Почему холецистэктомия противопоказана в 1 и 3 триместрах беременности

Первый и третий триместры беременности считаются противопоказаниями к холецистэктомии из-за высокого риска осложнений как для матери, так и для плода. В первом триместре существует повышенная вероятность выкидыша, а во втором триместре органогенез плода достигает своих критических этапов, что требует особенно осторожного подхода к хирургическому вмешательству.

В третьем триместре беременность приближена к родам, и оперативное вмешательство может привести к преждевременным родам или другим осложнениям, связанным с состоянием будущей матери. Поэтому, как правило, холецистэктомия откладывается до безопасного времени после родов.

Методы

В рамках обширного популяционного исследования участвуют женщины, которым была проведена холецистэктомия в третьем триместре беременности (n = 403) и в раннем послеродовом периоде (первые 3 месяца) (n = 17 490).

Результаты операции для матери и плода были исследованы с учетом таких факторов, как демографические характеристики, способ родоразрешения, возраст и наличие сопутствующих заболеваний.

Результаты

• Женщины, проходившие операцию в третьем триместре, имели более высокий средний возраст (27 лет по сравнению с 25 годами; p < 0,001).
• Процедура холецистэктомии во время беременности чаще требовала госпитализации (85% против 63%; p < 0,001) и чаще выполнялась открытым методом (13% против 2%; p < 0,001).
• Данные анализа показывают, что риск преждевременных родов увеличивался в 2 раза при проведении операции в третьем триместре (отношение шансов 2,05; p < 0,001). Также была отмечена большая продолжительность пребывания в стационаре после родов (+0,83 дня; p < 0,001) и повышенная частота повторной госпитализации (отношение шансов 2,05; p = 0,002).
• Изучение показало, что частота преэклампсии среди женщин, перенесших операцию в третьем триместре, была на 1% выше, чем у тех, кто перенес операцию после родов, а количество кровотечений возросло на 3%.

Холецистэктомия в третьем триместре беременности связана с более неблагоприятными исходами для матери и повышением частоты преждевременных родов.

Возможно, что проведение операции следует отсрочить до послеродового периода.

Функциональные расстройства билиарного тракта во время беременности

Лечение функциональных расстройств билиарного тракта во время беременности должно быть безопасным для плода и матери. Как было сказано выше, операция не может быть абсолютно безопасной для плода. Кроме того, есть данные о том, что при проведении хирургического вмешательства во время беременности повышался риск рождения плода низкой массы тела вследствие недоношенности и задержки внутриутробного развития (ЗВУР) [5]. Этот фактор остается неизменным и после внедрения лапароскопии.

Однако существуют исследования, подтверждающие безопасность лапароскопической холецистэктомии у беременных. В своей работе Jelin и коллеги сообщили о повышенном риске внутриутробной гибели плода при консервативном терапевтическом подходе и возможности снижения этого риска с помощью лапароскопической хирургии. Консервативное лечение желчнокаменной болезни в период беременности может привести к частым рецидивам. Поэтому ранняя малоинвазивная операция представляется наиболее эффективным способом решения проблем с желчными путями у беременных женщин.

Безопасность холецистэктомии при беременности

Silvestri и его команда провели анализ базы данных ACS-NSQIP, в котором сравнили 32 479 небеременных и 436 беременных пациенток. Исследование безопасности лапароскопической холецистэктомии у беременных с точки зрения материнских исходов показало, что частота осложнений у беременных женщин не превышала таковую у небеременных, что дает основания считать, что беременность не увеличивает риск послеоперационных проблем для матери.

Тем не менее, беременные чаще проходили экстренные и открытые операции, что может свидетельствовать о сложностях в диагностике, нежелании хирургов проводить лапароскопические вмешательства во время беременности или об изначальных попытках консервативного лечения желчнокаменной болезни. В этом исследовании интраоперационные и послеоперационные материнские осложнения наблюдались реже, чем в общей популяции. Большинство послеоперационных осложнений были незначительными. Зафиксирован лишь один случай материнской и плодовой заболеваемости, связанный с массивным абдоминальным кровотечением. Переход к открытой операции во время лапароскопии происходил реже, чем в общей популяции.

Лапароскопическая хирургия обладает рядом преимуществ как для матери, так и для плода. Сокращение времени операции и быстрое восстановление способствовали снижению воздействия анестезии и анальгетиков на плод. Cox и др. изучили данные из ACS-NSQIP, сравнив 606 случаев лапароскопической холецистэктомии с 58 случаями открытой холецистэктомии, выполненными во время беременности. Многофакторный анализ показал, что время операции при лапароскопии значительно меньше (64,4 минуты для ЛХ против 110,6 минут для ОХ), срок пребывания в стационаре также сокращается (3 дня против 6,5 дней), а частота мелких осложнений составляет 1,7% против 6,9%. При этом частота серьезных осложнений схожа в обеих группах (0,66% против 1,7%)

Barone и соавт. сравнили 20 случаев ЛХ с 26 случаями ОХ и сообщили о более длительном времени операции в группе пациенток, которым была проведена ОХ (118,5 мин при ОХ против 82,8 мин при ЛХ). Точно Время операции было немного больше у пациенток, которым была проведена ОХ, (90 минут против 85 минут) в другом исследовании, в котором приняли участие 22 и 10 беременных пациенток, перенесших ОХ и ЛХ соответственно. В этом обзоре ОХ была связана с более высокой частотой потери плода, но более низкой частотой преждевременных родов по сравнению с ЛХ. В крупном ретроспективном популяционном исследовании исходы для плода после лапароскопии не отличались от таковых после лапаротомии.

Экстрагенитальная патология в акушерстве: Заболевания желчевыделительной системы у беременных

Заболевания желчевыводящих путей, такие как хронический холецистит, дискинезия желчевыводящих путей и желчнокаменная болезнь, занимают значительное место среди патологии органов пищеварения.

Код МКБ10 К81. Хронический (бескаменный) холецистит — это хроническое рецидивирующее воспалительное заболевание, связанное с изменениями в стенке желчного пузыря.

К82.8.0. Дисфункция желчевыводящих путей (ЖВП) — заболевание, в основе которого лежат нарушения моторики желчного пузыря и ЖВП без признаков их органического поражения.

К80. Желчнокаменная болезнь (холелитиаз) характеризуется образованием камней в желчных путях, чаще всего в желчном пузыре, реже в печени или желчных протоках.

Эпидемиология Особенно часто заболевания желчевыделительной системы встречаются в молодом возрасте, у женщин в 4—7 раз чаще, чем у мужчин. Хронические заболевания печени и ЖВП встречаются у 3% беременных.

Бескаменный холецистит во время беременности наблюдается довольно редко (0,3%), поскольку прогестерон способствует расслаблению гладкой мускулатуры желчного пузыря и желчевыводящих путей.

Гипомоторные дисфункции наблюдаются у примерно одной трети женщин в I триместре, а у остальных — во II и III триместрах.

Частота холецистэктомии при беременности составляет около 0,1—0,3%.

Классификация желчнокаменной болезни по клиническому течению включает бессимптомные желчные конкременты, неосложненное и осложненное течение заболевания.

Дисфункцию ЖВП разделяют на гипермоторную и гипомоторную.

Этиология и патогенез Хронический холецистит может обостряться из-за гиперхолестеринемии, которая возникает во время беременности. Инфекция также играет важную роль. Обычно возбудителями являются стафилококки и кишечная палочка.

Дискинезия желчевыводящих путей характеризуется нарушениями моторики без наличия органического поражения. Эти нарушения обычно обостряются во время беременности.

Клинические признаки и симптомы Основным в клинике хронического холецистита является болевой синдром. Боль локализуется в правом подреберье, реже в эпигастральной области, иррадиирует в правую лопатку, ключицу, плечо, реже — в левое подреберье.

Появление и усиление болевых ощущений часто связано с неправильным питанием (употребление жирной пищи, жареных блюд, яиц), физической нагрузкой, стрессом, переохлаждением или сопутствующими инфекциями. Больной может испытывать диспепсический синдром (отрыжка, тошнота, рвота, ощущение переполненности в животе, вздутие кишечника, расстройства стула). В случае затруднения оттока желчи возможно появление желтушности кожи. В фазе обострения может повыситься температура тела. При пальпации может обнаруживаться болезненность в правом подреберье, наблюдаются положительные болевые симптомы, указывающие на холецистит.

Гипермоторная дисфункция также характеризуется периодически возникающими приступообразными болями в правом подреберье и правой половине живота вследствие внезапного повышения давления в желчном пузыре обычно после погрешностей в диете. Боли возникают через час и более после еды. Иногда приступы сопровождаются тошнотой, рвотой, запорами. Болевые симптомы, характерные для холецистита, выражены нерезко или отсутствуют. Температура тела не повышается.

Для гипомоторной дисфункции характерны постоянные, тянущие боли в правом подреберье без четкой иррадиации. Пациенты часто жалуются на отсутствие аппетита, отрыжку, тошноту, горечь во рту и вздутие живота.

Желчнокаменная болезнь может протекать бессимптомно или проявляться желчной коликой или хроническим калькулезным холециститом, симптомы которого аналогичны симптомам хронического бескаменного холецистита.

Диагноз и рекомендуемые клинические исследования Основной метод диагностики патологии ЖВП является УЗИ. Также проводят клинический анализ крови (определяют число лейкоцитов и СОЭ для оценки наличия воспалительного процесса), биохимический анализ крови (определяют уровень общего и свободного билирубина, печеночных ферментов).

Рентгенологические исследования не применяются у беременных.

Клинические рекомендации Принципы лечения такие же, как и вне беременности.

Важно соблюдать правильный рацион питания. При хроническом холецистите диета должна способствовать предотвращению застоя желчи и уменьшению воспалительных процессов. Режим питания должен быть частым и дробным. При сопутствующей гипомоторной дискинезии предпочтительно потребление продуктов, обладающих «холецистокинетическим» эффектом, богатых липотропными веществами. При гипермоторной форме рекомендуется использовать минеральные воды, особенно во второй половине беременности.

Если развивается инфекция, следует назначить антибактериальные препараты, учитывая срок беременности.

Всем без исключения беременным назначают желчегонные лекарственные средства. Так как чаще превалирует гипомоторная форма дисфункции желчевыводящих путей, наиболее показаны холецистокинетики. Они обладают и послабляющим эффектом.

Беременным женщинам лучше использовать растительные средства: цветки бессмертника песчаного, кукурузные рыльца, листья мяты перечной, семена укропа, плоды шиповника, корень барбариса, которые обладают комбинированным (холеретическим и холецистокинетическим) действием. Настой готовят в расчете 1 ст. л. сырья на 1 стакан кипятка.

Далее по одной трети стакана в теплом виде за 30 мин до еды 3—4 р/сут. Особенно во 2-й половине беременности удобно принимать бессмертника песчаного цветки. В качестве желчегонного ЛC можно использовать ЛC шиповника (сироп из сгущенного водного экстракта плодов шиповника и сахара). Перед употреблением его можно растворить в половине стакана теплой воды.

Несмотря на значительные успехи, достигнутые в области гепатологии за последнее десятилетие, проблема лечения хронических заболеваний желчевыводящих путей остается актуальной. Это связано не только с разнообразием клинических форм, но и с различными механизмами протекания этих заболеваний.

Одним из ключевых направлений современных фармакологических исследований является разработка средств, не оказывающих негативного влияния на здоровье человека. Еще в древности наблюдали, что многие растения содержат вещества, способствующие лечению заболеваний печени и желчевыводящих путей с минимальными побочными эффектами. В настоящее время наблюдается возрождение популярности натуральных средств. Одним из таких препаратов является Хофитол, производимый лабораторией ROSA-PHYTOPHARMA (Франция).

Действующее вещество Хофитола — экстракт, получаемый из сока свежих листьев артишока полевого. Сырьё для производства данного препарата , выращивается на экологически чистых плантациях Франции, Испании, Португалии.

Хофитол обладает следующими фармакологическими эффектами:

Входящие в состав препарата биологические компоненты обладают синергизмом действия, благодаря чему осуществляется комплексное воздействие на организм беременной в целом.

Его механизм действия можно охарактеризовать тремя основными направлениями:

1. Связывание глюкуроновых и сульфгрупп, обеспечивающее дезинтоксикационный эффект. 2. Увеличение уровня коэнзимов НАДФ2, что приводит к снижению синтеза эндогенного холестерина, повышению экскреции желчи и желчных кислот, а также снижению уровня липопротеидов низкой и очень низкой плотности и кетоновых тел в процессе окисления липидов (при диабете, жировых гепатозах, дисфункции желчевыводящих путей и др.).

Лечение Хофитолом может проводиться в виде монотерапии, или в виде базисной терапии как один из компонентов патогенетической терапии.

Рекомендуемая доза составляет 2 таблетки 3 раза в день до еды в течение 1,5-2 месяцев, или 10 мл внутривенно капельно 1-2 раза в день в течение 10-14 дней. Препарат можно вводить как в 0,9% растворе хлорида натрия, так и в 5% растворе глюкозы.

В полной мере эффективность препарата проявляется при адекватном назначении дозы и продолжительности курса терапии

Данный препарат отличается высокой эффективностью и отличной переносимостью.

При сравнении Хофитола с другими гепатопротекторами выделяются следующие преимущества:

На основании вышеизложенного, можно сделать заключение о широком спектре показаний для использования препарата и высоком терапевтическом потенциале.

При наличии выраженных болей рекомендуется применять анальгетики и спазмолитики, такие как дротаверин, папаверин и метамизол натрия в обычных дозах.

Метоклопрамид нормализует моторику пузыря у беременных независимо от вида дискинезии, в том числе и при рвоте беременных.

Для лечения гипермоторной формы дисфункции желчного пузыря необходимо следовать диете, которая исключает продукты, стимулирующие холецистокинез. Рекомендуется также употребление теплых минеральных вод с низким содержанием минералов, которые стоит уменьшать во второй половине беременности.

В случае гипомоторной формы предпочтение отдается «холецистокинетическим» продуктам, содержащим много липотропных веществ. Также показаны желчегонные средства и умеренное использование растительных стимуляторов, таких как экстракт элеутерококка, женьшень и пантокрин.

Цель консервативного лечения при желчнокаменной болезни — уменьшить воспалительный процесс, улучшить отток желчи и моторную функцию пузыря и протоков. Во многом это сходно с лечением хронического холецистита (лечебное питание, желчегонные, спазмолитики, анальгетики). Прием ЛC из группы холецистокинетиков резко ограничен.

Оценка успеха терапии основана на снижении болевого синдрома, устранении диспептических проявлений и купировании воспалительных процессов.

Осложнения и побочные эффекты лечения При приеме метоклопрамида возможно возникновение сонливости, утомляемости, тревожности, растерянности, головной боли, шума в ушах. Со стороны пищеварительной системы: запор или диарея, редко — сухость во рту. Прием сорбитола может сопровождаться слабостью, тошнотой, головокружением, метеоризмом, диареей.

Прогноз для беременных с неосложненным холециститом в целом удовлетворительный как для матери, так и для плода.

Холестатический гепатоз беременных

Холестатический гепатоз беременных известен также как внутрипеченочный холестаз беременных, внутрипеченочная холестатическая желтуха беременных, доброкачественная желтуха беременных, идиопатическая желтуха беременных, возвратная холестатическая внутрипеченочная желтуха).

Код по МКБ 10 – К.83.1.

Эпидемиология Внутрипеченочный холестаз беременных — вторая по частоте причина желтухи у беременных после вирусного гепатита. Этиологически он связан только с беременностью. По данным ВОЗ это заболевание встречается у 0,1 — 2% беременных.

Этиология и патогенез Внутрипеченочного холестаза беременных до сих пор точно не определены. Считается, что избыточное количество эндогенных половых гормонов, возникающее в период беременности, может усиливать образование желчи и замедлять ее выделение.

Недостаточное выделение желчи приводит к обратной диффузии билирубина вь. Это наблюдение подтверждается тем фактом, что синдром развивался у 80-90% женщин в третьем триместре, и уровень эстрогенов у них коррелирует с развитием зуда кожи. Отмечается также связь между внутрипеченочным холестазом беременных и желтухой, вызванной гормональными контрацептивами, хотя это, конечно, разные заболевания. Важную роль в формировании внутрипеченочного холестаза могут играть генетические нарушения метаболизма половых гормонов, проявляющиеся только в период беременности.

Клиническая картина Внутрипеченочный холестаз беременных характеризуется мучительным кожным зудом и желтухой. Кожный зуд возникает иногда за несколько недель до появления желтухи. В настоящее время некоторые исследователи зуд беременных считают начальной стадией или стертой формой внутрипеченочного холестаза беременных.

Некоторые беременные могут испытывать тошноту, рвоту и периодические боли в верхней части живота, чаще в правом подреберье. Однако основной болевой синдром для данной проблемы не характерен, и общее состояние пациенток в большинстве случаев остается стабильным. Печень и селезенка, как правило, не увеличены. Заболевание может возникнуть в любой стадии беременности, но чаще всего наблюдается в III триместре.

Гистологические исследования печени при доброкачественном холестазе беременных показывают сохранение структуры долек и портальных полей, признаки воспаления и некроза отсутствуют. Единственный патологический признак — очаговый холестаз с желчными тромбами в расширенных капиллярах и отложение желчного пигмента в соседних печеночных клетках. Внутрипеченочный холестаз при первой беременности диагностировать труднее, при повторной — значительно легче, так как заболевание часто рецидивирует.

Дифференциальная диагностика Дифференциальный диагноз внутрипеченочного холестаза беременных должен проводиться с острым и хроническим гепатитом, медикаментозным холестазом, желчнокаменной болезнью с обтурационной желтухой и первичным билиарным циррозом печени. Для холестаза, происходящего у беременных, характерно его возникновение во II-III триместрах, рецидивы при последующих беременностях, отсутствие увеличенной печени и селезенки, а также нормальные показатели активности трансаминаз у большинства пациенток. Симптомы обычно исчезают в течение 1-2 недель после родов. Острый вирусный гепатит может развиваться в любое время беременности и проявляется увеличением печени и нередко селезенки, а также резким повышением активности трансаминаз. Холелитиаз и обструкционная желтуха у беременных диагностируются на основе клинических симптомов и данных УЗИ желчевыделительной системы.

В сложных диагностических случаях может потребоваться биопсия печени. Этот метод не считается более рискованным в период беременности, чем в другие времена. Тем не менее, следует учесть, что при внутрипеченочном холестазе у беременных может происходить изменения в системе свертывания крови, что увеличивает риск возникновения кровотечений.

Признаки холестаза, обусловленные влиянием беременности, исчезают через 1-3 нед после родов. Большинство авторов считают, что все проявления болезни исчезают, как правило, в течение 1-3 мес после родов.

Согласно мнению большинства врачей, данное заболевание, даже если оно повторяется в последующих беременностях, не вызывает серьезных повреждений печени.

Течение беременности Акушерская ситуация, как и у всех больных с патологией печени, характеризуется повышенной частотой преждевременных родов и большой перинатальной смертностью — до 11-13%. Отмечена Высокая частота тяжелых послеродовых кровотечений.

Лечение На данный момент не существует специфических препаратов для лечения холестаза. Основное внимание уделяется симптоматическому лечению, цель которого — уменьшение кожного зуда. Для этого рекомендуются препараты, которые связывают избыток желчных кислот в крови, например холестирамин, принимаемый в течение 1-2 недель.

Некоторые специалисты советуют использовать антациды, которые не абсорбируются (такие как маалокс, альмагель или фосфалюгель) в обычной терапевтической дозе на 2-3 недели. Также полезны слепые зондирования с ксилитом, сорбитом и желчегонные средства из группы холецистокинетиков. Антигистаминные препараты обычно не оказывают должного эффекта, поэтому их применение нецелесообразно. Медикаменты могут перегружать печень, что крайне нежелательно.

Прогноз Внутрипеченочная холестатическая желтуха беременных у большинства женщин протекает доброкачественно, прерывание беременности не показано. Вместе с тем при осложнении беременности данным заболеванием следует проводить за больной тщательный врачебный контроль, следить за функцией печени, состоянием плода. Роды у таких женщин рекомендуется проводить в лечебных учреждениях, где будет обеспечено оптимальное лечение преждевременно родившегося ребенка. В критических ситуациях при появлении опасности для плода следует вызывать преждевременные роды после 37 нед беременности.

Дополнительные меры профилактики

Чтобы беременность стала самым счастливым периодом в жизни женщины, а не превратилась в изнурительное и тяжелое испытание, после операции по удалению больного органа целесообразно проводить дополнительную профилактику, которая позволит избежать образования камней в оставшихся желчевыводящих протоках.

Дополнительные меры по профилактике могут включать:

• отказ от употребления алкоголя и вредных привычек;
• частое питание (не менее 5-6 раз в день);
• диета номер пять;
• легкие физические упражнения;
• слепое зондирование с использованием лимонного сока с медом или сорбита, разведенного в теплой воде.

С разрешения врача возможно применение желчегонных препаратов. Однако особое внимание будущим мамам, перенесшим холецистэктомию, следует уделять своему рациону. Питание во время беременности должно быть сбалансированным и здоровым. Чтобы избежать проблем с пищеварением, рекомендуется исключить из меню жирные и острые блюда, пряности, маринады, копчености; лучше выбирать продукты, богатые белками и углеводами (рыба, овощи и фрукты, кисломолочные изделия). Порции пищи должны быть небольшими, а блюда — готовиться на пару или запекаться.

Правильное питание и диета – основа быстрого выздоровления после холецистэктомии

Роды после удаления желчного пузыря

После проведения лапароскопии или лапаротомии женщина может родить естественным образом при отсутствии патологий и акушерских противопоказаний. К кесареву сечению показанием может быть только несостоятельность или недостаточная зрелость рубца.

Таким образом, хирургическое лечение желчного пузыря не оказывает негативного влияния на формирование и развитие плода в утробе матери. И хотя после операции возможны некоторые осложнения, при грамотном подходе и адекватной терапии каждая беременная женщина может выносить и родить здорового ребенка.

Вопросы по теме

Каково влияние гормональных изменений на риск осложнений при холецистэктомии в первом и третьем триместрах беременности?

Во время беременности в организме женщины происходят значительные гормональные изменения, которые могут влиять на коагуляцию крови и состояние сердечно-сосудистой системы. В первом триместре увеличивается уровень прогестерона, что может привести к расслаблению гладкой мускулатуры, включая желчный пузырь, что повышает риск возникновения желчнокаменной болезни. В третьем триместре увеличивается размер матки, что может давить на внутренние органы и усложнять доступ при хирургическом вмешательстве. Кроме того, гормональные изменения могут увеличивать риск тромбообразования, что делает операции более рискованными.

Почему существует альтернативное лечение для женщин в первом и третьем триместрах беременности, вместо холецистэктомии?

В первом и третьем триместрах беременности основной целью является минимизация рисков как для матери, так и для плода. Вместо холецистэктомии врачи могут рекомендовать консервативные методы лечения, такие как изменение диеты и использование медикаментов для управления симптомами желчнокаменной болезни. Эти методы помогают контролировать состояние без необходимости хирургического вмешательства, что снижает риск потенциальных осложнений и последствий для беременной и её ребенка.

Каковы потенциальные последствия проведения холецистэктомии в неподходящее время во время беременности?

Несвоевременное проведение холецистэктомии может привести к осложнениям, как для матери, так и для плода. Например, если операция выполняется в первом или третьем триместре, это может вызвать преждевременные роды, инфекции или другие серьезные состояния, такие как тромбоэмболия. Кроме того, анестезия и стресс от операции могут негативно сказаться на развитии плода, особенно если операция проводится без надлежащей подготовки и мониторинга. Таким образом, выбор времени для хирургического вмешательства имеет критическое значение для здоровья обоих участников процесса.