Как снять воспаление суставов при ревматоидном артрите: метотрексат или укол дипроспан

При ревматоидном артрите метотрексат является основным препаратом для снижения воспаления и замедления прогрессирования заболевания. Он помогает контролировать иммунный ответ и уменьшает повреждение суставов. Однако лечение требует времени, и эффект может проявиться не сразу.

Уколы дипроспана, содержащего кортикостероиды, могут быстро снять воспаление и облегчить симптомы, но их применение должно быть ограниченным, чтобы избежать негативных последствий для суставов при длительном использовании. Важно проконсультироваться с врачом, чтобы выбрать оптимальную стратегию лечения, учитывая особенности конкретного пациента.

Безопасность и кардиопротективные эффекты метотрексата при длительном лечении ревматоидного артрита

В соответствии с актуальными рекомендациями по лечению ревматоидного артрита, представленными Европейской лигой против ревматизма в 2013 году, метотрексат находится в центре внимания как основной медикамент для терапии этого заболевания. Его эффективность как в рамках монотерапии, так и в сочетании с биологическими препаратами, а также положительный профиль безопасности при длительном использовании являются основными причинами такого выбора. Высокие дозы метотрексата (20-30 мг в неделю) демонстрируют большую эффективность по сравнению с низкими (7,5-15 мг), при этом риск неблагоприятных эффектов остается сопоставимым.

Метотрексат — это наиболее распространенный препарат в лечении ревматоидного артрита в клинической практике, его используют 52,8% пациентов как базисную терапию. Доступен в форме таблеток, для подкожного введения, может применяться как самостоятельно, так и в комбинации с другими лекарственными средствами.

В 2009 году был проведён систематический обзор, посвящённый безопасности длительной монотерапии метотрексатом у пациентов с ревматоидным артритом, возглавляемый C. Salliot и D. van der Heijde. В этом исследовании анализировались пациенты, которые получали метотрексат в качестве основной терапии в течение более двух лет. Обзор включал 2 мета-анализа, 54 проспективных работы и 3 исследования на основе анализа случаев.

Основными моментами, на которых акцентировалось внимание, были:

• частота прекращения терапии из-за токсичности;
• общая частота побочных эффектов;
• пневмониты;
• цитопения;
• смертность;
• риск возникновения сердечно-сосудистых заболеваний;
• инфекционные осложнения;
• лимфомы и злокачественные новообразования;
• гепатотоксичность.

В ходе выполнения обзора выяснилось, что частота прерывания терапии метотрексатом вследствие токсичности в течение 12,7 года составила порядка 10–37 %, что намного ниже, чем у сульфасалазина (17–52 %), D-пеницилламина (24–55 %), препаратов золота (22–64 %). Согласно данным 21 проспективного исследования, среди 3463 пациентов с РА, получавших метотрексат в средней дозе 8,8 мг/нед. в течение в среднем 36,5 месяца, нежелательные реакции наблюдались у 72,9 % больных, как минимум один раз.

К счастью, большинство из вышеуказанных побочных эффектов не приводили к прекращению лечения. Наиболее часто встречались побочные реакции со стороны желудочно-кишечного тракта, отмеченные у 52-65% больных, гепатотоксичность, которая превышала норму у 69-88% пациентов в первые четыре года терапии (в соответствии с современными рекомендациями, отмена метотрексата не требуется при значениях печеночных ферментов, не превышающих тройную норму), неврологические расстройства (головные боли, усталость, головокружение и беспокойство) — 21–38%, лейкопения — 2-25%. За всё время терапии метотрексатом было зарегистрировано лишь 4 случая отмены препарата в течение 53 месяцев.

По данным 21 исследования, зарегистрировано только 15 случаев пневмонитов, развившихся вследствие лечения метотрексатом у 3463 пациентов с РА (0,43 %) в течение 36,5 месяца. Пневмониты считаются проявлением реакции острой гиперчувствительности и развиваются на ранних этапах терапии метотрексатом. Они не могут представлять серьезную проблему при определении профиля безопасности длительного применения метотрексата.

Количество случаев цитопении одной клеточной линии составило 179 (5,2%) в течении 36,5 месяцев, тромбоцитопения — 4,1%. Наиболее редким осложнением, с вероятностью 0,96—1,4%, была панцитопения. Появление цитопении требует временной отмены метотрексата.

Смертность среди долгосрочных пользователей метотрексата составила 23 на 1000 человеко-лет, что практически совпадает с показателем не получающих метотрексат — 26,7 на 1000 человеко-лет. Однако последние исследования подчеркивают, что метотрексат может иметь преимущества в увеличении выживаемости благодаря снижению смертности от сердечно-сосудистых заболеваний: риск сердечно-сосудистой смертности составил 0,3% (95% ДИ 0,2–0,7).

8,3% пациентов за 36,5 месяцев столкнулись с серьезными инфекциями. Более 79% из них развились в течение первых двух лет терапии метотрексатом. Современные рекомендации не требуют отмены метотрексата при инфекционных осложнениях, кроме случаев сепсиса и гнойных инфекций. Метотрексат не связан с повышенным риском инфекций или тяжелых инфекционных осложнений, таких как Herpes Zoster или инфекции после проводимых операций на коленных и бедренных суставах.

Пациенты с ревматоидным артритом имеют повышенный риск развития лимфом по сравнению с общей популяцией, что в основном связано с высокой активностью заболевания. Связь между использованием метотрексата и развитием лимфопролиферативных болезней остаётся под вопросом и не была окончательно доказана. Тем не менее, метотрексат может быть ассоциирован с лимфопролиферативными заболеваниями, вызванными вирусом Эпштейна-Барр, что показывает, что в некоторых случаях возможно спонтанное улучшение состояния лимфом после отмены препарата.

Данный обзор не позволил оценить риск развития лимфом и других злокачественных новообразований вследствие длительного приема метотрексата у пациентов с РА: признаки повышенного риска не найдены.

Гепатотоксичность, которая проявляется в виде повышения уровней печеночных ферментов, является вторым наиболее частым побочным эффектом после нарушений со стороны желудочно-кишечного тракта. Данные 27 проспективных исследований среди 3808 пациентов, получавших метотрексат в среднем по 10,5 мг/нед. на протяжении 55,8 месяцев, показали, что 20,2% из них имели хотя бы один эпизод повышения ферментов, 12,9% пациентов зафиксировали двукратное превышение нормы, а 3,7% нуждались в отмене метотрексата из-за его гепатотоксичности.

Сравнительный анализ эффектов перорального и подкожного применения метотрексата у пациентов с активным ревматоидным артритом (исследование Дж. Брауна и др., Артриты и ревматизм, 2008 г.) показал, что парентеральный метотрексат вызывает повышение уровней печеночных ферментов в три раза реже, так как не подвергается первичному метаболизму в печени. Из побочных эффектов, замеченных у нескольких пациентов, повышение аланинаминотрансферазы наблюдалось у 3 пациентов (1,6%) из 193, получавших метотрексат подкожно, и у 8 (4,3%) из 188, принимающих препарат перорально.

Проведенный мета-анализ предполагает, что у 3 % пациентов может развиться фиброз или цирроз печени при лечении метотрексатом в течение более 55 месяцев, особенно если пациент употребляет алкоголь. По данным двух исследований, в которых до начала терапии метотрексатом проводилась биопсия печени, ни у одного пациента не было найдено признаков фиброза или цирроза в течение четырех лет лечения (кумулятивная доза метотрексата составляла около 2000 мг).

Особое внимание уделяется взаимосвязи между ревматоидным артритом и метотрексатом, а также риском возникновения сердечно-сосудистых заболеваний. Установлено, что хроническое воспаление в организме оказывает многообразное влияние на развитие атеросклероза, приводя к изменениям в эндотелии сосудов под действием иммунных комплексов, С-реактивного белка и цитокинов, что способствует генерализованному васкулиту, вторичной дислипидемии, нарушению метаболизма глюкозы и гиперкоагуляции. Уровень С-реактивного белка может служить показателем риска сердечно-сосудистых событий.

Сердечно-сосудистые заболевания являются наиболее частой сопутствующей патологией при РА. Однако на сегодняшний день недостаточно данных, чтобы с точностью выделять больных РА с высоким риском развития сердечно-сосудистых событий и роль традиционных факторов риска в сравнении с влиянием маркеров ревматоидного воспаления.

В США удалось провести длительное проспективное исследование, используя данные регистра пациентов с ревматоидным артритом CORRONA, основанное на мониторинге историй болезни 10 156 человек на протяжении 22 месяцев. Это позволило оценить традиционные факторы риска и активность заболевания. На начальном этапе исследования была собрана информация о пациентах, включая их традиционные риски для сердечно-сосудистых заболеваний, такие как инфаркт миокарда, сахарный диабет, гипертензия, курение и другие (табл. 1). По данным исследования, риск сердечно-сосудистых событий выше у пациентов старше 75 лет и мужчин (табл. 2).

Это исследование вновь подтвердило, что как традиционные факторы риска, так и индикаторы тяжести заболевания независимо влияют на увеличение вероятности сердечно-сосудистых заболеваний (табл. 3). Соответственно, профилактика сердечно-сосудистых расстройств и смертности среди пациентов с ревматоидным артритом должна сосредоточиться как на управлении традиционными факторами риска, так и на снижении активности болезни (достижение ремиссии или низкой активности).

Наличие у пациентов более двух факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний и более двух маркеров тяжести заболевания увеличивает вероятность развития сердечно-сосудистых событий (табл. 4).

Кроме того, результаты исследования 3E (Evidence Expertise Exchange), выполненного на основе систематического обзора литературы, подтверждают влияние метотрексата на сердечно-сосудистую заболеваемость у пациентов с ревматоидным артритом. Согласно данным, у лиц, принимающих метотрексат, общая смертность снижена на 70% по сравнению с теми, кто его не использует, и риск сердечно-сосудистых заболеваний уменьшился на 35%. Наиболее заметное влияние метотрексата наблюдается на ранних стадиях заболевания и зависит от дозы.

Метотрексат активно применяется как в рамках монотерапии, так и в сочетании с сульфасалазином и хлорохином. Использование метотрексата приводит к снижению риска инфаркта миокарда и хронической сердечной недостаточности. Долгосрочная терапия метотрексатом, продолжающаяся не менее 6 месяцев, уменьшает толщину intima media на 17,6%, тем самым снижая вероятность развития атеросклероза. Однако информации о влиянии метотрексата на риск инсульта, уровень липидов, артериальную гипертензию и инсулинорезистентность пока недостаточно.

Назначение метотрексата при РА способствует снижению сердечно-сосудистой заболеваемости и смертности, при этом более раннее назначение метотрексата способствует более выраженному кардиопротективному эффекту посредством торможения воздействия системного воспаления на прогрессирование атеросклероза; «окно возможности» (более раннее начало терапии метотрексатом) становится важным не только для прогноза РА, но и для сопутствующей сердечно-сосудистой патологии.

Симптоматика ревматоидного артрита

Симптомы заболевания могут включать:

• болезненные ощущения в пальцах рук и ног;
• дискомфорт при движении суставов, особенно заметный после физической активности и при пробуждении;
• выраженные отеки;
• покраснение кожи, пораженные участки теплее остальных;
• уменьшение выносливости и быстрая усталость;
• температура может повышаться до 37-38°C;
• постоянная усталость;
• проблемы с дыханием, одышка даже при легкой физической активности;
• анемия и бледность кожи;
• боли в животе и дискомфорт в грудной области;
• увеит;
• кожные высыпания.

Первые симптомы могут проявиться после физической нагрузки, в результате стресса, а также быть связаны с инфекциями или другими неблагоприятными воздействиями.

Препараты для лечения заболевания

Одним из ключевых методов лечения ревматоидного артрита являются лекарственные препараты. Для успешного подхода к терапевтическому процессу назначаются различные медикаменты, но основными средствами являются нестероидные противовоспалительные препараты (НПВС).

лекарства этой группы не содержат гормональных добавок. снимают воспаления и другие признаки патологии. Действующее вещество может быть различным — кислоты (салицилаты, пиразолиды, оксикамы, производные индолуксусной и фенилуксусной кислот) и некислотные производные от сульфонамида. Под их действием блокируется образование простагландинов, которые отвечают за активность воспаления и боли. Применение таких препаратов помогает избавиться от болезненных ощущений, снять мышечную слабость, убрать скованность, устранить отечность.

Провоцирующие факторы

На сегодняшний день не существует метода лечения, который мог бы полностью исцелить от ревматоидного артрита. Это обусловлено тем, что ученым еще не удалось выяснить истинные причины, запускающие аутоиммунные процессы. Применение неблагоприятных факторов также может способствовать развитию данной патологии:

• инфекционные или вирусные простудные заболевания. Особенно высок риск возникновения артрита среди тех, кто пренебрегает лечением простуды под контролем врача и занимается самолечением;
• психоэмоциональные нагрузки;
• частые травмы суставов и конечностей, что наблюдается у людей, профессионально занимающихся спортом или танцами;
• нарушение гормонального баланса. Воспалительные процессы в суставах могут развиваться как при неправильной работе эндокринной системы, так и у тех, кто принимает гормональные препараты;
• переохлаждение, как локальное, так и общее.

В некоторых случаях ревматологи наблюдают наследственную предрасположенность пациентов к артриту.

Проявления ревматоидного артрита

Симптоматика воспалительных процессов в суставах делится на две категории – соматические и локальные. К локальным относятся патологические изменения в пораженном суставе:

• первоначально артрит проявляется двусторонним воспалением мелких суставов пальцев рук и ног, в процессе развития заболевания в патологический процесс вовлекаются и более крупные суставы (тазобедренный, коленный, плечевой и другие) – это явление называется ревматическим полиартритом. Характерным признаком аутоиммунного артрита считаются подвижные ревматоидные узелки под кожей;
• пациенты ощущают утреннюю скованность в пораженных суставах, которая проходит сама собой в течение первой половины дня по мере активности;
• постоянная припухлость и выраженный отек в области воспаления;
• появление болей в суставах. На ранних стадиях заболевания боль возникает после значительной физической активности, но по мере прогрессирования чаще всего появляется в состоянии покоя, особенно ночью;
• деформация суставов и атрофия мышечно-сухожильного аппарата.

Общие симптомы включают нарушения в функционировании внутренних органов и их систем, что усугубляет клиническую картину при тяжелом течении заболевания. Специфическим признаком, позволяющим различать соматические патологии от ревматоидного артрита, служат подкожные ревматические узелки небольшого размера.

Мощное действие стероидных гормонов

При интенсивном воспалительном процессе и выраженном болевом синдроме врачи назначают уколы кортикостероидных препаратов. Эти средства являются альтернативой таблеткам и мазям, которые помогают не всегда и не всем. Инъекции в суставы помогают при воспалении оболочки суставной капсулы и наличии излишней жидкости в полости сустава.

Высокоактивное производное Гидрокортизона – Преднизолон – обладает сильным противовоспалительным действием, его дозировка определяется величиной сустава

Препаратами выбора из группы кортикостероидов являются:

• Преднизолон, Метилпреднизолон;
• Гидрокортизон;
• Целестон;
• Депо-медрол (ацетат метилпреднизолона);
• Дипроспан;
• Флостерон;
• Кеналог;
• Триамцинолол;
• Бетаметазон.

Для повышения эффективности лечения сустав сначала промывают стерильным физиологическим раствором, после чего тем же шприцем вводят кортикостероид. Чтобы избежать сухости в суставной полости, можно ввести 5 мл гемодеза.

Стоит отметить, что положительный эффект наступает практически сразу после процедуры: уменьшается воспаление, стихает или даже совсем проходит боль. Инъекции с гормональными препаратами – это своего рода «скорая помощь» для суставов, когда другие средства не справляются со своей задачей.

В большинстве случаев эффект инъекции продолжается в течение месяца, но при тяжёлых формах заболевания он может сократиться до нескольких дней. В таких случаях внутрисуставные инъекции повторяются каждые 10 дней – это минимальный промежуток между процедурами, необходимый для избежания побочных эффектов.

Дипроспан действует по двум механизмам – он снимает воспаление и обеспечивает длительную ремиссию.

Следует учитывать ограничения по количеству инъекций в один и тот же сустав – их не должно быть более 10, так как частое использование кортикостероидов может привести к дегенеративным изменениям околосуставных тканей. Таким образом, риск может превысить потенциальную пользу от лечения. Поэтому положительный результат от одной процедуры может стать основанием для прекращения дальнейших инъекций кортикостероидов.

Противопоказаниями к инъекционному лечению гормональными средствами являются следующие:

• инфицирование сустава или прилегающих тканей;
• значительная деформация сустава;
• повреждение тазобедренных суставов;
• отсутствие положительных результатов от лечения (в случае этого уколы кортикостероидов прекращаются).

Какие именно препараты необходимы конкретному пациенту, зависит от множества факторов, включая его состояние здоровья. Поэтому стоит довериться врачу, который составит индивидуальный план лечения на основе проведённых обследований.

Хондропротекторы

Препараты из группы хондропротекторов особенно эффективны на ранних стадиях полиартрита. Их действие основано на улучшении обменных процессов в хрящевых тканях, которые становятся более упругими и эластичными. Кроме этого, увеличивается образование суставной смазки, необходимой для нормальной работы сочленений.

Одним из главных достоинств хондропротекторов является их накопительный эффект. Активные вещества этих препаратов интегрируются в структуру гиалинового хряща, улучшая качество синовиальной жидкости. Из-за пролонгированного действия лекарств данной группы курс лечения требует достаточно времени.

Как правило, курс лечения составляет около четырех месяцев, однако при внутрисуставном введении скорость поступления активных компонентов значительно увеличивается. Многие специалисты считают, что для терапии артрита наиболее эффективны комбинированные препараты, содержащие не только глюкозамин и хондроитин сульфат, но и противовоспалительные агенты, витамины и минералы. Прямое введение такого мощного комплекса в область поражения способствует укреплению иммунитета и общему оздоровлению организма.

Для внутрисуставного введения используют следующие препараты:

• Хондролон;
• Алфлутоп;
• Цель-Т;
• Эльбона.

Алфлутоп имеет натуральный состав, основой которого является биоэкстракт морских рыб

Противопоказания

Каждое лекарственное средство имеет свои ограничения по применению. Перед началом терапии необходимо проконсультироваться с врачом. Ревматоидный артрит может вызывать нарушения в работе внутренних органов, что делает некоторые медикаменты недопустимыми. У каждой группы медикаментов есть свои противопоказания:

Кроме того, препарат не должен использоваться при наличии аллергических реакций на его компоненты.

Что делать при побочных эффектах

Риск возникновения осложнений ниже, если соблюдать правила приёма лекарственного препарата. При лечении ревматоидного артрита возможные следующие осложнения:

• нарушения в функционировании пищеварительной системы с проявлениями болей в области живота. Лечение не нужно прекращать, так как эти побочные эффекты проходят спустя некоторое время;
• трудности с концентрацией, хроническая усталость, головокружения и мигрени;
• кожная сыпь, зуд и возможное покраснение в области высыпаний;
• перепады артериального давления;
• нарушения в работе сердечно-сосудистой системы.

Чтобы снизить вероятность появления осложнений после приема лекарств, следует строго следовать инструкциям по их применению, а врачу сообщить о ранее перенесенных заболеваниях и аллергиях. При возникновении нежелательных эффектов следует прекратить прием медикамента и обратиться за помощью к специалисту.

Источники

Псориаз и псориатический артрит, В.Молочков В.Альбанова В.Бадокин В.Волнухина

Реактивные артриты: диагностика и лечение. Бельгов Алексей Юрьевич, 2009