Уколы или консервативное лечение: что эффективнее при гонартрозе коленного сустава 2 степени

При гонартрозе коленного сустава II степени выбор между уколами и консервативным лечением зависит от состояния пациента и степени выраженности симптомов. Уколы с гиалуроновой кислотой или кортикостероидами могут быстро облегчить боль и улучшить подвижность, особенно в случае интенсивного болевого синдрома, однако их эффект может быть временным и требует повторных процедур.

С другой стороны, консервативное лечение, включающее физиотерапию, упражнения и изменение образа жизни, направлено на долгосрочное улучшение состояния и может предотвратить прогрессирование болезни. Эффективность обоих методов зависит от индивидуальных факторов, поэтому оптимальный подход должен определяться врачом с учетом особенностей каждого конкретного случая.

Гонартроз коленного сустава

Гонартроз колена—это довольно распространенное заболевание, которое встречается у 10% взрослого населения по всему миру, особенно среди пожилых людей. Это состояние связано с медленно прогрессирующими дегенеративными процессами, которые не имеют воспалительного характера и затрагивают не только субхондральный слой, но и синовиальную оболочку, связки, мышцы и кости.

Коленные суставы испытывают на себе нагрузку, равную 97-98% массы тела, что делает их уязвимыми к различным травмам и воспалительным процессам. Избыточный вес дополнительно увеличивает давление на суставы, способствует их быстрому износу, тогда как физическая активность и неправильное питание также играют свою роль.

Согласно международной классификации болезней (МКБ-10), гонартрозу присвоен код М17, он входит в группу заболеваний суставов и соединительной ткани. Патология может начинаться с легкого дискомфорта, однако при отсутствии своевременной медицинской помощи может привести к инвалидности.

Методы лечения гонартроза коленного сустава варьируются в зависимости от стадии заболевания и включают: медикаментозное лечение, физическую реабилитацию и хирургическое вмешательство.

Причины заболевания

Существует несколько форм гонартроза коленного сустава.

1. Первичный. Этот тип появляется из-за обменных нарушений и может затрагивать оба сустава. Чаще всего он наблюдается у пожилых людей или у тех, кто страдает от избыточного веса, из-за увеличенных нагрузок на суставы.
2. Вторичный. Он развивается вследствие травм, заболеваний или патологий, затрагивающих суставы.

Гонартроз может возникнуть по ряду причин:

• Последствия травм;
• Избыточные нагрузки из-за лишнего веса, разрывов менисков или чрезмерной физической активности;
• Проблемы с хрящами, включая врожденные патологии, аутоиммунные заболевания и атеросклероз;
• Метаболические нарушения и гормональные дисбалансы.

Иногда такая форма гонартроза может передаваться по наследству, когда слабость хрящевой ткани имеет врожденный характер.

​Эффективность однократного введения препарата гиалуроновой кислоты при лечении гонартроза

Внутрисуставная инъекция гиалуроновой кислоты (ГК) является известным методом лечения остеоартрита (ОА) коленного сустава. Считается, что ГК способствует восстановлению вязкоупругих свойств, которые ухудшаются при данном заболевании. Однако большинство исследований, проведенных на сегодняшний день, использовали состав ГК, который требует 3-5 инъекций для достижения результата при лечении роста колена (гонартроза).

ЦельМы оценили эффективность однократной внутрисуставной инъекции нового препарата ГК путем измерения толщины четырехглавой мышцы и хряща межмыщелковой борозды бедренной кости (FIC) путем ультразвукового исследования (УЗИ) в дополнение к субъективным оценкам пациентов.

Сегодня на рынке представлено множество препаратов ГК, которые различаются по происхождению, концентрации, режиму введения и молекулярному весу, что может приводить к различным клиническим результатам. Наиболее ранние образцы ГК добывались из петушиного гребня и также требовали от 3 до 5 инъекций для достижения желаемого эффекта.

Создаются более современные препараты ГК, которые обеспечивают долговременное действие и снижают количество необходимых инъекций. Один из таких препаратов, Флексотрон Кросс, производится с использованием нового метода поперечной сшивки (1,4-бутандиолдиглицидиловый эфир [BDDE]), что приводит к появлению антидеградирующих свойств.

Этот тщательно контролируемый процесс сшивания позволяет создавать вязкий гель с высокой плотностью (2% ГК, 20 мг/мл). Кроме того, Флексотрон Кросс производится с использованием микробной ферментации, что исключает риск аллергии на белок птицы. Он показывает клиническую эффективность при одноразовом введении. Одноразовая схема введения становится привлекательной альтернативой, так как она экономит время пациента и уменьшает дискомфорт от процедуры инъекции.

В исследовании приняло участие 49 пациентов с гонартрозом (стадия по Келлгрену-Лоуренсу II—III), им была введена по одной дозе препарата Флексотрон Кросс в коленный сустав, где степень ОА была наиболее выраженной, и результаты оценивались в начале и через 1, 3 и 6 месяцев после инъекции.

Наиболее субъективные самооценки могут сильно зависеть от различных обстоятельств и эффекта плацебо. Поэтому для оценки клинического эффекта препарата Флексотрон Кросс использовались как самооценочные методики, так и объективные инструментальные методы.

Показатели измерялись по:

Средний показатель по шкале визуальной аналоговой боли (ВАШ) снизился на 28,57 мм, 28,98 мм и 28,45 мм по сравнению с базовым уровнем через 1, 3 и 6 месяцев наблюдения.

Таблица 1.

Окружность бедра, толщина четырехглавой мышцы и толщина хряща между мыщелками бедренной кости по данным УЗИ были измерены через 1, 3 и 6 месяцев после инъекции препарата Флексотрон Кросс. Исследование показало значительное увеличение толщины хрящевой ткани через 3 месяца после инъекции ГК по сравнению с начальным уровнем.

Индекс Лекена, время стойки на одной ноге и окружность бедра также увеличились через 6 месяцев (р <0,01).

Выводы. Наше исследование показывает, что внутрисуставная инъекция нового препарата ГК, Флексотрон Кросс, является безопасной и эффективной для лечения остеоартрита коленного сустава (гонартроза). Его клинические результаты, независимо от оценок самооценки пациентов или объективных измерений, таких как продолжительность стояния на одной ноге, окружность бедра и толщина четырехглавой мышцы, наблюдались в течение не менее шести месяцев.

Shenghui Tuan 1, Ihsiu Liou 2, Hungtzu Su 1, Yunjeng Tsai 2, Guanbo Chenc и Shufen Sun 2, 3 1 Отделение реабилитационной медицины, госпиталь Цишань, Министерство здравоохранения и социального обеспечения, Гаосюн, Тайвань; 2 Отделение физической медицины и реабилитации, больница ветеранов Гаосюн, Гаосюн, Тайвань; 3 Тайваньская школа медицины, Национальный университет Ян-Минг, Тайбэй, Тайвань.

Рисунок 1. Измерение толщины четырехглавой мышцы на стороне введения ГК с использованием ультразвуковой визуализации по короткой оси. Ультразвуковой датчик располагается поперечно на средней линии между передней верхней подвздошной костью и верхним полюсом надколенника при полностью вытянутых ногах пациента. Измеряются и суммируются толщины наибольших участков мышц vastus medialis и rectus femoris. Для каждого из них производится два измерения, и далее рассчитывается среднее значение (RF — прямая мышца; VIM — широкая мышца).

Рисунок 2. Измерение толщины хряща межмыщелковой борозды бедренной кости под контролем УЗИ. Ультразвуковой датчик помещали над верхним краем надколенника, перпендикулярно поверхности исследуемого коленного сустава при максимальном сгибании. Самая толстая часть хряща межмыщелковой борозды бедренной кости регистрировалась как толщина хряща (RLC, хрящ в правом латеральном мыщелке; RIC хрящ в правом промежуточном мыщелке; RMC-хрящ в правом медиальном мыщелке).

Таблица 2.

Самооценка функциональных показателей и длительности стойки на одной ноге через 1, 3 и 6 месяцев после инъекции препарата Флексотрон Кросс.

Глюкозамин и хондроитинсульфат

Считается, что хондропротекторы способны замедлять патологические изменения, обеспечивая питание хрящевой ткани и восстанавливая дефекты в хрящах. Курс их применения обычно длительный и может составлять 3-5 месяцев на протяжении нескольких лет. Вопрос их эффективности остается спорным, поскольку многие клинические исследования не подтверждают их положительное влияние. Хотя они могут быть полезны на начальных стадиях заболевания, при его прогрессировании оказываются неэффективными.

Уникальный метод показывает отличные результаты при лечении первых стадий гонартроза. Специальная сыворотка, полученная из биоматериала самого пациента, обогащенная цитокинами, введенная в сустав многократно усиливает защитные силы организма. Лечение ортокином пользуется большой популярностью среди спортсменов. Восстановление подвижности сустава отмечается уже после первого курса лечения. Противопоказаний для терапии нет, но на последней стадии, когда здоровых хрящевых клеток уже нет, она бессильна.

Ученые продолжают искать новые подходы к лечению гонартроза. Ортокинтерапия показала хорошие результаты, на начальных стадиях артроза продолжительные курсы применения хондропротекторов с глюкозамином могут давать положительные результаты, а инъекции гиалуроновой кислоты улучшают подвижность суставов во время ремиссии. Все эти методы должны быть интегрированы в общую стратегию восстановления суставов, чтобы достичь значимого улучшения.

Когда нужно делать уколы

Внутримышечные инъекции применяются при выраженных дегенеративно-дистрофических изменениях: сустав воспален, беспокоит сильная боль, конечность не может быть распрямлена. После курса инъекций пациенты испытывают значительное облегчение уже через несколько дней. Однако наибольшая эффективность наблюдается при использовании инъекций в комбинации с другими методами лечения артроза коленного сустава.

Только лечащий врач может назначить курс внутримышечных инъекций, основываясь на результатах диагностических исследований и общей оценке состояния здоровья пациента. Чаще всего требуется предварительное ультразвуковое исследование и пункция.

Противопоказания и возможные осложнения

Инъекционные методы не применяются при наличии следующих заболеваний:

• слабая свертываемость крови (как наследственная, так и приобретенная);
• кожные болезни в области введения;
• психические расстройства;
• артериальная гипертензия;
• диабет.

Внутрисуставные инъекции при заболеваниях суставов

— воспалительные поражения; — дистрофически-дегенеративные; — травматические (данные заболевания наблюдаются у травматологов и ортопедов).

1. Воспалительные поражения суставов. В комплексном лечении артритов, синовитов, энтезопатий и посттравматических болевых синдромов широко применяются местные инъекции глюкокортикоидов (кеналог, дипроспан), которые имеют выраженное противовоспалительное и анальгезирующее действие.

Эта методика может служить как вспомогательным, так и основным средством лечения активных артритов, реактивных синовитов, периартритов, энтезитов, бурсиитов и тендинитов, а также различных воспалительных процессов вокруг суставов, за исключением инфекционных. С помощью данной техники можно быстро достичь результатов: уменьшить местное воспаление и боль, восстановить функцию сустава. Обычно после 1-2 инъекций наблюдается значительное улучшение состояния пациента.

Внутрисуставное и околосуставное введение ГКС широко применяется при ведении артрологических больных с различными заболеваниями (ревматоидный артрит, артрозы с синовитом, периферические артриты при заболеваниях из группы серонегативных спондилоартритов, подагрический артрит, многочисленные периартикулярные синдромы и др). Использование данного метода позволяет существенно сокращать сроки производственной и/или бытовой нетрудоспособности у этой обширной категории пациентов. Вместе с тем необходимо иметь в виду, что общее число инъекций в один сустав (особенно у больных остеоартрозом) не должно превышать 3–4 в течение одного года из–за опасности прогрессирования деструктивных изменений хряща и субхондральной кости.

2. Дистрофически-дегенеративные заболевания (остеоартрит). С течением времени, а также после травм суставов либо при различных патологиях, хрящевая ткань суставов начинает испытывать негативные изменения, что приводит к развитию остеоартрита. Хрящ со временем становится тоньше, теряет свою эластичность и упругость, что делает его более уязвимым к разрушению. Как результат, это вызывает постоянные болевые ощущения в суставах во время движений.

Для терапии патологий, связанных с повреждением хрящевой ткани, применяются хондропротекторы – препараты, под названием переводимыми как «защитники хряща». Эти медикаменты направлены на укрепление хрящевой структуры и повышение его упругости. Поскольку хрящ получает необходимые питательные вещества только из суставной жидкости, самым эффективным методом введения данных препаратов считается внутрисуставное введение, что обеспечивает быстрое достижение нужной концентрации в суставе.

После введения хондропротекторов в сустав наблюдается эффект, который иногда становится заметным уже после первой инъекции. Инъекции позволяют обеспечить высокую концентрацию медикамента в пострадавшем суставе, активируя действия хондропротекторов, часто в сочетании с препаратами, улучшающими кровообращение и обмен веществ.

Алфлутоп – это инъекционный препарат, получаемый из натуральных компонентов. Это биоактивный концентрат, созданный на основе мелкой морской рыбы, такой как Килька (Sprattus sprattus sprattus), Мерланг черноморский (Odontogadus merlangus euxinus), Пузанок черноморский (Alosa tanaica nordmanni) и Анчоус черноморский (Engraulis encrassicholus ponticus).

Данный препарат способствует регуляции обменных процессов в хрящевой ткани и состоит из мукополисахаридов, хондроитинсульфата, а также различных аминокислот, пептидов и минералов, таких как натрий, калий, кальций, магний, железо, медь и цинк. Алфлутоп предотвращает разрушение макромолекул в нормальных тканях и стимулирует процессы восстановление в интерстициальной и суставной хрящевой ткани, что и обосновывает его обезболивающее действие.

Противовоспалительное действие и регенерация тканей основаны на угнетение активности гиалуронидазы и нормализации биосинтеза гиалуроновой кислоты. Эти эффекты синергичны и обусловливают активацию процессов восстановления в тканях (в частности, восстановление обменных процессов в хрящевой ткани).

Заменители суставной жидкости – это препараты, содержащие гиалуроновую кислоту (Синвиск, Гиастат, Остенил, Синокром, Ферматрон). Терапевтическое воздействие гиалуроновой кислоты обусловлено ее свойством «восполнять вязкость» суставной жидкости поврежденного сустава. Кроме того, гиалуроновая кислота обладает эффектом «пускового механизма», восстанавливая способность сустава к выработке гиалуроната и таким образом возвращая его к состоянию биохимического равновесия, сохраняющемуся на протяжении нескольких месяцев. Клинические исследования показывают, что применение гиалуроновой кислоты способно:

1. восстанавливать синовиальное равновесие, увеличивая вязкость синовиальной жидкости;
2. возвратить ее смазывающие, амортизационные и фильтрующие свойства;
3. защищать суставной хрящ от механических и химических повреждений;
4. восстанавливать защитный барьер на внутренней поверхности сустава и улучшать связывание свободных радикалов;
5. снижать воспаление синовиальной оболочки и восстанавливать ее защитные функции.

Замедление разрушительных процессов в суставном хряще в сочетании с восстановлением биохимического баланса синовиальной жидкости приводит к быстрому облегчению болевых симптомов и уменьшает ограничения в подвижности сустава.

При лечении гонартроза обычно требуется от 3 до 5 инъекций гиалуроновой кислоты в каждый затронутый сустав, с интервалом от 7 до 15 дней. Такую терапию рекомендуют проводить один раз в год: при I стадии гонартроза – на протяжении двух лет; при II стадии – около 2-3 лет; при III стадии – в течение 3-4 лет. Несмотря на высокую стоимость препаратов гиалуроновой кислоты, их применение реально «помогло многим пациентам избежать хирургического вмешательства, которое было бы неизбежным ранее. Это особенно важно, учитывая цену операции на коленные суставы; применение этих средств, даже на протяжении нескольких лет, обойдется пациенту значительно дешевле, чем эндопротезирование.

ВОПРОС — ОТВЕТ об внутрисуставных инъекциях

1. Какие проблемы с коленом чаще всего приводят пациентов к врачу? (заболевания, симптомы)

Говоря о коленном суставе, если не учитывать травмы, наиболее распространенной причиной обращения к врачу служит деформирующий артроз или гонартроз. Данное состояние заключается в износе и разрушении хряща в суставе, что проявляется болями, хрустом, ограничением движений, постоянной нагрузкой на мышцы и связки, а также, как следствие, хромотой и нестабильностью коленного сустава.

2. Как выявляют это заболевание?

Для диагностики гонартроза применяется клиническое исследование, которое включает беседу с пациентом, осмотр, а также рентгенографию. На основании клинических и рентгенологических данных различают 3 степени гонартроза с различной выраженностью симптомов и рентгенологическими находками.

3. Какие методы лечения предлагает современная медицина?

Существует множество современных терапевтических подходов. На I стадии заболевания зачастую достаточно курса физиотерапии, массажа и правильной подборки режима физических нагрузок.

При второй стадии гонартроза, когда есть серьезное вовлечение хряща в процесс, но нет его изнашивания на всю толщину, нет выраженной хромоты и неустойчивости, к предложенным процедурам мы добавляем противовоспалительную терапию (мази, таблетки, компрессы). Также на этой стадии очень эффективно введение в сустав искусственной синовиальной жидкости (внутрисуставные инъекции), её еще называют гиалуроновой кислотой или протезом синовиальной жидкости.

Третья стадия гонартроза характеризуется полнослойным износом хряща в одном или нескольких участках коленного сустава; на этом этапе введение искусственной синовиальной жидкости приносит лишь временное облегчение, а окончательное решение проблемы может быть достигнуто только через эндопротезирование коленного сустава.

4. Что подразумевается под введением искусственной синовиальной жидкости? Это хирургическая процедура?

Суставной хрящ состоит из нескольких слоев и лишён сосудистой структуры. Его питание осуществляется через синовиальную (суставную) жидкость, которая находится в суставе для смазки и обеспечения питания хряща. При гонартрозе изменяется состав суставной жидкости, и она теряет вязкость, что мешает обеспечить питание и смазку трущихся хрящей. Аналогичное наблюдается после хирургического вмешательства, когда из сустава удаляется естественная смазка.

В этих случаях введение в сустав искусственной синовиальной жидкости может решить проблему. Эта процедура представляет собой обычный укол, это не операция. Вначале раствором анестетика обезболивается место кожного вкола (как у стоматолога), потом в сустав вводится доза препарата. Это не больно. После такой процедуры сразу можно ходить, управлять автомобилем.

Не рекомендуется проводить сильные физические нагрузки в течение 1-2 дней после водных процедур.

5. Как часто пациентам требуется делать такие инъекции?

Некоторым пациентам данная процедура необходима единожды или же проводится курс из 3 инъекций в сустав, например, после артроскопии или на ранних стадиях гонартроза. В других случаях, при выраженном клиническом эффекте, можно повторять инъекции раз в полгода или год.

При третьей стадии артроза, когда хрящ полностью отсутствует, многократные курсы введения искусственной синовиальной жидкости не рекомендуются; они могут быть полезны для того, чтобы отвлечь время перед эндопротезированием и лишь временно облегчить состояние.

Курс инъекций может отложить необходимость хирургического вмешательства, снизить дозировки других медикаментов, ускорить восстановление поврежденного хряща, уменьшить боль и отечность, а Вернуть суставам нормальную подвижность. Хотя стоимость определённых инъекций может быть достаточно высокой, это оправданная трата, поскольку эффект от курса сохраняется на длительное время. Однако такие инъекции следует делать только квалифицированным специалистом, чтобы избежать осложнений, таких как сепсис или повреждения сустава.