В случае операции по лечению калькулезного гангренозного холецистита с перитонитом дренаж обычно устанавливается для предотвращения накопления жидкости и инфекций в области хирургического вмешательства. Удаление дренажа возможно, но только после тщательной оценки состояния пациента и отсутствия признаков осложнений.
Важно учитывать, что дренаж может оставаться необходимым до полного заживления и стабилизации состояния, поэтому окончательное решение об его удалении принимает хирург на основе клинической картины и лабораторных данных.
- Операция по лечению калькулезного гангренозного холецистита часто сопровождается осложнениями, включая перитонит.
- Дренаж используется для удаления экссудата и предотвращения инфекций после операции.
- Существуют случаи, когда дренаж можно удалить, если состояние пациента стабильно и нет угрозы осложнений.
- Решение о удалении дренажа зависит от клинической ситуации и оценки хирурга.
- Лишний дренаж может способствовать дискомфорту и не всегда необходим, если рана заживает правильно.
Острый калькулезный холецистит
Острый калькулезный холецистит — это заболевание, которое представляет собой воспалительный процесс в желчном пузыре, спровоцированный образованием камней. Эти конкременты могут перекрывать пузырный проток, что приводит к застою желчи и дальнейшему воспалению. Эта патология широко распространена и затрагивает более 30% людей старше 45 лет. Операции по устранению калькулезного холецистита занимают лидирующие позиции среди всех хирургических вмешательств, а среди пациентов в основном преобладают женщины старше 40 лет.
Основной причиной заболевания считается закупорка желчного протока камнем. Однако что порождает образование конкрементов в желчном пузыре? На это влияет множество факторов, и одним из них является снижение способности желчного пузыря к эвакуации. Из-за застоя желчи, который может возникать при дискинезии желчевыводящих путей, сдавлении или закупорке общего желчного протока опухолью или камнем, а также при недостаточном тонусе стенок пузыря, образуется осадок, который со временем превращается в твердые конкременты — камни.
Острый калькулезный холецистит
Камни различаются по размеру, форме и составу, могут быть как одиночными, так и множественными. Они накапливаются на дне желчного пузыря, повреждая стенки и способствуя развитию воспаления. Под воздействием различных факторов, таких как стресс, особенности питания или физической активности, конкременты могут перемещаться, закупоривая пузырный проток. Это приводит к острому калькулезному холециститу или, реже, к холедохиту — закупорке общего желчного протока, что может вызвать холангит.
Важными являются характеристики желчи: переизбыток холестерина, образование центров кристаллизации, изменение баланса антинуклеирующих и про-нуклеирующих компонентов. Необходимо учитывать, что желчь может содержать патогенные микроорганизмы, проникающие в пузырь через кровь или лимфу, что дополнительно вызывает воспаление.
В процессе оперативного вмешательства при калькулезном гангренозном холецистите с перитонитом дренаж играет важную роль. Он необходим для отведения накопившейся жидкости и гноя, что позволяет предотвратить развитие осложнений. Удаление дренажа в ранние сроки может привести к негативным последствиям, так как может произойти повторное накопление экссудата в брюшной полости, что чревато развитием абсцессов и перитонита.
Однако в некоторых случаях, когда состояние пациента стабилизируется и отсутствуют признаки рецидива или инфекции, дренаж можно рассмотреть для удаления. Это может быть оправдано, если использование дренажа больше не приносит пользы и лишает пациента комфорта, а также если есть уверенность в должном течении послеоперационного периода. В таком случае требуется тщательный мониторинг состояния пациента и оценка клинических показателей.
Важно помнить, что решение об удалении дренажа должно приниматься индивидуально, основываясь на данных клинического анализа и общей картине послеоперационного восстановления. Необходимо учитывать как общее состояние пациента, так и особенности конкретного случая, чтобы минимизировать риски и обеспечить оптимальный результат лечения.
На вероятность заболевания влияют различные факторы риска, такие как гормональные изменения, в частности, уровень эстрогенов, которые снижают сократительную функцию желчного пузыря и влияют на баланс желчных кислот. И это объясняет, почему камни чаще образуются у женщин старше 40 лет, а также у тех, кто долгое время принимает гормональные препараты без контроля.
Симптомы
Основным симптомом острого калькулезного холецистита является боль в правом подреберье, которая может отдавать в правую руку или лопатку. Болевые ощущения постепенно усиливаются и могут длиться несколько часов, сопровождаясь тошнотой и рвотой с примесью желчи, что не приносит облегчения. Вполне возможно также развитие общей слабости, повышение температуры, озноб и желтушность кожи и склер. Обычно приступ вызывается нарушением диеты (после употребления жирной пищи или алкоголя) или стрессом.
Грозным осложнением острого калькулезного холецистита является механическая желтуха, развивающаяся при перемещении камня из просвета пузыря в общий желчный проток, при обтурации желчь не поступает в просвет двенадцатиперстной кишки, всасывается в кровь, приводя к интоксикации и развитию печеночной недостаточности. Закупорка желчевыводящих протоков камнем может стать причиной отека желчного пузыря, панкреатита, холангита, со временем возможен цирроз печени.
Если присутствует патогенная микрофлора, это может привести к образованию эмпиемы желчного пузыря и осложнениям, таким как перфорация, перитонит, свищи, или сепсис. Также могут возникать перипузырные абсцессы. Не менее опасные осложнения включают флегмону и гангрену. При любых из этих состояний необходима экстренная хирургическая помощь, так как без нее вероятен фатальный исход.
Операция по поводу калькулезного гангренозного холецистита с перитонитом реально убрать дренаж по которому выделяется желчь
Все пациенты с острым холециститом должны находиться под контролем в хирургическом стационаре, так как динамика воспалительного процесса может быть непредсказуема. В случае возникновения тяжелых осложнений, таких как перфоративный или гангренозный холецистит с явными признаками перитонита и тяжелой интоксикацией, экстренная операция показана сразу после поступления. Для острых холециститов без разлитого перитонита следует сначала назначить консервативное лечение, направленное на устранение воспалительного процесса и восстановление оттока желчи (отдых, антибиотики, спазмолитики, дезинтоксикационная терапия) и установить динамическое наблюдение за больным. Если в течение 48–72 часов улучшений не наблюдается, необходимо срочное оперативное вмешательство.
При ухудшении состояния рекомендуется действовать раньше, не дожидаясь установленного срока. Операцию проводят хирурги с опытом в желчной хирургии, используя современные методики. Необходимо учитывать, что у пожилых пациентов деструктивные формы холецистита встречаются чаще, и болезнь может протекать со стертой клинической картиной без выраженных перитонеальных симптомов.
Активная хирургическая тактика по отношению к таким пациентам необходима ввиду вероятности серьезных гнойных осложнений, таких как гнойный холангит и абсцессы печени или поддиафрагмальные абсцессы, которые значительно ухудшают состояние больного и результаты лечения. Однако следует помнить, что для недостаточно обследованных и плохо подготовленных пациентов любая экстренная операция по поводу острого холецистита связана с высоким риском, поэтому в некоторых случаях ее лучше отложить. При благоприятном течении заболевания, когда острые симптомы утихают, пациенты должны быть всесторонне обследованы (обязательно нужно провести холеграфию). При подтверждении диагноза холецистита и отсутствии противопоказаний (тяжелая сердечно-сосудистая или легочная недостаточность) назначается хирургическое вмешательство.
Операция выполняется через 2–3 недели после приступа, основываясь на том, что за это время воспалительные изменения в пузыре в основном исчезают и создаются наилучшие условия для проведения операции.
Отказ от операции не может считаться правильным, поскольку повторные обострения заболевания неизбежны, а каждый последующий приступ холецистита, сопровождаясь изменениями печени (гепатит), поджелудочной железы (панкреатит) или развитием других осложнений холецистита, ухудшает отдаленные результаты хирургического лечения.
Основной хирургической процедурой при острых холециститах является холецистэктомия. Удаление желчного пузыря может проводиться как от шейки, так и от его дна.
Первый метод более предпочтителен, поскольку позволяет сразу перекрыть пузырный проток и предотвращает попадание мелких камней в гепатикохоледох. Предварительная перевязка a. cystica также обеспечивает безкровность операции по удалению пузыря. Если этот вариант невозможен из-за воспалительных инфильтратов или рубцов в области шейки желчного пузыря, переходят к удалению пузыря от дна. В сложных случаях может потребоваться пункция пузыря толстой иглой с последующим отсасыванием гнойной желчи. В некоторых ситуациях делают вскрытие полости пузыря, удаляя его содержимое и конкременты, а затем резектируют измененные стенки пузыря по введенному в него пальцу.
В тех случаях, когда вынужденно оставляют инфундибулярную часть пузыря, слизистую оболочку выжигают термокаутером или коагулируют (демукоклазия), дренируя или ушивая оставшуюся часть пузыря. При водянке желчного пузыря также показана холецистэктомия в связи с необратимостью происшедших изменений и опасностью инфицировании содержимого с развитием эмпиемы.
Во время холецистэктомии очень важно убедиться в отсутствии изменений в внепеченочных желчных протоках. Более того, одной лишь визуализации и пальпации гепатикохоледоха недостаточно. Необходимо произвести измерение его диаметра (в норме он не должен превышать 8–9 мм), трансиллюминацию и рентгеноконтрастное исследование. Современные методы измерения давления в протоках (холангноманометрия) не считаются независимыми. Холангиография может помочь выявить расширение вне- и внутрипеченочных протоков, наличие препятствий и характер поступления контрастного вещества в двенадцатиперстную кишку (стриктура на фатеровом сосочке). В некоторых случаях требуется вскрытие гепатикохоледоха (диагностическая холедохотомия) для выяснения типа патологии (камни, опухоли, рубцы) и проведения дополнительного исследования с использованием специализированных зондов или эндоскопических технологий.
Если во время операции обнаруживаются патологии внепеченочных желчных протоков, то кроме холецистэктомии проводятся вмешательства на гепатикохоледохе. При гнойном холангите требуется дренирование общего желчного протока после его вскрытия, используя резиновые или синтетические дренажи.
В рамках холедохолитиаза может потребоваться вскрытие холедоха и удаление камней с помощью специализированных инструментов или зондов. В случае множественных мелких камней или при неуверенности в полном удалении конкрементов, рекомендуется завершить вмешательство наружным дренированием протока. Если камни заклиниваются в фатеровом сосочке, операция должна включать дуоденотомию и рассечение устья сосочка (папиллотомия), после чего обычно удается легко извлечь конкремент. Швы на стенке двенадцатиперстной кишки накладываются в два ряда.
При наличии неустранимого препятствия в общем желчном протоке, обусловленного рубцовой стриктурой, следует провести постоянное внутреннее дренирование через наложение холедоходудено- или холедохоеюноанастомоза.
Острый холецистит часто приводит к развитию обтурационной желтухи, особенно при наличии холедохолитиаза или когда общий желчный проток сжимается головкой поджелудочной железы в условиях сопутствующего панкреатита. В таких ситуациях применение холецистэктомии вместе с временным наружным дренированием холедоха эффективно устраняет желтуху. В редких случаях проводят холецистостомию — относительно небольшую, но технически простую и быструю паллиативную операцию. Чаще всего необходимость в этом возникает из-за тяжелого состояния пациента (выраженная интоксикация, серьезные сопутствующие патологии в фазе декомпенсации) или в силу невозможности сделать холецистэктомию из-за сильно выраженных воспалительных процессов в желчном пузыре и окружающих органах (наличие обширного инфильтрата).
Наложение наружного свища желчного пузыря может быть предпринято В связи с неподходящими условиями операции (ночное время, отсутствие необходимого инструментария) или недостаточной квалификации хирурга как технически простое вмешательство, спасающее в подобной ситуации жизнь больного. Холецистостомия обычно не излечивает больного, так как при сохранении желчного пузыря по-прежнему имеются условия для повторного камнеобразования. Кроме того, после нее остается наружный желчный свищ, для ликвидации которого требуется повторная операция.
Почему возникают желчные камни?
Желчь — это не просто щелочная жидкость для эмульгации жиров. Она состоит из холестерина, билирубина (токсичного продукта метаболизма), а также кальция.
Застой желчи может быть вызван дискинезией желчевыводящих путей, сдавлением или закупоркой общего желчного протока (холедоха) опухолью, или снижением тонуса мышечных стенок желчного пузыря.
При застое желчи из нее начинают образовываться осадки, которые со временем превращаются в твердые образования — камни. В большинстве случаев это холестериновые конкременты, обладающие гладкой поверхностью и округлой формой, которые могут достигать очень больших размеров.
Значительно реже образуются билирубиновые, кальциевые или смешанные конкременты. В отличие от холестериновых камней, они имеют острые грани, неровную форму и малые размеры. Такие конкременты сильнее травмируют слизистую оболочку желчного пузыря, что приводит к ее воспалению.
Камни скапливаются на дне желчного пузыря. В результате каких-либо движений или тряски один из них может сместиться и перекрыть общий желчный проток — холедох. В таком случае возникает механическая желтуха, которая сопровождается воспалением — калькулезным острым холециститом.
Причины заболевания
- Половая принадлежность. Калькулезный острый холецистит чаще наблюдается у женщин, что связано с гормональным фоном и влиянием эстрогенов. Эти гормоны защищают сосудистые стенки от атеросклероза, но делают желчный пузырь более уязвимым. Избыточный холестерин начинает накапливаться, и, если эстрогены препятствуют его отложению в стенках сосудов, это происходит в полости желчного пузыря.
- Неправильное питание. Одним из основных факторов, способствующих образованию желчных камней и развитию калькулезного холецистита, является высокий уровень холестерина, вызванный несбалансированным питанием (чаще всего на фоне избыточного веса).
- Возраст. Возраст также является фактором, увеличивающим риск заболевания. Заболеваемость желчекаменной болезнью и калькулезным холециститом значительно возрастает с возрастом. После 60 лет почти 70% людей страдают от холелитиаза в той или иной степени. Тем не менее, не всегда холедохолитиаз приводит к воспалению желчного пузыря, но возраст все же играет значительную роль в развитии болезни.
Калькулезный холецистит может также развиться под действием длительного употребления гормональных средств, цирроза печени, сахарного диабета. Важным фактором является и наследственность (семейная предрасположенность).
Как бы ни возник застой желчи, он создает предпосылки для развития инфекций. Обычно это происходит из-за попадания бактериальной микрофлоры — кишечной, синегнойной палочек или стафилококков, которые могут проникать в желчный пузырь гематогенным или лимфогенным путем, либо непосредственно из печени или кишечника. Эти микроорганизмы вызывают воспаление.
