Как УЗИ показывает замещение тканей печени и поджелудочной железы

Ультразвуковое исследование (УЗИ) является эффективным методом визуализации, позволяющим оценить структуру печени и поджелудочной железы. При замещении тканей этих органов, например, в результате жировой инфильтрации или фиброза, УЗИ демонстрирует изменения в их эхогенности: поражённые участки могут выглядеть более светлыми или темными по сравнению со здоровыми тканями. Это позволяет специалистам диагностировать различные патологии на ранних стадиях.

Кроме того, УЗИ позволяет оценить размеры органов и выявить возможные образования, такие как кисты или опухоли, которые могут также свидетельствовать о замещении тканей. Важным аспектом является возможность наблюдения за динамикой изменений при повторных исследованиях, что существенно для мониторинга заболевания и оценки эффективности проведенного лечения.

По узи ткани печени и поджелудочной частично заменяют другие ткани

а) Анатомия на рентгене. Поджелудочная железа расположена позади брюшины в передней части параренального пространства, где также находятся второй до четвертого сегменты двенадцатиперстной кишки, а Восходящий и нисходящий отделы ободочной кишки. Эта железа имеет вытянутую форму и располагается поперечно; ее головка находится справа от средней линии, обрамленная с-образной петлей двенадцатиперстной кишки, а тело и хвост уходят латерально и немного кверху к воротам селезенки. При ультразвуковом исследовании обычно хорошо видны головка, шейка (перешеек) и тело, но хвост и крючковидный отросток могут быть затенены кишечными газами.

Железа обычно имеет изоэхогенное или слегка гиперэхогенное строение по сравнению с печенью, а ее эхогенность может возрасти с возрастом, что, возможно, связано с поступательным развитием липоматоза.

При качественной УЗИ-просмотре панкреатический проток определяется как тонкая изогнутая структура по центру железы, направленная вдоль ее длинной оси; хотя при нормальных размерах он может не визуализироваться. Он может проявляться как две тонкие эхогенные линии, представляющие эпителиальные стенки протока, разделенные узкой полоской жидкости, находящейся в составе протока. Другие значимые анатомические ориентиры включают верхнюю брыжеечную вену, которая располагается между крючковидным отростком и шейкой железы, а также желудочно-двенадцатиперстную артерию сверху и общий желчный проток сзади от головки; селезеночная артерия проходит вдоль заднего края тела железы.

б) Анатомические основы лучевой диагностики. Зачастую хвост и дистальная часть тела поджелудочной железы экранируются газами желудка, тонкой или ободочной кишки. Другим фактором, препятствующим исследованию поджелудочной железы, является ожирение. Сопутствующая жировая инфильтрация печени может влиять на относительную эхогенность поджелудочной железы, последняя может выглядеть гипоэхогенной по сравнению со стеатозной печенью; такую картину можно ошибочно расценить как патологические изменения, например, при панкреатите.

в) Характеристика заболеваний. В поджелудочной железе могут наблюдаться острые и хронические воспалительные процессы, а также развиваться как доброкачественные, так и злокачественные кистозные и солидные опухоли, включая аутоиммунные поражения.

г) Протоколы исследования. Повышению информативности ультразвукового исследования способствует проведение исследования натощак; пациенту желательно воздержаться от приема пищи в течение шести часов или в течение ночи перед исследованием. Эти меры позволяют уменьшить количество газа в желудке или кишке.

Исследования проводятся с использованием конвексного датчика при максимальной доступной частоте, обычно до пяти мегагерц, хотя современные более продвинутые датчики позволяют выполнять исследования на частотах до девяти мегагерц без утраты акустической проницаемости. Для повышения качества изображений применяется тканевое гармоническое УЗИ, что особенно полезно при исследовании жидкостных образований, таких как кистозные новообразования, проток поджелудочной железы и сосудистая сеть. Чтобы повысить контрастность тканей и пространственное разрешение, используется режим составного изображения.

Ультразвуковая допплерография помогает исследовать сосудистую сеть и оценивать васкуляризацию опухолей.

Процесс исследования поджелудочной железы должен проводиться как в поперечном, так и в продольном направлении. Для улучшения видимости различных структур, которые могут быть не обнаружены в стандартном положении на спине, важно проводить исследование в положении на боку или стоя, или же во время задержки дыхания (при вдохе или выдохе).

Аккуратное нажатие датчика на живот может сместить кишки, позволяя вызвать их спадение и тем самым улучшить визуализацию. Однако иногда из-за местной болезненности это может быть невозможно. Прием небольшого количества воды (100—300 мл) без газа или контрастирующего вещества перед исследованием может улучшить видимость хвоста железы, хотя данный прием используется не очень часто; вместе с водой или контрастным веществом могут попасть пузырьки воздуха, создающие артефакты. Следует избегать чрезмерного растяжения желудка, так как это усложняет его сжатие и может вызвать дискомфорт у пациента. Селезенка также может служить акустическим окном для более детального изучения хвоста поджелудочной железы.

При УЗИ с контрастным усилением используются контрастирующие агенты второго поколения, содержащие микропузырьки; это исследование проводится после стандартного УЗИ при выявлении очаговой или диффузной патологии поджелудочной железы. Поскольку контрастный агент с микропузырьками не выходит за пределы сосудистого русла, эта методика позволяет более точно дифференцировать солидное образование от кистозного. Также оценивается контрастирование паренхимы, что потенциально способствует дифференци-ровке очагового панкреатита от новообразования. Для подавления сигнала от близлежащих тканей и визуализации только васкуляризованных структур требуется специальное программное обеспечение, чаще всего для исследования в режиме инверсии импульса. Изображения строятся немедленно после внутривенного введения контрастного агента с целью оценить артериальное кровоснабжение и раннее усиление контраста поджелудочной железы.

Тем не менее, использование этого метода в США ограничено, так как ни один из контрастных препаратов не получил одобрения Администрации по контролю за продуктами и лекарствами для использования вне кардиологических исследований.

(Левый) Поперечный УЗИ срез. Левая доля печени используется в качестве акустического окна. На снимке визуализируются гиперэхогенные по отношению к печени шейка и тело поджелудочной железы. Хвост скрыт газами желудка, а позади располагается селезеночная вена.

Частично визуализируется проток нормального калибра. (Правый) При цветовой ультразвуковой доп -плерографии у другого пациента на том же уровне определяется кровоток в селезеночной вене в направлении датчика, обозначенный красным, а также кровоток по верхней брыжеечной вене в направлении отдатчика, отмеченный синим. Общая печеночная артерия лежит спереди.

(Левый) В положении пациента на спине на поперечном УЗИ срезе головки, шейки и проксимальной части тела поджелудочной железы видно, что в этом положении часть головки и дистальная зона тела железы визуализируются плохо. (Правый) При исследовании этого же пациента в полулежачем положении наблюдается лучшее отображение края головки поджелудочной железы; кроме того, теперь видна большая часть тела. (Левый) На поперечном УЗИ срезе крючковидного отростка, головки, шейки и тела поджелудочной железы между шейкой и крючковидным отростком заметна верхняя брыжеечная вена. Непосредственно проксимально к большому сосочку визуализируются проток поджелудочной железы и дистальная часть общего желчного протока. (Правый) На поперечном УЗИ срезе в области тела и шейки поджелудочной железы панкреатический проток проявляется как тонкая эхогенная линия. Обычно на этом уровне определяются общий желчный проток, нижняя полая вена, аорта, верхняя брыжеечная артерия, селезеночная вена и левая почечная вена.

д) Клиническое применение. Основная роль ультразвукового исследования в диагностике заболеваний поджелудочной железы заключается в диагностике острого панкреатита и злокачественных опухолей поджелудочной железы.

1. Острый панкреатит. Острый панкреатит диагностируется на основе сочетания клинических проявлений и лабораторных результатов, лучевые исследования проводятся при нетипичном течении болезни и для выявления осложнений. УЗИ служит первоначальным методом лучевой диагностики, и пациентам с впервые появившимися классическими симптомами панкреатита исследование выполняется в течение первых 48-72 часов для обнаружения камней в желчных путях. Информативность УЗИ в острый период воспаления поджелудочной железы ограничена, и в легких случаях изменения могут быть выражены слабо или отсутствовать вовсе.

Исследование в черно-белом варианте включает оценку паренхимы поджелудочной железы на предмет наличия признаков кровоизлияний или некроза, а также перипанкреатических тканей на наличие свободной жидкости и ее скоплений. Проток поджелудочной железы проверяется для исключения обструкции по причине наличия камней в общем желчном протоке или вторичной обструкции, вызванной отеком железы. При использовании цветовой допплерографии можно зафиксировать тромбоз селезеночной вены.

2. Хронический панкреатит. Хронический панкреатит развивается в результате прогрессирующей деструкции поджелудочной железы вследствие рецидивирующих эпизодов легкого или даже субклинического панкреатита и приводит к фиброзу и атрофии. Ультразвуковое исследование при диагностике не информативно; однако для этого заболевания очень характерно расширение протока и наличие кальцинатов паренхимы. Локализация конкрементов-внутрипротоковая или в паренхиме-при ультразвуковом исследовании может определяться лучше, чем при КТ.

Часто можно наблюдать как диффузное, так и очаговое увеличение размеров железы, и изменения могут имитировать опухоли, особенно при локальном поражении головки поджелудочной железы. Для точной дифференциации этих двух процессов проводят МРТ с контрастированием и эндоскопическое УЗИ (endoscopic ultrasound — EUS).

3. Кистозные образования поджелудочной железы. Кистозные образования поджелудочной железы встречаются часто, они включают в себя псевдокисты, простые кисты и кистозные новообразования, такие как серозные и муцинозные цистаденомы, внутри-протоковую папиллярную муцинозную опухоль (intraductal papillary mucinous neoplasm — IPMN) и солидную псевдопапиллярную опухоль. При ультразвуковом исследовании определяется утолщение соединительнотканных перегородок, мягкотканные узлы, кальцинаты, а также иногда сопутствующее расширение протоков. С учетом анамнеза болезни, возраста и пола пациента выявляемые на УЗИ изменения указывают на диагноз. Для более точной характеристики процесса выполняются эндоскопическое ультразвуковое исследование, МРТ или КТ с контрастным усилением.

4. Солидные опухоли поджелудочной железы. Аденокарцинома протока поджелудочной железы является наиболее распространенной солидной опухолью этой железы. УЗИ обычно служит первым методом исследования при наличии механической желтухи или болей в животе.

Обычно наблюдается классическая картина гипоэхогенного образования с нечёткими границами и низкой акустической проницаемостью. Легко фиксируется вторичное расширение протока поджелудочной железы и желчных путей, хотя этот признак является неспецифичным и может возникать также при хроническом панкреатите. Хотя УЗИ обладает относительно высокой чувствительностью и специфичностью для диагностики аденокарциномы, для окончательной оценки и определения стадии опухоли необходимо осуществлять КТ.

Значение УЗИ брюшной полости в диагностике нейроэндокринных опухолей ограничено, большинство из них являются функциональными и диагностируются клинически еще когда опухоль имеет небольшие размеры. Нефункциональные нейроэндокринные опухоли обычно имеют крупные размеры и выявляются при ультразвуковом исследовании по поводу симптоматики со стороны верхнего отдела живота. В отличие от протоковых аденокарицном эти опухоли имеют четкие контуры.

(Левый) Продольный срединный УЗИ срез показывает верхнюю брыжеечную вену, выделяющую шейку поджелудочной железы от крючковидного отростка. За ней видно аорту. (Правый) На продольном парамедиальном УЗИ срезе в верхней части живота визуализируется средняя часть тела поджелудочной железы, гиперэхогенная по сравнению с соседней печенью.

Хорошо заметным ориентиром является селезеночная вена, идущая вдоль заднего края поджелудочной железы. (Левый) Пример использования селезенки в качестве акустического окна.

На поперечном УЗИ срезе у ребенка отображается хвост поджелудочной железы. (Правый) У взрослого пациента с острым панкреатитом на поперечном УЗИ срезе через селезенку наблюдается псевдокиста хвоста поджелудочной железы.

(Левый) На поперечном УЗИ срезе показано взаимное расположение головки поджелудочной железы и двенадцатиперстной кишки. Главный проток поджелудочной железы контрастируется благодаря эндоскопически установленному стенту. (Правый) На поперечном УЗИ срезе в средней части тела поджелудочной железы визуализируется долевидное кистозное образование головки железы, отделенное от прилегающего расширенного панкреатического протока тонкой перегородкой.

При цветовоной допплерографии признаков кровотока не отмечается, что подтверждает диагноз псевдокисты. (Левый) На поперечном УЗ срезе определяется четко отграниченное анэхогенное кистозное образование тела поджелудочной железы с периферическими гиперэхогенными очагами.

Эти изменения не специфичны, и образование оказалось муцинозной кистозной опухолью. Паренхима поджелудочной железы остается неизменной. (Правый) На поперечном УЗИ срезе отображается атрофическая эхогенная поджелудочная железа с расширенным панкреатическим протоком, содержащим камни. Наблюдаются множественные отдельных кальцинаты в паренхиме железы. Эта картина очень характерна для хронического панкреатита.

е) Дифференциальная диагностика УЗИ изменений поджелудочной железы:

1. Расширение протока поджелудочной железы: • Хронический панкреатит • Карцинома поджелудочной железы • Конкремент, обтурирующий общий желчный проток • Внутрипротоковая папиллярная муцинозная опухоль (intraductal papillary mucinous neoplasm-IPMN)

2. Диффузное увеличение поджелудочной железы: • Острый панкреатит • Аутоиммунный панкреатит • Лимфома

3. Кистозное образование поджелудочной железы: • Псевдокиста поджелудочной железы • Серозная цистаденома поджелудочной железы • Муцинозная кистозная опухоль (mucinous cystic neoplasm — MCN) • Внутрипротоковая папиллярная муцинозная опухоль • Некротическая карцинома протока поджелудочной железы • Кистозная нейроэндокринная опухоль поджелудочной железы • Врожденная киста • Лимфоэпителиальная киста • Кистозный метастаз

4. Солидные образования поджелудочной железы: • Карцинома протоков поджелудочной железы • Очаговый острый панкреатит • Хронический панкреатит • Нейроэндокринная опухоль поджелудочной железы • Метастазы • Лимфома • Солидная псевдопапиллярная опухоль • Интрапанкреатическая добавочная доля селезенки

ж) Список использованной литературы: 1. D’Onofrio М. Ultrasonography of the Pancreas. Milan: Springer, 2012 2. O’Connor OJ et al: Imaging of acute pancreatitis. AJR Am J Roentgenol. 197(2):W221-5, 2011 3. D’Onofrio M et al: Ultrasonography of the pancreas. Contrast-enhanced imaging. Abdom Imaging.

32(2): 171-81, 2007 4. Martfnez-Noguera A. и др.: Ультразвуковое исследование поджелудочной железы. Обычные методы визуализации. Abdom Imaging. 32(2): 136-49, 2007 5. Oktar SO и др.: Сравнение стандартной сонографии, реал-тайм комбинированной сонографии, тканевой гармонической сонографии и комбинированной тканевой гармонической сонографии абдоминальных и тазовых образований. AJR Am J Roentgenol. 181 (5): 1341 -7, 2003 6. Abu-Yousef MM и др.: Улучшение визуализации хвоста поджелудочной железы с помощью симетикона, воды и изменения положения пациента.

Радиология. 217(3):780-5, 2000

Симптомы диффузных изменений органов

Признаки гепатомегалии, диффузных изменений печени и поджелудочной железы можно обнаружить во время ультразвукового обследования. Однако без наличия клинической картины болезни, которая ими сопровождается, пациенты не обращаются за помощью. На консультации обычно присутствуют больные с выраженными клиническими признаками нарушений работы печени и гепатобилиарного тракта, а также поджелудочной железы.

Наиболее распространенные симптомы, приводящие к обследованию и выявлению патологий данных органов, включают:

• болезненные ощущения в правом или левом подреберье, которые могут иррадиировать в спину, плечо или шею;
• тошнота с рвотой;
• общая слабость и повышенная температура;
• изжога;
• чувство горечи во рту;
• нарушения стула;
• головные боли и головокружение.

Клетки паренхимы печени и поджелудочной железы вырабатывают секреты, необходимые для полноценного пищеварения. Патологии этих органов осложняют процесс пищеварения, что приводит к снижению усвоения питательных веществ. Все признаки диффузных изменений становятся особенно заметны после сбоев в диете и избыточного потребления нездоровой пищи. Вскоре после приема жирной или жареной пищи, а также алкоголя, больной может ощутить резкую или тянущую боль в области живота, что может быть показателем гепатита или холангита.

Возможные формы патологии

Эхографические признаки диффузных изменений в структуре печени и поджелудочной железы могут варьироваться по своему характеру и степени выраженности. В этой связи была разработана специальная классификация, позволяющая врачу определить, насколько сильно проявляются симптомы заболевания. Выделяют несколько типов повреждений органов:

• незначительные — часто встречаются у взрослых при несбалансированном питании, могут сигнализировать о воспалительных процессах на ранних стадиях;
• умеренные диффузные изменения — появляются при хронических заболеваниях печени и поджелудочной, вызванных неправильным питанием или алкогольными напитками, а также различными заболеваниями ЖКТ;
• сильные изменения — могут быть симптомами сахарного диабета, гепатозов, гепатитов, ожирения или онкологических процессов.

Пациенты, у которых определяют диффузные изменения структуры органов, чаще всего обращаются с жалобами на боль в животе

По характеру диффузных изменений врач может определить, какие патологические процессы происходят в паренхиме органа. Они могут проявляться схожими симптомами, однако требуют различного подхода к лечению. Например, для поджелудочной железы характерны:

• умеренное уплотнение ткани и увеличение размера органа — свидетельство острого панкреатита;
• уменьшение плотности тканей — признак хронического воспалительного процесса в железе;
• липоматоз — наличие жировых отложений, жировая дистрофия органа.

Ультразвуковое исследование — это только один из методов диагностики. Не менее важным является клинический и биохимический анализы крови, а также дополнительные обследования. При подозрении на онкологию обязательно назначают КТ или МРТ. Эти методы позволят визуализировать внутренние органы даже в том случае, если доступ к ним при помощи УЗ-датчика затруднен. Окончательный диагноз можно поставить только на основании результатов всех возможных исследований.

Подход к лечению

На основании характеристик изменений тканей железы специалист может предварительно установить диагноз основного заболевания и направить пациента на дополнительные исследования. К примеру, умеренные диффузные изменения поджелудочной железы могут указывать на начальную стадию заболеваний органов ЖКТ, в то время как выраженные изменения — на воспаление самого органа.

Терапия проводится в зависимости от основного заболевания, поскольку исправить диффузные изменения в поджелудочной железе практически невозможно. Шансы на улучшение есть лишь в случае наличия небольших жировых включений, которые можно попытаться устранить с помощью специальной низкокалорийной диеты, состоящей из фруктов, овощей, круп, нежирной рыбы и молочных продуктов. Для данного органа организуется разгрузка: пища принимается небольшими порциями каждые 2,5-3 часа, чтобы минимизировать выделение пищеварительных соков. Дополнительно врач может назначить прием пищеварительных ферментов.

Современные технологии позволяют диагностировать многие изменения задолго до появления болевых ощущений, но лучшее средство — это профилактика, предотвращающая развитие болезни.

Не стоит дожидаться, пока возникнут признаки диффузных изменений поджелудочной железы, а следует заранее исключить из жизни патогенные факторы типа алкоголя, курения и переедания, вести здоровый образ жизни, включив в ежедневный распорядок физическую активность.

Причины заболевания

Диффузные изменения в паренхиме печени являются весьма распространенной патологией. Они чаще всего развиваются на фоне:

• метаболических и эндокринных нарушений;
• дисфункций желчевыводящих путей;
• неправильной работы печени;
• воздействия пищевых токсинов;
• алкогольного или наркотического отравления;
• изменений в поджелудочной железе;
• вирусных и инфекционных заболеваний;
• аутоиммунных заболеваний;
• приема различных медикаментов и проч.

Поэтому для определения истинной причины возникновения этого состояния требуется консультация специалиста, с последующим обследованием и при необходимости назначение лечения или регулярное наблюдение.

Диагностика болезни

Широко используются лабораторные и инструментальные методы исследования. Лабораторный анализ крови может предоставить точные данные о состоянии печени, включая информацию о ферментах, уровнях билирубина, протромбиновом времени, наличии инфекций, уровне антител и т. д.

Инструментальная диагностика включает такие популярные методы, как ультразвуковое исследование, компьютерная томография, магнитно-резонансная томография. При этом УЗИ является самым доступным методом исследования, позволяющим получить качественную информацию о структуре и размерах печени, обнаружить имеющиеся очаговые либо диффузные нарушения.

Благодаря современным методам диагностики, применяемым в сети медицинских центров «Целитель», наши специалисты могут своевременно выявить изменения. Это, в свою очередь, позволяет разработать оптимальный подход к эффективному лечению пациентов.

Кашкаева Аминат Ризвановна, врач ультразвуковой диагностики медицинской клиники «Целитель» в Каспийске, медицинский стаж – 15 лет.

Внимание! Информация, представленная в данной статье, носит исключительно ознакомительный характер и предназначена для образовательных целей. Материалы, размещенные на сайте МЦ «Целитель», не заменяют консультацию специалиста и не могут служить медицинскими рекомендациями. Не занимайтесь самолечением! При ухудшении состояния и появлении первых признаков заболевания обязательно обратитесь к врачу!