Удаление желчных камней: дистанционный ударно-волновой метод разрушения

Удаление желчных камней с использованием дистанционного ударно-волнового метода считается современным и менее инвазивным подходом. Этот метод предполагает применение высокоэнергетических ударных волн, которые воздействуют на камни, дробя их на более мелкие фрагменты, которые затем могут быть легко выведены из организма с желчью.

Преимущества данного метода включают минимальную травматизацию тканей, короткий период восстановления и снижение риска осложнений по сравнению с традиционными хирургическими операциями. Однако эффективность лечения зависит от размера и состава камней, и процесс требует предварительного тщательного обследования пациента.

Дистанционная ударноволновая литотрипсия (ДУВЛТ)

Дистанционная ударно-волновая литотрипсия (ДУВЛТ) осуществляется с использованием специализированного устройства, способного разрушать камни, находясь вне тела пациента. В этом процессе сфокусированные ударные волны (короткие импульсы высокоэнергетических звуковых волн) направляются на камни через кожу. Энергия этих волн передается камню, что приводит к его дроблению на мелкие части, которые затем выводятся из организма с мочой (рис.4).

Этот метод подходит более чем 90% пациентов. Однако его эффективность зависит от ряда факторов, таких как размер, плотность, расположение и состав камня, а также общее состояние здоровья пациента.

Рис. 4 Сфокусированные ударные волны способствуют дроблению камней на фрагменты

Интересный факт: ДУВЛТ впервые была использована для разрушения камней в 1980 году и вскоре стала одним из основных методов лечения мочекаменной болезни.

Как выполняется ДУВЛТ

Пациента укладывают на стол рядом с генератором ударных волн (Рис. 5). Для определения точного местоположения камня используется рентгенография или УЗИ.

Рис. 5 общий вид аппарата для ДУВЛТ

Во время процедуры вы услышите звук образования ударных волн, напоминающий короткие удары. Специалист начинает с низкокачественных волн и постепенно увеличивает их интенсивность. В этот момент может быть назначена анестезия и успокаивающие препараты. Процедура ДУВЛТ обычно занимает около 45 минут.

В случаях наличия крупных камней может потребоваться несколько сеансов для их полного разрушения.

Дистанционная литотрипсия

Метод дистанционной литотрипсии (ДЛТ) может применяться для лечения камней в различных областях, таких как слюнные железы, желчный пузырь и поджелудочная железа, однако в основном он используется для дробления камней в мочевыделительной системе (мочекаменной болезни).

По всему миру миллионы людей страдают от мочекаменной болезни, что составляет около 3% от общего числа населения, и наблюдается постоянный рост случаев заболевания. Эта проблема известна с древних времен, ее описание можно найти в самых ранних медико-исторических источниках. Археологический памятник, найденный в 1901 году, содержит самый древний камень, который относится к мумифицированным останкам, датированным 7000 годами до нашей эры.

Однако, до настоящего времени причины и механизмы развития мочекаменной болезни до конца не изучены. Современная медицина, не имеет возможности предупредить образование камней в мочевых путях, но в урологической практике накоплен огромный опыт в удалении камней из мочевых путей. Методы удаления камней к настоящему моменту становятся для пациента все более безопасными, малотравматичными и безболезненными.

Опасность представляет не сам камень, а серьезные осложнения, которые он может вызвать в случае несвоевременного и неверного лечения. Эти проблемы могут возникнуть, когда камень перемещается по мочевым путям и перекрывает просвет, что приводит к затруднению оттока мочи.

Наиболее частым осложнением при мочекаменной болезни являются почечные колики. Считается, что при таком состоянии испытываются острейшие болевые ощущения среди всех острых хирургических состояний.

Вслед за почечной коликой при не устраненной обструкции мочевыводящих путей может возникнуть еще более опасное и грозное осложнение — атака пиелонефрита, при котором развивается острое воспаление почечной ткани. Гнойный пиелонефрит может привести к потере почки и даже к летальному исходу.

В связи с вышеизложенным, важно помнить: если у вас возникли приступообразные боли в пояснице, следует как можно быстрее обратиться к врачу для консультации. Специалисты ЧУЗ «Клиническая Больница «РЖД-Медицина» им. Н.А. Семашко» смогут оценить уровень угрозы и предложить вам оптимальное решение для лечения мочекаменной болезни.

Мировой опыт лечения свидетельствует, что 5% камней мочевой системы удаляются оперативным путем (традиционные открытые операции), 5% удаляются с помощью эндоскопического оборудования и 90% камней методом дистанционной литотрипсии (ДЛТ). В нашей клинике представлены все методы лечения МКБ, но данная статья посвящена методу дистанционной литотрипсии. Синонимы этого метода: дистанционная литотрпсия, Extracorporeal Shock Wave Litotripsy, экстракорпоральная ударно-волновая литотрипсия, рентген-ударно-волновая литотрипсия, дистанционная ударно-волновая литотрипсия.

Дистанционная литотрипсия (ДЛТ) – это метод, при котором акустические волны воздействуют на камни в мочевой системе (в почках, мочеточниках или мочевом пузыре), приводя к их дроблению. Процесс включает два этапа: первый – это непосредственное дробление камня с помощью аппарата литотриптера, второй – естественное отхождение мелких фрагментов, которое требует совместных усилий врача и пациента. Врач должен объяснить пациенту особенности отхождения камней и морально подготовить его к этому.

Метод ДЛТ основан на воздействии ударной волны, представляющей собой кратковременный импульс высокой энергии, который распространяется в материале. Литотриптер обязательно включает генератор и систему наведения на камень.

Генератор создает конус ударных волн, вершина которого является разрушающим началом. В этом месте создается высокое давление, способное разбить камень. В современных литотриптерах используются две системы наведения: рентгеновская и ультразвуковая. Мастерство врача, проводящего сеанс дистанционной литотрипсии заключается в том, чтобы направить с использованием двух систем наведения конус точно к камню.

В нашей клинике мы успешно применяем дистанционный литотриптер “Dornier”, который является одним из самых малотравматичных и эффективных устройств. На протяжении всей нашей практики не было зарегистрировано ни одного случая повреждения органов или тканей от ударной волны. Наш литотриптер обладает рядом преимуществ:

Первое — возможность проводить дробление камней без обезболивания (без анестезии, без наркоза). В 100% в нашей клинке проводится ДЛТ без анестезии, что является существенным фактором профилактики серьезных травматических повреждений тканей. с помощью правильно и точно подобранных режимов мы добиваемся того, что пациенты не испытывают болевых ощущений. Второе – наш аппарат не оказывает неблагоприятного воздействия на проводящую систему сердца. Мы накопили значительный опыт проведения сеансов дробления камней у больных с различными аритмиями, в том числе у пациентов с носителями кардиостимуляторов.

Следует отметить, что идея экстракорпорального разрушения камней с использованием гидравлического удара была предложена российским учёным (Юткин Л.А., 1955 г.). Эта концепция вернулась в Россию из Европы в 80-х годах в виде готовых литотриптеров.

Дистанционная ударно-волновая литотрипсия (дробление камней)

Дистанционное дробление камней с использованием ударной волны (Extracorporeal Shock Wave Lithotripsy, ESWL) представляет собой метод лечения мочекаменной болезни без необходимости хирургического вмешательства. Используемая ударная волна является акустической и безопасна для пациента.

Часто камни из почек выходят самопроизвольно. Если камень вызывает боль, повреждение почечной ткани или задержку оттока мочи, то камень необходимо удалить. В зависимости от величины, местонахождения и состава камня, Ваш лечащий врач решит, какой метод лечения больше подходит — хирургическое удаление камня или дистанционное дробление камней ударной волной.

Существуют противопоказания для применения ESWL:

• Беременность,
• наличие кардиостимулятора (проконсультироваться с лечащим врачом),
• воспалительные процессы в почках, мочевом пузыре или мочевом канале,
• очень крупные камни (более 2 см),
• сужение мочевода,
• нарушения свертываемости крови,
• острая гипертоническая болезнь.

Рекомендации перед процедурой

Если вы принимаете препараты, разжижающие кровь, их следует отменить перед процедурой (см. список ниже):

• аспирин – за 7 дней,
• клопидогрель – за 5 дней,
• тикагрелол – за 5 дней,
• дабигатран – за 2 дня при почечной недостаточности – за 4 дня,
• ривароксабан – за 2 дня,
• апиксабан – за 2 дня.

Принятие других лекарств можно продолжить в обычном режиме.

За сутки до процедуры рекомендуется употреблять легкую пищу (супы, овощи, салаты).

В день процедуры не следует есть за 6 часов до ее начала. За 2 часа до процедуры можно выпить не более 200 мл воды.

Проведение ESWL

• В вену на руке установить специальный катетер, который при необходимости позволит вводить успокаивающие и болезнезапугляющие препараты. На протяжении всей процедуры вы будете в сознании.
• Если камень находится в почке, вы будете лежать на животе. Если он в нижней части мочеточника – то на спине.
• Специалист определит точное местоположение камня с помощью УЗИ или рентгена. Во время процедуры вам будет предложено оставаться неподвижным, так как любое движение может продлить время проведения процедуры или привести к ее необходимости прекратить. Используемое рентгеновское оборудование воздействует на минимально необходимую часть тела и только на короткое время.
• К области почек прикладывается специализированная водяная подушка. Для улучшения акустической проводимости на подушку наносится гель, чтобы исключить наличие воздуха между ней и телом. Гель нежирный и хорошо смывается после процедуры.
• Акустические удары не наносят вред коже, но эффективно разбивают камни на мелкие части.
• Обычно процедура занимает 25-30 минут.
• Рассеянные камни выводятся с мочой в течение нескольких дней после операции.

Рекомендации после процедуры:

• Кусочки камней могут отходить в течение нескольких дней или даже недель. При прохождении мелких фрагментов через мочевые пути может возникнуть умеренная или сильная боль. При необходимости можете прийти на обезболивание.
• Сразу после процедуры запрещено управлять автомобилем, так как используемые препараты могут вызвать сонливость и нарушения координации движений. Для безопасного возвращения домой нужен сопровождающий.
• В течение первых нескольких дней после ESWL в моче может быть наблюдаться кровь.
• Употребляйте больше жидкости (1-2 литра в день), чтобы помочь мелким частям камней быстрее выйти через мочевыводящие пути.
• Необходимо обратиться к урологу для контроля через 3-4 недели после процедуры
• В некоторых ситуациях может потребоваться повторнаяESWL, если камень остался слишком большим или их несколько.

Возможные осложнения:

Самым частым осложнением может быть задержка кусочков камня в мочеточнике (возникает сильная боль, которая не поддается обезболивающим). В таком случае необходимо обратиться в отделение экстренной помощи (ЕМО) по адресу Л. Пуусепа 8 в Тарту.

Также может развиться воспаление мочевого пузыря и небольшое повышение температуры. Редко возможно кровоизлияние в почку.

Свяжитесь со своим лечащим (или семейным) врачом, если у Вас поднимется температура. Возникнет сильная боль или Вы не можете мочиться.

Телефон урологического кабинета: 7319 462 (Пн-Пт. 9.00−14.00)

Перевод: медицинские сёстры урологического кабинета А. Ременцова и К. Йохансон, др. Оксана Захарова

Дистанционная литотрипсия

Основным методом для лечения камней в мочевыводящих путях размером до 20 мм является дистанционная ударно-волновая литотрипсия. Ультразвуковое дробление камней в почках и мочеточниках представляет собой альтернативу традиционному хирургическому лечению, которое имеет больше противопоказаний и рисков. Дистанционная литотрипсия является современным, неинвазивным и минимально травматичным способом, позволяющим в 90-95% случаев избавиться от мелких камней.

Что такое дистанционная ударно-волновая литотрипсия?

Дробление камня происходит под действием ударной волны, состоящей из импульсов сверхвысокого и сверхнизкого давления. Данный эффект можно сравнить с кругами, которые образуются на воде после падения в нее камня. При касании воды камень образует высокое давление, при этом раздвигает воду во все стороны, после того как камень погрузился, за ним образуется зона отрицательного давления. Именно расходящиеся волны можно сравнить с распространением ударной волны, под действием которой и происходит разрушение камня.

Процесс разрушения камней происходит в несколько этапов: сначала разрушается плотная структура камня, затем возникают трещины, которые углубляются с каждым ударом, в результате чего камень разбивается на мелкие фрагменты. В конечном итоге, размеры этих фрагментов не превышают 4 мм, что позволяет им легко покинуть мочевыводящую систему, тем самым избавляя пациента от образования.

Важным фактором при дистанционной литотрипсии камней в почках и мочеточниках является размер конкрементов. Он влияет на число сеансов, необходимых для полной фрагментации камня. Увеличение размера камня уменьшает эффективность первого сеанса дробления. Например, если камень не превышает 9 мм, в 80% случаев достаточно одного сеанса, в то время как для камней до 14 мм эффективность первого сеанса снижается до 64%.

Наиболее эффективна дистанционное дробление камней в почках при их размере до 20 мм, а дистанционное дробление камней в мочеточнике – при размере 10 мм.

При проведении дистанционной литотрипсии следует учитывать не только размер камня, но и его плотность. Более плотные камни сложнее разломать за один сеанс.

Химический состав камня также оказывает влияние на процесс разрушения: смешанные камни легче поддаются дроблению, чем камни, состоящие из одного вещества. Труднее всего литотрипсии поддаются цистиновые камни.

Во время ультразвукового дробления камней анестезиолог постоянно контролирует жизненные показатели пациентки, такие как артериальное давление, частота сердечных сокращений и частота дыхания.

Список противопоказаний к дистанционной литотрипсии:

• беременность,
• нарушения свертываемости крови (различные виды гемофилии, использование антикоагулянтов); возможно проведение процедуры при заместительной терапии факторами свертываемости,
• острые воспалительные процессы в мочеполовой системе,
• обструкция мочевых путей ниже расположения камня,
• опухоли в области воздействия ударных волн.

По мере накопления опыта дистанционное дробление камней в почках и мочеточнике и создания новых моделей литотриптеров, круг противопоказаний значительно сужается, а показания, наоборот, расширяются, что позволяет избавлять от камней пациентов с тяжелыми сопутствующими заболеваниями, у которых имеются противопоказания к хирургическому лечению.

Осложнения, которые могут возникнуть после дистанционной литотрипсии:

• обструкция мочеточника крупными каменными фрагментами,
• острый обструктивный пиелонефрит,
• гематома почки (очень редкое осложнение, встречается в 0,5% случаев).

Сеанс ультразвукового дробления камней считается эффективным, когда произошла фрагментация камня до частиц, способных к самостоятельному отхождению по мочевым путям, что и происходит в 95 % случаев. На данный момент дистанционная ударно-волновая литотрипсия (ДУВЛ) является «золотым стандартом» лечения камней мочевыводящих путей небольших размеров.

Мочекаменная болезнь требует обязательного лечения, так как существует риск различных осложнений, которые могут привести к снижению или утрате функции почек и даже их гибели. На фоне высоких технологий неинвазивного лечения, таких как дистанционная литотрипсия, травматичность и постоперационные осложнения минимизированы, и процент успешно леченых пациентов ежегодно стремится к 100%.

Достаточно отметить, что в нашей клинике ежедневно проводятся от 2 до 4 сеансов дистанционной литотрипсии, касающихся различных участков мочевыводящих путей. Процедура литотрипсии может быть достаточно болезненной, поэтому в нашей клинике лечение происходит под анестезией под постоянным контролем анестезиологов. Длительность госпитализации составляет от 1 до 2 дней.

Лазерное лечение ЖКБ

Удаление камней из желчного пузыря лазером считается более эффективным и менее травматичным методом, чем ультразвуковая литотрипсия. Чтобы усилить действие лазерного луча, врач прокалывает брюшную стенку. После этого лазер подводится к проблемному участку и разрушает конкременты. Билиарная литотрипсия длится около 20 минут.

Лазерное дробление камней характеризуется более высокой эффективностью и меньшей травматичностью по сравнению с ультразвуковой литотрипсией.

Этот метод имеет свои недостатки:

• Вероятность ожога внутренней оболочки и развития язвы на этом участке повышается.
• Осколки камней могут повредить стенки желчного пузыря.
• Существует риск обструкции желчных путей.
• Не каждая клиника располагает необходимым оборудованием для лазерной литотрипсии.

Осторожно. Лазерное дробление запрещено для пациентов с весом свыше 160 кг, возрастом старше 60 лет и в случаях тяжелого состояния организма.

Химический холелитолиз

Операцию по удалению конкрементов с сохранением желчного пузыря называют контактный литолиз. Это современный и эффективный способ, который помогает разрушить конкременты любого типа. Размер и количество образований тоже не имеет значения.

Контактный литолиз способен растворять даже крупные камни при сохранении желчного пузыря.

Справка. Химический холелитолиз применяют на любой стадии ЖКБ, даже при обострении или выраженных симптомах.

Процесс проводится под ультразвуковым контролем. Тонкий катетер вводится через отверстие в брюшной стенке и направляется к желчному пузырю. Затем через трубку в орган вводится химический препарат, растворяющий конкременты. Статистически, данный метод эффективен в 90% случаев и не будет работать только с очень крупными камнями.

В качестве растворителя используют метилтребутиловый эфир. Это химическое вещество не повреждает стенки ЖП, однако отлично растворяет конкременты.

Единственный недостаток химического холелитолиза — инвазивность.

Преимущества ДУВЛ

Метод разрушения конкрементов в мочевыделительных органах используется с 80-х годов XX века, и на сегодняшний день имеется обширная статистика успешности этой процедуры. Высокая эффективность и неинвазивность дистанционной ударно-волновой литотрипсии делают её доступной для широкой аудитории пациентов, включая детей. Также литотрипсия может проводиться амбулаторно, если течение мочекаменной болезни протекает без осложнений и размер камня небольшой.

Кроме того, влияет и малый перечень противопоказаний для операции ДУВЛ:

• инфекционные заболевания – назначается антибиотикотерапия;
• невозможность адекватного фокусирования ударных волн на камне, например, из-за его состава или избыточной массы пациента;
• нарушения свертываемости крови, патологии, требующие использования антикоагулянтов;
• беременность, менструация;
• обострение гастроэнтерологических заболеваний;
• некоторые урологические патологии, такие как опухоли в почках или кавернозный туберкулез;
• сердечно-сосудистые расстройства.

Вероятность осложнений после дистанционной литотрипсии также довольно низка — экстренная госпитализация требуется лишь 2,8% пациентов. На практике наблюдаются следующие осложнения, требующие вмешательства:

• появление крови в моче — считающееся нормальным, если наблюдается в первых трёх мочеиспусканиях после процедуры и возникает почти у всех пациентов;
• кровоизлияние в ткани почки;
• скопление осколков камня и закупорка мочевыводящих путей (обструкция), формирование «каменной дорожки»;
• острый пиелонефрит из-за нераспознанной инфекции;
• некупируемая почечная колика.

Восстановление пациентов после дистанционной ударно-волновой литотрипсии

Срок восстановления после проведения дистанционной литотрипсии составляет обычно от нескольких часов до 1-2 дня. Пациенты могут быстро вернуться к обычной жизни, болевые ощущения после ДУВЛ быстро проходят.

Пациентам рекомендуется сниженная физическая активность, соблюдение режима питья, а также прием некоторых лекарственных средств, помогающих облегчить выход каменных осколков естественным путем. Как и всем пациентам с мочекаменной болезнью, тем, кто прошел дистанционную литотрипсию, назначается специальная диета с резким ограничением или полным исключением определенных продуктов (в зависимости от типа образовавшихся камней). Это позволит предотвратить повторное образование камней, ведь литотрипсия удаляет уже существующий конкремент, но не излечивает от заболевания.