Острый гангренозный холецистит и разлитой фибриозно-гнойный перитонит

Острый гангренозный холецистит — это тяжелое воспалительное заболевание желчного пузыря, сопровождающееся некрозом и гангреной тканей. Обычно оно возникает вследствие закупорки желчного протока камнями, что приводит к инфекционным осложнениям и выраженному гнойному воспалению.

Разлитой фибриозно-гнойный перитонит — это серьезное состояние, возникающее при распространении инфекции в брюшной полости, в том числе из-за перфорации желчного пузыря или кишечника. Он характеризуется воспалением брюшной стенки с выделением фибрина и гноя, что ставит под угрозу жизнь пациента и требует неотложного хирургического вмешательства.

Симптоматика заболевания

Острый гангренозный холецистит отличается выраженностью клинической картины по сравнению с другими формами болезни.

Типичными проявлениями данного заболевания являются:

• резкое увеличение температуры тела;
• заметная тахикардия;
• приступы рвоты;
• общая слабость;
• головные боли;
• увеличенный объем живота;
• расстройство стула (запоры или диарея);
• сильные и продолжительные боли в животе;
• сухость слизистых оболочек и налет белого цвета на языке;
• бледность кожных покровов;
• необычная сонливость.

Гангренозный холецистит возникает при некрозе тканей желчного пузыря и демонстрирует яркую клиническую картину.

Редким, но возможным симптомом заболевания могут стать так называемые токсические ножницы, при которых на фоне чрезвычайно сильной интоксикации организма и явного воспалительного процесса наблюдается отсутствие повышенной температуры.

При прогрессировании гангрены желчного пузыря наблюдается отмирание нервных окончаний органа, что иногда приводит к тому, что симптомы воспалительного процесса выпячиваются на фоне устранения или ослабления болевого синдрома.

Диагностика гангрены желчного пузыря

Определить гангрену желчного пузыря только на основании внешних проявлений невозможно. Для постановки верного диагноза проводят комплексное исследование, которое включает:

• Физический осмотр пациента, где врач при помощи пальпации оценивает напряженность и раздражение мышц брюшной полости, а также фиксирует наличие симптома Щеткина-Блюмберга (резкое увеличение болей после нажатия на живот).
• Ультразвуковое исследование брюшной полости для выявления состояния желчного пузыря, приносящих печень и желчные протоки, а также наличия камней.
• Лабораторные анализы крови, позволяющие оценить уровень лейкоцитов — при некрозе тканей и воспалении их количество может значительно увеличиться до 18 тысяч.

Только на основе полученных данных осмотра врача, жалоб больного, результатов УЗИ и лабораторных анализов крови можно поставить диагноз «гангрена желчного пузыря»

Диагностика

В лабораторных исследованиях выявляется увеличение количества лейкоцитов, нейтрофилов, уровня С-реактивного белка; ускорение скорости оседания эритроцитов (СОЭ), а также повышение билирубина и трансаминаз.

Инструментальные методы диагностики (УЗИ, МРТ с контрастом, холесцинтиграфия, КТ, рентгенография, ФГДС) показывают увеличение желчного пузыря, утолщение его стенки из-за отека, наличие затрудняющих конкрементов в шейке и жидкости вокруг органа, а также признаки поражения стенки органа.

Симптомы

Основным признаком острого холецистита является внезапное проявление сильной боли в правом подреберье, которая затем может распространяться по верхней части живота, отдавая в сердечную область, правую руку, ключицу, правую сторону шеи и поясницу. Эти боли могут продолжаться несколько дней.

Кроме болей, могут наблюдаться:

• тошнота и рвота;
• изжога;
• отрыжка;
• повышенное газообразование, вздутие живота;
• подъем температуры и озноб;
• легкое желтушное окрашивание кожных покровов;
• горькое послевкусие и сухость во рту;
• белый налет на языке;
• сильное вздутие живота и избыточное газообразование;
• зуд кожи;
• потеря аппетита, апатия, постоянная усталость и повышенная утомляемость;
• рефлекторная стенокардия;
• гипотония;
• аритмии.

Острый калькулезный холецистит

Острый калькулезный холецистит — острое воспаление желчного пузыря, содержащего конкременты. Распространенность. Острый калькулезный холецистит по частоте занимает второе место среди острых хирургических заболеваний органов живота. В 12-24 % случаев он осложняется холедохолитиазом, в 26—49 % механической желтухой, в 23—47 % — холангитом.

При остром калькулезном холецистите основными факторами являются инфекция, проникающая в желчный пузырь, и нарушение оттока желчи. Микроорганизмы (кишечная и синегнойная палочки, стафилококки, энтерококки) попадают в желчный пузырь восходящим (из двенадцатиперстной кишки) или нисходящим (из печени) путем, гематогенно или лимфогенно. Обструкция желчи происходит при наличии камней в шейке пузыря или пузырном протоке, патологий в периампулярной зоне. Способствуют развитию калькулезного холецистита изменения сосудов в стенках пузыря, вызванные атеросклерозом, или повреждение слизистой ферментами поджелудочной железы при панкреатобилиарном рефлюксе.

Морфологически различают три типа острого калькулезного холецистита: катаральный, флегмонозный и гангренозный. При катаральной форме желчный пузырь немного увеличен, его стенка утолщена из-за отека, а слизистая становится мутной вследствие десквамации эпителия и инфильтрации лейкоцитами. Воспаление проникает и в подслизистый слой.

При флегмонозном холецистите стенка желчного пузыря значительно утолщена в результате обильного пропитывания воспалительным экссудатом. Слизистая резко гиперемирована, с наложениями фибрина. Пузырь намного увеличен в объеме, наполнен гнойным экссудатом, снаружи покрыт фибрином.

При блокировке пузырного протока камнем или из-за отека стенки нарастает острое эмпиематозное состояние желчного пузыря. Гангренозный холецистит, что развивается на фоне тромбоза пузырной артерии, приводит к частичному или полному некрозу стенки желчного пузыря. Гангрена, как правило, возникает на 3-4-й день болезни.

Нередко наблюдается перфорация стенки пузыря (гангренозно-перфоративный холецистит) с истечением желчи в брюшную полость и развитием желчного перитонита. Перфорация происходит чаще в области шейки желчного пузыря или кармана Гартманна, т. е. в местах наиболее частой локализации конкрементов. Все описанные патоморфологические формы острого калькулезного холецистита сопровождаются перихолециститом, который характеризуется местным или распространенным спаечным процессом, отграничивающим распространение инфекции областью правого подреберья.

Признаками острого калькулезного холецистита являются боль в правом подреберье, рвота, тошнота. Боль возникает внезапно, чаще всего после нарушения диеты,иррадиирует в правое плечо, ключицу, поясницу, подвздошную область. Интенсивность боли возрастает при малейшем физическом напряжении.

Рвота у больных острым калькулезным холециститом носит рефлекторный характер, чаще многократная, не приносит облегчения. В ходе объективного осмотра пациентов выявляют сухость языка, некоторое вздутие живота и ограничение его участия в акте дыхания, выраженную болезненность и напряжение мышц в правом подреберье, особенно в точке проекции желчного пузыря: пересечение наружного края правой прямой мышцы живота с реберной дугой (точка Кера).

Если у больных отсутствует выраженное напряжение мышц брюшной стенки, часто пальпируется увеличенный, твердый и сильно болезненный желчный пузырь (симптом Партюрье). Одновременно можно заметить характерные признаки: болезненность, возникающая или усугубляющаяся при легком постукивании внутренним краем кулака по правой реберной дуге (симптом Грекова-Ортнера); болезненность при пальпации в правом подреберье, усиливающаяся при вдохе (симптом Кера); боль при нажатии на мечевидный отросток (симптом Пекарского); болезненность при пальпации между ножками кивательной мышцы справа над ключицей (симптом Мюсси и френикус-симптом); усиление боли в правом подреберье при нажиме указательным пальцем между ножками кивательной мышцы (симптом Георгиевского); болезненность при пальпации справа от пупка и чуть выше проекции холедоха (симптом Яновера); болезненность при нажатии справа у остистых отростков VIII-Х грудных позвонков (симптом Боаса); иррадиация боли в область сердца (холецистокардиальный симптом Боткина). Температура тела у пациентов с острым калькулезным холециститом повышена, в анализах крови отмечается нейтрофильный лейкоцитоз и увеличенная скорость оседания эритроцитов.

Выраженность клинических проявлений заболевания находится в прямо пропорциональной зависимости от степени морфологических изменений желчного пузыря. Так, наиболее бурное течение наблюдается при гангренозном холецистите.

Однако у больных пожилого возраста острый калькулезный холецистит протекает атипично, что обусловлено отсутствием четкой зависимости между структурными изменениями в желчном пузыре и имеющимися клиническими проявлениями. Это связано со снижением общей реактивности организма, наличием сопутствующих заболеваний.

Острый калькулезный холецистит у данной категории больных протекает с неяркими местными симптомами, часто с быстрой генерализацией процесса, признаками интоксикации и высоким риском осложнений. Температура тела обычно наблюдается на уровне субфебрильной, также сильно выражена тахикардия. Существует несоответствие между данными пульса и температуры. В крови наблюдается умеренный лейкоцитоз с сдвигом формулы влево.

Продолжительность острого калькулезного холецистита может колебаться от 3-5 дней до нескольких недель. В большинстве случаев заболевание переходит в хроническую форму или сопровождается осложнениями: обтурацинным калькулезным холециститом — эмпиемой или водянкой пузыря; перфорацией желчного пузыря (перфоративный, калькулезный холецистит) с развитием желчного перитонита, подпеченочных и поддиафрагмальных абсцессов; холангита; абсцессов печени и так далее. Осложнения обычно возникают при флегмонозной и гангренозной формах острого калькулезного холецистита.

Эмпиема желчного пузыря при остром калькулезном холецистите возникает вследствие закупорки пузырного протока камнем при наличии в желчном пузыре вирулентной инфекции. Из-за прогрессирования воспаления в просвете пузыря накапливается гной. Пузырь увеличивается в размерах, становится напряженным, резко болезненным при пальпации.

Пациенты в правом подреберье испытывают сильную постоянную боль, которая может продолжаться несколько дней. Температура может достигать 38-40 °С, нередко с гектической природой, сопровождаясь ознобами и частыми проливными потами.

При проведении интенсивной терапии большинство симптомов исчезает, но больных продолжает беспокоить чувство тяжести, боль в проекции желчного пузыря (хроническая эмпиема). Нарушение диеты, физическое напряжение приводят к повышению температуры тела до 38-39 °С, усилению болей.

Водянка желчного пузыря чаще формируется после приступа катарального острого калькулезного холецистита, вызванного микробной микрофлорой с небольшой вирулентностью и сохраненной окклюзией шейки жёлчного пузыря или пузырного протока. В таких случаях вследствие всасывания желчных пигментов, гибели микроорганизмов в желчном пузыре образуется бесцветное содержимое слизистого характера.

В проекции желчного пузыря определяется эластичное образование с гладкой поверхностью, смещающееся при вдохе вместе с печенью. Водянка может существовать длительное время, сопровождаясь чувством тяжести в правом подреберье, тошнотой, рвотой. При выходе закупорившего проток камня она исчезает. В ряде случаев возможен разрыв желчного пузыря.

При ультразвуковом и рентгеноконтрастном исследовании наблюдается значительное увеличение желчного пузыря. При гипертонии желчного пузыря часто имеют место приступы печеночной колики. В результате повышения тонуса мускулатуры стенок пузырь приобретает шарообразную форму. Гипертония сфинктера Одди проявляется в четырех формах — желтушной, болевой с коликами, лихорадочной и бессимптомной.

Для атонии и недостаточности сфинктера Одди характерны слабое контрастирование желчных протоков при обычном рентгеноконтрастном исследовании желчевыводящей системы с одновременным скоплением большого количества контраста в двенадцатиперстной кишке. Однако после подкожного введения, морфина тень проекции желчного пузыря становится четкой. При постановке диагноза острого калькулезного холецистита следует помнить о некоторой сходности клинических проявлений заболевания с таковыми при острой кишечной непроходимости, тромбозе мезентериальных сосудов, инфаркте миокарда, пневмонии и плеврите.

Вопрос о тактике ведения больных с острым калькулезным холециститом должен решаться индивидуально исходя из имеющейся клинической картины, общего состояния пациентов. Большинство хирургов придерживаются активно-выжидательной тактики, сущность которой заключается в следующем.

При остром калькулезном холецистите с перитонитом оперативное вмешательство осуществляется сразу после поступления пациента или с небольшой предоперационной подготовкой (экстренная операция). Также срочная холецистэктомия (в большинстве случаев лапароскопическая) осуществляется, если с момента приступа прошло не более 72 часов.

Во всех остальных случаях назначается интенсивное медикаментозное лечение для проведения операции в холодный период, то есть после снятия острого воспаления в желчном пузыре и желчных протоках, устранения интоксикации и метаболических нарушений, а Восстановления функциональных изменений жизненно важных органов и систем (плановая операция). Однако, если лечение не дает результатов, наблюдается нарастание желтухи или появляется признак деструктивного холецистита, операция производится через 48-72 часа после поступления (срочная операция). Тем не менее, холецистэктомия, особенно при заболевании, которое длится более 3-5 дней, сопряжена с определенными техническими сложностями из-за воспалительного отека тканей в области желчного пузыря и гепатодуоденальной связки, а также формирования плотного инфильтрата в подпеченочном пространстве. Эти факторы нарушают анатомическое расположение органов и увеличивают риск кровотечения и возникновения интраоперационных и послеоперационных осложнений при холецистэктомии.

Для консервативного лечения острого калькулезного холецистита используют анальгетики, спазмолитики, антихолинергические средства, антигистаминные препараты, антибиотики широкого спектра действия, антиоксиданты и т. д. Проводят новокаиновые блокады (субксифоидальную, круглой связки печени, паранефральную и др.), промывание и местную гипотермию желудка. По показаниям назначают лечение сопутствующих заболеваний. Корригируются нарушения КЩС и электролитного обмена (поляризующие смеси, панангин, 4 % раствор натрия бикарбоната); диспротеинемия (альбумин, протеин, аминокислотные смеси, плазма); проводится дезинтоксикационная терапия (форсированный диурез). Для инфузионно- трансфузионной терапии целесообразно катетеризировать центральную вену, что позволяет провести коррекцию гемостаза в короткие сроки.

Для пациентов, которые имеют высокий уровень операционных рисков, рекомендуется осуществление лечения в два этапа. К группе риска относятся лица старше 60 лет, а также те, кто страдает от субкомпенсированных и декомпенсированных форм как острого, так и хронического недостатка зрения, легких, почек или печени; те, кто перенес острый инфаркт миокарда; лица с последствиями перенесенных нарушений мозгового кровообращения; люди с бронхиальной астмой; пациенты с выраженными легочными изменениями (эмфизема, острые и хронические пневмонии, бронхиты и т.д.); а также пациенты с флеботромбозом глубоких вен нижних конечностей, сахарным диабетом 2 и 3 степени тяжести, сердечными болезнями с недостаточностью кровообращения, мерцательной аритмией и острым холециститом, осложненным механической желтухой или холангитом, если болезнь продолжается более 5 дней. На первом этапе проводится декомпрессия желчного пузыря одним из известных способов: черезкожный доступ чреспеченочно (через край печени) с ультразвуковым контролем или лапароскопическое вмешательство; также применяется лапароскопическая микрохолецистостомия или холецистостомия через минилапаротомный доступ. Процедура декомпрессии желчного пузыря в сочетании с общей терапией позволяет остановить развитие деструктивных изменений в его стенке, а В желчных протоках и вывести пациентов из тяжелого состояния интоксикации в течение 3-5 дней. Дополнительно, чрездренажная холецистохолангиография помогает определить анатомию желчного пузыря и желчных путей, что крайне важно для выбора объема последующей операции.

Во время второго этапа после купирования острого воспаления в стенке желчного пузыря, полного обследования и комплексной предоперационной подготовки больным выполняется плановая холецистэктомия. При отказе пациентов от операции оставшиеся в просвете желчного пузыря конкременты создают реальную опасность развития очередного приступа острого холецистита.

Вместе с тем больным с крайне высокой степенью операционно-анестезиологического риска назначается симптоматическое консервативное лечение. Операцией выбора при остром калькулезном холецистите является холецистэктомия: лапароскопическая или открытая в сочетании с корригирующими вмешательствами на внепеченочных желчных путях (при необходимости). В качестве операционного доступа при открытой холецистэктомии используется верхняя срединная лапаротомия или косой разрез в правом подреберье. Выбор способа удаления желчного пузыря зависит от опыта хирурга, технической оснащенности операционной, характера воспалительных изменений в желчном пузыре и окружающих тканях.

По обобщенным литературным данным лапароскопическая холецистэктомия у больных острым холециститом может выполняться в 73,8-97,2%. Противопоказаниями к ее выполнению считаются: 1) воспалительный инфильтрат или абсцесс в зоне желчного пузыря; 2) расширение холедоха (более 8 мм); 3) толщина стенки желчного пузыря больше 1 см; 4) «сморщенный» желчный пузырь; 5) повышение уровня билирубина и амилазы в крови больного; 6) легочно-сердечные заболевания в стадии суб- и декомпенсации; 7) некорригируемые нарушения системы гемокоагуляции; 8) распространенный перитонит; 9) третий триместр беременности; 10) билиодигестивные и билиобилиарные свищи; 11) синдром портальной гипертензии; 12) неясная анатомическая ситуация в области шейки желчного пузыря и гепатодуоденальной связки. Однако в связи с постоянным прогрессом эндоскопической хирургии противопоказания к выполнению лапароскопической холецистэктомии при остром калькулезном холецистите постоянно суживаются. Но иметь в виду, что неуклонным правилом современной хирургии желчного пузыря является незамедлительная конверсия в открытую холецистэктомию при трудностях манипуляций в подпеченочном пространстве, грубые сращения и обширный плотный инфильтрат в область желчного пузыря, не поддающийся тупой препаровке, неясность анатомической ситуации.

Эффективность холецистэктомии при остром калькулезном холецистите во многом связана с состоянием желчных протоков. Поэтому всем пациентам с такой патологией перед хирургическим вмешательством необходимо пройти полное обследование желчных путей: УЗИ, эндоскопическую Retrograde холангиографию (ЭРХГ), внутривенную холецистохолангиографию.

В том случае, если осуществить комплексное обследование пациентов в дооперационном периоде не представляется возможным (экстренная операция), состояние желчных путей должно оцениваться в ходе операции. Наиболее информативным методом интраоперационной оценки проходимости желчных протоков во время лапароскопической холецистэктомии является интраоперационная холангиография.

Показаниями к ее выполнению у больных острым калькулезным холециститом служат: 1) желтуха в анамнезе при диаметре холедоха до 7-8 мм по данным УЗИ; 2) расширение внепеченочных желчных протоков более 7-8 мм, обнаруженное во время операции; 3) диаметр пузырного протока более 2 мм; 4) мелкие (до 1-2 мм) конкременты в желчном пузыре; 5) изменение анатомии внепеченочных желчных протоков и трудности препаровки в области треугольника Кало; 6) отсутствие визуализации желчных протоков за счет отека гепатодуоденальной связки; 7) невозможность применить ЭРХГ в дооперационном периоде при наличии соответствующих показаний. В случае установления патологии желчных путей, большого дуоденального сосочка производится соответствующая корригирующая операция. Так, у больных со стенозом фатерова сосочка и холедохолитиазом в послеоперационном периоде выполняется эндоскопическая пагкиллосфинктеротомия. В случае рубцовой стриктуры холедоха осуществляется переход на открытую операцию с формированием одного из вариантов билиодигестивного анастомоза.

Острый холецистит ( Воспаление желчного пузыря)

Холецистит определяется как острое воспаление желчного пузыря, вызванное нарушением оттока желчи, которое чаще всего происходит из-за зажатия или воспалительного процесса в шейке желчного пузыря. Острый холецистит является одним из наиболее распространенных и серьезных осложнений желчнокаменной болезни. Помимо этого, он может возникнуть как следствие первичного атеросклерозного поражения пузырной артерии или как осложнение от специфических инфекционных болезней, таких как описторхоз, брюшной тиф или дизентерия.

1. Неосложненный (калькулезный, бескаменный); — катаральный, флегмонозный, гангренозный холецистит. 2. Осложненный холецистит — с образованием околопузырного инфильтрата, абсцесса, прободением пузыря, перитонитом, механической желтухой, холангитом, наружным или внутренним желчным свищом, острым панкреатитом.

Клинические проявления острого холецистита

Основные клинические проявления острого холецистита связаны с развитием острой пузырной обструкции — боль в животе, напряжение мышц брюшной стенки, желтуха и гной-ная интоксикация — повышение температуры тела, лейкоцитоз и др. Острый холецистит про-текает по типу стихающего или прогрессирующего воспаления.

Результат острого холецистита значительно зависит от степени изменений в желчном пузыре, времени начала самостоятельной или медикаментозной билиарной декомпрессии и возможностей защитных механизмов организма в целом. При усугубляющемся течении воспалительно-деструктивного процесса исход заболевания напрямую кореллирует с формой и выраженностью развившегося осложнения, а также с временными рамками оперативного вмешательства. Важным элементом диагностики в приемном отделении стационара является выявление пациентов с осложненными формами острого холецистита, которым требуется срочное хирургическое лечение.

1.Основными признаками типично протекающего острого холецистита являются бо-лезненность, защитное напряжение мышц в области правого подреберья и пальпация увели-ченного желчного пузыря. 2.Защитное напряжение мышц брюшной стенки не может определяться: — в первые часы заболевания при простом (катаральном) холецистите; -у больных пожилого и старческого возраста; -у пациентов повышенного питания с развитой подкожно-жировой клетчаткой.

В этом случае используются дополнительные физикальные симптомы: Кера, Ортнера-Грекова, Менделя. Мюсси, Мэрфи, которые направлены на выявление болевых реакций в области желчного пузыря. В зависимости от выраженности местных проявлений и тяжести состояния все больные с острым холециститом по своему лечебно-диагностическому пред-назначению распределяются на 2 основные группы.

Первая группа — больные с явными при-знаками разлитого перитонита или деструктивного холецистита и эндогенной интоксикацией с проявлениями органной или полиорганной недостаточности. После сокращенной гигиени-ческой обработки они направляются в ОРИТ или операционную (при возможности исполь-зовать операционную для проведения предоперационной подготовки, где неотложные диаг-ностические и лечебные мероприятия совмещаются с предоперационной подготовкой.

Вторая группа включает всех остальных пациентов с острым холециститом, у которых проявления местной симптоматики разнообразные, а состояние отличается разной степенью тяжести. В случае сомнений в диагнозе острого холецистита после проведения полного набора лабораторных и инструментальных исследований такие пациенты направляются в хирургическое отделение для консервативной терапии и динамического мониторинга. 3. Лабораторные исследования при остром холецистите. Обязательные: общий анализ крови, уровень сахара, билирубин, АЛТ, АСТ, амилаза, креатинин, мочевина, протромбин, показатели свертываемости, анализ крови на реакцию Вассермана, ВИЧ, группу и резус-фактор, а также общий анализ мочи с оценкой диастазы. Дополнительные: щелочная фосфатаза, кислотно-щелочной баланс, уровень калия и натрия в крови, общий белок. 4. Специальные методы исследования при остром холецистите: рентгенография грудной клетки, УЗИ органов брюшной полости, диагностическая лапароскопия, электрокардиограмма, фиброгастродуоденоскопия, обзорная рентгенография брюшной полости (по показаниям).

Все операции при остром холецистите в зависимости от срока их выполнения, от мо-мента поступления больного в стационар разделяются на неотложные, срочные, отсроченные и плановые. 1.Неотложные операции выполняются у больных с острым холециститом. осложнен-ным перитонитом.

Неотложные операции выполняются в любое время суток в сроки до 3-х часов с момента госпитализации больного в стационар необходимых для предоперационной подготовки, проведения минимально достаточных диагностических исследований, а также организации операционной. Срочные операции выполняются при сохранении или нарастании местных признаков острого холецистита и системных нарушений. связанных с эндогенной интоксикацией в те-чение первых 24-48 часов после поступления.

Если возникает подозрение на холангит, при этом наблюдаются признаки эндотоксикоза по триаде Шарко (боль в правом подреберье, лихорадка с ознобом, желтуха) или пентаде Рейнольдса (+ артериальная гипертензия и нарушение сознания) из-за септического шока, крайне важно провести срочную операцию в первые сутки. Отложенные операции проводятся в период от 3 до 10 дней с момента госпитализации пациентов, которым по различным причинам не была проведена первоочередная операция.

Операции, осуществляемые в этот период, не могут считаться плановыми, так как даже через 8-10 дней после начала заболевания у 40-50% пациентов фиксируются деструктивные формы холецистита. Плановые операции выполняются у пациентов с ЖКБ через 1-3 месяца после облегчения приступа острого холецистита.

Комплекс медикаментозного лечения до операции зависит от тяжести состояния пациента, формы воспаления, наличия осложнений и сопутствующих заболеваний и включает: — постельный режим; — холод на верхней правой части живота; — интенсивную инфузионную дезинтоксикационную терапию (2-3 литра электролитных и коллоидных растворов) с введением спазмолитических и антигистаминных препаратов; — антибиотикотерапию; — при наличии холецистопанкреатита — использование ингибиторов протеаз (например, контрикала, гордокса, сандостатина и т.д.).

Перед вмешательством обязательно проводится опорожнение желудка через зонд, а также дренирование мочевого пузыря и подготовка операционного поля. За 30-40 минут до операции вводятся антибиотики. Если имеются сопутствующие заболевания сердца, сосудов или легких, назначается соответствующая медикаментозная терапия.

Выбор метода и объем оперативного вмешательства определяется характером и выраженностью местных изменений со стороны желчного пузыря, имеющихся ос-ложнений, возрастом и функциональным состоянием больного, а также квалификацией хирургической бригады. Операция по подводу остро холецистита выполняется в усло-виях эндотрахеального наркоза с миорелаксацией.

Вопрос о выборе метода анестезии для неосложненных форм острого холецистита у пожилых пациентов или у тех, кто страдает от тяжелых сопутствующих заболеваний в стадии декомпенсации, решается индивидуально с участием анестезиолога. В таких случаях для проведения минимального хирургического вмешательства — холецистэктомии — может быть использована местная инфильтративная анестезия.

5.Операция выполняется через срединный лапаротомный доступ. В некоторых случаях, в частности, у ранее оперированных пациентов, в случае подозрения на око-лопузырный абсцесс и пр. допустим разрез в правом подреберье. При обнаружении разлитого перитонита показано расширение досутпа для адекватной санации и дрени-рования брюшной полости.

6. Проводится обследование панкреатобилиарной зоны, включая осмотр подже-лудочной железы через малый сальник или отверстие в желудочно-ободочной связке, желудке, 12-ти перстной кишки на предмет воспалительных, рубцовых, кистозных или опухолевых изменений. Осмотр и пальпация желчного пузыря, гепатикохоледоха, го-ловки поджелудочной железы.

7. При простом (катаральном0 или флегмонозном холецистите с наличием мест-ного реактивного выпота или без него выполняется типичная холецистэктомия. 8. При выявлении напряженного инфильтративного желчного пузыря проводит-ся его пункция толстой иглой с последующим удалением содержимого. 9. Пузырная артерия и пузырный проток раздельно перевязываются и пересека-ются. 10.

После удаления желчного пузыря его ложе ушивается с использованием оставшейся брюшины отдельными или непрерывными швами для обеспечения гемостаза и предотвращения желчеистечения из дополнительных желчных ходов. Для достижения надежного гемостаза, особенно при лапароскопической холецистэктомии, целесообразно применять препараты, такие как «Тахокомб».

Выпот осушается, к ложу желчного пузыря через отдельный прокол перед-ней брюшной стенки вводится контрольный дренаж. При отсутствии желчеистечения дренаж из брюшной полости удаляется на 2-3 сутки.

Во всех случаях, указанных в п.6-11 альтернативным методом может служить эндовидеохирургическое вмешательство, операция с использованием технологии мини-ассистент. основным условием выполнения этих операций является наличие достаточ-ного опыта в эндоскопической хирургии. Противопоказанием для выполнения опера-ции малоинвазивным методом является выявление разлитого перитонита, гангренозно-го холецистита, плотного воспалительного околопузырного инфильтрата или абсцес-са.

Если возникают трудности в отображении и идентификации желчных структур из инфильтрата или воспалительных сращений в области пузырного и печеночного протоков, желчный пузырь может быть удален «от дна» или открытым способом «на пальце».

При обнаружении небольшого склерозированного или нефункционирующего желчного пузыря, находящегося внутри печени, а также у пациентов с циррозом печени, когда полное удаление пузыря представляет собой высокие риски, рекомендуется провести операцию типа мукоклазии.

Пациентам преклонного возраста, у которых острый холецистит с выражен-ной интоксикацией сочетается с сопутствующими заболеваниями в стадии декомпен-сации или больным любого возраста с острыми заболеваниями (пневмонией, инфарк-том миокарда, нарушением мозгового кровообращения, нарушением ритма и др.), ко-торые обусловливают тяжесть состояния, выполняется наиболее безопасное вмеша-тельство — холецистэктомия путем открытого минилапаротомного доступа в правом подреберье под местной анестезией или путем пункции и дренирования желчного пу-зыря под ультразвуковым или лапароскопическим контролем. Противопоказанием для формирования холецистостомы являются гангренозно измененный желчный пузырь и разлитой перитонит.

В сложных случаях, связанных с выраженными воспалительными изменениями в желчном пузыре и трудностью верификации структур гепатодуоденальной связки, чтобы избежать жизненно опасных интраоперационных повреждений, также рекомендуется проводить холецистэктомию как начальный этап повторной радикальной операции.

Через 4-6 месяцев этим пациентам выполняется плановая холецистэктомия. Если выполнение радикального вмешательства связано с повышенным риском разви-тия осложнений и декомпенсации сопутствующих заболеваний, то холецистостомиче-ский дренаж удаляется или оставляется после контрольной фистулографии.

После удаления дренажа из желчного пузыря в 50% случаев в течение несколь-ких лет развивается рецидив холецистолитиаза. При остром холецистите показаниями к холедохотомии являются: 1) абсолютные: — конкременты в гепатикохоледохе, выявленные с помощью других методов ис-следования (УЗИ, ЭРПХГ и др.); — гнойный холангит; — наличие холедоходигестивных свищей; — расширение гепатикохоледоха более 10 мм в диаметре; 2) относительные показания к холедохотомии являются одновременно показа-ниями к интраоперационной холангиографии: — наличие желтухи в анамнезе или в момент операции; — мелкие конкременты в желчном пузыре при широком пузырном протоке; — утолщение стенок гепатикохоледоха, свидетельствующие о наличии холанги-та в анамнезе; — умеренное расширение гепатикохоледоха.

Показанием к холангиографии также является подозрение на аномалию в анато-мии желчевыводящей системы. Холедохотомия завершается обязательным наружным дренированием холедоха. 17. Дренирование брюшной полости после операции осуществляется с помощью только трубчатых дренажей.

Тампоны применяются исключительно для ограничения воспалительного процесса в брюшной полости или в исключительных случаях — для остановки диффузного кровотечения из ложа желчного пузыря, перивезикального инфильтрата или абсцесса, когда обострение некротических тканей невозможно удалить полностью.

Желчный пузырь и другие удаленные ткани направляются на гистологиче-ское исследование. Выпот и содержимое абсцессов направляются на бактериологиче-ские посевы для идентификации микрофлоры и ее чувствительности к антибиотикам. Антибактериальная терапия 1. При простом (катаральном) холецистите профилактическое и лечебное введе-ние антибиотиков не применяется.

2. При флегмонозном, гангренозном холецистите, перивезикальном абсцессе па-рентеральная антибактериальная терапия начинается во время операции и продолжает-ся в послеоперационном периоде. Применяются препараты, активные в отношении Гр-отрицательной аэробной и энтерококковой флоры. 3. При разлитом перитоните, механической желтухе, септическом холангите ан-тибиотикотерапия является важным моментом предоперационной подготовки, продол-жается во время операции и в послеоперационном периоде (аминогликазиды, пеницил-лины, цефалоспорины и т. д.) Наиболее оптимальной является схема: цефалоспорины + аминогликазиды + метронидазол.

Вопросы по теме

Каковы основные симптомы острого гангренозного холецистита и разлитого фибриозно-гнойного перитонита?

Основные симптомы острого гангренозного холецистита включают сильную боль в верхней правой части живота, тошноту, рвоту, лихорадку и желтуху. При прогрессировании заболевания может возникать разлитой фибриозно-гнойный перитонит, который проявляется усилением болей, напряжением мышц живота, увеличением частоты сердечных сокращений и симптомами интоксикации. Важно помнить, что симптомы могут варьироваться в зависимости от индивидуальных особенностей пациента и стадии заболевания.

Какова роль ранней диагностики и лечения острого гангренозного холецистита?

Ранняя диагностика и адекватное лечение острого гангренозного холецистита крайне важны, так как несвоевременные меры могут привести к серьезным осложнениям, включая разлитой фибриозно-гнойный перитонит. Своевременное проведение хирургического вмешательства позволяет предотвратить распространение инфекции и улучшить прогноз для пациента. В некоторых случаях, если заболевание не было распознано на ранней стадии, необходимо применять более агрессивные методы лечения, что может потребовать более длительного восстановления.

Какие меры профилактики могут помочь избежать острого гангренозного холецистита?

Профилактика острого гангренозного холецистита включает в себя правильное питание с низким содержанием жирной пищи, регулярные медицинские осмотры, особенно для людей с предрасположенностью к заболеваниям желчного пузыря, а также контроль за состоянием желчевыводящих путей. Обратите внимание на появление любых симптомов, указывающих на проблемы с желчным пузырем, и не игнорируйте их, так как раннее обращение к врачу может предотвратить возникновение серьезных осложнений.