Почему денситометрия показала плохие результаты при остеопорозе и стоит ли отменять капельницы

Денситометрия может показать низкие результаты при остеопорозе из-за значительного уменьшения минеральной плотности костей, что несмотря на проводимое лечение, является характерным признаком этого заболевания. Поскольку остеопороз часто сопровождается нарушениями метаболизма и повреждением костной ткани, результаты обследования могут указывать на необходимость коррекции терапии.

Отмена капельниц не рекомендуется без консультации с врачом, так как они могут быть важной частью комплексного лечения остеопороза. Необходимо обсудить дальнейшие шаги и возможные изменения в лечении для достижения наилучших результатов и поддержки здоровья костей.

Остеопороз: миф или реальность?

В редакции «Мегаполис Здоровье» ежедневно поступают запросы от читателей. Многие из них касаются заболеваний костной ткани и остеопороза. Мы обратились за экспертным мнением к Артему Попову, кандидату медицинских наук, доценту кафедры внутренних болезней Уральской государственной медицинской академии и члену Российской Ассоциации по остеопорозу.

ОСТЕОПОРОЗ – ЭТО ПРОБЛЕМА ДЛЯ ВСЕХ

– Артем Анатольевич, давайте начнем с основ. Что из себя представляет остеопороз?

— Это заболевание, при котором повышается хрупкость всех костей скелета. Их плотность и прочность снижается, что повышает риск переломов даже при минимальной травме. Переломы являются основным осложнением остеопороза. Наиболее часто встречаются перелом лучевой кости, перелом позвонков и перелом шейки бедра (наиболее опасный).

Переломы позвонков часто происходят незаметно – нередко они не сопровождаются болями и в результате могут вызвать уменьшение роста. Когда происходит накопление таких переломов, появляется так называемый «вдовий горб»: вспомните пожилых женщин, которые не могут выпрямить спину и передвигаются, опираясь на трость.

– Какие факторы способствуют появлению остеопороза?

– Причины могут быть различными. Известно, что кости начинают терять кальций по мере старения: этому способствуют снижение количества половых гормонов, ограничение физической нагрузки, уменьшение времени, проводимого на солнечном свете. Многие тяжелые заболевания могут вызывать хрупкость костей – это так называемый, вторичный остеопороз.

Существует множество групп и факторов риска.

Во-первых, остеопороз в большей степени затрагивает женщин по сравнению с мужчинами. Наиболее резкое снижение костной плотности наблюдается в первые десять лет после начала менопаузы: в этот период женщина может потерять до 25% костной массы.

Запоздалое начало менструации или их продолжительное отсутствие, бесплодие, ранняя менопауза – все эти аспекты увеличивают вероятность развития остеопороза. Также предрасположенность к переломам наблюдается у тех, у кого есть родственники с этим заболеванием. Женщины с низким индексом массы тела (менее 56 кг) также находятся в группе риска.

Должны подумать о профилактике остеопороза люди принимающие некоторые лекарственные препараты: глюкокортикоидные гормоны, гепарин, противосудорожные препараты, большие дозы гормонов щитовидной железы. Нельзя не сказать и об одном из важнейших факторов – образе жизни. Курение, злоупотребление алкоголем и напитками, содержащими кофеин (например, более пяти чашек кофе в день), неразумная физическая нагрузка (недостаточная или чрезмерная), а главное — дефицит кальция и витамина D в пище Вносят свой вклад в развитие болезни.

ВСЕ ВОЗРАСТЫ ПОКОРНЫ

– Таким образом, остеопороз может затронуть каждого из нас?

– Безусловно. Стереотип о том, что остеопороз – это недуг только для пожилых людей и женщин после менопаузы, устарел. Мы уже отметили случаи остеопороза у подростков, что неудивительно: современные дети малоподвижны, недостаточно находятся на солнце и проводят много времени за экранами компьютеров и телевизоров. Кроме того, они употребляют недостаточно молочных продуктов, предпочитая газированные напитки, которые не являются безвредными. Если они полностью заменяют полезные продукты, необходимый для формирования организма, это чревато серьезными последствиями.

– Насколько опасен остеопороз?

– Повторюсь, остеопороз опасен из-за возможности переломов. Особенно тяжелым является перелом шейки бедра. Он чаще всего встречается у людей старше 70 лет, но в нашей практике есть случаи и среди 40-50-летних. Проблема в том, что около 50% таких пациентов погибают в течение года, а из тех, кто выживает, лишь 5% полностью восстанавливают свою трудоспособность.

Остальные либо остаются инвалидами и прикованы к постели, либо передвигаются только в пределах квартиры. Остеопороз — не просто неприятное заболевание, оно перерастает в ранг социальной проблемы!

В ЛУЧАХ РЕНТГЕНА

— Тогда естественный вопрос: как не допустить? Как заподозрить развитие остеопороза? Как человек, относящий себя к группе риска, может убедиться в своем заболевании?

– Остеопороз называют «безмолвной эпидемией», поскольку он долгое время протекает без выраженных симптомов и не вызывает болей пока не произойдет перелом. Поэтому заболевание часто диагностируется на поздних стадиях, когда уже наблюдается заметное снижение плотности костной ткани. Фактически, уменьшение роста и изменения осанки (например, «горб») – это уже поздние проявления запущенного остеопороза.

Единственный метод, позволяющий подтвердить диагноз и выявить заболевание на ранних стадиях – костная денситометрия или, говоря иначе, измерение плотности костной ткани.

Существуют два вида обследования — ультразвуковая остеометрия и рентгеновская денситометрия. Рентгеновскую денситометрию врачи используют не только для диагностики остеопороза, но и для оценки эффективности его лечения. А ультразвуковая остеометрия, как абсолютно безопасный метод, предназначена именно для выявления групп риска. Это исследование без специального направления врача может пройти любой желающий.

О ПРЕИМУЩЕСТВАХ ПРОФИЛАКТИКИ

– Какие методы можно использовать для профилактики остеопороза?

— При любом заболевании профилактика имеет огромное значение. Остеопороза это касается едва ли не в первую очередь: лечение стоит гораздо больших усилий и средств и приносит гораздо меньше пользы, нежели профилактика.

Прежде всего, важно внимание к своему питанию. Каждый человек должен ежедневно употреблять молочные продукты.

Необходимо также 3-4 раза в неделю есть рыбу, причем лучше жирную: селедку, треску, скумбрию — в ней больше витамина D. Именно рыба и молоко являются теми уникальными продуктами питания, в которых одновременно содержится достаточно большое количество кальция и витамина D, необходимых для профилактики остеопороза. Нельзя забывать и о количестве белка в организме, строительство костей без которого невозможно. Считаю, что важна не столько определенная диета, сколько просто здоровое и рациональное питание.

Клинические исследования показали, что у пожилых людей, страдающих остеопорозом и ежедневно в течение полутора лет принимавших 1200 мг кальция и 800 МЕ витамина D (соответствует двум таблеткам Натекаль Д3), резко сократилось количество переломов по сравнению с теми пациентами, которые не принимали подобные препараты. При этом минеральная плотность костной ткани у принимавших препараты кальция возросла, а у тех, кто их не принимал, плотность костной ткани сокращалась на 4,6 % каждые полтора года.

ГРУППА РИСКА

Чтобы определить, относитесь ли вы к группе риска по остеопорозу, вычтите свой возраст из веса в килограммах и разделите результат на 5. Если полученное число равно 4 или выше, ваш риск невелик, и на данный момент у вас нет проблем. Если же значение ниже -4, то вам стоит обратить внимание на остеопороз. Значение в диапазоне от +1 до -4 предполагает необходимость пройти денситометрию.

– А физическая нагрузка? Она способствует развитию остеопороза или напротив – предотвращает заболевание?

– Физическая нагрузка – один из способов профилактики остеопороза. К сожалению, сегодня мы стали очень мало двигаться. А потому было бы неплохо несколько раз в неделю ходить в спортзал, в крайнем случае – выкроить полчаса в день для быстрой ходьбы, подниматься на свой этаж пешком, а не на лифте. Это те разумные и необходимые физические нагрузки, которые приносят пользу.

Также, людям, имеющим историю переломов позвонков, следует держать спину прямо и подниматься тяжести, сгибая колени. Наклон вперед увеличивает нагрузку на переднюю часть позвоночника, что увеличивает вероятность переломов, особенно в весенний период на даче. Вот такая вот подводная сторона физической активности.

– Как же садоводам избежать переломов?

– Прежде всего, работать с прямой спиной. Для этого грядки разумно сделать высокими. Кроме того, лучше убрать с дорожек посторонние предметы, чтобы уменьшить риск падения. И еще один совет любителям садоводства: посадите на своем участке и чаще используйте в пищу сельдерей. Эта культура содержит максимальное количество кальция при минимуме калорий.

ДИАГНОЗ – ЭТО НЕ ПРИГОВОР

– Итак, если поставлен диагноз «остеопороз» – как и чем лечиться? Долго ли нужно принимать препараты кальция и витамина D?

– Всю жизнь! Нехватку кальция организм занимает в костях. Они становятся еще более хрупкими, а потому принимать препараты кальция и витамина D мы должны ежедневно – по одной таблетке в день для профилактики. Чем старше человек становится, тем более важна для него профилактика. Если же говорить о лечении остеопороза, то тут важно отметить, что медикаментозная терапия, назначаемая только врачом, всегда проводится на фоне обеспечения организма достаточной дозой кальция и витамина D. В сутки для лечения остеопороза взрослому человеку необходимо 800-1200 мг элементарного кальция и 800 МЕ витамина D, ребенку до 12 лет – от 800 до 1000 мг кальция и 700 МЕ витамина D.

– Как не ошибиться в выборе препаратов кальция?

– У некоторых средств действительно есть незначительная польза. Тем не менее, на сегодняшний день доступны препараты кальция и витамина D для профилактики и лечения остеопороза, которые зарегистрированы как лекарства и продаются только в аптечных сетях. Например, Натекаль Д3, производимый компанией Италфармако.

– Расскажите подробнее о препарате Натекаль. В чем его особенности?

– По сравнению с другими препаратами подобного состава, Натекаль Д3 содержит в каждой жевательной таблетке самую оптимальную разовую дозу элементарного кальция (600 мг) и витамина D (400 МЕ). Его можно использовать и для профилактики остеопороза (прием по 1 таблетке в день), и для лечения (по две таблетки в день).

На данный момент этот препарат является одним из самых доступных: цена одной таблетки Натекаль Д3 составляет в среднем 2,7 рубля. Этот препарат без рецепта, его можно использовать длительное время, он выпускается в жевательных таблетках с приятным вкусом и не содержит сахара, что важно для пациентов с сахарным диабетом.

Принимать Натекаль следует во время еды, лучше обеда или ужина. Таблетку рекомендуется разжевывать или растворять во рту. Натекаль безопасен, хорошо переносится и эффективен. Это необходимый препарат для профилактики остеопороза и его комплексного лечения, получивший одобрение Минздрава России.

Его с успехом можно использовать для восполнения дефицита кальция и витамина Д3 в различные периоды жизни (начиная с 12 лет). Тем не менее, подчеркну, что все методы лечения остеопороза должны подбираться индивидуально, учитывая особенности организма пациента.

– Артем Анатольевич, можем победить остеопороз?

– На сегодняшний день врачи знают что делать, чтобы предотвратить остеопороз и переломы. Это очень непросто и требует больших усилий. Но если вообще ничего не делать – результат будет нулевой, если не хуже.

СОДЕРЖАНИЕ КАЛЬЦИЯ В ПРОДУКТАХ ПИТАНИЯ (в 100 г — мг) Молоко 3% — 100 Кунжут — 1150 Салат — 83 Сардины — 350 Молоко 1% — 120 Сушеные яблоки — 45 Оливки — 77 Рыба отварная — 30 Творог — 95 Апельсиновый сок — 70 Семя подсолнуха — 100 Рыба вяленая с костями — 3000 Плавл. сыр — 300 Курага — 170 Семена тыквы — 60 Говядина — 30 Твердый сыр — 600 Изюм — 56 Сельдерей — 240 Мороженое — 100 Сметана — 100 Миндаль — 254 Ржаной хлеб — 60 Лосось — 100 Козий сыр — 300 Арахис — 70 Белый хлеб — 200 Шоколад — 220-280

ПОТРЕБНОСТЬ В ВИТАМИНЕ D3 200 — 400 МЕ /сутки (в большинстве стран Европы) Беременность и кормление грудью — 500-600 МЕ / сутки Дети 1-го года жизни — 400 МЕ / сутки Уральский регион — 600-800 МЕ / сутки Живущие на Крайнем Севере — до 1000 МЕ / сутки Лица > 60 лет — 800 МЕ / сутки

Елена КАДОЧНИКОВА

Кому показана денситометрия?

• Женщинам в первые годы после начала менопаузы (особенно после операции по удалению яичников);
• Тем, у кого есть два или более факторов риска остеопороза;
• Тем, кто имел один или более переломов в возрасте старше 40 лет, не связанных с серьезной травмой (например, автомобильными авариями или падениями с высоты);
• Людям, длительно принимающим глюкокортикоидные препараты (например, преднизолон) или гормоны щитовидной железы;
• Тем, у кого подозрение на остеопороз по результатам рентгенологических исследований костей;
• Тем, кто проходит медикаментозную терапию остеопороза для контроля эффективности лечения.

Это болезнь скелета, выражающаяся в уменьшении массы кости на единицу объема. Нарушается микроархитектоника, кость становится тонкой и хрупкой. Происходит деформация скелета — уплощаются позвонки, искривляется позвоночник. Есть даже такой профессиональный термин «вдовья спина», который как нельзя лучше отражает суть процесса.

Уплощенные позвонки сдавливают корешки спинного мозга и нередко ломаются особенно часто в поясничном отделе, что и приводит к болям в спине и ограничению подвижности. Случайная травма, например, падение вызывает перелом, влекущий за собой длительную инвалидность иногда с очень тяжелыми последствиями.

Это заболевание в первую очередь затрагивает пожилых людей, чаще всего женщин. По приблизительным оценкам, остеопорозом страдает более 200 миллионов людей во всем мире, среди которых 2,5 миллиона имеют переломы. Примечательно, что 18% женщин старше 60 лет имеют ту или иную степень компрессионных переломов позвоночника, а 15% женщин старше 50 лет сталкиваются с пожизненным риском перелома бедренной кости.

Существуют различные клинические формы этого недуга, среди которых постменопаузальный остеопороз, возникающий у женщин во время климакса. Этот вид заболевания ассоциирован с возрастными изменениями в яичниках, с уменьшением секреции гормона паращитовидных желез и недостатком активного метаболита витамина D3 – кальцитриола, который регулирует обмен кальция в организме.

Старческим или синильным остеопорозом страдают люди преклонного возраста, старше 75-80 лет. Треть из них мужчины. Они подвержены переломам бедренной кости, костей предплечья или таза. Бессимптомные, то есть как бы незаметные для пациента, переломы позвоночника, определяются в каждом четвертом случае.

У таких пациентов уровень кальцитриола понижен – это приводит к нарушениям обмена кальция в костях. Важно заметить, что дефицит кальция, солнечного света и недостаток физической активности Влияют на синтез витамина D3.

На остеопороз также могут влиять другие заболевания и неблагоприятные внешние факторы. Врачи часто сталкиваются с вторичным остеопорозом при диабете первого типа, расстройствах паращитовидных желез, использовании стероидной терапии, раковых заболеваниях, при облучении, гемодиализе, а В условиях невесомости. Во всех этих случаях наблюдается нарушение кальциевого обмена и нехватка кальцитриола.

Как диагностируется остеопороз?

Когда уже есть деформация позвоночника или перелом, диагностика не представляет особой сложности. Однако при проведении массовых скрининговых обследований необходимо специальное исследование на определение плотности костной ткани — денситометрия.

В МРЦ – “Беляево“ в настоящее время проводится денситометрия на самом современном денситометре CHALLENGER производства DMS (Франция)CHALLENGER — передвижной аппарат, использующий принцип рентгеновской абсорбциометрии с двойной энергией (DEXA), и позволяющий с оптимизированной точностью оценить состояние минералов костей. CHALLENGER позволяет проводить полную диагностику остеопороза по всему скелету, т.е. производить сканирование позвоночника, бедра и предплечья (участков, пораженных остеопорозом). Благодаря автоматическому выбору области интереса, CHALLENGER гарантирует получение наиболее точных результатов исследований вне зависимости от оператора. Автоматически выбираемая область интереса обеспечивает пользователей оптимальным качеством изображения.

Преимущества:

1. Современная бифотонная технология;
2. Высокие стандарты надёжности и качества;
3. Минимальная погрешность;
4. Автоматизированная система калибровки;
5. Короткое время сканирования:
6. Позвоночник: 6 минут;
7. Бедро: 6 минут;
8. Предплечье: 4 минуты;
9. Удобный интерфейс и простота в использовании;
10. Наличие CE маркировки.

Лечение остеопороза можно и нужно начинать на любом этапе заболевания. Хотя, процесс это длительный. Необходимо ежедневно потреблять в пищу около 1,5 граммов кальция, больше всего содержащегося в натуральных молочных продуктах. Пациентам следует много бывать на свежем воздухе, подвергая кожу умеренному воздействию солнечных лучей. Нужно много, конечно с осторожностью, двигаться.

При остеопорозе применяются гормонозаместительная терапия, кальцитонины, бифосфонаты, фториды и активные метаболиты витамина Д3 например, альфакальцидол, синтезированный израильской фармацевтической компанией «Тева Фармацевтические Предприятия ЛТД» . Альфакальцидол- это аналог природного кальцитриола. В России этот препарат зарегистрирован под названием «АЛЬФА Д3-ТЕВА». Конкретный препарат или комбинацию препаратов выбирает врач исходя из формы и стадии этого заболевания.

Полноценную консультацию и обследование (денситометрию) можно пройти в нашем центре МРЦ-Беляево.

Факторы риска развития остеопороза:

• женщины,
• семейная предрасположенность к остеопорозу,
• возраст старше 65 лет,
• проблемы с менструальным циклом,
• гиподинамия,
• применение кортикостероидов, антиконвульсантов, гепарина, тироксина, антацидов, содержащих алюминий,
• низкий рост,
• тонкость костей,
• низкий вес (менее 57 кг).

Модифицируемые факторы риска:

• курение,
• чрезмерное потребление алкоголя,
• избыточное употребление кофеина,
• низкая физическая активность,
• недостаток молочных продуктов в рационе,
• недостаток кальция,
• дефицит витамина D3.

Симптомы остеопороза

Опасность клинической картины связана с бессимптомным или мало симптомным началом остеопороза,маскирующимся под остеохондроз позвоночника и артрозы суставов. Заболевание часто диагностируется уже при наличии перелома. А переломы могут возникать при минимальной травме, поднятии тяжести.

Ранняя диагностика заболеваний иногда представляет собой сложную задачу, хотя и существует ряд специфических признаков. К ним относятся изменения в осанке, болевые ощущения в костях, особенно при изменении погоды, а также разрушение зубов. Наиболее подверженными заболеванию являются позвоночник, шейка бедра, кости рук и запястье. Первоначальные проявления остеопороза могут включать болезненные ощущения в поясничном и грудном отделах позвоночника при длительном статическом напряжении (например, работа хирурга или парикмахера), изменение осанки (появление «сгорбленности»), а также снижение роста из-за уменьшения высоты позвонков.

Постоянные боли в спине, пояснице, грудном отделе позвоночника могут быть в т.ч. симптомами остеопороза. При наличии болей (особенно остро и внезапно возникших), уменьшении роста, изменении осанки нужно проконсультироваться у врача, обследоваться на наличие остеопороза

Диагностика остеопороза:

• рентгенография костей и позвоночника;
• остеоденситометрия – двухэнергетическая рентгеновская денситометрия (DEXA);
• количественная компьютерная томография;
• ультразвуковая денситометрия.

Стандартная рентгенография для точной диагностики не информативна, начальные формы и остеопению обнаружить не удастся. Потеря костной массы в размере до 25 – 30% на рентгенограммах не видна.

Стандартом диагностики является метод DEXA. Костная денситометрия представляет собой количественную и неинвазивную оценку костной массы.

Измеряется костная масса и минеральная плотность кости. Показатель Z разница между плотностью костной ткани у пациента и теоретической плотностью костной массы у здорового человека такого же возраста. Показатель Т – разница между плотностью костной ткани у пациента и средней величиной показателей у здоровых лиц в возрасте 25-30 лет.

Согласно рекомендациям ВОЗ диагностика проводится на основании показателя Т.

• Нормальный уровень — Т минус 1 (-1);
• Остеопения — Т от минус 1 до минус 2,5 (-1 и -2,5);
• Остеопороз — Т менее минус 2,5 (-2,5);
• Установленный остеопороз — Т менее минус 2,5 с наличием переломов, произошедших без значительной травмы.

Современные подходы к диагностике и лечению остеопороза

Рисунок 1. Микроархитектонка здоровой (слева) и остеопоретической (справа) трабекулярной кости. Методы диагностики остеопороза: денситометрия, ультразвуковая сонография, рентгенография. Исследование биохимических маркеров костного обмена.

#02/98 Ключевые слова / keywords: Ревматология, Rheumatology 43156 прочтений

Рисунок 1. Микроархитектоника здоровой (слева) и остеопоретической (справа) трабекулярной кости.

Методы диагностики остеопороза Денситометрия. Ультразвуковая сонография. Рентгенография. Исследование биохимических маркеров костного метаболизма

Остеопороз представляет собой системное заболевание скелета, характеризующееся уменьшением костной массы и нарушением микроархитектуры костной ткани. Это ведет к значительному увеличению хрупкости костей и, следовательно, повышенному риску их переломов (как показано на рисунке 1). Кроме того, помимо наиболее распространенной формы остеопороза постменопаузального характера, наблюдается Возрастной остеопороз, вызванный продолжительной жизнью. Вторичный остеопороз может быть вызван различными заболеваниями (проблемы эндокринной системы, ревматические болезни, заболевания желудочно-кишечного тракта и другие), а также длительным приемом некоторых медикаментов, таких как кортикостероиды.

В настоящее время для диагностики остеопороза используются преимущественно неинвазивные методы, которые легковыполнимы, безопасны и могут повторяться неоднократно у одного и того же больного. К таким методам относятся рентгенографическое исследование, костная денситометрия и исследование биохимических маркеров костного метаболизма. Каждый из этих методов занимает свою нишу в диагностике заболе-вания.

С целью ранней диагностики остеопороза применяются различные технологии, объединенные под общим названием «костная денситометрия», с ее помощью можно определить минимальную плотность костной ткани (МПК), являющуюся главным критерием прочности кости. В настоящее время выделяют четыре типа и два подтипа технологий для измерения МПК:

• моноэнергетическая рентгеновская абсорбциометрия (SXA);
• биоэнергетическая рентгеновская абсорбциометрия (DXA), включая ее периферические варианты (pDXA);
• радиографическая абсорбциометрия (RA);
• количественная компьютерная томография (QCT), включая периферическую (pQCT).

В данном перечне отсутствует фотонная денситометрия — предшественница рентгеновской денситометрии, в последнее время используемая весьма редко.

Рисунок 2

Радиографическая абсорбциометрия применяется редко, поскольку требует специально оснащенных центров, где с использованием микроденситометра производится анализ рентгеновских снимков фаланг для определения их оптической плотности.

Рисунок 3

Для определения МПК позвоночника можно использовать и QCT, которая является единственным методом, представляющим результаты исследования в трехмерном измерении. Возможность проведения измерений в поперечном сечении, заложенная в QCT, позволяет выделить этот метод среди других, так как он дает возможность дифференцированно оценивать МПК в трабекулярной и кортикальной костной ткани, фиксируя истинные значения МПК в г/см3 [1]. В отличие от DXA при QCT нет искажений МПК, связанных с тучностью пациента, а Вызванных сопутствующей патологией, например спондилоартритом и остеофитами, обызвествлением стенки аорты или участками остеосклероза, развивающимися в результате дегенеративных заболеваний или переломов позвонков. Но большие дозы облучения при QCT, а Высокая стоимость обследования ограничивают широкое применение этой технологии в диагностике остеопороза, использование ее оправданно лишь в ситуациях, требующих дифференциальной диагностики (рис. 4).

Рисунок 4

В последние годы активно развивается ультразвуковая сонография, которая, в отличие от рентгеновской денситометрии, позволяет обследовать другие характеристики костной ткани: SOS — скорость распространения ультразвука в кости и BUA — широковолновое рассеивание (затухание) ультразвуковой волны в исследуемом участке скелета. Эти параметры, по данным многих исследователей, отражают степень эластичности и прочности костной ткани и достаточно высоко коррелируют с МПК позвоночника и шейки бедра [2]. В настоящее время многие специалисты высказывают мнение о том, что с помощью ультразвуковой денситометрии можно предсказывать риск переломов, тем самым обосновывая ее значение как метода для скрининга. Вопрос о возможности применения этих приборов в диагностике остеопороза и оценке эффективности терапии продолжает дискутироваться.

Рентгенография активно используется для выявления остеопороза и его последствий, но этот метод не подходит для начальной диагностики, так как его признаки становятся заметными только после потери 20–30% костной массы [3].

Наиболее сложной задачей является оценка степени выраженности остеопороза в позвоночнике, так как ни одно из рентгенологических проявлений не считается специфичным. Обычно рентгенография позволяет выявить остеопороз на более поздних стадиях, когда уже наблюдаются остеопоретические переломы.

Для объективной оценки степени снижения минерализации костей разработаны так называемые полуколичественные методы. В основе их лежит вычисление вертебральных, феморальных и метакарпальных индексов. Но они также не могут претендовать на достаточную точность и чувствительность при выявлении ранней стадии заболевания (остеопении), хотя успешно применяются при эпидемиологических исследованиях распространенности остеопороза в популяции [4, 5]. Таким образом, основной функцией ренгенографического метода в диагностике остеопороза является обнаружение переломов, динамическое наблюдение за появлением новых переломов и дифференциальная диагностика остеопоретических переломов от других типов деформаций позвоночника.

Методы «костной денситометрии» помогают оценить основные параметры прочности костной ткани, однако информация о метаболизме костной ткани при этом не определяется. Уровень формирования и резорбции кости можно оценить несколькими способами: например, измерением ферментной активности остеобластов и остеокластов или определением продуктов, высвобождающихся в процессах костного обмена в циркуляцию (табл. 1).

Таблица 1. Биохимические маркеры костного метаболизма

Представленные в таблице костные маркеры являются предикторами потери костной массы, переломов костей скелета и используются для мониторинга антиостеопоретической терапии. По этим биохимическим показателям можно судить об эффективности терапии, об адекватности дозы препарата и о его переносимости.

Особенно полезны костные маркеры для оценки эффективности терапии в сравнительно короткие промежутки времени, когда денситометрическое исследование еще не информативно (полагают, что повторные денситометрические исследования надо выполнять не чаще одного раза в год). Уровень маркеров костного метаболизма изучался в основном у женщин постменопаузального периода.

Оказалось, что уровень почти всех маркеров, за исключением IPCP, повышен и коррелирует со снижением МПК [6]. Полагают, что сочетание денситометрии и исследования биохимических маркеров костного метаболизма позволит получить более полную информацию о риске развития постменопаузального остеопороза.

По словам P. Delmas (1996), увеличение скорости резорбции костной ткани (по оценкам биохимических маркеров) значительно усиливает риск переломов независимо от исходного уровня костной массы пациента [7]. Это обусловлено тем, что хрупкость кости при остеопорозе определяется не только мощностью костной ткани, но и нарушением микроархитектуры кости, что можно оценить с помощью биохимических маркеров. Это предположение подтверждается данными исследования EPIDOS, проведенного P. Garnero и др. (1996) [6]. Доказано, что увеличение уровня СТх или свободного диоксипиридинолина на один стандартное отклонение от норматива связано с 1,3- и 1,4-кратным увеличением риска переломов шейки бедра (рис. 5).

Рисунок 5. Комбинированная оценка МПК и скрытой костной резорбции для определения риска перелома шейки бедра у пожилых. МПК определялась по критериям ВОЗ с учетом показателей ниже 2,5 SD от нормальных показателей МПК у молодых здоровых женщин (Ts core

При этом снижение МПК шейки бедра и увеличение маркеров костной резорбции, независимо друг от друга, связаны с высоким риском переломов шейки бедра. Для оценки эффективности проводимой терапии рекомендуется исследовать биохимические маркеры через каждые три месяца после начала лечения. При исследовании биохимических маркеров необходимо принимать во внимание факторы, влияющие на воспроизводимость результатов: диета, условия хранения материала, биологические факторы (циркадные и сезонные колебания, менструальный цикл, возраст, пол, наличие сопутствующих заболеваний и т. д.).

Реабилитация подразумевает лечебную физкультуру, ношение корсетов, плавание, курсы легкого массажа.

Все медикаменты для лечения остеопороза можно классифицировать на три группы:

• эстрогены;
• бисфосфонаты;
• кальцитонины;
• тиазидные диуретики;

• производные фтора;
• анаболические стероиды;
• фрагменты паратиреоидного гормона;
• гормон роста.

• активные метаболиты витамина D;
• иприфлавон (остеохин);
• оссеин-гидроксиаппатитный комплекс (остеогенон).

При этиопатогенетической терапии остеопороза основное внимание уделяется препаратам, которые снижают резорбцию костной ткани, поскольку они обладают высокой эффективностью и сниженными побочными эффектами.

В целом терапия остеопороза должна быть комплексной и проводить ее следует длительно в виде непрерывного или курсового лечения. Поскольку в настоящее время нет идеального препарата для лечения остеопороза, перспективна комбинированная терапия, в которой сочетаются препараты с различным механизмом действия, что позволяет потенцировать их антиостеопоретическое действие, снизить частоту и выраженность побочных эффектов.

При комбинированном лечении возможен одновременный или последовательный прием препаратов. Выбор медикаментов осуществляется индивидуально для каждого пациента с учетом формы остеопороза, скорости костного обмена, тяжести состояния и сопутствующих заболеваний. Главным критерием эффективности любого антиостеопоротического средства является снижение частоты переломов; тем не менее, в каждом конкретном случае необходимо также опираться на данные денситометрии и биохимические маркеры метаболизма костной ткани. Увеличение массы костной ткани более чем на 1% и нормализация биохимических показателей (если они были отклонены) свидетельствует о успешности терапии. Обязательно учитывать и положительную динамику клинического состояния: уменьшение болей и повышение функциональной активности.

Таким образом, в настоящее время имеется довольно большой выбор диагностических методов, позволяющих установить диагноз остеопороза на разных стадиях, а также эффективных лекарственных препаратов, влияющих на различные звенья патогенеза остеопороза, способных уменьшить или купировать клинически выраженные симптомы заболевания, а также предупредить развитие переломов.

Литература

1. Guglielmi C.C., Gluer S., Majumdar B.A., et al. Current methods and advances in bone densitometry. Eur/ Radiol., 1995; 5, 129 — 139 2. Njeh C.F., Boivin C.M., Langton C.M. The role of ultrasound in the assedment of osteoporosis: a review. Osteoporosis Int. 1997; 7, 7 — 22 3. Lachman E. Osteoporosis: the potentialities and limitations of its roengenologic diagnosis. Am.

J. Roengenol., 1955; 74, 712 — 715; Genant H.K., Wu .Y., van Kuijik C. и др. Оценка переломов позвонков с использованием полуквалифицированной техники. J. Bone Miner. Res. 1993; 12, 1649 — 1662; Smith R.W., Rizk J. Эпидемиологические исследования остеопороза у женщин в Пуэрто-Рико и юго-восточном Мичигане с особым акцентом на возраст, расу, национальное происхождение и другие сопутствующие данные. Clin. Ortop., 1996; 45, 31 — 48; Garnero P., Hausherr E., Chapuy M.C. и др.

Al. Markers of bone resorption predict hip fracture in elderly women: The EPIDOS prospective Study. 1996; 11.10. 1531 — 1538. 7. Delmas P.D., Garnero P. Utility of biohemical markers in osteoporosis. In: Marcus R., Feldman D,. Kesley J. (eds). Osteoporosis. New York: Academic Press inc.

1996; 1075 — 1088.

Обследования при остеопорозе, диагностика остеопороза

Какие исследования необходимы для диагностики остеопороза? Как подтвердить диагноз? В настоящее время остеопороз можно успешно выявить с помощью таких методов, как денситометрия и рентгенография позвоночника.

При подозрении на остеопороз врачи обычно назначают рентгенографию позвоночника. На рентгеновском снимке квалифицированный специалист может легко распознать как клиновидные, так и «рыбьи» деформации тел позвонков, которые являются характерными для данного заболевания. Кроме того, рентгеновские снимки показывают остеопорозные позвонки, которые выглядят более прозрачными по центру и с четко очерченными краями.

Рентгенография обладает своими достоинствами и недостатками. Основное преимущество состоит в доступности данного метода — рентген можно сделать практически в любой клинике. Однако следует учитывать, что остеопороз становится заметным на рентгеновских снимках лишь при потере 20–30% костной массы. Еще один недостаток заключается в субъективности метода: точность интерпретации снимка зависит, прежде всего, от квалификации врача.

Более объективный результат можно получить при исследовании на специальных аппаратах, измеряющих плотность костей, — денситометрах. Метод исследования с помощью этих аппаратов называется денситометрией. Денситометрия позволяет количественно оценить потерю костями их плотности с точностью до 95–99%, то есть погрешность исследования в большинстве случаев не превышает пяти процентов.

Денситометрия хороша тем, что позволяет диагностировать развитие остеопороза на самых ранних его стадиях, когда обычные рентгеновские снимки еще не покажут никаких изменений. Кроме того, денситометрия позволяет прекрасно контролировать ход лечения остеопороза: мы можем выяснить, произошло ли в результате лечения замедление развития остеопороза или нет, увеличилась ли плотность костей или она продолжает снижаться. Для этого нужно провести денситометрию дважды: до начала лечения и после него — и сравнить полученные результаты.

В настоящее время применяется 3 типа денситометров: радиоизотопные, рентгеновские и ультразвуковые. При радиоизотопной и рентгеновской денситометрии узкий пучок изотопов или рентгеновских лучей направляется на измеряемый участок кости, а на выходе интенсивность пропущенного через кость пучка регистрируется специальной системой. Эти виды денситометрии самые точные.

Ультразвуковая денситометрия, основанная на измерении скорости звуковой волны в кости, обладает меньшей точностью.

Примечание доктора Евдокименко: перед проведением денситометрии уточните, по каким костям будут определять плотность вашего скелета. Однажды пациентка с явными признаками остеопороза пыталась убедить меня, что у нее нет остеопороза. В качестве доказательства она настойчиво «подсовывала» мне данные денситометрии лучевой кости.

Что ж, плотность лучевой кости у нее действительно была достаточной. Но когда, вняв моим советам, женщина все-таки сделала денситометрию по позвонкам и бедренной кости, выяснилось, что нехватка костной массы в позвонках составляла у нее 30 процентов! Соответственно, крайне желательно, чтобы при денситометрии Вам проводили измерения плотности именно позвонков и бедренных костей — такой метод будет самым информативным.

Кроме денситометрии, для точного определения необходимой группы препаратов иногда требуется провести биохимический анализ крови. Желательно провести исследование трех показателей: кальция, фосфора и щелочной фосфатазы. Зная результаты такого анализа, врач сможет выбрать наиболее подходящий препарат для лечения остеопороза, основываясь не на интуиции, а на достоверных показателях.

Как определить наличие остеопороза

Какие признаки могут заставить врача заподозрить, что у пациента развилось это заболевание? Как уже упоминалось, остеопороз в большинстве случаев не проявляет явных симптомов, пока не произойдет первый перелом. Однако определенные обстоятельства, при которых произошёл травматизм, могут натолкнуть врача на мысль о наличии остеопороза у больного.

Дело в том, что переломы при остеопорозе возникают уже при минимальной травме. Это медицинский термин, присутствующий в клинических рекомендациях, и он обозначает падение с высоты собственного роста на ту же поверхность или даже еще более незначительное воздействие, которое, скорее всего, не вызвало бы такое серьезное повреждение у здорового человека.

Тем не менее, один лишь этот фактор недостаточен для диагностики: различные ситуации могут привести к травме, и упасть неудачно с собственного роста может каждый. Стоит отметить, что вероятность получить перелом значительно ниже у человека без остеопороза.

Внимания заслуживают и другие обстоятельства.

• Врач может выявить клинические признаки компрессионных переломов тел позвонков. Часто такие повреждения не диагностируются, так как пациенты не обращаются за медицинской помощью — боль не носит резкий характер. Тем не менее, дискомфорт все равно ощущается.
• К тому же, могут проявляться такие симптомы, как усталость в спине, уменьшение роста, а Визуальные деформации: например, перерастяжение шеи, соприкосновение ребер с тазом и другие изменения.

Все вышеперечисленные факторы служат основанием для направления пациента на дополнительное обследование. Процесс диагностики остеопороза у мужчин и женщин осуществляется одинаково и включает идентичные исследования.

Методы диагностики остеопороза

В процессе диагностики остеопороза применяются следующие методики.

Рентгенологическое исследование

Как правило, пациентам проводится рентгенография грудного и поясничного отделов позвоночника в боковой проекции. Это дает возможность обнаружить компрессионные переломы тел позвонков у пациентов, страдающих от болей в спине и других симптомов, которые могут быть связаны с переломами. Проводится также пациентам, находящимся в группе риска по остеопорозу и имеющим переломы другой локализации. При обнаружении компрессионных переломов тел позвонков назначается медикаментозная терапия, позволяющая избежать дальнейших повреждений уже других костей.