Три ключевые особенности протекания хронического персистирующего гепатита у беременных женщин

Хронический персистирующий гепатит у беременных женщин часто проявляется менее выраженными симптомами, чем у небеременных, что может усложнить его диагностику и лечение. Изменения в гормональном фоне и иммунной системе беременных могут влиять на течение заболевания, иногда маскируя его клинические проявления.

Кроме того, заболевание может иметь влияние на течение беременности, вызывая осложнения как для матери, так и для плода. Важно тщательно наблюдать за состоянием как беременной женщины, так и её ребенка, чтобы своевременно выявить и корректировать возможные риски, связанные с болезнью.

Персистирующий гепатит

Персистирующий гепатит характеризуется как доброкачественная форма воспаления печени с низкой активностью. Это состояние может продолжаться длительное время и обычно сопровождается чередованием периодов ремиссии и обострения. К счастью, данная форма болезни не представляет опасности и редко приводит к циррозу, особенно если соблюдать предписания врача, следить за рационом и регулярно использовать препараты для поддержки и восстановления печени. Симптоматика данного гепатита обычно слабовыражена и малоспецифична, что делает его легким для путаницы с обыкновенной усталостью.

Хронический персистирующий гепатит представляет собой заболевания продолжительностью более полугода, которое, однако, не сопровождается заметными клиническими проявлениями и не вызывает значительных изменений в клетках печени. На клеточном уровне можно заметить воспалительные процессы, возможно, с примесью лимфы или крови. В некоторых случаях болезнь может пройти без лечения, если устранить ее причину.

СПРАВКА. Главное отличие этой формы гепатита — отсутствие признаков фиброзирования, то есть процесса, при котором нормальная печеночная ткань заменяется на плотную соединительную. Это исключает вероятность возникновения цирроза печени.

Причины

Хронический персистирующий гепатит может быть специфической формой течения любого воспаления печени. Причиной этого явления становятся либо вредные пищевые привычки, либо инфекционные заболевания, которые протекают с поражением гепатоцитов. Среди факторов, которые приводят к развитию хронического воспаления печени, можно выделить:

• избыточное потребление жиров животного происхождения, а также соли, пряности, кондитерские изделия;
• злоупотребление алкоголем — спиртные напитки негативно влияют на печень даже при умеренном употреблении;
• хронические вирусные гепатиты, а также последствия их терапии;
• прием некоторых лекарств;
• воздействие гепатотоксичных веществ.

Печень является основным фильтром нашего организма, отвечающим за очистку крови от токсинов, ядов и побочных продуктов, образующихся в результате метаболизма медикаментов и алкоголя. Этот орган Вырабатывает желчь, которая затем попадает в тонкий кишечник и способствует перевариванию жиров. Гепатиты, вызванные неправильным питанием или алкоголизмом, обычно не требуют медикаментозного вмешательства, тогда как инфекции лечатся с использованием специфических противовирусных средств.

Влияние беременности на течение хронического гепатита С

Беременность при наличии хронического гепатита С не негативно сказывается на течении заболевания и его прогнозе. Уровень АЛТ, как правило, снижается и достигает нормы во втором и третьем триместрах. В то же время уровень вирусной нагрузки может увеличиваться в третьем триместре. Эти показатели возвращаются к исходным значениям в течение 3-6 месяцев после родов, что объясняется изменениями в иммунной системе у беременных.

Уровень эстрогенов, характерный для беременности, может привести к проявлениям холестаза у женщин с гепатитом С (например, зуд). Эти симптомы исчезают уже в первые дни после родов.

Поскольку цирроз в среднем развивается через два десятка лет после инфицирования, его появление у беременных наблюдается крайне редко. Тем не менее, цирроз может быть впервые диагностирован во время беременности. Если при этом отсутствуют признаки печеночной недостаточности и выраженной портальной гипертензии, беременность считается безопасной для матери и не влияет на течение и прогноз заболевания.

Однако, выраженная портальная гипертензия (расширение вен пищевода 2 и больше степени) создает повышенный риск развития кровотечения из расширенных вен пищевода, который достигает 25 %.

Кровотечения из вен пищевода чаще всего возникают во втором и третьем триместрах беременности, в то время как во время родов они происходят крайне редко. В связи с этим, беременные, имеющие портальную гипертензия, могут рожать естественным путем, а кесарево сечение выполняется только по медицинским показаниям в экстренных случаях.

С учетом особенностей течения вирусного гепатита у беременных и потенциального вреда интерферона и рибавирина для плода, противовирусное лечение во время беременности НЕ РЕКОМЕНДУЕТСЯ.

В некоторых случаях может быть назначено лечение с помощью препаратов урсодезоксихолевой кислоты для снижения холестаза. Лечение венозных кровотечений и печеночной недостаточности у беременных остается в рамках стандартной практики.

Влияние хронического гепатита С на течение и исход беременности

Наличие у матери хронического вирусного гепатита С не влияет на ее репродуктивные способности и течение беременности, не увеличивает риск врожденных аномалий у плода и мертворождений.

Тем не менее, высокая активность печеночных процессов (холестаз) и наличие цирроза печени могут повышать риск недоношенности и гипотрофии плода. Кровотечения из расширенных вен пищевода и печеночная недостаточность увеличивают вероятность мертворождений.

Лечение хронического вирусного гепатита противовирусными препаратами во время беременности может оказать неблагоприятное действие на развитие плода, в особенности рибавирин. Его применение во время беременности противопоказано, а зачатие рекомендуется не ранее, чем через 6 месяцев после отмены терапии.

3 особенности течения у беременных хр персистирующего гепатита

Было проведено исследование влияния и путей передачи вирусных гепатитов от матери к плоду. Вирусный гепатит при беременности, как правило, протекает с умеренной активностью благодаря выделению кортикостероидов надпочечниками как матери, так и плода. Установлено, что беременные и новорожденные входят в группу высокого риска акушерских и перинатальных осложнений, таких как плацентарная недостаточность, внутриутробная задержка развития плода, асфиксия при рождении, а также неврологические и инфекционные проблемы у новорожденных.

364 KB

Перинатальная передача вкусного гепатита А, В, С от матери к ребенку может реализоваться пренатально (трансплацетарно), интранатально (во время родов) или постнатадьно — во время ухода за новорожденным.

По данным некоторых исследователей (Фарбер Н.А., Мартынов К.А.), течение вирусного гепатита во время беременности значительно тяжелее, хотя ГА не влияет на развитие плода. ГВ в этой ситуации выявляется гораздо более тяжелым и представляют прямую угрозу для ребенка.

Заражение детей может происходить как от матерей с острым, так и с хроническим гепатитом В, а также от носителей вируса (Шехтман М. М.). В настоящее время признано возможным пренатальное заражение плода гепатитом В.

Трансплацентарное заражение у детей, рожденных от матерей, инфицированных HBsHg, возможно. Также существует вероятность более частого внутриутробного заражения плода. При этом вирус гепатита В может инфицировать плод, но активная репликация вируса в печеночных клетках не происходит (Андриуца К. А., Вязов С. Д, Блохина Н. П.). В процессе родов заражение происходит через родовые пути в условиях, когда кожа ребенка значительно повреждена водами (Шехтман М. М., Мартынов К. А.). Существует предположение о возможности заражения новорожденных, когда они проглатывают или аспирируют околоплодные воды, содержащие ВГ.

Резкое сжатие матки во время родов может способствовать смешиванию вируса с материнской кровью и попаданию его в кровеносную систему плода.

После рождения заражение происходит редко, так как большинство детей уже инфицированы во время родов.

Постнатальное заражение после родов при тесном контакте с матерью-носителем вируса гепатита В происходит реже, чем интранатальное; это прежде всего связано с тем, что большинство детей уже инфицированы в родах. Представляет интерес, что грудное молоко матерей-вирусоносителей не играет большой роли в инфицировании их детей.

Вопрос о роли перинатального заражения вирусом гепатита С в распространении этого заболевания остается открытым. Появление антител к вирусу гепатита С у детей в период 6-12 месяцев после рождения, чьи матери имели соответствующие антитела, может косвенно указывать на перинатальное инфицирование. Смертность среди младенцев также зависит от степени доношенности плода. Недоношенные дети, рожденные от матерей с острым вирусным гепатитом, погибают в два раза чаще.

Цель исследования: изучение клинических проявлений и последствий перинатальной инфекции вирусного гепатита, передачи ее младенцам, а также продолжительности циркуляции специфических антител у них.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Диагноз выставлен на основании данных анамнеза, эпидемиологических анализов, биохимических исследований крови матери и плода.

Проводилось исследование крови на маркеры вирусных гепатитов и УЗИ печени и селезенки. В исследовании участвовали 25 детей в возрасте до одного года и их матери во время беременности.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Беременные женщины находились в РЦИБ г. Махачкала с диагнозом вирусный гепатит. Дети этих матерей наблюдались до одного года.

Гепатит был зафиксирован в I и II триместрах беременности, вероятность заражения новорожденных была невелика, однако в III триместре риск заболеваемости для потомства составлял от 25% до 76%. Наиболее часто рождались недоношенные дети с гипоксией. Около 25% ребят позже продемонстрировали отставание в развитии и предрасположенность к различным заболеваниям. Запугивающим осложнением беременности являлась угроза прерывания (у 53%), преждевременные роды наблюдались у 36% рожениц. Послеродовые гнойно-септические заболевания стали более частыми, что связано с ослаблением иммунной системы как в результате беременности, так и из-за вирусного гепатита и активизации кишечных бактерий на этом фоне.

Кроме изменений в печени, при вирусном гепатите у 2% наблюдались случаи крапивницы, а у одного ребенка был диагностирован гломерулонефрит.

Предполагаем, что причина этих синдромов — циркуляция в крови иммунных компонентов.

У 12% наблюдались случаи гепатита С, у 14% — гепатита В, 10% были зарегистрированы случаи гепатитов А; гибели гепатитов D и E не обнаружено. Риск передачи НСУ от матери к плоду составляет 0,9%, что значительно ниже, чем при НВУ, особенно при высокой виремии у матери.

Гепатит В был диагностирован у 10 детей, среди которых 5 матерей страдали острым вирусным гепатитом В во время беременности и выздоровели. У 8 из диагностированных был хронический НВV, а один ребенок, чья мать болела в III триместре, был госпитализирован с симптомами фульминантного гепатита В и позднее скончался. Поводом для госпитализации 7% новорожденных стало наличие гепатолиенального синдрома, явления интоксикации, отставание в физическом развитии, а также изменения в функции печени и почек, что было связано с наличии HBsHg у матерей. Желтуха была обнаружена у 7%, нарушения функции почек у 5%. В 7% случаев отмечались отклонения в функциональных пробах печени. УЗИ печени показало увеличение размера и повышение эхогенности паренхимы у всех пациентов.

Течение заболевания оказалось тяжелым у 15% новорожденных, среднетяжелым у 12%. Все новорожденные были обследованы на 5 день жизни с целью выявления антител к НСV и НВV, 100% случаев новорожденных от матерей с НСV-вирусной инфекцией подтвердили наличие антител.

Способ родоразрешения (через естественные родовые пути или кесарево сечение) не влиял на частоту перинатального инфицирования. Сразу после родов у 14% новорожденных от инфицированных НСV матерей в сыворотке крови обнаружены материнские антитела к НСV, проникающие через плаценту. У неинфицированных детей антитела исчезли в течение 1 года жизни.

Для предотвращения перинатального гепатита В рекомендовано проводить вакцинацию новорожденных, матери которых являются носителями вируса гепатита В. С целью увеличения эффективности вакцинации предлагается сочетать введение вакцины с гипериммунным гаммаглобулином, направленным против данного вируса.

В первые часы жизни новорожденным, если в популяции уровень вирусоносительства составляет 2% или более, вводят гипериммунный Т-глобулин или вакцину для профилактики ВГ. В случае обнаружения у матери HBsHg и HBеHg требуется осуществить комбинированную активную и пассивную иммунизацию, так как риск инфицирования ребенка значительно повышается. При низком уровне носительства HBsHg и HBеHg, когда большинство женщин имеют антитела к HBеHg, применение специфической профилактики ВГ у новорожденных не является целесообразным, поскольку случаи развития персистирующей Нbs-антигенемии в таких случаях крайне редки. Одна отечественная плазменная вакцина против ВГ при трехкратном введении способствует образованию антиHbs у 80% малышей, что подтверждает ее эффективность в профилактике Hbs-антигеноносительства. Процесс грудного вскармливания продолжался, так как риск передачи инфекции через материнское молоко крайне мал.

1. Андриуца К. А., Вязов С. Д., Блохина Н. П. Вирусный гепатит дельта. Кишинев: Штиинца, 1993.
2. Закриров И. Г., Маннанова Д. Р., Хаертынова И. М. Иммунологические показатели при хронических гепатитах, обусловленных вирусами гепатитов В и С // Тез. Докл. Пятого Российского съезда врачей инфекционистов. — М., 1998. С. 106-107
3. Фарбер Н. А., Мартынов К. А., Гуртовой Б. Л. Вирусные гепатиты у беременных. М.: Медицина, 1990.
4. Шехтман М. М., Мартынов К. А. Принципы ведения беременности у женщин с вирусным гепатитом. (Пособие для врачей). М., МЗ РФ, 1998.
5. Hoffman Н. Knuuz Ch. // International Congress of Virology 8-th: abstracts. — Berlin 1990- P. 134

Беременность и гепатит C: особенности

Если женщина инфицирована гепатитом C во время беременности, у нее могут отсутствовать симптомы воспаления или они могут быть настолько слабыми, что она не обращает на них внимания. Тем не менее, вирус постепенно разрушает клетки печени, что иногда приводит к интоксикации и может спровоцировать выкидыш.

Согласно различным медицинским источникам, беременность может стать фактором, способствующим обострению гепатита C. При отсутствии обострений само заболевание, как правило, не оказывает негативного влияния на здоровье матери и ребенка. Однако при длительном течении заболевания (более 3-5 лет) у беременных женщин увеличивается вероятность невынашивания. Более 90% случаев острого гепатита C переходят в хроническую форму. Эта форма развивается через полгода после заражения и характеризуется периодами обострений и ремиссий (бессимптомных стадий).

Вирус гепатита C редко передается ребенку в родах, в основном заражение происходит в период беременности. При этом болезнь может вызвать задержку созревания плаценты с нехваткой кислорода у плода.

Важно отметить, что у детей, родившихся от матерей с гепатитом, часто выявляются антитела к вирусу, которые могут исчезнуть к середине второго года жизни. Однако, если они обнаруживаются после 18 месяцев, это может указывать на заражение. Признаки гепатита C у ребенка могут включать: повышенные печеночные ферменты, косвенно свидетельствующие о воспалении печеночной ткани, а также дважды положительный тест на РНК вируса, проводимый в возрасте 3 и 6 месяцев. Совпадение генотипа вируса гепатита C у матери и ребенка также может подтвердить перинатальную инфекцию.

Лечение гепатита во время беременности

Лечение заболевания должно проходить под наблюдением нескольких специалистов: гепатолога, акушера-гинеколога и иммунолога. Назначение терапии вирусного гепатита C у беременных осуществляется только при наличии ярко выраженных симптомов инфекции, так как активная фаза болезни связана с тяжелой интоксикацией, что может угрожать беременности. В остальных случаях врачи предпочитают контролировать состояние матери и ребенка. Это также связано с тем, что основные противовирусные препараты, используемые при гепатите C, являются противопоказанными во время беременности из-за возможных побочных эффектов, включая риск рождения детей с врожденными аномалиями. Некоторые медики предпочитают воздержаться от применения и парентеральных интерферонов, так как они также могут иметь множество побочных эффектов, не рекомендуемых для использования во время беременности.

Российские ученые разработали препарат Виферон Суппозитории, который прошел успешно многолетние клинические испытания, имеет большой опыт успешного применения в комбинированном лечении гепатита C, используется с 14 недель беременности. Препарат относится к классу рекомбинатных интерферонов с активным белковым соединением в составе – альфа-2b интерфероном, который обладает выраженными противовирусными и иммуномодулирующими свойствами. ВИФЕРОН® содержит и комплекс природных антиокисидантов, усиливающих противовирусное влияние основного действующего вещества. Во время беременности таким женщинам с гепатитом также назначают гепатопротекторы (медикаменты для поддержания функции печени) и строгую диету, при которой запрещается питаться жареными, острыми, жирными и солеными блюдами, а также потреблять горячительные и бодрящие напитки.

Нужно ли прерывать беременность при гепатите?

Прерывание беременности в остром периоде вирусного гепатита может ухудшить течение заболевания на любом сроке. Если желтуха прогрессирует, прерывание беременности не рекомендуется после 12 недель; если желтуха снижена, это может быть допустимо в период реконвалесценции.

При необходимости искусственного аборта, например, в случае врожденных аномалий развития, рекомендуется проводить его во втором триместре (на 19–21 неделе) с нормализацией клинико-биохимических показателей.

Можно ли делать беременным прививки от гепатита?

Консультативный комитет по практике иммунизации (ACIP) советует проводить вакцинацию против вирусов гепатита A и gепатита В женщинам на этапе подготовки к зачатию. Однако, если прививок не было сделано, их можно сделать и во время беременности.

Некоторые исследователи подчеркивают, что дополнительная инфекция беременных женщинах с вирусным гепатитом C, A и/или B усугубляет повреждение печени. Поэтому не стоит пренебрегать вакцинацией.

Будущие матери должны быть осведомлены о всех рисках, связанных с хронической инфекцией или заражением во время беременности. В течение всей беременности женщины с гепатитом находятся под пристальным контролем акушера-гинеколога и инфекциониста.

Надеемся, эта статья была вам полезна. Чтобы получать подобные материалы, подпишитесь на нашу рассылку. Она будет снабжать вас полезной и актуальной информацией не только во время беременности, но и в первые, самые сложные месяцы материнства

1. Вирусный гепатит С у беременных: современная проблема акушерства. В. Н. Кузьмин // 2013.
2. Рахимова С., Джуманов Б. (2016). Острый вирусный гепатит В и беременность. Журнал «Вестник врача», 1(2), 46–49.
3. Мозес Кира Борисовна, Мозес Вадим Гельевич, Захаров Игорь Сергеевич, Елгина Светлана Ивановна, Рудаева Елена Владимировна. Гепатит С при беременности — современные подходы к скринингу, лечению и профилактике осложнений // МиД. 2019. № 3.
4. С. А. Солонин. Проблемы гепатита Е у беременных // Мир вирусных гепатитов. 2010. № 1.
5. Информационный бюллетень ВОЗ «Гепатит Е», 24 июня 2022 г.
6. Navabakhsh B, Mehrabi N, Estakhri A, Mohamadnejad M, Poustchi H. Hepatitis B Virus Infection during Pregnancy: Transmission and Prevention. Middle East J Dig Dis. 2011 Sep; 3(2): 92–102. PMID: 25197539; PMCID: PMC4154922.
7. Khuroo M, Kamili S., Khuroo M. et al. Clinical course and duration of viremia in vertically transmitted hepatitis E virus (HEV) infection in babies born to HEV-infected mothers // J. Viral. Hepat. — 2009. — Vol. 16. — P. 519–523.
8. Клинические рекомендации МЗ РФ «Нормальная беременность», 2020 г.
9. Шапошникова Екатерина Викторовна, Сапрутько Оксана Олеговна. Хронические вирусные гепатиты В и С и беременность: особенности течения и перинатальные исходы // Медицинский альманах. 2014. № 4 (34).