Тотальная нестабильность коленного сустава характеризуется потерей стабильности во всех направлениях, что может быть связано с повреждением нескольких связок и структур сустава. Это приводит к большему объему движения в суставе, что создает риск повреждений и болей, а также ограничивает функциональность колена.
Передняя нестабильность коленного сустава, в отличие от тотальной, чаще всего связана с повреждением передней крестообразной связки (ПКС). В этом случае сустав испытывает избыточное движение в переднем направлении, что может привести к подвывихам и болевым ощущениям во время активности, но не влияет на стабильность колена в других плоскостях.
- Определение: Тотальная нестабильность коленного сустава включает в себя несколько направлений нестабильности, тогда как передняя нестабильность касается только смещения бедренной кости вперед.
- Причины: Тотальная нестабильность может возникнуть из-за повреждений нескольких связок, а передняя нестабильность чаще связана с повреждением передней крестообразной связки.
- Симптомы: Тотальная нестабильность проявляется в общей нестабильности сустава, боли и отечности, а при передней нестабильности акцент на ощущении «вывиха», особенно при движении.
- Диагностика: Оба состояния требуют медицинского обследования, но для определения типа нестабильности важно использовать специфические тесты (например, тест Лахмана для передней нестабильности).
- Лечение: Тотальная нестабильность может требовать более комплексного подхода к восстановлению, включающего хирургию, в то время как передняя нестабильность может лечиться как консервативными, так и оперативными методами.
Хирургическое лечение передней нестабильности коленного сустава
Коленный сустав представляет собой один из наиболее сложно устроенных суставов человеческого организма. Он также наиболее часто подвергается различным травмам, которые затрагивают как костные структуры, так и связочный аппарат. Разрывы связок колена зачастую сопровождаются повреждениями других внутрисуставных компонентов, включая мениски, синовиальные складки, жировые образования, хрящи, а также субхондральные слои большеберцовой и бедренной костей, и надколенник. Наиболее распространены изолированные повреждения этих структур. Процесс диагностики травм соединительнотканевых образований в коленном суставе является сложным и трудоемким, требующим высокой квалификации врача и специализированного оборудования.
Повреждение определенной части капсульно-связочного аппарата колена может способствовать увеличению нестабильности сустава с течением времени. Это также затрагивает другие, ранее неповрежденные капсульно-связочные структуры. Например, разрыв крестообразных связок может вызвать дополнительные нагрузки на остальные составные части сустава. Если не устранить возникающую нестабильность, это может привести к дисфункции коленного сустава и в дальнейшем – к артрозам.
Пластическая хирургия передней крестообразной связки, осуществляемая с использованием средней трети собственной связки надколенника и двух костных блоков, обладает определенными преимуществами и недостатками в сравнении с другими методами.
Тотальная нестабильность коленного сустава и передняя нестабильность представляют собой различные клинические состояния, отличающиеся по механизмам поражения и последствиям для функциональности сустава. В первом случае тотальная нестабильность подразумевает полное или почти полное нарушение стабильности сустава, что может возникнуть из-за повреждений нескольких связок, таких как передняя и задняя крестообразные связки, а также боковые связки. Это состояние приводит к значительной потере контроля над суставом, и пациенты часто испытывают ощущение «рушения» или «подвывиха» даже при минимальной нагрузке.
В отличие от этого, передняя нестабильность коленного сустава чаще связана с повреждениями исключительно передней крестообразной связки. Она проявляется в основном в целом ряде специфических движений, таких как резкие повороты или прыжки, когда происходит смещение большеберцовой кости вперед относительно бедренной. Пациенты могут отмечать чувство «выбивания» колена при активных движениях, однако в статическом положении или при нормальной ходьбе их способность опираться на ногу может оставаться достаточно высокой.
Разделение между этими двумя типами нестабильности важно для определения правильной тактики лечения и реабилитации. Тотальная нестабильность требует более комплексного подхода, так как необходимо восстанавливать функцию сразу нескольких структур сустава. В то время как при передней нестабильности можно обойтись более целенаправленным лечением поврежденной связки и восстановлением мышечного баланса вокруг коленного сустава, что позволяет пациенту быстрее вернуться к обычной физической активности.
Преимущества подхода: трансплантат из собственной связки надколенника имеет большую прочность. Присутствие костных блоков усиливает прочность фиксации в каналах бедренной и большеберцовой костей, но имеются противопоказания для использования средней трети собственной связки надколенника (наличие пателофеморального артроза, подвывихов, вывихов надколенника).
Недостатки данного подхода заключаются в необходимости дополнительного доступа для забора трансплантата, а В том, что восстановление зоны забора аутотрансплантата может занять до двух лет.
Пластика передней крестообразной связки с использованием сухожилий m.semitendinosus, m.gracilis
К плюсам данной методики можно отнести отсутствие послеоперационных осложнений, таких как пателофеморальный артроз, пателофеморальные боли и переломы надколенника. Также срок восстановления функций коленного сустава меньше, чем при использовании трансплантата, изготовленного из собственной связки надколенника.
Недостатками этого подхода являются необходимость дополнительных доступов для забора трансплантата и невозможность его использования при остеоартрозе коленного сустава.
Пластика передней крестообразной связки может также проводиться с применением сухожилия прямой головки четырехглавой мышцы бедра с костным блоком из верхнего полюса надколенника.
Преимущества подхода: достаточная длина сухожильной части трансплантата, значительная площадь поперечного сечения, высокие прочностные характеристики, легкое течение реабилитационного периода, отсутствие осложнений, которые обычно возникают при использовании средней трети собственной связки надколенника.
Недостатки данной методики заключаются в необходимости дополнительного доступа для забора трансплантата и в том, что такой трансплантат нельзя использовать при наличии изменений в четырехглавой мышце бедра. Наблюдается высокая вероятность осложнений, проявляющихся обычно в виде переломов надколенника.
Причины
Патология часто развивается после серьезных травм, например, в результате дорожно-транспортных происшествий или профессиональных занятий такими видами спорта, как футбол, хоккей, бег и лыжные гонки. К появлению заболевания могут приводить следующие действия:
- Резкие движения разгибания и сгибания.
- Удары по области коленного сустава.
- Вывихи.
Наибольшему риску подвергаются люди с генетической предрасположенностью, характеризующейся слабым развитием связочного аппарата.
Симптомы заболевания
Сразу после травмы или удара по суставной капсуле возникает интенсивный болевой синдром, отек и скованность, что приводит к ограничению подвижности. В травмологическом пункте с помощью фиксации удается уменьшить дискомфорт. Эта процедура рекомендуется в качестве предварительной подготовки перед диагностикой, так как на раннем этапе из-за острой боли её провести невозможно.
Обычно пациент приходит к врачу с жалобами на боли во время ходьбы, ощущением, как будто колено «проседает». При длительном течении заболевания мышцы бедра становятся слабее, уменьшаются в объёме.
Врач проводит осмотр пациента и выполняет специальные тесты. Обычно нестабильность сустава определяется во время клинического осмотра, без необходимости дополнительных исследований.
Классификация
Клиническая классификация повреждений крестообразных связок включает два механизма по этиологии:
• Прямой (контактный) механизм – удар по бедру или голени;
• Непрямой (неконтактный) механизм – неудачное приземление после прыжка или поворот на ноге при резком торможении.
Диагностика
II. МЕТОДЫ, ПОДХОДЫ И ПРОЦЕДУРЫ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ
Список основных и дополнительных диагностических мероприятий. Обязательные диагностические обследования на амбулаторном уровне:
- Рентгенография коленного сустава в двух проекциях.
Дополнительные исследования, проводимые амбулаторно:
- Общий анализ крови;
- Общий анализ мочи;
- Определение группы крови;
- Определение резус-фактора;
- Микрореакция на сифилис;
- Анализ на время свертываемости и длительность кровотечения;
- Биохимический анализ крови: определение глюкозы, общего билирубина, аланинаминотрансферазы, аспартатаминотрансферазы, мочевины, креатинина, общего белка;
- Магнитно-резонансная томография коленного сустава (при подозрении на разрыв, растяжение или повреждение связок).
Минимальный объем обследования, необходимого перед плановой госпитализацией:
- Общий анализ крови;
- Общий анализ мочи;
- Рентгенография коленного сустава в двух проекциях.
Основные диагностические обследования, проводимые в условиях стационара:
- Общий анализ крови;
- Общий анализ мочи;
- Рентген коленного сустава в двух проекциях;
Дополнительные диагностические тесты в стационаре:
• магнитно-резонансная томография коленного сустава (показания: разрыв, растяжение и повреждение связок коленного сустава)
- Определение группы крови;
- Определение резус-фактора;
- Микрореакция на сифилис;
- Биохимический анализ крови: определение глюкозы, общего билирубина, аланинаминотрансферазы, аспартатаминотрансферазы, мочевины, креатинина, общего белка;
- Анализ на время свертываемости и длительность кровотечения.
Диагностические мероприятия, проводимые на этапе скорой медицинской помощи:
• сбор жалоб и анамнеза, физикальное обследование.
Диагностические критерии:
Жалобы: интенсивная боль, отек, ощущение нестабильности и ограничения двигательной активности в коленном суставе.
История болезни: чаще всего это травма с непрямым механизмом (неудачное приземление после прыжка, поворот на ноге при резком торможении). Реже — травма от прямого удара по колену.
Физикальное обследование: при осмотре наблюдаются:
- Гемартроз в коленном суставе;
- Резкое ограничение движения в суставе.
При пальпации выявляются:
- Боль в области колена;
- Положительный тест «баллотирования надколенника»;
- Патологическая нестабильность при проведении теста на передний и задний выдвижной ящик.
Лабораторные тесты показывают отсутствие значительно отклонений в анализах крови и мочи.
Инструментальные исследования:
Рентгенография коленного сустава в двух проекциях может выявить нарушения конгруэнтности суставных поверхностей.
Магнитно-резонансная томография: определяются признаки повреждения капсульно-связочного аппарата.Показания для консультации специалистов:• консультация нейрохирурга при повреждении малоберцового нерва и сочетанной травме головного мозга;• консультация хирурга при сочетанной травме живота;• консультация ангиохирурга при сопутствующем повреждении сосудов;• консультация терапевта при наличии сопутствующих соматических заболеваний;• консультация эндокринолога при наличии сопутствующих эндокринных заболеваний.
К какому врачу обратиться
Если вы ощутили необычные ощущения в суставе после травмы, например, если конечность кажется чрезмерно подвижной, не откладывайте визит к ортопеду или травматологу.
Для стабилизации сустава врач в центре МРТ проведет пункцию, удалит накопившуюся жидкость и наложит фиксирующую повязку, а в случае тяжелых и запущенных травм потребуется хирургическое вмешательство.
Последствия
При длительной нелеченной нестабильности мышцы вокруг сустава подвергаются атрофии, а ослабленные связки приводят к значительному смещению сустава. В результате сохраняются болевые ощущения, а подвижность остается ограниченной. В самых серьезных случаях нестабильный сустав может стать полностью неподвижным.
Соблюдайте осторожность во время занятий спортом, при сильных нагрузках используйте фиксирующий бандаж. Не запускайте болезни суставов и своевременно лечите травмы.
AdobeStock_172777178-1.jpg
AdobeStock_172777178-1.jpg
Если нестабильность коленного сустава связана с разрывом боковых связок тяжелой степени, то может потребоваться хирургическое восстановление или реконструкция. Однако к восстановлению обращаются редко из-за высокой вероятности рецидивов. Обычно применяют реконструкцию с использованием аутотрансплантата или лавсанопластику (укрепление связки лавсановой лентой).
Оперативный доступ
Операции на колене проводятся с использованием одного из двух оперативных доступов:
- Артротомия – большим разрезом на колене;
- Артроскопия – через несколько коротких разрезов с использованием тонких инструментов под контролем видеокамеры.
Артротомия считается устаревшим методом вмешательства, так как она сопряжена с значительными травмами мягких тканей, образованием больших рубцов и длительным восстановлением пациентов.
В Клинике доктора Глазкова в Москве операции для лечения нестабильности коленного сустава выполняются малоинвазивным артроскопическим методом. Пациенты теряют меньше крови, в области колена не остается крупных шрамов, а послеоперационный период проходит легче и быстрее. Тем не менее, процесс врастания связки в кость проходит достаточно долго, поэтому окончательных результатов лечения можно ожидать только через 6-12 месяцев. Ранее 6 месяцев максимальные нагрузки на колено нежелательны из-за высокого риска рецидива повреждения.