Какие симптомы диабета могут проявляться при обследовании у невропатолога

При обследовании у невропатолога у пациента с диабетом могут проявляться различные симптомы, связанные с нарушением нервной системы. Одним из наиболее распространенных проявлений является диабетическая невропатия, которая может выражаться в ощущении покалывания, онемения или жжения в руках и ногах, а также в снижении чувствительности.

Кроме того, пациенты могут жаловаться на мышечную слабость, потерю координации и даже боли, которые могут усиливаться ночью. Эти симптомы являются следствием повреждения нервов, вызванного высоким уровнем сахара в крови, что делает важным регулярное обследование у невропатолога для своевременного выявления и коррекции этих нарушений.

Диабетическая невропатия: диагностика, лечение

Диабетическая невропатия представляет собой одно из самых распространённых осложнений сахарного диабета. Эта патология нервов может привести к повреждению различных участков тела. Пациентам необходимо проявлять бдительность, чтобы не упустить данное осложнение, поскольку невропатия может оставаться бессимптомной на протяжении длительного времени.

В сегодняшней статье обсудим диагностику и методы терапии диабетической невропатии.

Основные направления диагностики

Эндокринолог устанавливает диагноз невропатии, основываясь на проявлениях заболевания и результатах медицинского обследования. В первую очередь специалист измеряет артериальное давление, пульс, сили мышцы, рефлексы, а также чувствительность к изменениям положения тела, температуры, вибрации и легкому прикосновению.

Невропатия при сахарном диабете

Повреждение нервов, или невропатия, – это серьезное осложнение сахарного диабета, которое затрагивает около 50% пациентов. Симптомы очень разнообразны и зависят от патологии конкретных нервных волокон: чувствительных, двигательных или автономных, то есть регулирующих работу внутренних органов и тонус сосудов.

У большей части больных наблюдается дистальная симметричная периферическая невропатия. В первую очередь страдают нервные волокна в стопах и голенях, затем процесс распространяется на кисти и предплечья. Пациенты жалуются на такие ощущения, как покалывание и жжение, повышенная чувствительность к прикосновениям, ощущение стянутости и дискомфорта в стопах, а также онемение и снижение чувствительности к болевым раздражителям и температуре.

Ощущения дискомфорта, как правило, усиливаются в ночное время. Нарушения чувствительности часто сопровождаются повышенным риском местных инфекционных процессов, язв и травм. При вовлечении двигательных волокон может возникать мышечная слабость, особенно в случаях затруднений при подъёме стопы, что делает походку неустойчивой и «шаркающей».

Также при диабете могут произойти поражения отдельных специфических нервов лица, рук или ног — так называемые мононевропатии. Это может проявляться двоением в глазах, слабостью мышц на одной стороне лица, невозможностью удерживать предметы в руке, болями в передней части бедра и подволакиванием стопы при ходьбе. Реже возникает повреждение группы нервов в одной анатомической области, к примеру, в бедре, ягодице или стенке живота, что может привести к мышечной атрофии и сильным болям.

Наконец, выделяется особый тип невропатии при сахарном диабете, связанный с повреждением автономных нервов, которые контролируют артериальное давление, сердечный ритм, потоотделение, функции желудка, кишечника, мочевого пузыря и половых органов. Это один из самых трудных для диагностики типов невропатий, так как требует от врачей первоочередного поиска причин в органах, а не в нервной системе.

Таким образом, своевременная диагностика и правильная интерпретация симптомов диабетической невропатии требует внимания и опыта врача-эндокринолога и невролога, так как симптомы очень разнообразны. Важным подспорьем является стимуляционная электронейромиография (ЭНМГ), позволяющая обнаружить повреждение так называемых «миелинизированных» нервных волокон – то есть несущих двигательные команды и чувствительные сигналы от рецепторов мышц, связок и суставов по волокнам, покрытым миелиновой оболочкой. К сожалению, немиелинизированные волокна, передающие сигналы боли и температуры, анализу с помощью ЭНМГ не доступны. Болевую чувствительность врач проверяет с помощью специальной нити, называемой монофиламентом.

Своевременное и адекватное лечение может предотвратить диабетическую невропатию или замедлить её прогрессирование. Важно своевременно обращаться к медицинскому специалисту. Особое внимание следует уделить следующим симптомам: жжению и покалыванию в ногах, особенно ночью, слабости в стопах, долго незаживающим язвам, нарушениям работы желудка и кишечника, проблемам с мочеиспусканием или сексуальными функциями, а также общей слабости и повышенной утомляемости.

Чем опасны неврологические осложнения сахарного диабета?

Среди эндокринных заболеваний сахарный диабет занимает лидирующие позиции по распространённости в мире. Согласно данным Российской Диабетической Ассоциации, в 2016 году в мире насчитывалось около 415 миллионов человек, страдающих от этой болезни.

Сахарный диабет опасен тем, что нарушает все виды обмена веществ: углеводный, жировой, белковый, минеральный и водно-солевой. Эти серьёзные метаболические изменения могут приводить к тяжелым осложнениям, включая те, что касаются нервной системы. Неврологические осложнения сахарного диабета подробно обсудила невролог медицинского центра Class Clinic в Калининграде Анна Валерьевна Пенькова.

Какие неврологические осложнения могут возникать на фоне сахарного диабета и каким образом они проявляются? Ключевая причинами возникновения осложнений, включая неврологические, является длительное повышение уровня глюкозы в крови, что приводит к повреждению стенок сосудов. Это касается как крупных сосудов, так и капилляров. Особенно развита сеть капилляров в почках, глазах, головном мозге и конечностях, что делает именно эти органы мишенью для диабета.

Когда поражаются крупные и мелкие сосуды — это вызывает увеличение их проницаемости, возникает ломкость сосудов. Легко развиваются такие явления, как тромбозы и атеросклероз. Результатом таких сосудистых нарушений со стороны нервной системы являются инсульты, а также хроническое поражение головного мозга – диабетическая энцефалопатия. Важно отметить, что при развитии диабета вероятность инсультов и других угрожающих жизни состояний возрастает многократно.

Еще одним серьезным состоянием среди неврологических осложнений диабета является диабетическая полиневропатия. Она развивается в результате недостаточного кровоснабжения мелких периферических нервов в верхних и нижних конечностях. В результате эти нервы страдают от недостатка кислорода, что приводит к нарушению их функций.

Больные могут ощущать зябкость, покалывание, онемение и чувство «ползания муравьев» в кистях, на лице и стопах. Характерная черта — неспособность чувствовать, куда ступает человек, когда он ходит босиком по полу; также может развиваться повышенная чувствительность, вплоть до болевых ощущений или жжения. Возможны судороги в ногах и икроножных мышцах, некоторые пациенты могут просыпаться по ночам из-за судорог.

Кроме того, диабетом могут поражаться и крупные нервы в форме мононевропатий, например, невропатия лицевого нерва (паралич мимической мускулатуры), невралгия тройничного нерва (острые стреляющие боли в области лица), невралгия затылочных нервов (боли и онемение в затылке), а также невропатия локтевого, лучевого и срединного нервов рук с проявлениями слабости и онемения в пальцах.

Каким образом лечится диабетическая полинейропатия? Это тот случай, когда мы можем улучшить состояние и устранить симптомы, но не можем гарантировать того, что они не вернутся, так как состояние является следствием диабета. Добиться длительной ремиссии достаточно сложно, но существуют современные способы, с помощью которых можно существенно улучшить качество жизни. Точную схему лечения в подобных случаях назначают эндокринолог и невролог, учитывая все особенности заболевания.

Следует отметить, что лечение данного состояния необходимо даже при незначительных симптомах для улучшения питания тканей и максимально возможного замедления процесса поражения нервов. На фоне развивающегося сахарного диабета и отсутствии адекватной терапии питание тканей нарушается так сильно, что может привести к немедленному присоединению вторичной инфекции, образованию незаживающих трофических язв и серьезным последствиям даже после незначительных повреждений кожи. Появление гангренозных поражений при диабете часто приводит к необходимости ампутации конечностей.

Что важно помнить о симптомах диабета? К сожалению, многие люди не обращают внимание на изменения в своём организме, и зачастую диагноз «сахарный диабет» ставится неврологом. Например, типичный случай, когда пациент приходит к неврологу с жалобами на зябкость в ногах, а по результатам обследования ему ставят диагноз сахарного диабета. Позже пациент может вспомнить, что длительное время у него была сухость во рту, повышенная утомляемость и зябкость.

При любых изменениях чувствительности в конечностях, зябкости или судорогах рекомендуется обратиться к специалисту, предпочтительно к неврологу. Ранние признаки диабета часто включают жажду, сухость во рту, увеличенное количество мочи и повышение аппетита. Если возникает сочетание этих трех симптомов, стоит насторожиться. Появление неврологических признаков, таких как онемение, судороги или зябкость, на фоне вышеуказанных симптомов является серьёзной причиной для обращения к неврологу и эндокринологу.

В состоянии продвинутого диабета, на поздних стадиях, изменения в питании тканей и обмене веществ могут оказывать необратимое воздействие. Следует понимать, что чем раньше начнётся лечение осложнений сахарного диабета, тем успешнее оно будет.

Для предотвращения развития осложнений сахарного диабета и лечения уже существующих неврологических проблем мы разработали комплекс физиотерапевтических процедур в сочетании с медикаментозной терапией.

Запишитесь на приём к Анне Валерьевне Пеньковой на сайте или по телефону (4012) 33-44-55.

Посетил невропатолога и обнаружил трудно проявленные рефлексы при ударе резинов молотком может это означать симптомы диабета

Диабетическая невропатия значительно ухудшает качество жизни и повышает риск смертности. Диагноз устанавливается на основе жалоб пациентов и данных обследования после исключения других возможных причин невропатии. В зависимости от применяемых диагнозных критериев невропатия может быть выявлена у 50—90% пациентов с сахарным диабетом, и среди них у 15—30% проявляется болевая форма диабетической невропатии. Как и в случае диабетической ретинопатии, невропатия обусловлена метаболическими нарушениями, и её прогрессирование зависит от длительности течения сахарного диабета и степени контроля обменных процессов.

Патологические изменения могут затрагивать любые периферические нервы. Они включают аксональную дегенерацию как миелинизированных, так и немиелинизированных волокон, утолщение базальной мембраны шванновских клеток, фокальную сегментарную демиелинизацию и патологические изменения в интраневральных капиллярах (утолщение базальной мембраны и наличие микротромбов).

Существует несколько различных классификаций диабетической невропатии. Один из вариантов представлен в таблице 40, однако моторные, сенсорные и вегетативные нервы могут поражаться в различных сочетаниях, что часто приводит к развитию смешанных клинических синдромов.

а) Клиническая картина:

1. Симметричная сенсорная полиневропатия. Это заболевание нередко протекает бессимптомно. Наиболее частыми клиническими проявлениями являются снижение вибрационной чувствительности в дистальных отделах, ухудшение восприятия других видов ощущений по типу перчаток и носков (иллюстрация ниже) и утрата сухожильных рефлексов в нижних конечностях. Симптомы нарушения чувствительности могут проявляться в парестезиях в стопах (и реже в руках), болях в нижних конечностях (тупых, ноющих или колющих, усиливающихся поздно вечером и ощущающихся преимущественно на передней поверхности голени), а также жжением в подошвах, повышенной чувствительности кожи и в тяжёлых случаях — нарушением походки (часто с широко расставленными ногами) в сочетании с ощущением онемения в стопах.

Синдром диабетической стопы представляет собой серьезное осложнение у пациентов с сахарным диабетом, которые часто страдают от невропатии или нарушений в работе периферических сосудов. Существуют данные, что сгибательные контрактуры пальцев возникают из-за атрофии мелких мышц, что приводит к нарушению их функциональности. В результате этого усиливается давление на головки плюсневых костей и на согнутые пальцы, что способно вызывать появление омозолелостей и повышает риск возникновения язв. Стопа Шарко, возникающая при невропатии, приводит к разрушению костей и, в конечном итоге, к деформациям (как показано на рентгеновском снимке, где запечатлена стопа-качалка на поздних стадиях). На ангиограмме видно поражение поверхностных бедренных артерий (слева наблюдается окклюзия, а справа стеноз).

Происходит ослабление и атрофия мышечной ткани, особенно межкостных мышц, что вызывает структурные изменения в стопе. Это проявляется в уплощении латерального и поперечного сводов, сгибательных контрактурах пальцев и обнажении головок плюсневых костей. Усиливается давление на подошвенную часть этих костей, что приводит к образованию омозолелостей в местах повышенного давления. Электрофизиологические исследования показывают замедленное проведение импульсов в моторных и сенсорных нервных волокнах; наблюдаются нарушения вибрационной и температурной чувствительности.

Диффузная невропатия мелких волокон приводит к изменению восприятия боли и температуры, а также сопровождается вегетативной невропатией; среди ее характерных проявлений – язвы на стопах и нейроартропатия Шарко.

2. Асимметричная моторная диабетическая невропатия. Иногда это состояние называют диабетической амиотрофией, она проявляется как тяжелая и прогрессирующая слабость и атрофия проксимальных мышц нижних (и иногда верхних) конечностей. Обычно это сопровождается сильной болью, главным образом по передней поверхности голени, а также гиперестезией и парестезиями.

У некоторых наблюдается и потеря массы тела (невропатическая кахексия). Внешний вид пациента может внушать беспокойство, он может быть сильно ослаблен и не в состоянии встать с кровати. На пораженной стороне (или и с обеих сторон) возможно отсутствие сухожильных рефлексов. Иногда отмечаются разгибательные подошвенные рефлексы, также может быть обнаружено повышение уровня белка в спинномозговой жидкости.

Подозревается, что это состояние связано с инфарктом нижних мотонейронов пояснично-крестцового сплетения. Важно исключить другие патологии этого региона, включая новообразования и межпозвоночные грыжи. Обычно восстановление происходит в течение года, но в некоторых случаях неврологические нарушения могут оказаться постоянными. Лечение чаще всего является поддерживающим.

3. Мононевропатия. Воспаление или нарушение функции может затрагивать лишь один периферический или черепно-мозговой нерв. В отличие от постепенно развивающейся симметричной дистальной и вегетативной невропатии, мононевропатии характеризуются более тяжелым течением, внезапным началом и, в конечном итоге, разрешением. Наиболее часто страдают III и VI черепно-мозговые нервы (что приводит к диплопии), а также бедренный и седалищный нервы. В редких случаях поражение других отдельных нервов может провоцировать парезы и парестезии в области грудной клетки и туловища (трункальные радикулопатии).

При сахарном диабете нередко встречается паралич вследствие компрессионной невропатии, часто с поражением срединного нерва (клиническая картина напоминает синдром карпального канала) и реже локтевого нерва. Сдавление латерального подколенного нерва иногда вызывает свисание стопы. Компрессионные параличи встречаются чаще из-за гликозилирования и утолщения соединительной ткани и/или из-за повышенной чувствительности нервов, пораженных диабетической микроангиопатией.

4. Вегетативная невропатия. Это состояние не всегда связано с периферической соматической невропатией. Поражение может затрагивать парасимпатические или симпатические нервы, что влияет на одну или несколько висцеральных систем. Жалобы и клинические проявления, возникающие при этом, представлены в табл. 41, а исследования вегетативной функции — в табл. 42. Развитие вегетативной невропатии наблюдается реже при плохом контроле метаболизма по сравнению с соматической невропатией, а улучшение гликемического контроля редко приводит к уменьшению симптомов.

На протяжении 10 лет с момента возникновения явных признаков вегетативной невропатии погибает около 30—50% пациентов, и многие из них умирают от неожиданной остановки сердца или дыхания. Наибольшая смертность наблюдается у людей с ортостатической гипотензией (значительное падение систолического давления при вставании из положения лежа на спине).

5. Гастропарез. Данное состояние диагностируется при объективно доказанной замедленной эвакуации желудочного содержимого при отсутствии механических препятствий. Гастропарез чаще всего проявляется как следствие вегетативной невропатии на фоне сахарного диабета, хотя он может возникать и при расстройствах пищевого поведения, таких как нервная анорексия или булимия, которые также могут сосуществовать с диабетом. Около 5% пациентов с типом 1 и 1% с типом 2 страдают гастропарезом. Основные симптомы включают постоянную тошноту, рвоту (чаще с непереваренной пищей), боли и ощущение дискомфорта в животе (в том числе ощущение раннего насыщения).

Диагноз чаще всего ставят на основании сцинтиграфии с технецием-99m после приема твердой пищи со стандартной визуализацией в течение 4 ч. При проведении этого исследования важно знать, что высокий уровень глюкозы может задерживать эвакуацию содержимого желудка, поэтому следует сделать все возможное для проведения сцинтиграфии, когда уровень глюкозы составляет менее 15 ммоль/л (270 мг/дл). Другие исследования включают эндоскопию верхних отделов желудочно-кишечного тракта, беспроводные капсулы для изучения моторики и дыхательный тест. Лечение достаточно сложное, поскольку уровни глюкозы напрямую влияют на моторику желудка, и, наоборот, гастропарез влияет на всасывание углеводов из пищи.

6. Эректильная дисфункция. Проблемы с эрекцией наблюдаются у 30% мужчин с диабетом и, как правило, имеют многофакторную природу. Здесь большую роль играют невропатия и сосудистые факторы, но также значимы психологические аспекты, включая депрессию, тревожность и снижение либидо. Употребление алкоголя и применение антигипертензивных препаратов, например, тиазидных диуретиков и бета-блокаторов, могут способствовать сексуальной дисфункции, в то время как у некоторых пациентов может быть выявлена эндокринная причина (например, дефицит тестостерона или гиперпролактинемия).

7. Лечение. Способы терапии нейропатий подробно рассмотрены в табл. 43.

Диагностика

Для корректного диагностики и определения типа патологии требуется всестороннее обследование, которое проводит врач-эндокринолог в сотрудничестве с кардиологом, неврологом, гастроэнтерологом, офтальмологом и подологом. Специалист анализирует анамнез и жалобы пациента, необходимо также оценить функционирование внутренних органов и систем.

• УЗИ органов брюшной полости;
• гастроскопия;
• рентгенография желудка;
• исследование проходимости бария по тонкому кишечнику;
• тесты на выявление хеликобактера.

• общий анализ мочи;
• УЗИ почек;
• УЗИ мочевого пузыря с оценкой остаточной мочи;
• цистоскопия;
• внутривенная урография.

Лечение

Терапия выявленной патологии направлена на компенсацию основного заболевания. Врач прописывает пациенту с диабетической нейропатией инсулин и противодиабетические препараты в виде таблеток. На фоне указанных средств важно отслеживание уровня глюкозы. Эффективное лечение диабетической нейропатии достигается на фоне корректировки рациона питания, включения физической активности, избавления от избыточной массы тела, нормализации АД.

Как правило, пациентам назначаются нейротропные витамины, антиоксиданты и микроэлементы. Для облегчения болевого синдрома применяются анальгетики и противосудорожные препараты.

Среди клинических рекомендаций по лечению диабетической нейропатии выделяются физиотерапевтические методы — магнитотерапия, электростимуляция нервов, светотерапия и лечебная физкультура. Важно уделять особое внимание состоянию ног, включая выбор подходящей обуви, проведение медицинского педикюра, нанесение увлажняющих средств для стоп и регулярное принятие ножных ванн.