Операция по удалению гемангиомы при циррозе печени: что нужно знать

Операция по удалению гемангиомы при циррозе печени требует особого внимания, так как цирроз может усложнить как саму процедуру, так и восстановительный период. Важно учитывать, что наличие цирроза влияет на функцию печени, что может повысить риски, связанные с анестезией и хирургическим вмешательством.

Перед операцией необходимо провести тщательное обследование, чтобы оценить состояние печени и выявить возможные осложнения. Обычно рекомендуются консервативные методы лечения гемангиом при наличии цирроза, однако в некоторых случаях операция может быть оправдана при наличии угрозы для здоровья, таких как кровотечения или значительное увеличение гемангиомы.

Гемангиома печени причины

Гемангиома печени является самым распространённым доброкачественным заболеванием среди опухолей этого органа.

Данное образование представляет собой сосудами, состоящими из капилляров, вен или артерий, не имеющими тенденции к малигнизации и не образующим метастазы.

Гемангиомы могут различаться по форме в зависимости от ряда факторов:

1. Характер образования. Опухоль может быть простой (капиллярной), кавернозной или смешанной. Однако зачастую встречаются именно капиллярные и кавернозные формы. Кавернозные опухоли более опасны и способны вызвать серьезные проблемы со здоровьем, в том числе и летальный исход.

2. Размеры гемангиомы. Диаметр пятна может быть от нескольких миллиметров – до десятков сантиметров. Самые большие образования могут достигать веса более килограмма.

3. Осложнения при гемангиоме (иногда опухоль может вести к таким проблемам, как язвы или тромбообразование).

Согласно особенностям течения болезни, медики выделяют несколько классов:

1. Бессимптомная форма. Обычно такие незначительные гемангиомы, достигающие менее шести сантиметров, не проявляют никаких признаков.

2. Симптоматическая форма без серьезных последствий. Наиболее типичный симптом гемангиомы печени – это дискомфорт или боль в правом верхнем квадранте живота.

3. Симптоматическая форма с последствиями. Возможные последствия включают сердечную недостаточность, разрыв опухоли с последующим кровотечением, тромбообразование в сосудах, некроз печени.

4. Формы, сопутствующие другим заболеваниям. Часто в медицинской практике гемангиома сопровождается циррозом печени или цирроз гемангиомой. Врачам на сегодняшний момент неизвестно, какое из этих двух заболеваний печени является основным, а какое – сопутствующим.

С учетом широкой распространенности гемангиом, важно посетить специалиста для своевременной диагностики и снижения риска осложнений.

Причины появления

Причины возникновения гемангиомы печени до сих пор окончательно не определены. Однако существуют различные теории, например:

1. Повышенный уровень эстрогена. Обратите внимание, что это образование чаще наблюдается у женщин, особенно у тех, кто вынашивал детей, что может быть связано с изменениями в уровне гормонов.

2. Врожденные факторы. Некоторые специалисты полагают, что эти опухоли могут развиваться у новорожденных в результате вирусных инфекций или травм, которые мать перенесла во время беременности, когда формируются сосудистые структуры.

3. Преждевременные роды. Ранняя доставка ребенка тоже рассматривается как возможный фактор возникновения гемангиомы.

4. Генетическая предрасположенность. Некоторые свидетельства показывают, что у некоторых людей имеется наследственная предрасположенность к этому заболеванию, но этот вопрос требует дальнейших исследований.

Для того чтобы диагностировать гемангиому печени, специалистами используются следующие методы:

В дополнение к прочим способам диагностики подозреваемым пациентам чаще всего назначаются общие анализы крови.

Введение

По статистике, распространенность гемангиом печени достигает 7,3% согласно данным аутопсий [19]. Эти опухоли составляют наибольшую долю среди доброкачественных образований печени. Благодаря современным неинвазивным диагностическим технологиям, гемангиомы зачастую выявляются случайно.

Методы визуализации, такие как КТ и МРТ, помогают уточнить диагноз, хотя это не всегда достигается. Сложности с выявлением доброкачественного или злокачественного характера опухоли могут потребовать хирургического вмешательства. Наличие симптомов, возникающих при больших размерах опухоли, также служит показанием для операции. Следует отметить, что выраженность симптомов порой несоразмерна с размерами образования. Некоторые исследователи считают скорость роста опухоли более значимым критерием, чем абсолютные размеры.

При стабильных размерах образования и отсутствии симптомов наблюдение за больными является безопасным даже при гигантских размерах гемангиом, так как большинство опухолей не увеличивается, а риск осложнений не превышает риска операции [18, 28, 30]. Это мнение основано на исследовании довольно больших групп больных, однако малочисленность таких работ и малые сроки наблюдения делают эту позицию дискутабельной. Другим предметом для обсуждения является выбор объема вмешательства (резекция или энуклеация). Сравнительных исследований на эту тему немного.

Отсутствие определенности в отношении поведения гемангиом, их способности к росту или возникновению осложнений, а также различия в подходах к наблюдению за бессимптомными гигантскими опухолями заставили нас провести анализ опыта в этой области.

Материал и методы

В наше исследование вошли пациенты с гемангиомами печени, которых наблюдали или оперировали в отделении хирургии печени и желчных путей РНЦХ им. акад. Б.В. Петровского в период с 1987 по 2011 год. Диагноз у прооперированных участников был подтверждён гистологическим исследованием удаленного материала.

В группе наблюдаемых пациентов диагноз был установлен на основе результатов по крайней мере одного из следующих методов (УЗИ, КТ, МРТ, ангиография) или биопсии. Сведения о демографических и клинических факторах, результатах лабораторных тестов и инструментальных методов, а также данные о ходе операции и первых послеоперационных показателях были извлечены из медицинских карт. Долгосрочные результаты лечения и динамика были изучены на основании амбулаторного контроля и анкетирования пациентов. В анкетах просили пациентов оценить свое состояние и предоставить результаты последних исследований, проведенных на месте или в РНЦХ.

Качественные данные представлены в виде медианы (нижний — верхний квартили, диапазон) — Me (Q1-Q2; мин.-макс.). Количественные параметры сравнивались с использованием критерия Манна-Уитни, качественные — с критерием χ2 или точным критерием Фишера (при числе наблюдений в группе 4 см [5, 7, 8], >6 см [9], >10 см [20], >12 см [11]. Мы определяем гигантские гемангиомы как образованию ≥10 см.

Единственным надежным способом лечения гемангиом является их хирургическое удаление, которое можно провести через резекцию печени или энуклеацию опухоли. Энуклеация возможно благодаря наличию уплотненных тканей печени, создающих четкую границу между опухолью и здоровой паренхимой [1, 4, 6]. К преимуществам энуклеации относится возможность максимально сохранить здоровую ткань печени. Кроме того, данный подход демонстрирует меньшие показатели интраоперационного кровотечения, частоты послеоперационных осложнений и выброса желчи [21, 23]. Несмотря на небольшое количество исследований, мы выявили матемтически значимые различия между энуклеациями и резекциями в объеме кровопотерь (300 мл против 550 мл; p=0,008), а также наблюдали тенденцию к снижению частоты осложнений (16,7 и 26,3; p=0,7) и времени операции (190 и 265 мин; p=0,09).

При выборе метода хирургического вмешательства учитывались размер и местоположение опухоли, чаще всего проводилась энуклеация гемангиом, расположенных в периферических участках, особенно в передних сегментах. Однако для центральных опухолей (при более сложной технике) тоже возможно проведение энуклеации [14]. В нашей выборке 24% пациентов прошли процедуру энуклеации. Простые исследования показывают, что этот процент может колебаться в пределах 30-85% (табл. 5).

Хирургическое лечение показало свою высокую эффективность: исчезновение симптомов наблюдалось у 88,5% пациентов, в то время как у 11,5% сохранялись жалобы. Это может быть связано с тем, что эти обострения обусловлены другими незнакомыми причинами. Другие исследования также упоминают о том, что среди 15-30% пациентов сохранялись симптомы после вмешательства [13, 33].

В специализированных клиниках частота осложнений после удаления гемангиом колебалась от 10 до 27%, а летальный исход практически отсутствовал (см. табл. 5).

Нам удалось проследить отдаленные результаты менее чем у половины больных (42,2%), однако сроки наблюдения довольно продолжительные — 56,5 мес (от 12 до 232 мес). В 84% наблюдений симптомы, которые присутствовали на момент выявления гемангиом, исчезли. Большинство больных, у которых симптомы отсутствовали (89,7%), не отметили ухудшения своего состояния.

Незначительное увеличение размеров опухолей (до 13-38 мм) наблюдалось лишь у 11,1% пациентов в течение 46-227 месяцев и не вызывало серьезных жалоб, за исключением одной женщины, которая применила лечение в другом учреждении из-за роста гемангиомы и появления симптомов.

Таким образом, стабильные размеры большинства гемангиом, отсутствие осложнений, редкие новые жалобы и исчезновение предшествующих симптомов позволяют прийти к выводу о безопасности наблюдения за пациентами с данной патологией даже при очень крупных образованиях. Этому мнению согласны и другие исследователи [25, 30, 33]. Существует точка зрения о том, что регулярные обследования пациентов с гемангиомами печени не обязательны [25]. Мы считаем важным проводить ежегодный контроль за размерами гемангиом с помощью УЗИ, поскольку очень редко опухоли могут увеличиваться в размере.

Таким образом, современные неинвазивные диагностические технологии обеспечивают правильное выявление большинства случаев. Следует стараться минимизировать инвазивные диагностические процедуры (например, пункционная биопсия, ангиография), так как они могут вызвать серьезные осложнения.

Если у пациента есть клинические проявления, необходимо провести тщательное обследование, так как симптомы могут быть связаны с другими заболеваниями органов брюшной полости. Наличие выраженной симптоматики, неопределенность в диагнозе и рост гемангиомы – это основные показания к хирургическому удалению. Размер опухоли сам по себе не является непосредственным показанием для вмешательства.

Мы считаем необходимым учитывать и другие факторы, помимо наличия гигантской гемангиомы (≥10 см), такие как расположение опухоли, возраст и физическая форма пациента, наличие сопутствующих заболеваний, а также опыт хирургической команды. Учитывая доброкачественную природу образования, можно утверждать, что послеоперационная летальность при гемангиомах печени не должна быть допустима. Это приводит к высокой ответственности хирурга при выборе пациентов для операционного вмешательства, требуя тщательно учитывать возможные риски и концентрировать пациентов в специализированных учреждениях с достаточным опытом в хирургии гемангиом печени.

Симптоматика заболевания

Обнаружение гемангиомы осложняется тем, что орган не может отреагировать болевым синдромом на появление в органе новообразования. Патология долгое время протекает без каких-либо симптомов, и только когда опухоль достигнет критических размеров, организм начинает сигнализировать о существующей проблеме следующим образом:

• дискомфорт или боль в правом подреберье;
• тошнота и рвота;
• увеличение печени, которое можно определить при пальпации.

Если у пациента наблюдаются описанные выше симптомы, он нуждается в неотложной госпитализации, так как повышенное давление внутри органа может вызвать разрыв гемангиомы и потенциально опасное кровотечение.

Диагностика

Чтобы своевременно определить наличие новообразования в печени, применяются различные диагностические методики:

• Ультразвуковое исследование (УЗИ);
• Магнитно-резонансная томография (МРТ);
• Сцинтиграфия – это метод, включающий введение радиоактивных изотопов в печень, что позволяет на основе их излучения изучить структуру и функциональность органа, а также обнаружить возможные отклонения.

Современные методы диагностики дают возможность наблюдать за развитием новообразования

Биопсия при подозрении на гемангиому обычно не проводится из-за высокого риска кровотечения.

При выявлении новообразования пациента регистрируют, и в течение трех месяцев наблюдают за его состоянием. По окончании этого периода назначается повторная диагностика для оценки скорости роста опухоли. Этот показатель играет ключевую роль в принятии решения о необходимости удаления опухоли.

Диагностика

В большинстве случаев опухоль выявляют случайно во время ультразвукового исследования. Далее пациент направляется к терапевту, гастроэнтерологу или гепатологу для дальнейших обследований. При консультировании с жалобами, указывающими на возможное новообразование в печени, выполняется пальпация, прослушивание и перкуссия органов брюшной полости, а также сбор анамнеза, измерение пульса, артериального давления и других объективных параметров.

Для оценки размеров и местоположения гемангиомы на печени, а также для дифференциации её от других видов опухолей у мужчин и женщин, могут быть назначены:

• Ультразвуковое исследование (УЗИ) брюшной полости;
• Компьютерная томография (КТ) или магнитно-резонансная томография (МРТ) с контрастным веществом;
• Селективная ангиография.

УЗИ считается важнейшим методом диагностики, поскольку позволяет выявить характерные признаки кавернозной или капиллярной гемангиомы. Однако без томографии затруднительно отличить атипичное образование от других патологиях и получить достаточно данных при сопутствующих заболеваниях печени, таких как цирроз, гепатит и гепатоз. Для выбора эффективного метода лечения необходимо точное заключение с детальным описанием, например: гемангиома 8 или 5 (5S) сегмента печени размером 24 мм.

Сложность при выборе диагностических методов возникает при наличии противопоказаний. Например, при беременности, возрасте до 18 лет, склонности к аллергической реакции, а также нарушении функции почек невозможно провести КТ или МРТ с внутривенным введением контраста, а селективная ангиография не применяется при сердечной недостаточности, риске тромбообразования или кровотечений, а также при острых воспалительных процессах.

Забор образца ткани гемангиомы редко назначается, так как прокол сосудов может вызвать внутрибрюшные кровотечения, а само исследование зачастую оказывается неинформативным.

Получите больше информации о заболевании у специалистов клиники.

Мнение эксперта

Если лечение гемангиомы печени не начато вовремя, у пациентов часто возникают осложнения. Опухоль обычно не превращается в злокачественную, однако её влияние на соседние структуры может вызвать нарушения кровообращения и функционирования печени, а также привести к образованию абсцесса или тромбоэмболии легочной артерии.

Также у пациента может произойти разрыв опухоли при травме, что вызовет внутрибрюшное кровотечение, приводящее к смерти в 80% случаев. При этом симптоматика бывает неспецифической — человек не сможет отличить признаки гемангиомы от обычного недомогания, связанного с нарушением пищеварения или обострением хронических заболеваний.

При высоком риске осложнений показано хирургическое вмешательство. Удаление гемангиомы печени предотвращает возникновение опасных последствий и устраняет дискомфорт, вызванный ростом сосудистой опухоли.

Сенько Владимир Владимирович, Руководитель Центра хирургии и онкологии, ведущий хирург-онколог «СМ-Клиника», врач высшей категории.

Диагностика гемангиомы печени

Для различения гемангиомы от других типов опухолей могут быть использованы следующие диагностические процедуры:

На сегодняшний день медикаментозное лечение гемангиомы печени отсутствует. Наиболее распространенными и эффективными методами лечения являются хирургическое вмешательство и эмболизация.

При хирургическом вмешательстве врач проводит резекцию(удаление) сегмента печени, в части которой находится опухоль. Однако такое лечение не всегда бывает возможно, например, если опухоль расположена близко к крупным сосудам, занимает большую площадь или у пациента имеется тяжелая сопутствующая патология. Поэтому в большинстве случаев вариантом выбора становится артериальная эмболизация — самый щадящий современный метод лечения гемангиомы.

В ходе эмболизации создаётся небольшая пункция кожи, через которую под контролем ангиографического аппарата в паховую артерию вводится эндоваскулярный катетер – тонкая трубка. Для подтверждения правильного расположения катетера через него вводится контрастное вещество и выполняется рентгенография. После этого в катетер вводятся эмболизационные частицы, которые перекрывают кровоток к гемангиоме в печени, тем самым лишая её питания. Без кровоснабжения опухоль останавливает свой рост и начинает уменьшаться в размерах.

Длительность операции

Данная операция выполняется под местной анестезией, иногда в сочетании с лёгкой внутривенной седацией и занимает обычно 20-30 минут.

Реабилитация после эмболизации

• По завершении процедуры эмболизации катетер удаляется, и на место прокола накладывается давящая повязка. Наложение швов не требуется.
• Пациента обычно выписывают через 1-2 дня после манипуляции.