Каковы размеры конкрементов в желчном пузыре — до 32 миллиметров

Размеры конкрементов в желчном пузыре могут варьироваться от нескольких миллиметров до 32 миллиметров в диаметре. Чаще всего встречаются камни маленького и среднего размеров, так как более крупные образования могут вызвать серьезные осложнения и требуют медицинского вмешательства.

Камни в желчном пузыре могут быть холестеринового, пигментного или смешанного типа, что также влияет на их размеры и количество. При диагностике и лечении конкрементов важным аспектом является не только их размер, но и состояние пациента и наличие сопутствующих заболеваний.

Холедохолитиаз

Холедохолитиаз представляет собой одну из разновидностей желчнокаменной болезни, при которой камни образуются не в желчном пузыре, а в желчных протоках, чаще всего в холедохе — общем желчном протоке.

Камни могут попадать в холедох из желчного пузыря или формироваться непосредственно в нем.

Обычно для лечения этого состояния требуется хирургическое вмешательство. Холедохолитиаз может существенно угрожать здоровью пациента, особенно в случаях, когда возникают серьезные осложнения, такие как закупорка протока, что может представлять опасность для жизни.

Как камни появляются в желчном протоке?

Обычно камни формируются в желчном пузыре и перемещаются с током желчи через пузырный проток. При этом общий вид камней, находящихся в пузыре и в протоках, их микроструктура и химический состав идентичны. Доказательством пузырного происхождения конкрементов считается наличие на их поверхности граней, которые формируются вследствие соприкасания нескольких камней в желчном пузыре. Вероятность перемещения камней в холодах тем больше, чем шире диаметр пузырного протока.

Иногда камни формируются прямо в просвете холедоха, что происходит при затрудненном оттоке желчи по протокам.

Лучевая диагностика патологии желчного пузыря и желчевыводящих путей

Для наиболее точной и надежной диагностики используются многопрофильные ультразвуковые системы, позволяющие добиться высококачественных результатов исследования.

Введение

Заболевания желчного пузыря являются важной областью современной медицины, которая привлекает пристальное внимание специалистов [1-8]. С одной стороны, некоторые патологии желчного пузыря, такие как полипы, могут долгое время не проявляться, но имеют тенденцию к злокачественному перерождению [4-10].

С другой стороны, некоторые заболевания, такие как конкременты желчного пузыря и желчевыводящих путей, сопровождаются сильными приступами болей и могут привести к тяжелым осложнениям. В результате длительного давления камнем на слизистую оболочку пузыря в ней могут возникнуть язвы и пролежни, образоваться дивертикулоподобные выпячивания, внутренние и наружные желчные свищи, перфоративные отверстия с развитием подпеченочного или поддиафрагмального абсцессов, желчного перитонита.

Перемещение желчных камней может вызвать блокировку пузырного протока, привести к водянке желчного пузыря или его эмпиеме. Если камень закупоривает выходной отдел общего желчного протока, это может стать причиной механической желтухи. Длительное пребывание камня в желчных путях и присоединение инфекции ведут к развитию холангита. Перемещение крупного желчного камня из пузыря в тонкий кишечник может вызвать intestinal obstruction [1, 3, 5-8, 10]. Поэтому своевременная диагностика заболеваний желчного пузыря и желчных протоков имеет критическое значение.

Процесс образования желчи в печени происходит постоянно, однако ее поступление в кишечник осуществляется преимущественно во время переваривания пищи благодаря резервуарной функции желчного пузыря и ритмичным сокращениям, вызывающим последовательное расслабление сфинктера Люткенса и затем сфинктера Одди, который расположен в месте соединения общего желчного протока с кишечником (рис. 1).

Рис. 1. Схема расположения желчного пузыря на висцеральной поверхности печени.

1 — дно желчного пузыря; 2 — пузырный проток; 3 — печеночная артерия; 4 — воротная вена; 5 — желудочно-печеночная связка; 6 — левая доля печени; 7 — хвостатая доля печени; 8 — нижняя полая вена; 9 — хвостатый отросток; 10 — шейка желчного пузыря; 11 — правая доля печени; 12 — тело желчного пузыря; 13 — квадратная доля печени.

Натощак желчный пузырь содержит 30-80 мл желчи, но он может концентрировать печеночной желчи в 5-10 раз больше. При застое желчи в пузыре ее количество может увеличиваться. У женщин желчный пузырь в состоянии функционального покоя имеет несколько больший объем, чем у мужчин, но сокращается быстрее. С возрастом сократительная функция желчного пузыря снижается.

Ультразвуковая диагностика является одним из наиболее эффективных и доступных методов исследования заболеваний желчного пузыря [4-10].

Благодаря акустическим свойствам ультразвука можно обнаружить даже мельчайшие эхогенные структуры, находящиеся в желчном пузыре.

Использование УЗИ помогает существенно сократить время на диагностику. В отличие от компьютерной и магнитно-резонансной томографии, на УЗИ врач активно участвует в процессе получения изображений, что имеет как достоинства, так и недостатки. Положительным аспектом является возможность более целенаправленного и детального анализа исследуемого объекта. Однако недостаток заключается в том, что качество изображений и их интерпретация во многом зависят от уровня квалификации специалиста и правильности применяемых им методов.

Полипы в желчном пузыре имеются у 6% всего населения. В 80% случаев полипы в желчном пузыре отмечаются у рожавших женщин в возрасте после 30 лет. Так как полипы клинически себя никак не проявляют, диагностика их чаще всего случайна и происходит при проведении УЗИ у пациента по совершенно другим причинам [4-10].

Хотя причины формирования полипов на стенках желчного пузыря остаются неизвестными, а симптоматика может быть неочевидной, выделяют четыре типа таких образований. Наиболее часто среди пациентов встречаются следующие варианты [4, 5, 9].

Воспалительный полип желчного пузыря представляет собой воспалительную реакцию слизистой оболочки, проявляющуюся в различных разрастаниях грануляционной ткани органа.

Возможно получение диагноза аденома желчного пузыря. Это связано с тем, что аденома является доброкачественной опухолью, представляющей собой полиповидное разрастание железистой ткани.

Кроме того, выделяют папиллому или полипоз желчного пузыря у отдельных пациентов. Папиллома — это доброкачественная опухоль слизистой оболочки, которая принимается за разветвленные папилломы или сосочковые образования.

Наиболее распространенным является холестериновый полип, который представляет собой выступ слизистой оболочки с особыми холестериновыми отложениями. Холестероз встречается у пациентов, обращающихся на операцию с диагнозом «полипы» или «полипоз желчного пузыря» в 42-95% случаев.

Ультрасонография является эффективным средством выявления полиповидной формы холестероза [4-10]. Традиционной считается следующая сонографическая характеристика холестериновых полипов: неподвижные гиперэхогенные структуры, которые не дают акустической тени и прикрепляются к стенке желчного пузыря. Контуры таких образований, как правило, ровные, а размеры таких образований различны, чаще не превышают 10 мм (рис. 2).

Рис. 2. Ультразвуковое изображение полипов в желчном пузыре.

a) Одиночный полип в желчном пузыре (гиперэхогенное пристеночное образование, неподвижное, с четкими контурами и без акустической тени).

б) Одиночный полип в желчном пузыре.

в) Полиповидно-сетчатая форма холестероза, полипы размером до 5 мм, повышенной эхогенности.

г) Одиночный полип в желчном пузыре.

Однако, по некоторым данным, размеры холестериновых полипов могут быть более 20 мм. Кроме того, полипы больших размеров (в 7% от общего числа) могут иметь пониженную эхогенность и фестончатый контур.

Мелкие холестериновые образования формируют диффузную сетку в подслизистом слое, имея размеры 1-2 мм и выглядят как локальное утолщение стенки пузыря. В некоторых случаях (см. рис. 2) они могут вызывать реверберацию (эхографический симптом «хвост кометы»).

При распространенном холестерозе наблюдаются множественные гиперэхогенные образования, создающие «земляничный» вид желчного пузыря (рис. 3).

Рис. 3. Ультразвуковое изображение полипов в желчном пузыре.

а) Множественные полипы в желчном пузыре, характерный вид «земляничного» желчного пузыря.

б) В режиме цветного допплеровского картирования кровоток не фиксируется.

Форма ножки полипа традиционно рассматривается в онкологии как признак, связанный со злокачественным характером образования. Вероятность малигнизации возрастает при наличии широкого основания, а не тонкой ножки. Тем не менее обращаем внимание на возможность ложноположительной диагностики широкого основания полипов, больших размеров из-за их ограниченной подвижности в желчном пузыре. Дрожание, напоминающее пламя свечи, наблюдается у малых и вытянутых полипов и свидетельствует о наличии тонкой ножки [4-10].

Желчнокаменная болезнь (cholelithiasis; калькулезный холецистит) является патологией, связанной с образованием камней в желчном пузыре и желчных протоках. С возрастом частота возникновения желчных камней увеличивается, достигая 45-50% у женщин старше 80 лет. У мужчин такие камни встречаются в 3-5 раз реже, а у детей — крайне редко. Лишь в 20% случаев желчные камни остаются бессимптомными (так называемые «немые» конкременты) [5].

Существует два основных механизма образования желчных камней: печеночнообменный и пузырно-воспалительный. Печеночно-обменный механизм заключается в формировании желчных камней вследствие таких факторов, как несбалансированное питание с преобладанием в рацио не грубодисперсных животных жиров (свиного, бараньего, говяжьего) в ущерб растительным; нейроэндокринные нарушения, например, связанные с дисфункцией эндокринной системы возрастного характера и гипофункцией щитовидной железы; поражения печеночной паренхимы токсического и инфекционного генеза; гиподинамия и застой желчи.

В результате работы печени образуется литогенная желчь, которая способна формировать холестериновые или смешанные камни. При воспалительном процессе в желчном пузыре происходит образование камней под действием воспалительных изменений, которые приводят к физико-химическим сдвигам в составе желчи. Изменение уровня pH желчи в кислую сторону, свойственное любому воспалению, приводит к снижению защитных функций коллоидов и изменению состояния билирубина. Это создает первичный центр кристаллизации, который становится основой для накопления других компонентов желчи, слизи и клеток эпителия.

Желчные камни могут варьироваться по количеству — от единичных до тысяч — и по размеру — до нескольких сантиметров в диаметре, массой до 30 г и более. В желчном пузыре более распространены округлые камни, в общем желчном протоке — эллипсоидные или продолговатые, а во внутрипеченочных протоках — разветвленные. В зависимости от составов выделяются холестериновые, пигментные, смешанные (холестериново-пигментные и холестериново-пигментно-известковые), пигментные и известковые камни, имеющие характерное пигментное ядро и слоистую структуру.

Клиническая картина желчнокаменной болезни бывает разнообразной [5-6, 10]. Можно выделить хроническую болевую, хроническую рецидивирующую, диспептическую, стенокардитическую и другие формы заболевания. Ультразвуковым признаком конкремента в желчном пузыре служит акустическая тень, возникающая из-за высокой плотности камня по сравнению с мягкими тканями.

Наличие или отсутствие тени помогает отличить камень от полипа желчного пузыря (рис. 4).

Рис. 4. Ультразвуковое изображение конкрементов в желчном пузыре.

а) Одиночный конкремент в желчном пузыре (подвижная гиперэхогенная структура, оставляющая четкую тень).

Многие пациенты спрашивают, возможно ли раздробить камни в желчном пузыре?

К сожалению, процедура разрушения камней в желчном пузыре не используется, в отличие от почечной литотрипсии, поскольку она сопряжена с риском серьезных осложнений, угрожающих жизни пациента. Если растворение конкрементов с помощью урсодезоксихолевой кислоты не дало результата или есть противопоказания к такому лечению, что делать дальше? На данный момент единственным способом лечения желчнокаменной болезни остается хирургическая операция – холецистэктомия, то есть удаление желчного пузыря. Но каждый ли пациент с такой диагностикой нуждается в операции? Ответ на этот вопрос зависит от местоположения камней и особенностей протекания заболевания. Если конкременты находятся только в самом пузыре, желчные протоки свободны, и пациента ничего не беспокоит, то обычно рекомендуется просто наблюдение.

1. Желчнокаменная болезнь часто проявляется болевыми ощущениями в области живота (чаще всего в правом подреберье, эпигастральной области, иногда между лопатками);2. Полость желчного пузыря полностью заполнена камнями;3. Конкременты находятся в общем желчном протоке, шейке желчного пузыря или пузырном протоке;4. Наличие признаков затруднения оттока желчи: расширение желчных протоков по данным УЗИ, повышенные уровни общего билирубина, ГГТ, ЩФ, АСТ, АЛТ, желтушность склер и кожи;5. Фарфоровый желчный пузырь.

Диета при холестериновых камнях в желчном пузыре

Важный этап консервативной терапии холестериновых камней — изменение пищевых привычек и ограничение продуктов, которые способствует насыщению желчи липидами. Пациентам рекомендует придерживаться таких правил:

● Питание должно быть регулярным, 4-5 раз в день, избегая долгих перерывов между приемами пищи;

● Уменьшение размеров порций во время еды;

● Соблюдение оптимального калорийного режима, соответствующего уровню физической активности, весу и полу;

● употреблять продукты с пищевыми волокнами: свежие фрукты и овощи, сухофрукты, бобовые, цельнозерновой хлеб;

● Из мясных продуктов предпочтение стоит отдать куриному мясу, индейке и кролику, также рекомендуется включить в рацион нежирную рыбу;

● Сильно сократить потребление жареных, острых блюд, копченостей, сладких изделий с высоким содержанием простых углеводов;

● Избегать сладких газированных напитков.

Несоблюдение рекомендаций по диете значительно увеличивает риск возникновения желчной колики. Жирная пища может вызывать сильное сокращение желчного пузыря и протоков, что приводит к миграции камней и потенциальной закупорке желчевыводящих путей. В таком случае требуется срочное хирургическое вмешательство.

Вероятность возникновения болевого приступа зависит не только от режима питания, но и от особенностей течения заболевания. У людей с бессимптомной формой болезни риск появления желчной колики или острого холецистита составляет около 10% в течение 5 лет. Среди тех, кто уже испытывал приступ ЖКБ, вероятность повторного обострения составляет 20-50% в течение первого года.

Операция

Виды операций

Избавиться от камней в пузыре без удаления органа невозможно. Операция по удалению желчного пузыря называется холецистэктомия и бывает двух основных типов:

1. Лапароскопия.
2. Открытая (лапаротомия).

При плановом операционном вмешательстве чаще всего проводится лапароскопия, доступ осуществляется через три небольших прокола с контролем УЗИ.

Если состояние больного тяжелое и имеются подозрения на осложнения, делают полостную операцию. На брюшной стенке выполняют разрез длиной до 15 см. Надрезы бывают вертикальные, угловые и косые. Иногда операцию начинают с помощью лапароскопа, а при необходимости переводят ее в лапаротомию.

Это может происходить, если обнаруживаются ранее недиагностированные патологии, такие как опухоли, некротические участки, перитонит или повреждения соседних органов. Обе методики проводятся под общим наркозом.

Существует два варианта доступа при удалении пузыря: от шейки и от дна. Первый вариант обладает меньшими рисками осложнений и кровотечений, второй применяется в труднодоступных случаях, но с повышенной вероятностью кровотечений.

Серьезные сердечно-сосудистые заболевания – это противопоказание к любым операциям.

К противопоказаниям для лапароскопической операции можно отнести:

1. Серьезные сердечные патологии.
2. Недостаточность легких, печени и почек.
3. Неспособность переносить анестезию.
4. Перитонит.
5. Обтурационная желтуха.
6. Злокачественные образования.
7. Нарушение сворачиваемости крови.

Важно! При наличии вышеуказанных противопоказаний допустимо только проведение экстренной открытой операции, если состояние пациента крайне серьезное.

Жизнь без желчного

После удаления органа система пищеварения функционирует иначе. Желчь из печени поступает напрямую в кишечник, вызывая его раздражение. Из-за меньшей концентрации желчи процессы переваривания пищи замедляются. Эти недостатки можно исправить с помощью грамотного питания.

Рекомендуем смотреть видео о питании без желчного пузыря:

Ранний реабилитационный период предполагает соблюдение строгой диеты. Оптимальным является стол №5. Его принципы:

1. Дробное питание малыми порциями, не менее 5-6 раз в день, избегая долгих перерывов.
2. Питание должно быть теплым, избегая слишком горячих или холодных блюд.
3. Приготовление пищи должно осуществляться путем запекания, варки или приготовления на пару.
4. Строгий отказ от алкоголя и курения.
5. Ограничение физической активности.

• Фастфуд.
• Колбасные изделия.
• Жирные, острые, копченые и жареные блюда.
• Сырые грубые овощи: лук, чеснок, капусту, редьку.
• Сладкие газированные напитки.
• Кофе.
• Кислые ягоды и фрукты.
• Выпечка из дрожжевого теста.
• Шоколад.
• Белый хлеб.
• Жирные молочные продукты.

• Вареные или тушеные овощи.
• Несладкие фрукты.
• Каши на воде.
• Супы на овощном бульоне.
• Нежирное мясо.
• Растительное масло.
• На десерт лучше выбирать нежирные сладости: зефир, пастила, мармелад, желе или мед.

Примерное меню

Со временем человек сможет разнообразить свое питание, однако некоторые ограничения останутся с ним на всю жизнь. Для улучшения пищеварительных процессов назначают ферменты (Панкреатин, Мезим, Креон).

Пациенту рекомендуется ежегодное санаторно-курортное лечение и умеренные физические нагрузки. С учетом соблюдения рекомендаций врача, восстановление после операции проходит быстро, и пациент сможет вести активный образ жизни.