Как заболевания печени и желчного пузыря могут повлиять на зачатие ребенка у женщин

Заболевания печени и желчного пузыря могут существенно влиять на фертильность женщин, так как эти органы играют важную роль в обмене веществ и гормональном балансе. Например, нарушения в работе печени могут привести к дисбалансу эстрогенов, что отрицательно сказывается на овуляции и менструальном цикле.

Кроме того, наличие хронических заболеваний может привести к ухудшению общего состояния здоровья, снижению иммунитета и увеличению риска различных осложнений в процессе беременности, что также может повлиять на возможность зачатия. Важно учитывать здоровье печени и желчного пузыря при планировании беременности и, при необходимости, получать консультации специалистов.

Заболевания печени и беременность

— В настоящее время тематика «Беременность и патология печени» представляет собой интересный предмет для обсуждения.

Кузьмин Владимир Николаевич, доктор медицинских наук, профессор:

— Уверен, что в этой сфере можно найти множество увлекательных аспектов. Главное, на мой взгляд, заключается в необходимости внимания со стороны всех специалистов.

Я очень рад, что мы всегда работаем в тесной связи со специалистами. Не только акушерами-гинеколагами, но и гастроэнтерологами, инфекционистами, терапевтами. Патология печени у беременных – это ситуация, которая не всегда возникает во время беременности. Иногда это возникает и до беременности. Конечно, нам приходится иметь дело с такими пациентками.

Нужно сказать, что на сегодняшний день рост заболеваний печени довольно увеличен как в целом в популяции, так и у беременных женщин. Беременность только отягощает заболевания печени. Или, наоборот, уже имеющиеся заболевания печени отягощают течение беременности.

Срывом адаптации является развитие тяжелых акушерских осложнений. В первую очередь, гестоза, который является на сегодняшний день основной причиной материнской смертности.

Изменения в состоянии печени во время беременности — это темы, на которых хочется акцентировать внимание, поскольку они обусловлены самим процессом беременности. Среди них внутрипеченочный холестаз и острый жировой гепатоз, а Вирусный гепатит, не связанный с беременностью.

Хотя перечень самих заболеваний, с которыми нам приходится иметь дело, довольно широк.

По распространенности (в американской ассоциации и в нашей) первое место среди беременности занимают вирусные гепатиты. На втором месте стоит холестаз беременных как довольно частая акушерская патология и патология печени во время беременности.

Полноценное обследование беременных женщин, к сожалению, часто не проходит в течение всего срока беременности. Необходимо проверки на наличие маркеров вирусного гепатита В и С. Ограниченное внимание уделяется только гепатиту В (антигенам HBs), а на гепатит С проверяется лишь наличие антител. В результате мы имеем недостаточно полное представление о состоянии печени беременных.

Крайне важными являются биохимические анализы и ультразвуковое исследование, касающееся состояния плода, плаценты и печени.

Что касается вирусного гепатита, то основное заражение новорожденного происходит все-таки во время родов – при прохождении плода по родовым путям. Возможность внутриутробного заражения составляет где-то 5-10%. Но у пациенток, у которых присутствует еще HBeAg (антиген инфекционности, заразности), или у пациенток, которые перенесли острый вирусный гепатит В (особенно во втором или третьем триместре беременности), увеличивается риск заражения гепатитом В у новорожденного.

Что касается передачи вируса гепатита С от матери к ребенку, этот риск составляет около 5%. Однако стоит отметить, что наличие ВИЧ-инфекции у женщины и других сопутствующих факторов может повысить вероятность передачи вируса до 15–25%.

Осложнения в родах у женщин с вирусным гепатитом. Излитие околоплодных вод, слабость родовой деятельности, плацентарная недостаточность и довольно грозное осложнение как кровотечение в родах.

Основная тактика, которую я хотел бы подчеркнуть. Ведение беременности хронического гепатита С – это все-таки наличие или отсутствие РНК гепатита С, а не наличие как такового антитела гепатита С.

Ни в коем случае не требуется показаний для прерывания беременности. Это ситуация для пролонгирования беременности с назначением терапии и решения вопроса о способе родоразрешения, с обследованием новорожденных в течение 18-ти месяцев после родов, в первую очередь, на РНК гепатита С.

Вопросы грудного вскармливания Вызывают интерес. Уточню, что при отсутствии РНК вируса гепатита С разрешено грудное вскармливание. Возможны ограничения по кормлению в случае наличия РНК, если имеются дополнительные факторы риска, такие как трещины сосков. В целом, наша клиника, специализируясь на патологиях печени, поддерживает грудное вскармливание.

Что касается гепатита В, то тактика беременных обусловлена именно не наличием HBs антигена, который обследуется в женской консультации, а все-таки наличием или отсутствием НBe антигена и наличием ДНК гепатита В. В этом случае дополнительным фактором является введение, возможно, специфического иммуноглобулина в первые 2 часа после родов. Также проведение вакцинации по схеме через месяц – два и в один год жизни ревакцинация для получения довольно широкой защиты ребенка от гепатита В.

Что касается другого состояния. Внутрипеченочный холестаз беременных. Здесь хочется подчеркнуть, что имеется рецидивирующий характер при повторных беременностях. Когда такая пациентка поступает с той или иной клиникой, то нужно лишний раз спросить, не было ли такой ситуации с предыдущей беременностью.

Также есть генетическое заболевание, передающееся главным образом по материнской линии, которое вызывает холестатическую реакцию на эстрогены, вырабатываемые во время беременности. Симптоматика усиливается ближе к родам и полностью исчезает после них.

В таких ситуациях наблюдаются значительные проценты преждевременных родов, прерываний беременности на поздних сроках, синдрома стресса плода и возможной внутриутробной гибели плода. Это требует особого внимания и разработки соответствующих методов ведения таких пациенток.

Кожный зуд – основное проявление при холестатическом гепатозе. Желтуха иногда у беременных не развивается. Иногда это вносит дисбаланс при постановке диагноза. Мне очень обидно, когда начинаю переводить такую беременную женщину из одного родовспомогательного учреждения в другое. Хотя это акушерская патология.

Данная тема заслуживает внимания в любых родильных учреждениях.

Хочется подчеркнуть, что даже при выраженном кожном зуде, иногда даже желтухе печень обычно не реагирует. Самое главное, что общее состояние женщины не страдает. Отсутствует интоксикация, диспепсический, болевой, абдоминальный синдром. Это характерно для холестатического гепатоза беременных.

Есть изменения в лабораторных показателях холестатического гепатоза. Помимо повышения возможного уровня ферментов, билирубина и повышения холестерина, здесь есть еще один нюанс, который я хотел бы подчеркнуть. Это снижение протромбина. При холестатическом гепатозе возможно развитие кровотечения в родах, послеродовом периоде.

Холестатический гепатоз представляет собой простой холестаз, поэтому эта ситуация вполне доброкачественная (если так можно условно сказать) для женщины после родов.

При изменениях в состоянии кожи, выраженной холестазе у беременных и наличии кожного зуда, рекомендуется использовать препараты, такие как урсодезоксихолевая кислота. Например, «Урсосан». Данные лекарства мы назначаем в течение всей беременности, особенно перед родами. Это позволяет снизить симптомы и улучшить общее состояние пациентки.

Основными препаратами в связи с возможностью именно сохранить или уменьшить клинику, являются препараты урсодезоксихолиевой кислоты. Лечение фето-плацетарной недостаточности как стабилизации состояния плода. Возможно введение витамина К за 3 дня до родов с целью профилактики кровотечения или раннего послеродового периода.

Прогноз при холестатическом гепатозе благоприятный для такой пациентки. Но нужно иметь в виду, что увеличивается частота как преждевременных родов, так и риска развития послеродовых кровотечений.

Наиболее серьезной ситуацией является острый жировой гепатоз, представляющий собой тяжелое осложнение беременности. Он встречается не так часто, но в последние годы стал одной из распространенных причин осложнений, вплоть до случаев материнской летальности.

Характерной особенностью является жировое перерождение печени, это состояние можно считать системной патологией. Диффузная жировая дистрофия гепатоцитов затрагивает не только печень, но и почки. У таких пациентов возможны как печеночная, так и почечная недостаточность. К сожалению, эта ситуация не поддается обратному развитию, и поэтому действия акушера-гинеколога должны быть более оперативными и решительными.

В основном, острый жировой гепатоз развивается во второй половине (ближе к 30-ти неделям беременности и позже). Особенностью является то, что он никогда не начинается ни с желтухи, ни с каких-то особенностей, с которых мы можем заподозрить, что это патология печени. В основном, это тошнота, рвота, боли в животе, то есть та ситуация, которая зачастую не фигурируется для врачей как какая-то патология печени.

В нашей клинике зачастую поступают пациентки с подозрениями на пищевую токсикоинфекцию, холецистит или вирусный гепатит, однако никто не подразумевает о жировом гепатозе.

В связи с тем изменением, которое происходит в печени, развивается печеночная и почечная недостаточность. Но самое главное – нарушение системы свертывания крови. Развивается ДВС-синдром. Возможны различные кровотечения. Эта тяжелая ситуация, в частности, сочетается с гестозом.

Для жирового гепатоза существуют 3 стадии. Дожелтушная, которую мы наиболее часто видим. Желтушная стадия, когда пациентка уже не имеет окрашивания кожных покровов. В этой ситуации уже довольно тяжелое осложнение для печени. Заключительная терминальная, которая, к сожалению, характеризуется полным поражением печени.

Лабораторные признаки, которые мне хочется подчеркнуть. Наряду с повышением билирубина и ферментов (они не такие уж высокие) мы хотим обратить внимание, что повышается лейкоцитоз, воспалительная тромбоцитопения. Снижение тромбоцитов, фибриногенов, то есть изменение системы свертывания крови.

В подобных ситуациях необходимо заподозрить жировой гепатоз у беременных. В этом случае никакого лечения не требуется, за исключением срочного родоразрешения после короткой подготовки. Пролонгация беременности в таких ситуациях недопустима, и женщину нужно родить в любой срок, если диагноз поставлен.

Краткосрочная подготовка может включать в себя именно парентеральное введение альбумина, свежезамороженной плазмы. В общем-то, довольно хороший результат. Компенсация нарушенной функции печени. Введение препаратов, которые улучшают состояние функции печени.

В конце хотел бы подчеркнуть, что особенности, когда нам приходится проводить дифференциальную диагностику между жировым гепатозом и холециститом, например, где есть признаки печеночной недостаточности, нарушение свертываемости крови, характерны для жирового гепатоза. При дифференциальной диагностике с гепатитом, когда при жировом гепатозе есть лейкоцитоз, тромбоцитопения. Наоборот, активность трансаминаз при вирусном гепатите. При дифференциальной диагностике холестатистического гепатоза – когда есть наличие зуда – это холестатический гепатоз. Тяжесть его состояния характерна для жирового гепатоза и не характерна для холестатического гепатоза.

В завершение хочу отметить, что развитие патологий в печени у беременных происходит непредсказуемо. Дифференциальная диагностика часто осуществляется в условиях острого дефицита времени.

Неверная, вредная практика перемещения таких пациенток из одного лечебного учреждения в другое может усугубить ситуацию. Решительные действия и большие усилия необходимы именно при неинфекционных заболеваниях у беременных, особенно касающихся печени в третьем триместре.

Печень и беременность

При нормальном течении беременности и отсутствии нарушений в гепатобилиарной системе деятельность печени полностью обеспечивают процессы обмена веществ. Однако, при заболеваниях печени или при раннем и позднем токсикозе беременных компенсаторно-приспособительные возможности печени иссякают быстрее, чем у небеременных. Нередко во время беременности активизируются заболевания гепатобилиарной системы, которые ранее протекали в скрытой форме.

Патология печени на ранних сроках беременности может стать фоном для развития ранних токсикозов. При этом нередко происходит так называемое «взаимное отягощение».

Такие женщины должны находиться под наблюдением акушера-гинеколога и терапевта в женской консультации. Заболевания, такие как хронический гепатохолецистит, гепатит, холецистит и желчнокаменная болезнь, нередко встречаются у беременных. При сравнительно легком течении и правильном лечении беременность может протекать и завершиться нормально. Однако неправильная оценка состояния пациентки может привести к обострению болезней, что иногда связывается с поздним токсикозом, гипотрофией плода и осложнениями при родах.

Госпитализация на ранних сроках (до 12 недель) необходима в тех случаях, когда решается вопрос о возможности сохранения беременности после уточнения диагноза; когда обостряется воспалительное заболевание печени и желчных путей или к уже имеющемуся заболеванию печени (ухудшение состояния плода, гестоз) добавляется гинекологическая патология. Кроме того, за недели до родов для подготовки к ним.

При тяжелом течении заболеваний печени возникает необходимость прерывания беременности.

Врач женской консультации должен привлекать к осмотрам других специалистов. Совместно с гинекологом, терапевтом и инфекционистом определяют, в какое учреждение следует госпитализировать пациентку.

Госпитализация часто необходима для уточнения диагноза и осуществления лечебно-профилактических мероприятий.

Итак, остановимся на отдельных симптомах и заболеваниях печени и желчевыводящих путей у беременных. Тревожным симптомом ряда заболеваний и осложнений беременности, является желтуха.

Во время беременности желтуха может возникать как по обычным причинам, так и из-за специфических факторов, связанных непосредственно с беременностью. В большинстве случаев желтуха у беременных наблюдается после вирусного гепатита (болезни Боткина), в некоторых случаях — в результате позднего токсикоза с печеночным синдромом, и только в 7% случаев она происходит из-за желчнокаменной болезни.

Вирусный гепатит А у беременных по инкубационному периоду, клиническому течению не отличается от вирусного гепатита А у небеременных. Инфицирование плода или новорожденного обычно не происходит, отмечается более легкое течение гепатита А по сравнению с вирусным гепатитом В.

Вирусный гепатит В протекает тяжелее и сопровождается более длительным периодом желтухи, интоксикацией, печеночной энцефалопатией и т.д. В связи с высокой устойчивостью возбудителя реально заражение новорожденного, если на его коже есть ссадины или повреждения.

После установления диагноза вирусного гепатита лечение беременных проводит врач-инфекционист совместно с акушером-гинекологом.

Хронический холецистит — это рецидирующее заболевание желчного пузыря, вызываемое различными микроорганизмами. Заболевание проявляется схожим образом как у беременных, так и у небеременных. Наиболее частые симптомы обострения — это боли и тяжесть в правом подреберье, а также усиление болей при употреблении нежелательных продуктов.

У 25 процентов беременных боли вызваны движением плода. В диагностике обострения холецистита врач ориентируется на клиническую картину, клинический и биохимический анализы крови, исследование желчи, полученной при дуоденальном зондировании, на данные ультразвуковой эхографии.

В 90 процентах случаев хронический холецистит обостряется в третьем триместре. Хронический холецистит не является показанием для прерывания беременности и не вредит плоду.

Комплексное обследование и своевременное лечение могут предотвратить развитие воспаления в желчном пузыре. Во время беременности возможно развитие острого холецистита, и в этом случае женщину необходимо госпитализировать в хирургический стационар для решения вопроса о хирургическом вмешательстве.

Дискинезия желчных путей — это функциональное расстройство моторики желчного пузыря и его протоков, которое иногда осложняет течение беременности, но не оказывает значительного влияния на ее развитие и исход.

Постхолециститэктомический синдром развивается после операции удаления желчного пузыря при наличии осложнений. Лечение в период беременности консервативное. Это заболевание не является показанием для прерывания беременности.

При желчнокаменной болезни (холелитиазе) в печени и желчевыводящих путях формируются желчные камни. Беременность часто провоцирует проявление заранее скрытой желчнокаменной болезни. Обострения больше характерны для второго триместра. Консервативное лечение применяется для уменьшения воспалительного процесса в пузыре и улучшения оттока желчи.

Если не удается восстановить отток желчи в течение недели при закупорке общего желчного протока камнем, показано оперативное лечение. Для сохранения беременности может быть проведена операция на ранних сроках. В конце беременности может быть поставлен вопрос о предварительном родоразрешении с последующей холецистэктомией. Пациенткам, страдающим, частыми обострениями желчнокаменной болезни, длительно не купирующимися печеночными коликами, рекомендуется оперативное лечение до наступления беременности или ее прерывание на ранних сроках.

Цирроз печени — хроническое прогрессирующее необратимое поражение печени. Беременность усугубляет течение цирроза, а он в свою очередь оказывает неблагоприятное воздействие на ее течение и исход. У большинства беременных роды и послеродовой период сопровождаются кровотечением. Больным, страдающим циррозом печени, беременность противопоказана.

Ведущая роль в развитии еще одного серьезного заболевания — холестатического гепатоза беременных — принадлежит генетическим дефектам. Беременность активизирует заболевание.

Это осложнение может проявиться в любое время беременности, но чаще всего затрагивает третий триместр. У женщин с этой патологией существует высокий риск серьезных послеродовых кровотечений.

Желтуха исчезает через недели после родов, а в течение всего времени проявления сопровождается так называемым «зудом беременных».

В крайних случаях нестерпимый, мучительный зуд вынуждает прибегать к искусственному прерыванию беременности. Однако сам по себе холестатический гепатоз не является показанием для прерывания беременности. Самая редкая и наиболее тяжелая форма желтухи, проявляющаяся только во время беременности — острый жировой гепатоз беременных. При данной патологии показано срочное прерывание беременности.

В завершение, важно отметить, что регулярные осмотры у гинеколога и терапевта, профилактика и своевременное комплексное лечение значительно повышают прогноз ожидаемой беременности и снижают вероятность осложнений при родах.

Симптомы гепатоза беременных

Наиболее частым фактором, вызывающим гепатоз у беременных, считается гормональная перестройка организма. Сразу после зачатия происходит увеличение уровня половых гормонов, что влияет на функционирование печени. В большинстве случаев первые симптомы заболевания появляются в начале третьего триместра.

Женщина начинает жаловаться на нестерпимый кожный зуд на разных участках тела. Кроме того, пациентку беспокоят приступы тошноты и рвоты, которые никак не связаны с проявлениями токсикоза. Быстрая утомляемость в данном случае также, скорее всего, является признаком гепатоза, а не беременности. К прочим симптомам патологии печени можно отнести:

• ощущение тяжести в животе;
• снижение или отсутствие аппетита;
• желтушность кожных покровов;
• обесцвечивание каловых масс;
• пожелтение склер;
• потемнение мочи;
• постоянная сонливость.

Крайне редко у беременной женщины с заболеваниями печени отмечается повышение температуры тела. Это изменение довольно трудно зафиксировать, так как температура поднимается не значительно. Кроме перечисленных выше признаков, холестатический гепатоз может сопровождаться:

• некомфортными ощущениями в области печени;
• повышенной нервной возбудимостью;
• плаксивостью.

Боли в области печени, как правило, носят тягостный характер. В большинстве случаев клинические признаки заболевания исчезают после рождения ребенка, однако с наступлением следующей беременности они могут возникнуть вновь. Поэтому при первых симптомах недуга необходимо немедленно обратиться к врачу.

Причины заболевания

Большинство специалистов сходятся во мнении, что гепатоз у беременных развивается на фоне генетической предрасположенности. Медицине известны случаи, когда этот недуг диагностировался у представительниц женского пола трех поколений одной семьи. Таким образом, становится понятно, что холестатический гепатоз беременных — это заболевание наследственной этиологии. Спровоцировать возникновение его проявлений могут:

• нарушение выработки ферментов;
• избыточный вес;
• повышенная нагрузка на печень;
• замедленный отток желчи;
• неправильное питание.

Также причинами развития патологии этого органа является неправильный прием витаминов. Эти препараты беременным нередко прописывают их врачи, которые наблюдают беременность. В витаминных комплексах, как правило, содержится излишнее количество полезных микроэлементов, с переработкой которых ослабленный женский организм не может корректно справиться. В связи с этим нарушается работа печени.

К какому врачу обратиться?

Это заболевание может привести к множеству осложнений как для матери, так и для ребенка. Кроме того, симптомы гепатоза нередко переплетаются с признаками других заболеваний. Чтобы установить точный диагноз и назначить адекватное лечение, важно обратиться к врачу.