Оскольчатый перелом таранной кости: симптомы, факторы риска и методы лечения

Оскольчатый перелом таранной кости проявляется сильной болью в области голеностопного сустава, отеком и затруднением движения. Часто к симптомам также присоединяются синяки и деформация сустава. Провоцировать данный тип перелома могут травмы при падениях, ДТП или спортивные нагрузки, особенно у людей с ослабленными костями или нарушениями равновесия.

Лечение обычно включает иммобилизацию ноги с помощью гипса или бандажа, а в более сложных случаях может потребоваться хирургическое вмешательство для восстановления целостности кости. После стабилизации состояния пациента назначается реабилитация, направленная на восстановление подвижности и укрепление мышц вокруг голеностопного сустава.

Оскольчатого перелома нижних и латеральных отделов таранной кости с наличием костных фрагментов и их смещением

а) Визуализация:

1. Общая информация: • Локация: о Обычно подвержены повреждению суставные поверхности голеностопного сустава (купол таранной кости) или заднего подтаранного сустава (ЗПТС) • Морфологические характеристики: о Существуют два типа переломов тела таранной кости: — Вертикальное расщепление тела таранной кости в коронарной или сагиттальной плоскости: Часто распространяется на шейку таранной кости — Размозжение ЗПТС о Перелом латерального отростка: — Отрывной перелом (внесуставной): небольшой костный фрагмент — Внутрисуставной перелом: косо ориентированный: В редких случаях фиксируется оскольчатый перелом, что сопровождается повреждением ЗПТС и латерального заворота синовиальной сумки голеностопного сустава о Перелом заднего отростка: ориентируется в коронарной плоскости: — Отломок напоминает добавочную треугольную кость

(Слева) Рентгеновское изображение голеностопного сустава в передне-задней проекции показывает крупный фрагмент на фоне таранной кости. Место перелома не видно, однако единственным возможным источником такого фрагмента может быть только медиальная часть таранной кости. (Справа) У того же пациента при рентгенографии голеностопного сустава в боковой проекции не учтена правильная укладка, но тем не менее перелом тела таранной кости все равно заметен.

(Слева) У этого же пациента при рентгенографии голеностопного сустава, выполненной в проекции суставной щели, визуализируется симптом двойного контура, возникший из-за наложения тени отломка на тень тела таранной кости. Повреждения купола таранной кости не выявлены, поскольку линия перелома находится позади его верхней границы. (Справа) У того же пациента на КТ в аксиальной плоскости за таранной костью виден крупный фрагмент, который был уже заметен на рентгенограмме.

Дополнительно, спереди обнаруживается еще один фрагмент меньшего размера, но все равно достаточно крупный. Часто при рентгенографии степень серьезности переломов таранной кости недооценивается, что подчеркивает необходимость выполнения КТ.

(Слева) На КТ в коронарной плоскости в костном режиме определяется оскольчатый перелом тела таранной кости с сагиттально ориентированной линией расщепления и выраженным вдавлением суставной поверхности. Этот перелом соответствует высокоэнергетической травме, при которой, как правило, выявляются сопутствующие повреждения, вызванные осевой нагрузкой. В данном случае был зафиксирован перелом пяточной кости. (Справа) На КТ в коронарной плоскости в коаном режиме видны размозжения нижней части тела таранной кости и разрушение заднего подтаранного сустава. Эта травма, не относящаяся к типичным, возникла в результате падения с высоты.

2. Рентгенографические находки при переломах тела и отростков таранной кости: • Вертикальный перелом тела таранной кости по типу расщепления: о Обычно с смещением; суставные поверхности неконгруэнтны • Размозжение ЗПТС: о Склерозирование и деформация суставных поверхностей ЗПТС • Перелом латерального отростка: о Рентгенография затруднительна для выявления о Боковая проекция: — Латеральный отросток таранной кости принимает форму буквы «V», что соответствует углу Гиссана — При переломе латерального отростка фрагмент в виде буквы «V» может вращаться вперед — При оскольчатом переломе латеральный отросток может быть не виден: Для его обнаружения требуется тщательно соблюдать укладку Задний край малоберцовой кости должен находиться на уровне задней грани большеберцовой кости о Передне-задняя проекция или проекция суставной щели: — Латеральный отросток виден позади верхушки латеральной лодыжки — В отростке может обнаруживаться область просветления — Латеральнее отростка может оказаться костный фрагмент, оторвавшийся в результате отрывного перелома — Наиболее выраженный отек мягких тканей наблюдается ниже верхушки латеральной лодыжки, что имитирует растяжение связок голеностопного сустава • Перелом заднего отростка: о Зубчатый край помогает выделить отломок среди треугольной кости о Обычно смещение минимальное о Видно только в боковой проекции

3. КТ при переломах тела и отростков таранной кости: • Перелом тела таранной кости: о Обычно является сложным • Перелом латерального отростка: о Часто повреждение ЗПТС шире, чем видно на рентгенограмме

4. МРТ при переломах тела и отростков таранной кости: • Если перелом не был выявлен вовремя, пациентов могут направить на МРТ уже из-за хронических болей

5. Рекомендации по визуализации: • Оптимальный метод визуализации: о КТ в остром периоде перелома • Рекомендации по выбору протокола: о Для упрощения диагностики полезна реконструкция изображений в коронарной и сагиттальной плоскостях: — Коронарная плоскость должна быть перпендикулярна ЗПТС

(Слева) При рентгенографии голеностопного сустава в боковой проекции определяется поперечный перелом верхушки латерального отростка таранной кости. Также фиксируется перелом ее заднего отростка.

Такие переломы довольно часто встречаются одновременно. (Справа) У того же пациента на рентгенограмме голеностопного сустава в передне-задней проекции суставной щели видно, что линия перелома достигает суставной поверхности заднего подтаранного сустава и латерального заворота синовиальной сумки голеностопного сустава. Во многих случаях такой перелом выявляется только в одной проекции.

(Слева) У этого же пациента на рентгенограмме голеностопного сустава в передне-задней проекции виден крупный фрагмент латерального отростка таранной кости, повернутый наружу. (Справа) У этого же пациента на рентгенограмме голеностопного сустава в боковой проекции визуализируется смещение латерального отростка вперед. Его верхушка уже не соответствует углу Гиссана, образованному пяточной костью.

Кроме того, выявляется перелом заднего отростка таранной кости.(Слева) Молодая женщина, перенесшая ранее травму и предъявляющая жалобы на длительные боли в стопе. При рентгенографии голеностопного сустава в боковой проекции в заднем отделе тела таранной кости определяется линия просветления со склеротическими контурами. (Справа) У этой же пациентки при КТ в сагиттальной плоскости видно, что линия просветления соответствует несросшемуся перелому таранной кости, и костный фрагмент является отломком, а не треугольной костью. Наличие кист указывает на патологическую подвижность отломка.

б) Дифференциальная диагностика переломов тела и отростков таранной кости:

1. Повреждение связок голеностопного сустава: • Выявляется отек мягких тканей в области латеральной лодыжки, выпот в голеностопном суставе • Перелом латерального отростка таранной кости часто ошибочно интерпретируют как повреждение связок голеностопного сустава

2. Перелом шейки таранной кости: • Линия перелома расположена дистальнее по отношению к перелому тела таранной кости • На КТ также может быть зафиксировано распространение линии перелома шейки таранной кости на ее тело

3. Треугольная кость: • Добавочная кость имеет четкий кортикальный слой, что отличает ее от отломка в остром периоде перелома

в) Патология:

1. Общая информация: • Этимология: о Перелом тела таранной кости: травма при осевой нагрузке о Перелом латерального отростка: инверсионная травма о Перелом заднего отростка: травма при подошвенном сгибании стопы • Сопутствующие патологические изменения: о Перелом тела таранной кости сопровождается: — Вывихами голеностопного и подтаранного суставов — Переломами других костей нижних конечностей — «Взрывными» или компрессионными переломами тел позвонков о Перелом латерального отростка сопровождается: — Переломом заднего отростка — Отрывным переломом в области прикрепления удерживателя сухожилий малоберцовых мышц о Перелом латерального отростка также может сопровождаться: — Переломом латерального отростка — Тендовагинитом длинного сгибателя большого пальца

2. Классификация перелома тела и отростков таранной кости: • Перелом латерального отростка: о Тип I: внесуставной отрывной о Тип II: внутрисуставной, одна линия перелома о Тип III: внутрисуставной, оскольчатый

г) Клинические признаки. Протекание заболевания и прогноз: • В случае переломов тела и латерального отростка таранной кости наблюдается повышенный риск развития посттравматического остеоартроза

д) Диагностическая памятка. Рекомендации по интерпретации изображений: • Основная причина запоздалого выявления перелома латерального отростка таранной кости заключается в неправильной укладке при рентгенографии голеностопного сустава в боковой проекции: о Латеральную поверхность таранной и пяточной костей следует оценивать в передне-задней проекции и проекции суставной щели, чтобы не упустить малозаметный перелом

е) Список использованной литературы: 1. Dale JD et al: Update on talar fracture patterns: a large level I trauma center study. AJR Am J Roentgenol. 201(5)4087-92, 2013 2. von Knoch F et al: Fracture of the lateral process of the talus in snowboarders. J Bone Joint Surg Br. 89(6):772-7, 2007

1. Рентгенограмма, КТ, МРТ при фрагментации суставных поверхностей голеностопного сустава
2. Признаки перелома тела и отростков таранной кости
3. Рентгенограмма, КТ, МРТ при переломе тела и отростков таранной кости
4. Признаки перелома шейки и головки таранной кости
5. Рентгенограмма, КТ при переломе шейки и головки таранной кости
6. Признаки вывиха таранной кости
7. Рентгенограмма, КТ, МРТ при вывихе таранной кости
8. Признаки внутрисуставного перелома пяточной кости
9. Рентгенограмма, КТ при внутрисуставном переломе пяточной кости
10. Признаки внесуставного перелома пяточной кости

Клиническая картина

Пациенты с переломами таранной кости часто жалуются на:

• резкую боль;
• неспособность передвигаться или опираться на ногу;
• значительный отек, синяки и болезненность в задней и средней частях стопы;
• заметную деформацию, которая может наблюдаться в зависимости от смещения фрагментов кости и возможного подвывиха или вывиха подтаранного и голеностопного суставов [1][3].

Дифференциальная диагностика

• Растяжение связок голеностопного сустава

Клиническое обследование пациентов с травмами таранной кости обычно выявляет отек и гематому вокруг голеностопного сустава, а также ограничение диапазона движений в синусе таранной кости, подтаранном cуставе и поперечном суставе предплюсны. Пациенты часто не в состоянии опираться на поврежденную конечность.

Стандартное рентгенографическое исследование включает передне-заднюю (ПЗ), «mortise» и боковую проекции голеностопного сустава, а также ПЗ, косую и боковую проекции стопы. Суть проекции «mortise» состоит в выравнивании медиальной и латеральной лодыжки параллельно столешнице, чтобы обеспечить лучшую визуализацию латеральной стороны таранной кости, избегая затруднений в видимости из-за наложения малоберцовой кости. Эта оптимизированная проекция достигается поворотом голеностопа с внутренним вращением на 15°-20°.

КТ, включая реконструированные коронарные и сагиттальные изображения, часто выполняется при подготовке к хирургическому вмешательству, если перелом таранной кости заметен или подозревается на рентгенографии.

Лечение

После того как больной будет доставлен в больницу ему вводят Морфин или Промедол инъекционно. После этого если перелом кости не сочетается со смещением (даже если кость раздроблена, но осколки не смещены) на ногу накладывается гипс (от пальцев до верхней части голени) сроком от 2-х до 3-х месяцев. На протяжении этого периода пострадавший не должен становиться на больную ногу.

Если произошла смещение фрагментов или у пациента наблюдается вывих костей, то сначала ему предлагают восстановление обломков без хирургического вмешательства.

Если у больного присутствует и вывих и перелом одновременно, то это может вызвать у него очень тяжелые последствия, ведь в этом случае нарушается кровообращение и происходит сдавливание мышечной и жировой ткани. В данной ситуации необходимо проведение срочной операции, в ходе которой будет восстановлено правильное положение кости.

В наиболее тяжелых случаях может быть рекомендован компрессионно-дистракционный остеосинтез.

Когда после нескольких попыток вернуть кость в исходное состояние это не удается, больному выполняют открытую репозицию, фиксируя обломки с использованием спиц Киршнера. Врачи следят за правильностью лечения через рентгеновские снимки. Если у пациента наблюдается частичное или полное разрушение суставной поверхности, к ней применяют искусственные материалы. При серьезном разрушении кости может потребоваться ее полное удаление. Если кожа в области перелома повреждена и инфицирована, лечение осуществляется с использованием аппаратов чрескожной фиксации.

При переломе заднего отростка кости стопа фиксируется гипсовой повязкой на срок до 1 месяца. В случае низкой скорости сращения фрагментов костей, пациенту может быть назначен компрессионный остеосинтез. В этой ситуации выполняется резекция несросшихся частей в области таранно-пяточного соединения и в зоне пяточно-кубовидного сочленения. Затем обломки как можно плотнее располагаются, а кости фиксируются с использованием спиц Киршнера и накладывается гипс.

Реабилитация

Время восстановления после переломов зависит от индивидуальных особенностей организма пациента. Врач устанавливает сроки снятия гипса, основываясь на рентгенологическом исследовании.

После полного выздоровления больные должны пройти курс реабилитации. В это время выполняется комплекс мер, которые предотвращают различные последствия, помогают разработать пальцы и суставы ног.

Во время реабилитации пациенту желательно:

• самостоятельно выполнять лечебный массаж или обращаться к профессионалам;
• заниматься лечебной физкультурой;
• посещать физиотерапевтические процедуры.

Важно отметить, что в начале после снятия гипса чрезмерные нагрузки на ноги крайне нежелательны. Если у пациента был перелом шейки таранной кости, то возвращение к привычной жизни возможно только через полгода, а при переломе блока – через девять месяцев.

Чтобы вовремя выявить возникшие последствия травмы всем пациентам настоятельно рекомендуется встать на диспансерный учет. Для контроля состояния они должны проходить рентгенологическое исследование 1 раз в месяц. При возникновении какого-либо дискомфорта в области таранной кости пациенты должны немедленно обратиться к врачу.

Оскольчатого перелома нижних и латеральных отделов таранной кости с наличием костных фрагментов и их смещением

МосРентген Центр. Первая помощь при переломе шейки бедра.

Проблемы лечения переломов таранной кости

Переломы таранной кости, из-за ее анатомо-функциональных особенностей, относятся к сложным повреждениям стопы.

Переломы таранной кости считаются сложными повреждениями стопы из-за ее анатомо-функциональных характеристик. Чаще всего такие травмы возникают в результате непрямого воздействия, например, падения с высоты на ноги или же при сочетании резкой пронации или супинации, что приводит к компрессии в голеностопном суставе с чрезмерным ее вращением, что, в свою очередь, вызывает повреждение связок и капсул.

Таранная кость обладает особенными условиями кровоснабжения, поскольку к ней не прикрепляется ни одна мышца. Кровоток ей обеспечивается за счет капсул голеностопного, подтаранного и таранно-пяточно-ладьевидного суставов, а также прочной связочной структуры.

Лечение переломов таранной кости традиционными консервативными и оперативными методами представляет трудную и часто неразрешимую задачу: не всегда удается добиться точной закрытой репозиции костных отломков, бескровной их фиксации без повреждения параоссальных и остеогенных тканей с ранней функцией сустава в процессе лечения, так как предлагается, наряду с диафиксацией фрагментов спицами, трансартикулярное введение гвоздя.

По этой причине некоторые специалисты советуют при серьезных повреждениях таранной кости сразу же проводить артродез голеностопного сустава, а при необходимости — и подтаранного. Ранее также практиковали радикальное вмешательство, известное как астрагалэктомия. Несмотря на отрицательные последствия этой операции, она часто становится необходимой из-за несвоевременного или неаккуратного восстановления, а также сложности в создании надежной фиксации костных фрагментов.

Внедрение в широкую клиническую практику чрескостного остеосинтеза по Илизарову позволило по новому подойти к лечению переломов, в том числе и внутрисуставных.

Аппарат Илизарова позволяет максимально использовать механические и биологические факторы при реабилитации после внутрисуставных переломов.

Для оптимального и корректного применения чрескостного остеосинтеза в зависимости от конкретной локализации требуется тщательная оценка данного патологии. С учетом анатомического строения, типа повреждения кости и близлежащих тканей, состояния суставов выделяются три основные категории и ряд подкатегорий.

I. Перелом шейки таранной кости

1. Без смещения 2. Со смещением и изменением конгруентности в подтаранном суставе 3. Со смещением фрагментов и нарушением взаимосвязи суставных концов в подтаранном суставе с подвывихом таранной кости; 4. Со смещением фрагментов, подвывихом головки и вывихом тела таранной кости.

II. Переломы тела таранной кости

1. Компрессионный 2. Оскольчатый 3. Переломы в фронтальной плоскости 4. Переломы в сагиттальной плоскости.

Компрессионные переломы тела таранной кости, в зависимости от механизма травмы и расположения повреждения, классифицируются на медиальные, латеральные и биполярные.

При этом, как правило, при 2 — 4 стадиях данный вид повреждения таранной кости сочетается с разрывом связочного аппарата на стороне компрессии. При торсионном компоненте механизма травмы, наряду с повреждением хряща и субхондральной пластинки, возможен разрыв капсулы голеностопного сустава и нарушение целостности связочного аппарата на стороне противоположной направлению торсии.

III. Перелом заднего отростка таранной кости.

Этот перелом возникает при чрезмерной подошвенной флексии и обусловлен давлением заднего края большеберцовой кости на данное анатомическое образование. Вышеописанные варианты клинико — рентгенологической картины обуславливают особенности чрескостного остеосинтеза при данной патологии. Из всего многообразия повреждений таранной кости и мягкотканных структур с учетом выбора методики чрескостного остеосинтеза и особенностей послеоперационной курации, направленной на раннюю функциональную реабилитацию в процессе лечения аппаратом Илизарова,можно выделить три основные клинико-рентгенологические группы:

I. Переломы таранной кости без смещения. II. Компрессионные переломы таранной кости: а) без повреждения связок; б) с повреждением капсульно-связочного аппарата. III. Переломы таранной кости со смещением фрагментов, включая оскольчатые: а) без влияния на взаимосвязь в суставе, окружающем таран; б) с наличием вывихов или подвывихов.

При переломах таранной кости без смещения, когда линия излома касается суставных поверхностей, через фрагменты помещают две перекрещенные спицы с упорными площадками друг к другу, а также две спицы через дистальные метафизы большеберцовой и пяточной костей и одну спицу через I и V плюсневые кости. Спицы в нижней трети голени фиксируются в кольце, а остальные в рамке.

Внешние опоры соединяют между собой при помощи стержней и шарниров. При этом ось вращения последних совпадает с таковой голеностопного сустава. Этот функциональный узел обеспечивает возможность ранней дозированной функции голеностопного сустава в сочетании с фиксацией его.

При компрессионных переломах блока таранной кости, где повреждение связок отсутствует между опорами на голени и стопе, необходимо создать умеренное дистракционное усилие вдоль биомеханической оси голени, а конструкция аппарата Илизарова должна обеспечивать ранние движения в суставе при дистракции.

В тех случаях, когда нарушена целостность связочного аппарата, создается дистракция на стороне противоположной зоне компрессии с восстановлением правильных анатомических взаимоотношений. При этом обеспечивают оптимальные условия для восстановления связочного аппарата без давления на суставные поверхности.

При этом режим аппарата сохраняется на протяжении 3-4 недель, после чего начинают осуществлять движения в берцово-таранном суставе.

Переломы заднего отростка таранной кости также являются компрессионными, методики остеосинтеза и лечения их хорошо известны.

Оскольчатые переломы таранной кости представляют значительную сложность для закрытой репозиции. Основным техническим приемом сопоставления отломков является создание дистракции между опорами с элементами ручного вправления. В зависимости от плоскости излома и направления смещения фрагментов, последние фиксируют спицами с упорными площадками. Аппарат монтируют из трех опор.

Чаще всего основное внимание врачей сосредоточено на зоне первого повреждения, однако при определенных направлениях линии излома следует учитывать степень повреждения задней пяточной суставной поверхности таранной кости с нарушением хряща, что влияет на тактику лечения и имеет важное прогностическое значение. В таких случаях применяют двухуровневые дистракционные усилия: наряду с растяжением голеностопного сустава, дополнительно обеспечивается умеренное растяжение подтаранного сустава. Если повреждение последнего значительное, фиксация может продолжаться даже после снятия опоры с голени.

При оскольчатых переломах с нарушением взаимоотношений в суставах, окружающих таранную кость, компоновка аппарата и приемы репозиции аналогичны вышеописанным, но при их неэффективности показано открытое вправление и адаптация отломков.

Таким образом, наиболее биомеханически обоснованным и расширяющим возможности врача-травматолога является чрескостный остеосинтез, который демонстрирует эффективность при любых переломах таранной кости, в том числе при сопутствующих повреждениях мягких тканей, обеспечивая надежную фиксацию и возможность ранней функции соседних суставов таранной кости.