На сколько месяцев назначается метотрексат при артрите для достижения ремиссии

Метотрексат обычно назначается на срок от 3 до 6 месяцев для достижения ремиссии при артрите. Дозировка и продолжительность лечения могут варьироваться в зависимости от степени заболевания и индивидуальных особенностей пациента.

Важно регулярно проходить контрольные обследования, чтобы оценить эффективность терапии и при необходимости скорректировать лечение. Решение о дальнейшем применении метотрексата принимается врачом на основе динамики заболевания и общего состояния пациента.

Оценка изменений клинической картины раннего ревматоидного артрита на фоне лечения сульфасалазином и метотрексатом в течение шести месяцев

Тотрова, Д. Т. Анализ изменений клинической картины раннего ревматоидного артрита при лечении сульфасалазином и метотрексатом в течение полугода / Д. Т. Тотрова, М. С. Комарова. — Текст : прямой // Молодой ученый. — 2021. — № 34 (376). — С. 37-39. — URL: https://moluch.ru/archive/376/83757/ (дата обращения: 19.06.2024).

Ревматоидный артрит представляет собой наиболее распространенное воспалительное заболевание суставов, проявляющееся симметричным полиартритом с эрозивно-деструктивными изменениями и системным иммуновоспалительным поражением органов, характеризующимся высоким уровнем аутоантител к цитруллинированным белкам. По статистике, это заболевание затрагивает примерно 0,6–2% населения.

Патология может возникать у людей любого возраста, но чаще всего наблюдается у лиц в возрасте от 40 до 70 лет, причем женщины страдают этим недугом вдвое чаще, чем мужчины. Важно уделять внимание раннему диагностированию ревматоидного артрита для своевременного назначения базисной противовоспалительной терапии, что может предотвратить деструктивные изменения в суставах и улучшить прогноз. Эффективность базисного лечения во многом зависит от быстрого начала терапии.

Цель исследования: Проанализировать изменения клинической картины больных ревматоидным артритом на фоне базисной терапии (метотрексат, сульфасалазин), в течение 6 месяцев.

Материалы и методы: В исследовании ревматоидного артрита использовалась классификация, основанная на клинических стадиях (2007):

1) Очень ранняя стадия: длительность болезни менее 6 месяцев.

2) Ранняя стадия: заболевание длится от 6 месяцев до 1 года.

3) Развернутая стадия: болезнь продолжается более 1 года.

4) Поздняя стадия: длительность заболевания составляет 2 года и более, сопровождается выраженной деструкцией суставов.

Для определения критериев раннего ревматоидного артрита выделены основные клинические и иммунологические показатели. В диагностические критерии раннего ревматоидного артрита входят:

1) Асимметричный олигоартрит суставов кистей;

2) Положительный результат теста «сжатия кистей»;

3) Утренняя скованность продолжительностью более 30 минут;

4) Антитела к циклическому цитруллинированному пептиду (аЦЦП) >5 ед/мл.

На базе ревматологического отделения КБ СОГМА под контролем находились 15 пациентов с ранним ревматоидным артритом, в возрасте от 33 до 70 лет (80% женщин и 20% мужчин). В качестве основного метода лечения использовались базисные противовоспалительные препараты (БПВП): метотрексат и сульфасалазин. Эти препараты обладают способностью уменьшать воспаление и/или патологическую активацию иммунной системы, что помогает не только снизить воспалительные проявления, но и уменьшить разрушение тканей суставов (однако, этот эффект может быть различным у разных пациентов).

Метотрексат считается «золотым стандартом» лечения ревматоидного артрита, в связи с его высокой эффективностью, хорошей переносимостью и удобством приема. Относится к группе цитостатических препаратов. Для базисного лечения ревматоидного артрита метотрексат принимают только 1 раз в неделю. Для лечения ревматоидного артрита используется большой диапазон дозировок метотрексата — обычно от 7,5 до 30 мг в неделю. Он применялся самостоятельно (монотерапия) и в комбинации с сульфасалазином и гидроксихлорохином.

Сульфасалазин является противомикробным препаратом, который успешно используется в базисной терапии ревматоидного артрита. Его терапевтическая эффективность сравнима с метотрексатом. Основным его достоинством является хорошая переносимость: побочные эффекты возникают лишь у 10-20% пациентов. Однако для достижения терапевтического результата требуется длительный период приема — около 3 месяцев. Лекарство принимается внутрь в дозах от 1500 до 3000 мг (3-6 таблеток) ежедневно.

Результаты исследования: Из 15 пациентов, находившихся под наблюдением, 5 получали только метотрексат, а 10 — комбинацию метотрексата и сульфасалазина.

Первая группа пациентов получала от 7,5 до 17 мг метотрексата. Первые признаки клинического улучшения начали проявляться через 2–3,5 месяца с начала терапии. Утренняя скованность суставов уменьшилась до 5–10 минут (у 3 пациентов) или же пропала (у 2 пациентов). Антитела к циклическому цитруллинированному пептиду (аЦЦП) однако остался выше 5 ед/мл (от 8 до 16 ед/мл). Стоить также отметить, что на контрольном УЗИ, через 5 месяцев после начала терапии, не показали улучшения- неравномерное истончение гиалинового хряща, утолщение кортикального слоя надколенника, синовит в полости суставов.

Группа пациентов на комбинированной терапии метотрексатом и сульфасалазином продемонстрировала значительно лучшие результаты. Признаки улучшения стали замечаться намного раньше — через 1,5-2 месяца после начала лечения. Боль, утренняя скованность и количество воспаленных суставов существенно снижались.

Антитела к циклическому цитруллинированному пептиду существенной тенденции к снижению не показали. Также половине пациентов была снижена дозировка преднизолона. Однако УЗИ также как и первой группе не показало приостановки деструктивных изменений в суставах.

1) Клинические проявления при комбинированной терапии метотрексатом и сульфасалазином показывали положительную динамику.

2) УЗИ и биохимические маркеры не обнаружили значительных различий между пациентами, получавшими моно- и комбинированное лечение.

3) Базисных препаратов недостаточно для остановки деструктивных изменений в суставах.

1. Мазуров В. И. Современные методы и подходы к терапии ревматоидного артрита / В. И. Мазуров, И. А. Онущенко, О. А. Смульская, Е. Г. Зоткин, И. Б. Беляева // Новости фармакотерапии — М. — 1997
2. Смульская О. А. Роль суставного синдрома в дифференциальной диагностике ревматических заболеваний / О. А. Смульская, И. Б. Беляева // Диагностика и лечение ревматических заболеваний: Сборник научных трудов. — СПб, 2000
3. Беляева И. Б. Ранняя диагностика ревматоидного артрита / В. И. Мазуров, И. Б. Беляева, С. В. Лапин, Ю. В. Автушенко, В. В. Соколова // Материалы IV конференции по ревматологии Северо-Западного Федерального округа — Великий Новгород, 2004
4. Беляева И. Б. Сравнительная эффективность сульфасалазина, метотрексата и лефлуномида при раннем ревматоидном артрите / И. Б. Беляева, В. И. Мазуров // Вестник Санкт-Петербургской государственной медицинской академии им. И. И. Мечникова — 2006
5. Беляева И. Б. Ранний ревматоидный артрит: Принципы диагностики и терапии. Учебное пособие / И. Б. Беляева, В. И. Мазуров, Т. Н. Трофимова — СПб., Изд. дом СПб МАПО, 2007
6. Раймуев К. В. Актуальные проблемы ревматоидного артрита / К. В. Раймуев, Е. В. Жугрова, И. Б. Беляева // Медлайн Экспресс — 2006
7. Прогнозирование течения раннего ревматоидного артрита / И. Б. Беляева, В. И. Мазуров, Ю. В. Автушенко, О. А. Клиценко // Актуальные проблемы ревматологии: Материалы VI Северо-западной научно-практической конференции по ревматологии — Петрозаводск, 2006

Ключевые термины (генерируются автоматически): ревматоидный артрит, длительность заболевания, комбинированная терапия, базисное лечение, ранний ревматоидный артрит, группа пациентов, месяц, пациент, ранняя стадия, хорошая переносимость.

Ремиссия ревматоидного артрита: как изменяется тактика?

В рамках рандомизированного контролируемого исследования SEAM-RA было проведено исследование.

Важной частью исследования был 6-месячный подготовительный этап, в течение которого пациенты принимали этанерцепт 50 мг раз в неделю и метотрексат в дозах 10-25 мг перорально также раз в неделю, а также должны были посещать врача минимум три раза.

Критерии исключения: индекс активности заболевания (SDAI)> 3,3 и ≤11 во время двух или более приемов, SDAI> 11 в любое время в течение вводного периода или SDAI> 3.3 на момент третьей встречи с врачом.

После вступления в исследование пациенты были рандомизированы в пропорции 2:2:1 для продолжения приема исключительно этанерцепта (n = 101), либо только метотрексата (n = 101), либо для дальнейшего лечения обоими препаратами (n = 51).

Около 34 пациентов в каждой группе лечения составили пациенты женского пола, средний возраст составил около 55 лет, 82% -91% пациентов были представителями европеоидной расы.

На 48-й неделе 28,7% пациентов на лечении только метотрексатом находились в состоянии ремиссии (SDAI ≤3,3), по сравнению с 49,5% пациентов, получавших лишь этанерцепт (P = 0,004), и 52,9% из группы комбинированной терапии (P = 0,006).

Время до обострения заболевания оказалось короче в группе, получавшей только метотрексат (медиана 198 дней), чем в группе, принимавшей только этанерцепт (медиана, не поддается оценке; P <0,001) и в группе комбинированного лечения (медиана, не поддается оценке; P <0,01).

Исследователи также обнаружили, что большинство пациентов, которые прошли терапию экстренной помощи, снова достигли ремиссии, в том числе 71% в группе метотрексата, 75% в группе этанерцепта, и 80% в группе комбинированной терапии. Между группами не было различий во времени, необходимом для восстановления.

Пациенты с хорошо контролируемым заболеванием на метотрексате в сочетании с этанерцептом имели сопоставимые результаты после отмены метотрексата, которые статистически соответствовали результатам продленной комбинированной терапии.

Исследование финансировалось Amgen, также была получена поддержка от компаний AbbVie, Amgen, Bristol-Myers Squibb, Corrona, Janssen, Lilly, Myriad, Pfizer, Regeneron, Roche и UCB.

Цель данного исследования заключалась в оценке эффективности терапии метотрексатом для предотвращения инвалидности у больных с ревматоидным артритом. В исследование вошли 318 пациентов из регистра больных ревматоидным артритом, проживающих в Иркутске. Обнаружено, что задержка в установлении диагноза составила в среднем 35,0 ± 3,4 месяца (примерно 3 года), что не позволило вовремя начать базисную терапию. На момент формирования регистра 60,4% больных получали противовоспалительное лечение метотрексатом. В сравнении групп пациенток с ревматоидным артритом в возрастном диапазоне от 16 до 79 лет, которые получали метотрексат в первые 12 месяцев от начала заболевания (группа А — 70 человек) и не получали его (группа Б — 99 человек), выяснено, что в группе А достоверно реже устанавливали первичную и вторую группу инвалидности, в то время как в группе Б чаще фиксировалась третья группа инвалидности, характеризующаяся менее тяжелым состоянием.

Ревматоидный артрит имеет высокую распространенность (до 1 % населения), часто поражает лиц трудоспособного возраста. Заболевание проявляется широким спектром нарушений физических функций вследствие деструкции суставов в исходе медленно или быстро прогрессирующего эрозивного артрита и системных поражений. Это приводит многих больных к инвалидности, уменьшает продолжительность жизни, что определяет высокую социальную значимость заболевания [4, 7].

Инвалидом признается лицо с нарушениями здоровья, сопровождением которых бывают стойкие расстройства функций организма, связанные с заболеваниями, последствиями травм или аномалиями, что приводит к ограничению жизнедеятельности и необходимости социальной защиты. Группа инвалидности определяется в зависимости от степени нарушения функций организма и уровня ограничения жизнедеятельности у признанных инвалидами(Федеральный закон от 24 ноября 1995 года N 181-ФЗ «О социальной защите инвалидов в Российской Федерации»), действуя как интегральный показатель серьезности ревматоидного артрита.

В последние годы по многим социально значимым заболеваниям в нашей стране как и во всем мире составляются регистры больных, что позволяет определить распространенность, особенности течения заболевания в различных регионах, его социальные последствия, в т.ч. инвалидность, а также рассчитать потребность в различных методах лечения.

Регистрация больных ревматоидным артритом в нашей стране была начата по инициативе Института ревматологии РАМН в 2007 году, и в этом же году стартовала работа в Иркутской области.

Задачи лечения ревматоидного артрита заключаются не только в контроле симптомов, достижении клинической ремиссии или хотя бы низкой активности заболевания, но и в предотвращении прогрессирования структурных изменений в суставах и внутренних органах, улучшении качества жизни пациентов, а также сохранении их трудоспособности. [2, 7, 9].

Целью настоящего исследования явилось изучение эффективности терапии метотрексатом в плане профилактирования инвалидности у больных ревматоидным артритом.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

Обследовано 318 больных из регистра больных ревматоидным артритом, проживающих в городе Иркутске. Среди обследованных преобладали женщины — 275 человек (86,5 %), средний возраст составил 59,8 ± 0,9 года, мужчин было 43 человека и они были моложе — 52,2 ± 2,7 года (р < 0,05).

Средняя длительность заболевания ревматоидным артритом среди пациентов обоих полов была сопоставима и составила 14,6 ± 0,6 года.

Статистический анализ данных проводился с использованием программ Excel и BIOSTAT.

РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ

В связи с тем, что лечение раннего ревматоидного артрита является ключевым, нами был проведен анализ сроков начала терапии, основываясь на данных регистра.

Отмечена задержка установления диагноза ревматоидного артрита, которая составила в среднем 35,0 ± 3,4 месяца (около 3-х лет), что не позволило начать своевременно базисную терапию. У мужчин средние сроки задержки в постановке диагноза были несколько меньше (28,1 ± 9,0 мес.), но достоверно не отличались от показателей у женщин (36,2 ± 3,7 мес., р > 0,05), хотя заболевание у женщин встречается во много раз чаще, чем у мужчин.

Метотрексат на протяжении многих лет считается «золотым стандартом» в терапии ревматоидного артрита [3,

В ходе исследования базисной противовоспалительной терапии на момент формирования регистра, было установлено, что метотрексат назначался наибольшему числу пациентов с диагностированным ревматоидным артритом: 192 человека (60,4 %) проходили лечение данным препаратом. Тем не менее, в большинстве случаев применяемая доза метотрексата была недостаточной: 7,5 мг в неделю принимали 84 (43,8 %), 10 мг — 92 (47,9 %), 12,5 мг — 9 (4,7 %), 15 мг — 6 (3,1 %), и лишь 19 мг — 1 пациент (0,5 %). Неполные дозы препарата и его прекращение зачастую были связаны с плохой переносимостью, недостаточной эффективностью или самостоятельным прекращением курса пациентами при достижении ремиссии.

Нами проведена оценка времени назначения от начала заболевания метотрексата как основного базисного препарата. Ранее метотрексат получали 56,6 % больных. В первые 12 месяцев он был назначен 85 пациентам (47,2 %), однако 4 из них получали метотрексат только 1—3 месяца. В течение 1—3 лет от начала заболевания метотрексат был назначен 27 (15,0 %), а позднее 3 лет — 68 больным (37,8 %). У большинства пациентов позднее на-

Значение препарата также связано с задержкой в установлении диагноза «ревматоидный артрит». При этом, известно, что раннее лечение артрита в течение первых 6–12 месяцев болезни способствует достижению ремиссии у 40–50 % больных, а также замедляет развитие эрозий в суставах и предотвращает прогрессирование заболевания [1, 8].

С целью изучения эффективности проводимой базисной терапии метотрексатом для сохранения трудоспособности и предупреждения инвалидиза-ции нами были выделены из регистра две группы пациенток с ревматоидным артритом в возрасте от 16 до 79 лет.

Пациенты группы А (70 человек) получали метотрексат в течение первых 12 месяцев после начала заболевания не менее 1 года. Больные группы Б (99 человек) не имели назначения на метотрексат. Группы были сопоставлены по возрасту: средний возраст группы А составил 56,1 ± 1,4 года, в то время как в группе Б — 59,7 ± 1,4 года (анализ с помощью двухвыборочного t-теста подтвердил равенство средних возрастов в обеих группах).

Процент пациентов, не имеющих инвалидности, был схож в обеих группах (38,6 % в группе А и 39,4 % в группе Б, χ2 = 0,01, p > 0,05).

Однако больных, имеющих наиболее тяжелую инвалидность первой и второй групп, было достоверно меньше среди пациенток, получавших метотрексат, чем среди не получавших его (31,4 % против 47,5 %, критерий х2 = 4,37, р < 0,05) (табл. 1).

Наоборот, наименьшая степень инвалидности III группы была значительно более выражена у пациентов, которые получали метотрексат, по сравнению с теми, кто его не принимал (30,0 % против 13,1 %, соответственно, χ2 = 7,27, p < 0,01).

Как показали результаты нашего исследования, при первичном назначении базисной терапии для большинства пациентов препаратом первого ряда должен быть метотрексат. В современных рекомендациях Европейской антиревматической Лиги (EULAR, 2010) указано, что в случае противопоказаний к назначению метотрексата (или его непереносимости), должны обсуждаться в качестве первой линии лечения, наряду с другими базисными препаратами и генно-инженерные биологические препараты [8, 10].

Согласно данным нашего регистра по использованию биологических препаратов (инфликсимаба, ритуксимаба, тоцилизумаба), 104 пациента с ревматоидным артритом не были включены в данное

Зависимость тяжести инвалидности от терапии метотрексатом

Группы больных Инвалидность I и II групп, чел. (%) Инвалидность III группы, чел. (%) Всего, чел.

Группа пациентов А 22 (31,4 %) 21 (30,0 %) 70 (100 %)

Группа больных Б 47 (47,5 %) 13 (13,1 %) 99 (100 %)

Исследования показывают, что эти препараты способны достигать лекарственно индуцируемой ремиссии и их следует назначать совместно с метотрексатом при первичном ревматоидном артрите. К сожалению, их использование в большинстве случаев ограничивается дополнительным лекарственным обеспечением пациентов, которые уже стали инвалидами.

1. Запоздалое установление диагноза «ревматоидный артрит» приводит к позднему началу базисной терапии.

2. Базисную противовоспалительную терапию метотрексатом получают 60,4 % больных ревматоидным артритом.

3. Назначение базисной противовоспалительной терапии метотрексатом пациентам с ревматоидным артритом в течение первых 12 месяцев заболевания способствовало предотвращению серьезной функциональной недостаточности и установления тяжелой инвалидности в первой и второй группах.

4. Неадекватные дозы препарата, перерывы в лечении не приводят к достижению стойкой ремиссии и не профилактируют прогрессирование заболевания.

1. Балабанова Р.М., Каратеев Д.Е., Кашеваров Р.Ю., Лучихина Е.Л. Лефлуномид (Арава) при раннем ревматоидном артрите // Научно-практическая ревматология. — 2005. — № 5. — С. 31–34.

2. Клинические рекомендации. Ревматология / под ред. Е.Л. Насонова. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2006. — 288 с.

3. Каратеев Д.Е. Ретроспективная оценка многолетней базисной терапии у больных ревматоидным артритом // Научно-практическая ревматология. — 200З. — № З. — С. З2-З6.

4. Насонов Е.Л., Каратеев Д.Е., Чичасова Н.В., Чемерис Н.А. Современные стандарты фармакотерапии ревматоидного артрита // Клиническая фармакология и терапия. — 2005. — Т. 14, № 1. — С. 72-75.

5. Насонов Е.Л. Метотрексат: Перспективы применения в ревматологии. — М.: Филоматис, 2005. — 200 с.

6. Combe B. et al. Рекомендации EULAR по управлению ранним артритом: отчет рабочей группы Европейского постоянного комитета по международным клиническим исследованиям, включая терапию (ESCISIT) // Ann. Rheum. Dis. — 2007. — Vol. 66. — P. 34-45.

7. Emery P., Suarez-Almazor M. Ревматоидный артрит // Clin. Evid. — 2003. — N 10. — P. 1454-1476.

8. Goekoop-Ruiterman Y.P. et al. Clinical and radiographic outcomes of four different treatment strategies in patients with early rheumatoid arthritis (the Best study): a randomized, controlled trial // Arthritis Rheum. — 2005. — Vol. 52, N 11. — P. ЗЗ81-90.

9. Smolen J. et al. Терапевтические стратегии при раннем ревматоидном артрите // Best Practice & Research Clinical Rheumatology. — 2005. — Vol. 19, N 1. — P. 163-177.

10. Smolen J. et al. EULAR recommendations for the management of rheumatoid arthritis with synthetic and biological disease — modifying antirheumatic drugs // Ann. Rheum. Dis. — 2010. — Vol. 69. -P.

Сведения об авторах

Гореванова Алла Петровна — врач-ревматолог МУЗ «Городская клиническая больница № 1 г. Иркутска» (664046, г. Иркутск, ул. Байкальская, 118; тел.: (3952) 22-91-76, 22-99-59, факс: (3952) 22-85-92)

Осознанное назначение – от короткого до пожизненного приема

Очень важная оговорка – речь в данном случае идет о ревматоидном артрите, как наиболее частом и «классическом» артрите, и по большей части может быть экстраполирована на другие артриты. При лечении спондилоартритов, тем более с изолированным аксиальным поражением, места системным ГКС еще меньше. И принципиально важно отделять в данном случае системные заболевания, такие как системная красная волчанка, васкулиты и некоторые другие, при которых, несмотря на несомненные успехи по расширению стероид‑сберегающих схем лечения и дифференциальный подход с использованием минимально необходимых доз ГКС, именно эта группа препаратов остается ключевой и в большинстве случаев позволяет спасти орган или жизнь больного и, как правило, назначается для длительного приема, порой пожизненного.

Когда производится «осознанное» назначение глюкортикостероидов (ГКС) при системных заболеваниях, как правило, как врач, так и пациент понимают, что это неизбежный и единственный правильный шаг. Они заранее обсуждают все возможные побочные эффекты и способы их минимизации. Осознание того, что терапия будет длительной, позволяет сразу же назначить профилактику осложнений. Фактически, согласно современным схемам предотвращения или терапии остеопороза, при приеме ГКС всем пациентам помимо витамина Д3 и кальция необходимо назначать бисфосфонаты. В тех случаях, когда назначение ГКС носит временный характер, профилактика побочных эффектов часто оказывается менее внимательной, что может привести к разрушительным последствиям при неконтролируемом продолжении приема ГКС.

В случае ревматоидного артрита использование ГКС неблагоприятно в двух направлениях. Первое – это хорошо известные побочные эффекты стероидной терапии: остеопороз с компрессионными переломами, гликемические нарушения, катаракта, повышенный риск сердечно‑сосудистых катастроф и инфекций.

Второй вопрос, который остается открытым — действительно ли скорость рентгенологического прогрессирования одинакова, если ремиссия достигается исключительно благодаря базисным противовоспалительным препаратам (БПВП) или при сочетании меньших доз БПВП и ГКС. Хотя было доказано, что добавление ГКС к базисным препаратам (БПВП) в случае активного РА замедляет рентгенологическое прогрессирование, прямые сравнения результатов при достижении ремиссии на БПВП и БПВП+ГКС не проводились. Вероятно, необходимость в подобных исследовании вообще отсутствует: кроме ГКС у врачей есть широкий ассортимент препаратов, достоверно замедляющих рентгенологическое прогрессирование ревматоидного артрита. Это стандартные синтетические препараты, которые могут использоваться и в комбинациях, а также генно-инженерные биологические препараты и сравнительно новая группа — ингибиторы янус-киназ. Трудно поверить, что ни один из этих множества препаратов не подойдет пациенту.

Однако существуют ограничения: редко удается полностью прекратить прием ГКС у пациентов, которые принимали их на протяжении многих лет, и иногда терапия с использованием ГКС остается единственным вариантом помощи для больных с активным хроническим инфекционным процессом. ГКС также могут понадобиться при наличии системных проявлений РА. Безусловно, каждый врач встречается с ситуациями, когда долгосрочное лечение без ГКС невозможно. Тем не менее, это скорее исключение, чем правило.

Своя ниша

Не хочу, чтобы сложилось впечатление, что я категорически против ГКС при РА. У этих препаратов есть своя и очень важная область использования, но, как многое в медицине, соотношение пользы и вреда зависит от нюансов: дозы, пути введения и, главное, продолжительности терапии. Возможно, нужно учитывать и комплаентность – в случае, когда пациент плохо выполняет рекомендации врача, вероятно, предпочтительнее выглядит инъекционная терапия, поскольку пациенту самостоятельно ее продолжать невозможно. Может быть, нужно настойчиво доносить до больных, что при данном заболевании это только временная мера и через 3 или максимум через 6 месяцев ГКС обязательно нужно будет отменить. С другой стороны, абсолютно понятны проблемы доступности специализированной помощи и препаратов, особенно на этапе перехода на терапию «второй линии» – генно‑инженерные и таргетные синтетические препараты.

Глюкокортикостероиды, безусловно, занимают важное, хотя и достаточно спорное место в терапии ревматоидного артрита, однако важно минимизировать сроки их применения и не считать ремиссию, достигнутую на фоне их приема, хорошим результатом. Лично я считаю значительными победами те случаи, когда удается полностью отменить ГКС у пациентов с РА.

Питание

Специальной диеты не существует. Следует ограничить продукты, негативно влияющие на суставы:

• мучные изделия и сладости;
• шоколад;
• цитрусовые фрукты;
• жирные сорта мяса и животные жиры;
• молоко;
• овсяная каша.

Базисная терапия негативно сказывается на работе печени и почек, поэтому из меню необходимо исключить продукты, значительно нагружающие эти органы:

• жареные блюда;
• копчености;
• соленые продукты;
• острые блюда;
• консервы;
• алкоголь.

Важно добавлять в рацион продукты, богатые кальцием (творог, сыры, особенно твердые сорта, молоко, кисломолочные изделия, бобовые). Полезна морская рыба, богатая фосфором и витамином Д, который имеет решающее значение для формирования костной ткани. Этот витамин в достаточной мере содержится в яичном желтке, печени трески и палтуса. Действительно, в холодце есть большое количество фосфора, кальция и коллагена.

При невозможности восполнить недостаток витаминов и минералов пищей следует принимать синтетические витамины с микроэлементами. При ревматоидном артрите особенно высока потребность в витаминах В, С, Е.

• натуральные средства от ревматоидного артрита;
• УФО для суставов;
• электрофорез глюкокортикостероидов на пораженные суставы.

Курс лечения составляет 2 недели.

На подострой стадии назначаются:

• магнитотерапия;
• светолечение (лампа «Биоптрон»);
• лазерное облучение.

На пролиферативную стадию показаны:

• магнитотерапия;
• светолечение;
• электрофорез лидазы;
• криотерапия;
• парафинотерапия;
• аппликации озокерита и димексида.

Специальные указания

Так как Метотрексат является антагонистом фолиевой кислоты, то в организме больного может ощущаться ее недостаток. Поэтому врач назначает дополнительный прием этого водорастворимого витамина. Фолиевую кислоту в определенной ревматологом дозе необходимо принимать ежедневно за исключением дня использования Метотрексата. Подобная тактика лечения позволяет избежать дефицита витамина и одновременно минимизировать вероятность развития побочных эффектов.

При тяжелой форме ревматоидного артрита одного только цитостатика недостаточно. В терапию периодически включаются глюкокортикостероиды. Эти средства обладают выраженной иммуносупрессивной активностью и значительно усиливают и удлиняют действие метотрексата.

Цитостатик плохо сочетается с нестероидными противовоспалительными средствами (Диклофенак, Нимесулид, Кетопрофен). При возможности не следует принимать их в день использования Метотрексата.

Взаимодействие с другими лекарственными средствами

Токсичное влияние Метотрексата возрастает при его совмещении с пенициллинами, различными ретиноидами, даже при использовании минимальных доз тетрациклина, а также с Циклоспорином и Цисплатином. При объединении данного цитостатика с сульфаниламидами (такими как Бисептол и Ко-тримоксазол) или закисью азота возможны случаи угнетения кроветворения в костном мозге.

Если пациент принимает средства с вальпроевой кислотой, то их клиническая эффективность снижается за счет уменьшения концентрации в плазме под действием Метотрексата. Это свойство цитостатика обязательно учитывается врачом при расчете дозировок.

Эффективность терапии Метотрексатом снижается при его совместном применении с Колестирамином, Меркаптопурином, Неомицином и Паромомицином. В то же время эффективность действия цитостатика может возрастать при одновременном приеме Омепразола, Пробененцида и салицилатов.