Краниальное смещение акромиального конца ключицы на менее чем 1/4 ширины кости может привести к минимальному нарушению функциональности плечевого сустава, так как ключица играет важную роль в передаче силы от рук к туловищу. При данном смещении обычно сохраняются стабильность и мобильность сустава, однако возможны небольшие ограничения в диапазоне движений.
Тем не менее, даже незначительное изменение положения акромиального конца может предрасполагать к развитию воспалительных процессов или травм в области плечевого пояса, особенно при избыточных физически нагрузках. Поэтому важно следить за состоянием сустава и при необходимости консультироваться с врачом.
- Краниальное смещение акромиального конца ключицы на менее чем 1/4 ширины кости часто вызывает минимальные функциональные нарушения.
- Может наблюдаться умеренная боль в области плечевого сустава, особенно при движениях.
- Нарушается биомеханика плечевого пояса, что может привести к увеличению нагрузки на соседние структуры.
- Возможны кратковременные ограничения подвижности плеча, однако в большинстве случаев они являются обратимыми.
- Необходимость мониторинга состояния пациента для предотвращения возникновения более серьезных последствий.
Смещение акромиального конца ключицы краниально менее чем на 1 4 ширины кости
Существует множество разногласий по поводу четких критериев для определения «переломо-вывиха» акромиального конца ключицы. В нашей практике было исследовано 212 пациентов с вывихом акромиального конца ключицы, среди которых у 17 человек был подтвержден диагноз «переломо-вывих» дистального конца ключицы с повреждением связок, что составило 8% от общего числа.
К «переломо-вывихам» акромиального конца ключицы мы относим случаи вывихов, сопровождающиеся внутрисуставными или околосуставными переломами дистального конца ключицы. Данный термин является обобщающим, не отражающим конкретные параметры травмы, поэтому нельзя рассматривать его как окончательный диагноз, определяющий методику лечения. При составлении клинического диагноза важно уточнять, какой характер имеют переломы и вывихи ключицы, а также разрывы конкретных связок и другую сопутствующую патологию, которая может повлиять на выбор лечения. В статье представлены клинические примеры «переломо-вывихов» с соответствующими изображениями. Авторы разработали и запатентовали оригинальные хирургические техники для лечения переломов и вывихов акромиального конца ключицы с повреждением связок, что направлено на улучшение результата терапии. Продолжающие исследования в области новых хирургических технологий могут углубить понимание и улучшить подход к более результативному лечению таких пациентов.
509 KBВывих и перелом акромиального конца ключицыразрыв связокдиагностикалечение.
1. Абельцев В.П., Переярченко П.В., Крымалов В.Г. Применение ступенеобразной пластины Synthes для лечения переломовывихов ключично-акромиального сочленения / В.П. Абельцев, П.В. Переярченко, В.Г. Крымалов // Кремлёвская медицина. — 2008. — №1. — С. 60.
Краниальное смещение акромиального конца ключицы менее чем на 1/4 ширины кости может иметь несколько последствий, которые требуют внимательного анализа. Во-первых, такое смещение может привести к нарушению нормальной биомеханики плечевого пояса. Это, в свою очередь, может сказаться на функциональности плечевого сустава, изменяя угол подвешивания руки и увеличивая риск травм при различных движениях. Способы компенсации таких изменений могут вызвать чрезмерную нагрузку на соседние структуры, включая ротаторную манжету и саму суставную капсулу.
Во-вторых, несмотря на то что смещение меньше 1/4 ширины ключицы может не быть визуально заметным, оно может вызвать несоответствие в распределении сил на ключицу и акромион. Это может привести к хроническим болевым синдромам, связанной с перегрузкой или повреждением мягких тканей в области плечевого сустава. Такие проблемы могут со временем привести к прогрессированию остеоартрита или другим дегенеративным изменениям в этой области.
Наконец, необходимо учитывать, что даже небольшие анатомические изменения могут оказывать значительное влияние на спортивные результаты и повседневную активность. Поскольку ключица играет важную роль в поддержании структуры плечевого пояса, её смещение может ограничить диапазон движений и снизить силу мышц плеча. Ранняя диагностика и соответствующая реабилитация могут помочь предотвратить более серьезные осложнения и обеспечить полное восстановление функциональной активности.
2. Авторское свидетельство №971297, 14.01.1981.
3. Колесников Ю.П., Свиридов А.И., Дубровин Г.М. Вывихи и переломы ключицы. — Воронеж, 1992. — 142 с.
4. Лазарев А.Ф., Солод Э.И., Харьков В.Н. Восстановление акромиально-ключичного сочленения с помощью крючковидной пластины // Травматология и ортопедия России. — 2006. — №2. — С. 185.
5. Лукин А.В., Гричишкин В.А. Два случая успешного лечения перелома-вывиха ключицы //Ортопедия, травматология, протезирование. — 1987. — №11. — С. 35.
6. Патент РФ №2113184, 08.04.1992.
7. Патент РФ №2191549, 18.09.2000.
8. Патент РФ №2422108, 01.12.2009.
9. Патент РФ (заявка) №2011131908/14, 28.07.2011.
10. Свердлов Ю.М. Травматические вывихи и их лечение. — М.: Медицина, 1978. — 200 с.
11. Файтельсон А.В. Развитие хирургических и аппаратных методов терапии вывихов акромиального конца ключицы: автореф. дис. канд. мед. наук. — Курск, 2002. — 15 с.
12. Харютин А.С. Лечение повреждений акромиального конца ключицы: автореф. дис. канд. мед. наук. — СПб., 2005. — 18 с.
13. Black G.B., McPherson J.A., Reed M.H. Травматические псевдовывихи акромиально-ключичного сустава у детей // Am. J. Sports Med. — 1991. — Vol. 19. — P. 644-646.
14. Falstie-Jensen S., Mikkelsen P. Pseudodislocation of the acromioclavicular joint // Bone Joint Surg. Br. — 1982. — Vol. 64. — P. — 368-369.
Термин «переломо-вывих» акромиального конца ключицы широко используется в научных публикациях, диссертациях и клинической практике. «Переломо-вывих» акромиального конца ключицы составляет 5,5% от общего числа повреждений акромиально-ключичного сустава [12]. Согласно мнению некоторых специалистов, «переломо-вывих» представляет собой вывих, который сопровождается околосуставным или внутрисуставным переломом [10].
Однако под «переломо-вывихом» ключицы зачастую понимается Вывих с переломом ее тела [5]. Анализируются случаи «переломо-вывыха» и на уровне грудинного конца ключицы [3]. Очевидно, что обозначение «переломо-вывих» акромиального конца ключицы нуждается в уточнении.
С учетом схожести симптомов между переломом дистального конца ключицы с краниальным смещением отломка и признаками вывиха акромиального конца ключицы, диагностика «переломо-вывиха» на этапе оказания первой помощи может быть затруднена, а в условиях стационарного лечения может быть сложно точно формулировать клинический диагноз. У пациентов с «переломо-вывихом» акромиального конца ключицы почти всегда существует разрыв связки, и хирургическое вмешательство может быть направлено как на перелом и вывих ключицы, так и на восстановление разрывов связок. Важно, чтобы в лечении каждого из этих случаев применялись разные подходы. Поэтому выбор методов хирургического вмешательства у пациентов с «переломо-вывыхом» акромиального конца ключицы представляет собой особенно актуальную задачу.
Цель работы -на основе анализа научной литературы и собственного опыта исследования и лечения больных выявить наиболее актуальные проблемы «переломо-вывиха» акромиального конца ключицы и разработать новые технологии, способствующие разрешению основной задачи — более эффективного хирургического лечения больных.
Материалы и методы исследования
Исследование включало 212 пациентов, поступивших в кемеровскую городскую клиническую больницу №3 им. М.А. Подгорбунского с диагнозом вывиха акромиального конца ключицы. Из них 28 человек были направлены в стационар с диагнозом «переломо-вывих» акромиального конца ключицы. Однако у 11 пациентов при рентгенологическом обследовании вывих ключицы не был подтвержден; они продемонстрировали переломы тела ключицы, чаще всего с смещением центрального фрагмента, что указывает на сложности диагностики на этапе первой помощи. В итоге, полученный диагноз «переломо-вывих» акромиального конца ключицы подтвердился у 17 больных, что составило 8% от общего количества исследованных пациентов с вывихами.
Для изучения пациентов с «переломо-вывыхом» акромиального конца ключицы использовались клинические методы исследования в соответствии со стандартной схемой обследования больных стресс-травматологического профиля, включая визуальную и пальпаторную диагностику. Поскольку термин «переломо-вывых» не позволяет точно охарактеризовать тип повреждений, при формулировке клинического диагноза акцентировалось внимание на местоположении и характере перелома и смещения фрагментов, типе и степени вывиха, а также на поврежденных связках и других патологических проявлениях. Рентгенография проводилась до и после хирургического вмешательства с использованием аппарата Philips Diagnost-76. Если было необходимо, применялась мультиспиральная компьютерная томография на аппарате Siemens Somatom Emotion 6, а также другие научные методы, соответствующие цели исследования.
Результаты исследования и их обсуждение
Большинство пациентов обратились за медицинской помощью в течение первых суток после травмы. Трое из них пришли на 7-21 сутки после инцидента, а пять человек — позже трех недель. Временные рамки обращения не коррелировали со степенью вывиха, однако пациенты с заметным смещением костных фрагментов обращались за помощью быстрее.
При исследовании на месте происшествия диагноз «переломо-вывих» акромиального конца ключицы устанавливают на основании клинических симптомов, в частности, наличия симптома «клавиши» и крепитации костных отломков. Однако при переломе дистального конца ключицы центральный отломок может также смещаться краниально, при этом возникает разрыв клювовидно-ключичной связки. Иногда, принимая за симптом «клавиши» пружинистую подвижность выступающего под кожей костного отломка врач диагностирует вывих акромиального конца ключицы. В научной литературе такие повреждения называют «псевдовывихами ключицы» [13, 14]. Обязательное рентгенологическое исследование в условиях медицинского учреждения позволило подтвердить «переломо-вывих» акромиального конца ключицы.
В случаях «переломо-вывыха» акромиального конца ключицы мужчины в молодом возрасте преобладают, а среди пожилых пациентов (старше 60 лет) больше женщин (рис. 1).
Рис. 1. Распределение пациентов с «переломо-вывыхом» акромиального конца ключицы по полу и возрасту
К «переломо-вывыху» акромиального конца ключицы были отнесены случаи вывихов с околосуставными или внутрисуставными переломами дистального конца ключицы. Околосуставной перелом был установлен у 9 пациентов, внутрисуставной — у 8. Поперечный перелом наблюдался у 6, косой — у 7 и оскольчатый — у 4 пациентов. Смещение фрагментов ключицы определялось у 13 пациентов, в то время как у 4 оно отсутствовало. У всех 17 пациентов был зарегистрирован разрыв акромиально-ключичной связки, а у 7 из них также имелся разрыв клювовидно-ключичной связки.
Для иллюстрации «переломо-вывиха» с внутрисуставным переломом акромиального конца ключицы приводим пример.
Пациент Л., 25 лет, обратился через 3 часа после травмы, полученной при падении на левую плечевую область. Из-за ярко выраженного симптома «клавиши» был заподозрен полный вывих акромиального конца ключицы.
По результатам рентгенологического исследования был поставлен диагноз: закрытый внутрисуставной оскольчатый перелом с вывихом акромиального конца левой ключицы, разрыв акромиально-ключичной и клювовидно-ключичной связок (рис. 2). Проведен остеосинтез крючковидной пластиной для фиксации ключицы в вправленном положении с внедрением крючка пластины под акромион. Хирург не стал восстанавливать поврежденные связки, ссылаясь на данные из центрального научного издания, согласно которым пациенты с разрывом акромиально-ключичного сочленения, подверженные лечению с применением крючковидной пластины, в конечном итоге имеют полное восстановление поврежденных связок [4].
Рис. 2. Рентгенограммы пациента Л.: а — до операции: внутрисуставной оскольчатый перелом с полным вывихом акромиального конца левой ключицы и повреждением акромиально-ключичной и клювовидно-ключичной связок; б — остеосинтез левой ключицы с использованием крючковидной пластины и шурупов, вправление ключицы с удерживанием её крючком фиксатора у акромиального отростка лопатки.
Следующим примером «переломо-вывиха» с околосуставной локализацией перелома ключицы может служить случай с пациентом С., 60 лет, который за 4 часа до обращения в травматологический пункт упал с снегохода, ударившись плечом.
При рентгенологическом исследовании выявлен закрытый околосуставной поперечный перелом акромиального конца левой ключицы с подвывихом её, повреждение акромиально-ключичной и разрыв клювовидно-ключичной связок (рис. 3). Произведена хирургическая операция с репозицией костных отломков и остеосинтезом ключицы пластиной с шурупами, крючковидный конец которой подведён под акромиальный отросток лопатки. После операции стояние отломков и положение ключицы правильное.
Основной сложностью при «переломо-вывыхах» акромиального конца ключицы является выбор хирургической стратегии. Для коррекции вывиха и удержания ключицы в правильном положении еще в 1981 году одним из авторов был разработан фиксатор ключицы [2], который прикрепляется к телу ключицы и оснащён крючком, подводимым под акромиальный отросток лопатки.
Данный компактный фиксатор не требует сверления отверстий в костной ткани и позволяет дозированное вправление и фиксацию ключицы в нужном положении. В дальнейшем был создан более надежный металлический фиксатор в виде пластины, крепящейся к ключице с помощью шурупов и подводимого крючка под акромион, который нашёл широкое применение при «переломо-вывыхах» акромиального конца ключицы [1]. Такой крючковидный фиксатор был применен у 9 наших пациентов. Частота использования различных фиксаторов при различных локализациях перелома ключицы показана в таблице.
Рис. 3. Рентгенограммы пациента С.: а — до операции: околосуставной перелом дистального конца левой ключицы с подвывихом и разрывом акромиально-ключичной и клювовидно-ключичной связок; б — остеосинтез ключицы с использованием крючковидной пластины и её внутреннее расположение под акромиальным отростком лопатки.
Применяемые фиксаторы при «переломо-вывихах» акромиального конца ключицы в зависимости от локализации перелома и разрыва связок
Почему происходит вывих ключицы?
Известным примером травмы, при которой акромиальный конец ключицы смещается, является падение на плечо. В процессе этого повреждаются связки, которые соединяют ключицу с лопаткой, и под воздействием мышечных усилий ключица поднимается вверх.
Поскольку к ключице прикрепляется несколько связок, могут возникать различные варианты их повреждений. Например, при разрыве лишь капсулы акромиально-ключичного сустава вывиха не будет или может развиться подвывих, так как другие связки смогут удерживать ключицу на месте. Если произойдет разрыв таких связок, как трапециевидная или коническая, то это приведет к вывиху ключицы.
Хотя мы просто описали основную классификацию, на деле вопрос сложнее. Специалисты по лечению травм плеча, как правило, обращаются к классификации Роквуда, которая включает шесть типов вывихов.
Тем не менее, данная классификация также не лишена недостатков: существует, например, довольно редкий подакромиальный вывих.
Наиболее часто встречаются типы 1, 2 и 3, которые составляют более 95% всех случаев вывиха акромиального конца ключицы, в то время как остальные варианты являются весьма редкими.
Симптомы
Сразу после травмы возникает боль в надплечье. Если вывих полный – то ключица выпирает, и, в некоторых случаях, удается выявить симптом клавиши пианино: при нажатии на ключицу она вправляется на вместо (опускается вниз), но если прекратить давление она тотчас вывихнется снова. Отсутствие симптома клавиши не означает, что с ключицей все в порядке.
Во-первых, из-за сильной боли, которую испытывают некоторые пациенты, проверить этот симптом бывает сложно. Во-вторых, спустя несколько часов после травмы может появиться отек. В-третьих, у людей с избыточным весом контура ключицы могут быть практически невидимыми.
При вывихов акромиального конца ключицы наблюдается нарушение функции руки – чаще всего пострадавшие не могут поднять руку выше уровня плеча или отвести ее в сторону.
В области ключицы появляется синяк (который ошибочно называют гематомой, на самом деле это просто подкожная гематома от разрыва связок). В течение нескольких дней или даже недель этот синяк может увеличиваться в размере и «сползать» вниз.
Обычно боль постепенно уменьшается в течение первых дней, однако настоятельно рекомендуем не откладывать визит к врачу.
Смещение акромиального конца ключицы краниально менее чем на 1 4 ширины кости
Наиболее распространенные переломы ключицы происходят в ее средней части. Около 25% случаев переломов локализуются в латеральной трети и относятся к переломам акромиального конца. У таких пациентов симптомы могут сохраняться долго, и существует высокий риск образования ложного сустава или неправильного сращивания.
Эти последствия обусловлены множеством деформирующих усилий и сопротивлением связок в области дистального конца ключицы. Ключицу можно рассматривать как балку, соединяющую верхнюю конечность с осевым скелетом, учитывая ее взаимоотношения с лопаткой. Клювовидно-ключичные (КК) связки, обеспечивающие фиксацию ключицы к клювовидному отростку лопатки, противодействуют проксимальному смещению ключицы. Акромиально-ключичные связки (АК) связывают акромион и ключицу в области акромиально-ключичного сустава и являются первичными стабилизаторами смещения кпереди и кзади.
Среди факторов, вызывающих деформацию дистального сегмента ключицы, можно выделить вес верхней конечности (направленный вниз), а также трапециевидную мышцу, чьи направления сил направлены вверх, медиально и кзади, и грудино-ключично-сосцевидную мышцу, прикрепляющуюся к проксимальному отделу ключицы с усилием, направленным вверх.
Переломы акромиального конца ключицы классифицируются на три типа. В зависимости от того, где произошел перелом, вероятность значительного смещения отломков может достигать 35%. Локализация перелома акромиального конца в свою очередь влияет на положение проксимального отдела ключицы, определяя, каким образом проявится травма.
Наиболее распространенными являются переломы II типа со смещением, когда линия перелома проходит медиальнее (тип IIа) или между (тип IIb) клювовидно-ключичными связками, в результате чего проксимальный отдел ключицы остается без соединительных элементов, предохраняющих его от смещения акромиального конца вниз под действием веса верхней конечности. Параллельно этому, мышцы, присоединяющиеся к проксимальному отделу, тянут его вверх. Это приводит к значительному смещению отломков и, следовательно, повышает риск образования симптоматичного ложного сустава.
Конечно, можно предложить консервативное лечение, но мы обычно убеждаем пациента, что при таком типе перелома хирургическое лечение предпочтительнее. К счастью, для лечения пациентов с такими переломами в настоящее время разработаны малоинвазивные методики.
Переломы третьего типа встречаются реже, но способны вызывать серьезные проблемы. Линия перелома проходит через акромиально-ключичный сустав. Костный фрагмент может быть небольшим и раздробленным, что затрудняет его хирургическую фиксацию. Поскольку клювовидно-ключичные связки не повреждены, а местоположение отломков в целом довольно хорошее, консервативное лечение возможно. Однако иногда такие переломы могут оставаться болезненными на протяжении долгого времени, и удалить костный фрагмент дистального конца ключицы становится эффективным решением.
Схема различных типов переломов ключицы. А. Первичный тип перелома располагается латеральнее клювовидно-ключичных связок. Б. Тип IIа располагается медиальнее клювовидно-ключичных связок. В. Тип IIb располагается между ними. Г. Тип III – внутрисуставной перелом.
- Классификация переломов акромиального конца ключицы
- Техника артроскопической операции при переломе акромиального конца ключицы
Классификация повреждений
Повреждения акромиально-ключичного сустава могут быть свежими (если прошло менее трех дней с момента травмы), несвежими (от трех дней до трех недель) и застарелыми (более четырех недель).
В зависимости от тяжести травмы выделяются:
- неполный вывих: разрыв одной акромиально-ключичной связки
- полный вывих: разрыв обеих связок и капсулы сустава.
В зависимости от направления смещения повреждения разделяются на над- и подакромиальные. Последние встречаются редко и сопровождаются разрывом всех связок с наложением поврежденного конца ключицы на лопатку.
Диагностика
Для более точного определения характера травмы акромиально-ключичного сустава используются различные инструментальные методы визуализации.
Ранее, чтобы установить диагноз, было достаточно выявить разрыв акромиального соединения на рентгене. Однако в случаях неполных вывихов рентгенологическая картина нередко не отражает реального состояния пациента. Поэтому магнитно-резонансная томография признана наиболее информативным методом диагностики повреждений АКС. Этот безопасный и безболезненный метод позволяет оценить состояние мягких тканей и четко определить границы повреждения внутрисуставных связок, капсулы и синовиальной оболочки сустава.
Смещение акромиального конца ключицы краниально менее чем на 1 4 ширины кости
Батпенов Н.Д. 1 Набиев Е.Н. 1
1 РГП «Научно-исследовательский институт травматологии и ортопедии» МЗ РК
В данной статье проведен сравнительный анализ результатов хирургического лечения пациентов с переломами акромиального конца ключицы. С целью улучшения исходов оперативного вмешательства при повреждениях акромиально-ключичного сустава было разработано новое устройство для лечения вывихов и переломов акромиального конца ключицы (предварительный патент РК на изобретение № 12149 от 15.11.2002 г.). Данное устройство использовалось у 15 (21,2%) пациентов из основной группы. У 17 (23,9%) пациентов из первой контрольной группы для остеосинтеза переломов акромиального конца ключицы применяли аппарат Циха. В группе контрольной 2 у 39 (54,9%) пациентов использовали спицы и проволоку в комбинации. В основной группе процент хороших исходов (84,6%) оказался выше, чем в 1 и 2 контрольных группах (66,7% и 57,2%), почти в 1,2 и 1,5 раз соответственно.
Библиографическая ссылка
Батпенов Н.Д., Набиев Е.Н. СПОСОБ ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ С ПЕРЕЛОМО-ВЫВИХАМИ АКРОМИАЛЬНОГО КОНЦА КЛЮЧИЦЫ // Научное обозрение. Медицинские науки. – 2018. – № 1. – С. 5-9; URL: https://science-medicine.ru/ru/article/view?id=1048 (дата обращения: 18.06.2024).
Предлагаем вашему вниманию журналы, издающиеся в издательстве «Академия Естествознания»
(Высокий импакт-фактор РИНЦ, тематика журналов охватывает все научные направления)