластичность печени можно при помощи динамической (транзиентной) эластографии, которую проводят с использованием аппарата Fibroscan (Echosens, Франция) [11]. Методика описана в специальной литературе, поэтому в рамках данной статьи мы не будем подробно останавливаться на вопросах проведения процедуры. Основой метода является механическая вибрация, которая генерирует упругие поперечные волны, скорость их распространения выражается в килопаскалях, при этом она прямо коррелирует с упругостью ткани: чем больше плотность ткани, тем быстрее распространяется поперечная волна.
Согласно статистике Европейской федерации обществ ультразвука в медицине и биологии (EFSUMB), если значения превышают 1,5–5,8 кПа, это указывает на отсутствие фиброза; 5,9–7,2 кПа связаны с 1-й степенью фиброза; 7,3–9,5 кПа – со 2-й; 9,6–12,5 кПа – с 3-й; более 12,5 кПа – с 4-й, что свидетельствует о цирротическом поражении [11]. Применение данной методики ограничивается при тяжёлых степенях ожирения и асците.
Необходимость доступной количественной оценки жесткости ткани, выраженной как модуль Юнга (кПа) или скорость сдвиговой волны (м/с), привела к созданию современных ультразвуковых систем, применение которых позволяет получить значение эластичности ткани печени в режиме реального времени. Значение скорости сдвиговой волны можно переводить в значения модуля Юнга по следующей формуле: E ≈ 3ρcs 2 (Па) где E – модуль Юнга (Па), ρ – плотность ткани (≈1000 кг/м3), сs – скорость сдвиговой волны (м/с). Повышение значений модуля Юнга или скорости сдвиговой волны говорит о высокой жесткости ткани [12].
Эластометрия с применением акустической радиации, использующей форсированный импульс (ARFI) на системе Acuson S2000™ (Siemens, Германия), представляет собой метод эластографии, интегрированный в стандартные ультразвуковые аппараты. Для получения результатов требуется 10 допустимых измерений, по которым рассчитывается среднее значение скорости сдвиговой волны (см/сек). Эластометрия с ARFI характеризуется меньшей частотой ошибки в измерениях по сравнению с транзиентной эластографией [11, 12].
В международной и отечественной практике работают современные ультразвуковые аппаратные системы, которые, помимо обычного сканирования в В-режиме, обладают функцией эластометрии и двухмерной сдвиговолновой эластографии, необходимые для определения степени фиброза печени, а также для оценки коэффициента затухания для количественного анализа степени выраженности стеатоза [12, 13]. Оценка степени выраженности стеатоза осуществляется согласно морфологической шкале и выражается в дБ/см.
Значение до 2,2 дБ/см – стеатоз отсут- ствует;
1-я степень – от 2,2 до 2,32 дБ/см;
2-я степень – от 2,33 до 2,9 дБ/см;
3-я степень – больше 2,91 дБ/см [13].
Итак, использование неинвазивных методов оценки эластичности паренхимы печени, в сочетании со стандартным ультразвуковым исследованием в В-режиме и допплерографией, становится частью обязательного обследования пациентов с неалкогольной жировой болезнью печени, поскольку инвазивные диагностические методы, такие как биопсия, не всегда уместны. Растущая необходимость в скрининге и мониторинге пациентов с заболеваниями печени подчеркивает важность разработки и внедрения новых информативных и доступных методов неинвазивной диагностики стеатоза и фиброза печени. В настоящее время активно исследуется несколько методик визуализации печени, таких как магнитно-резонансная и транзиентная эластография, УЗИ с контрастным усилением и прочие. Это расширяет горизонты для своевременной диагностики заболеваний печени и определения клинического прогноза. Эти методики могут занять важное место среди множества диагностических процедур.
Вопросы по теме
Каковы причины появления жидкостных включений в паренхиме печени?
Жидкостные включения в паренхиме печени могут возникать по различным причинам. Чаще всего они связаны с воспалительными процессами, инфекциями, травмами или метаболическими нарушениями. Например, кисты, абсцессы или гепатомы могут образовываться в результате повреждения ткани печени. Также это может быть следствием заболеваний, таких как гепатит или цирроз, когда происходит нарушение нормального обмена веществ в клетках печени.
Какие диагностические методы используют для выявления жидкостных включений в печени?
Для диагностики наличия жидкостных включений в печени применяют различные методы визуализации. Самыми распространенными являются ультразвуковое исследование (УЗИ), компьютерная томография (КТ) и магнитно-резонансная томография (МРТ). УЗИ позволяет быстро оценить состояние печени и выявить наличие округлых образований, в то время как КТ и МРТ предоставляют более детальные изображения, что помогает точнее определить природу и размеры включений.
Как различить доброкачественные и злокачественные жидкостные включения в печени?
Дифференциация доброкачественных и злокачественных жидкостных включений — важный этап диагностики. Врач-радиолог оценивает размер, форму, контуры и внутреннюю структуру образований. Доброкачественные кисты, как правило, имеют четкие контуры и однородную структуру, в то время как злокачественные образования могут проявляться неравномерными краями и различными уровнями плотности. Кроме того, для окончательной диагностики могут потребоваться дополнительные методы исследования, такие как биопсия, которая позволяет получить образец ткани для гистологического анализа.