Как облегчить боли при желчнокаменной болезни у 90-летней пациентки, не прибегая к оперативному лечению

Для облегчения болей при желчнокаменной болезни у 90-летней пациентки важно сосредоточиться на консервативных методах лечения. Рекомендуется назначение спазмолитиков для снятия болевых спазмов, а также анальгетиков для уменьшения ощущаемой боли. Кроме того, соблюдение специальной диеты, состоящей из легкоперевариваемых блюд, поможет уменьшить нагрузку на желчный пузырь и снизить риск приступов.

Также стоит обратить внимание на обеспечение достаточного уровня гидратации и, при необходимости, использование теплых компрессов на область живота для улучшения кровообращения и уменьшения дискомфорта. Не менее важно обеспечить пациентке психологическую поддержку, что может помочь в снижении ощущения боли и улучшении общего состояния.

Желчнокаменная болезнь

Холелитиаз, более известный как желчнокаменная болезнь, представляет собой заболевание, возникшее в результате сбоя обмена веществ у человека. Основной признак этого недуга заключается в образовании камней как в желчном пузыре, так и в желчных протоках, которые служат для вывода желчи из организма.

Когда в организме возникают нарушения, это может привести к изменению состава желчи. При сбоях желчь может начать густеть, и в результате этого кислота оседает. Со временем из этой жидкости возникают камни, которые затрудняют нормальное функционирование организма и содержат вредный холестерин и соли.

Пациенты, знакомые с желчнокаменной болезнью, отмечают разнообразие как в количестве, так и в размере камней. У некоторых может быть множество мелких камней, напоминающих песок, в то время как у других имеются всего несколько крупных, размером с грецкий орех. Чаще всего камни обитают в желчном пузыре, но иногда их обнаруживают и в протоках печени.

Классическая желчнокаменная болезнь является заболеванием, которое можно и нужно лечить под присмотром врача. Если сразу же обратить внимание на некоторые признаки и вовремя среагировать, то вскоре можно забыть о проблеме навсегда. Зачастую у человека, страдающего от данной болезни, воспаляется желчный пузырь и нарушается поступление желчи в желудок. Бывают и тяжелые случаи, когда больной проигнорировал все признаки или занимался домашним самолечением. В таких случаях камень может перекрыть отток желчи полностью и стать причиной для развития механической желтухи.

Необходимо подчернить, что игнорирование желчнокаменной болезни, как и механической желтухи, может быть опасным, так как вторая может привести к летальному исходу. Пренебрежение заболеванием может вызвать серьезные осложнения, включая перитонит, токсический шок и даже смерть.

Зачастую от данного заболевания больше страдают женщины. Причиной ее развития может стать даже беременность. Но есть и ряд других факторов, таких как питание, образ жизни, среда обитания, генетика, хронические заболевания, которые могут стать причиной того, что желчнокаменная болезнь начнет развиваться. Вообще болеть данным заболеванием может каждый независимо от возраста или пола, поэтому важно обращать внимание на проявляющиеся симптомы.

Наиболее подвержены желчнокаменной болезни люди с избыточным весом или те, кто резко похудел, а также женщины старше 60 лет. Сахарный диабет также может провоцировать развитие этой болезни. Если желчнокаменная болезнь не будет своевременно лечиться, это может привести к раку желчного пузыря.

ВАЖНО

Данная информация не является основанием для самодиагностики и самолечения. В случае болезненных ощущений или обострения заболевания, все диагностические процедуры должен назначить только врач. Правильный диагноз и лечение могут установить лишь квалифицированные медицинские специалисты. Рекомендуется проводить анализы в одной и той же лаборатории для обеспечения сопоставимости результатов.

Симптомы и признаки

По словам специалистов, на начальных стадиях камни в желчном пузыре часто не проявляют никаких симптомов. Признаки заболевания появляются только в тот момент, когда камень начинает выходить из пузыря, проходя через узкие желчные протоки. Это может вызвать резкую боль, если камень застревает в одном из протоков.

Основные симптомы желчнокаменной болезни:

• Резкие боли в животе, особенно в верхней правой части, возле подреберья;
• Боль в спине или районе правой лопатки, иногда она может распространяться на плечи;
• Частые случаи тошноты и рвоты, особенно если в рвотных массах содержится желчь.

Существуют различные стадии развития желчнокаменной болезни, каждая из которых сопровождается своими уникальными симптомами и причинами. На ранних стадиях человек может и не подозревать о наличии заболевания, так как симптомы отсутствуют. Иногда болезнь протекает бессимптомно до запущенных стадий, что увеличивает риск появления рака и других тяжелых последствий.

Если болевые ощущения не наблюдаются, то заболевание можно выявить лишь случайно в ходе медицинского обследования. Рентгенология может показать наличие камней, если они не обнаруживают себя иным образом. Однако с течением времени пациенты часто отмечают проявления желчнокаменной болезни, такие как тошнота, рвота, боли в области ребер, а также постоянную горечь во рту или ощущение движения чего-то под кожей.

Когда камни начинают активно передвигаться по каналам и происходит проявление желчнокаменной болезни, то одним из симптомов желчнокаменной болезни, который поможет определить желчнокаменную болезнь, становятся колики. Во время колики больной обращается к врачу с жалобой на боль от ребра до лопаток. В основном боль проявляется после принятия пищи, поэтому может появиться в любое время, еще может болеть голова. Сопровождается ощущение боли снова тошнотой или рвотой.

Вы заметили у себя признаки желчнокаменной болезни?

Желчнокаменная болезнь

Существует ЖКБ без симптомов и ЖКБ с симптомами. Если у пациента были проявления билиарной колики (боли в правом подреберье) говорят о симптомной ЖКБ. После возникновения первой билиарной колики риск осложнений ЖКБ (острый холецистит, холедохолитиаз) резко возрастает и превышает все риски операции. Этот факт имеет наибольшее значение при принятии решения.

Прочие признаки, такие как тошнота и тяжесть в верхней части живота, также могут быть связаны с ЖКБ. Боли «под ложечкой», которые отдают в спину, могут свидетельствовать о наличии сопутствующих заболеваний, таких как панкреатит и холедохолитиаз.

Лечение ЖКБ и хронического калькулезного холецистита может быть как консервативным, так и хирургическим. Хирургическое вмешательство часто осуществляется с использованием малоинвазивных методов, включая лапароскопию и эндоскопию. Ударноволновая литотрипсия, как метод по сохранению желчного пузыря, не оправдала ожиданий.

Лечение ЖКБ без операции

Консервативное лечение ЖКБ (хронического калькулезного холецистита) возможно в определенных случаях, когда риск опасных осложнений минимален. В таких случаях назначаются препараты, способствующие изменению литогенности желчи, например, урсодезоксихолевая кислота. Например, молодая женщина без сопутствующих болей и с одиночным камнем диаметром 5 мм может рассчитывать на успех консервативного подхода. Однако следует учитывать, что требуется длительное (более полугода) применение дорогостоящих препаратов и существует высокий риск повторной камнеобразования после завершения терапии.

ЖКБ операция или консервативное лечение

Задача заключается не только в том, чтобы избежать операции, но и в том, чтобы предотвратить осложнения, которые могут привести к инвалидности. Случаи, когда пациенты затягивают с операцией и сталкиваются с серьезными осложнениями, не редкость. Встречаются ситуации, когда пациенты, не имея явных жалоб, вынуждены идти на операцию и после этого качество их жизни ухудшается. Постхолецистэктомический синдром в настоящее время является одной из частых причин обращения за медицинской помощью после хирургического вмешательства.

Поэтому решить, каким образом поступить, необходимо на основании всестороннего анализа различных рисков, который сможет провести лишь опытный специалист. Рекомендуется тщательно выбирать врача, получать множественные консультации и изучать отзывы на форумах.

Отбор пациентов для консервативного лечения ЖКБ без операции

Основные критерии выбора включают:

— отсутствие желчных колик , болей в правом подреберье, повышения билирубина (желтухи) в прошлом

— холестериновый тип камней, которые не видны на рентгенограммах и КТ;

— Хорошая сократимость желчного пузыря, которую можно оценить с помощью УЗИ с функциональной нагрузкой (перед и после желчегонного завтрака);

ЖКБ диета. Диета после операции лапароскопической холецистэктомии.

Основные принципы диеты включают:

— исключение острых, перченых и маринованных продуктов.

— строгое ограничение алкогольных напитков (в случае панкреатита — полное исключение);

— дробное питание не менее 4 раз в день; избегать редких и больших порций.

Лекарства после неосложненной плановой холецистэктомии

В большинстве случаев после плановой лапароскопической холецистэктомии не требуется прием лекарств.

— в раннем послеоперационном периоде при болях прием НПВС (кеторол,

— ферментные препараты (креон, мезим), спазмолитики (ношпа, дюспаталин) могут назначаться на 1-2 недели при длительном дискомфорте после еды или при наличии хронического панкреатита;

— урсодезоксихолевая кислота, если при эндосонографии (эндоскопическом УЗИ) были выявлены микроконкременты.

Что такое микрохолелитиаз при ЖКБ ?

Микрохолелитиаз — это состояние, характеризующееся наличием конкрементов диаметром 0,1-0,2 см и менее внутри желчных протоков и пузыря. Ранее это состояние называли резким сгущением желчи. Обнаружить такие микроконкременты можно с помощью эндоскопической ультразонографии.

Микрохолелитиаз может являться причиной болей, холангита, желтухи, постхолецистэктомического синдрома. При этом стандартные методы (УЗИ, КТ, МРТ) изменений обычно не выявляют.

Новинка в лечении ЖКБ

Новые подходы к лечению ЖКБ и хронического калькулезного холецистита связаны с грамотным планированием лечебных мероприятий (необходимость операции, её тип и последовательность при нескольких вмешательствах, таких как эндоскопическая папиллосфинктеротомия и последующая лапароскопическая холецистэктомия). Важнее не только избежать хирургического вмешательства, но и предотвратить осложнения. Необходима тщательная диагностика, о чем не следует забывать.

Концепция «Безопасной холецистэктомии» связана с понятием «критической оценки безопасности» Critical View of Safety (CVS). В последние годы с целью увеличения безопасности операций в клиническую практику была внедрена ICG-флуоресцентная навигация, обеспечивающая более детальную визуализацию анатомических объектов.

В хирургической практике ЖКБ новая технология позволяет повысить визуализацию внепеченочных желчных протоков и минимизировать риск осложнений. Индоцианин зеленый (ICG) используется как безопасное вещество, обеспечивающее эффект флуоресценции. При введении ICG большую его часть выводят через печень в желчевыводящие пути, что и создает свечение при использовании специализированного оборудования, помогая хирургу избежать ошибок при манипуляциях.

Рис. Обычная (слева) и флуоресцентная (справа) лапароскопия через 1 час после внутривенного введения ICG. Визуализируется флуоресценция в проекции пузырного протока и общего печеночного протока (в центре правой фотографии). Интенсивная флуоресценция от паренхимы печени (по бокам правой фотографии)

Современные хирургические технологии обеспечивают возможность персонализированного подхода к проведению оперативных вмешательств за счет использования интраоперационной навигации, что значительно снижает вероятность осложнений. По сути, флуоресценция ICG функционирует как своего рода GPS в хирургии.

Новые методики хирургического вмешательства при желчнокаменной болезни (ЖКБ) и хроническом калькулезном холецистите также способствуют снижению уровня травматичности операций. Одно из направлений включает уменьшение диаметра используемых инструментов, что представляет собой минихолецистэктомию. Второе направление заключается в ограничении числа проколов до одного – подобные операции называются однопрокольной холецистэктомией (SILS), что подразумевает доступ через единый прокол.

SILS – это аббревиатура английских слов «хирургия через один прокол». Хирургия одного прокола – это более щадящий и косметичный вариант лапароскопической операции. При этом все более тонкие инструменты устанавливаются через одни прокол в области пупка, в то время как при традиционной лапароскопии выполняется 3-4 прокола длиной от 5 мм до 3 см. После правильно выполненной операции через один прокол маленький рубчик остается в пупке и никаких швов не видно. Использование данной технологии предпочтительно в плановой хирургии и при отсутствии избыточного веса у пациента.

Если SILS не справляется

Если возникает сложный случай, и технологий «одного прокола» оказывается недостаточно, хирург может выполнить дополнительный прокол диаметром 5 мм. Однако, по сравнению с традиционной лапароскопией, общий уровень агрессии остается ниже.

Спецификации инструментов для однопрокольной лапароскопии

Это новейшие разработки компаний. Отличительная черта лапароскопов и инструментов для SILS – их изгибаемость во всех плоскостях. Это расширяет возможности визуализации и манипуляций хирург.

Стоимость лапароскопической операции. Стоимость лапароскопической холецистэктомии.

Задаваемый вопрос о цене лечения ЖКБ, стоимости операции по удалению холецистита или лапароскопической холецистэктомии остается весьма актуальным. Важно учитывать, какие услуги могут войти в стоимость. Также затраты могут различаться в зависимости от конкретного случая, хотя существуют среднестатистические данные стоимости.

Стоимость лечения обычно включает комфортные условия пребывания, а также расходные материалы и дополнительные диагностические процедуры.

«Принципы безопасной хирургии»

Что делать при боли желчнокаменной болезни

Болезненные ощущения становятся менее интенсивными при местном воздействии тепла. Однако этот метод следует использовать с осторожностью, поскольку при наличии воспалительного процесса тепло может ухудшить ситуацию. А что можно предпринять самостоятельно, чтобы облегчить состояние? В первую очередь следует вызвать врача, поскольку возможны осложнения, и распознать степень угрозы самостоятельно невозможно. К тому же при стенокардической форме важно исключить инфаркт миокарда, что под силу только специалистам. В ожидании визита врача нужно:

• укладывать пациента на кровать;
• при наличии озноба накрывать теплым одеялом;
• измерять температуру;
• исключить прием пищи и воды до прихода врача.

При желчнокаменной болезни важно обеспечивать снятие болевых ощущений, исключив употребление любых медикаментов, поскольку некоторые из них могут изменить симптоматику и затруднить диагностику.

Лечение

Независимо от того, какие боли возникают при желчнокаменной болезни — кратковременные, несильные или длительные, — всегда следует обращаться к врачу. Неблагоприятным признаком считается наличие таких заболеваний, как холецистит, холедохолитиаз, холангит, механическая желтуха и панкреатит. Таким образом, решение о подходах к лечению при желчнокаменной болезни должно принимать врач на основе результатов обследования.

Консервативная терапия направлена на устранение симптомов заболевания, профилактику воспалительного процесса, улучшение моторики желчного пузыря и улучшение оттока желчи. Однако назначать медикаменты должен врач. Попытка удалить камни из желчного пузыря с помощью литотрипсии (разрушение ударно-волновым методом) опасна разрывом печени и стенки желчного пузыря, гематомами, формированием абсцесса, развитием перитонита.

Диагностика желчнокаменной болезни

Согласно последним классификациям, начальной стадией ЖКБ является билиарный сладж — термин, который описывает любые неоднородности желчи, выявляемые при ультразвуковом исследовании. В английском языке слово >sладж (sludge) переводится как грязь, муть или ил.

Таким образом, УЗИ –исследование является ранним диагностическим методом диагностики ЖКБ. Выделяют три основных варианта билиарного сладжа, имеющих наиболее четко очерченную УЗИ-картину:

1) микролитиаз — это взвесь гиперэхогенных частиц, отображающихся в виде точечных или множественных образований, которые не создают акустической тени и могут смещаться при изменении положения тела пациента;

2) эхонеоднородная желчь с присутствием сгустков различной плотности, которые также смещаются и не создают акустической тени, а иногда проявляют эффект ослабления за сгустком;

3) сочетание замазкообразной желчи с микролитами. При этом микролиты могут быть одновременно как в составе сгустка замазкообразной желчи, так и в полости желчного пузыря.

Билиарный сладж прогрессирует только у 1 из 5 или 1 из 4 пациентов.

Однако следует упомянуть и о других возможных осложнениях, связанных с билиарным сладжем, таких как развитие дисфункции или стеноза сфинктера Одди и билиарного панкреатита. Поэтому устранение билиарного сладжа является наиболее эффективной профилактикой ЖКБ.

Лечение желчнокаменной болезни

Питание должено быть частым (4–6 раз в день) и дробным (небольшими порциями), что способствует регулярному опорожнению желчного пузыря. Необходимо исключить из рациона жирную, жареную, острую пищу, газированные напитки, вино, пиво, яичные желтки, орехи, сдобу, блюда в холодном виде, крем, сырые овощи и фрукты.

Рекомендуется придерживаться диеты 5-го стола, постепенно расширяя её по мере уменьшения болей.

Диетические советы играют ключевую роль в профилактике образования билиарного сладжа:

• ограничение, но не полное исключение продуктов, богатых холестерином (животные жиры) и жирные кислоты (жареная еда);
• постепенное снижение массы тела;
• при использовании низкокалорийных диет или голодании, а Во время шунтирующих операций рекомендуется добавить урсодезоксихолевую кислоту (Урсосан) в дозировке 10-15 мг/кг в день;
• регулярное 4-6 кратное питание;
• увеличение потребления пищевых волокон, используя растительные продукты или добавки (например, отруби) — овощи и фрукты лучше употреблять в термически обработанном виде;
• обеспечение ежедневной полноценной дефекации.

Медикаментозная терапия билиарного сладжа.Если билиарный сладж сохраняется на протяжении 3 месяцев, показано проведение консервативной терапии. В настоящее время методом патогенетической терапии является урсотерапия препаратами урсодезоксихолевой кислоты (УДХК).

Урдосдезоксихолевая кислота (Урсосан) снижает уровень всасывания холестерина в кишечнике и угнетает активность ГМГ-КоА редуктазы, тем самым снижая синтез холестерина и формируя жидкие кристаллы с холестерином. В общей массе желчных кислот доля УДХК составляет 0,5 — 5%, и при пероральном приеме она становится преобладающей. Длительность курса может составлять от 1 до 3 месяцев в зависимости от типа билиарного сладжа.

Цели лечения клинически выраженной ЖКБ:

• скорейшее устранение желчной колики;
• предотвращение осложнений ЖКБ и своевременное оперативное удаление конкрементов и желчного пузыря при рецидивирующих желчных коликах;
• избежание рецидивов желчной колики после первого приступа;
• профилактика симптомов ЖКБ при бессимптомном камненосительстве.
• При купировании желчной колики используются спазмолитические препараты. Если колика не проходит в течение 5 часов, пациента следует госпитализировать в хирургическое отделение.
• Профилактика желчной колики (на фоне камненосительства или после первого приступа, при отсутствии показаний для операции):
• нормализация массы тела;
• активные занятия физической культурой и спортом;
• исключение жирной пищи и сладких изделий;
• регулярное кормление каждые 3-4 часа;
• избегание длительных периодов голодания;
• потребление достаточного количества жидкости (не менее 1,5 л в день).

Среди медикаментов особо выделяется урсодезоксихолевая кислота (Урсосан). Оптимально проводить пероральную литолитическую терапию при наличии показаний.

Для коррекции билиарной недостаточности необходима заместительная терапия препаратами желчных кислот (УДХК). Для улучшения желчной секреции применяются спазмолитики: мебеверин (дюспаталин), пинаверия бромид (дицетели) и другие.

При билиарной недостаточности, которая сопровождается недостаточностью внешнесекреторной функции поджелудочной железы, требуется ферментная замещающая терапия. Наиболее рекомендуемыми являются Креон 10000 и Креон 25000.

Показания к хирургическому лечению:

1. Наличие крупных и мелких камней в желчном пузыре, занимающих более одной трети его объема.
2. Частое проявление желчных коликов, независимо от величины конкрементов.
3. Удаленный желчный пузырь.
4. Наличие холецистита и/или холангита.
5. Сочетание с холедохолитиазом.
6. Появление водянки или эмпиемы желчного пузыря.
7. Наличие перфораций, билиарных свищей.
8. Снижение сократ способности желчного пузыря (фракция выброса после желчегонного завтрака менее 30%).
9. Наличие билиарного панкреатита.
10. Проблемы с проходимостью общего желчного протока.
11. Возникновение синдрома Мирицци (обструкция общего печеночного протока из-за давления камня в пузырном протоке или горлышке желчного пузыря).

Международные рекомендации по выбору пациентов для хирургического лечения ЖКБ изложены в таблице.

Диагностика и лечение ЖКБ, возможные осложнения

Диагностируется патология инструментальными методами – УЗИ, эндоскопической ультрасонографией. Лечение чаще всего хирургическое, т.к. консервативный прием препаратов, растворяющих камни, может вызывать эрозии стенок тонкого кишечника у людей пожилого возраста (особенно тех, у кого в анамнезе есть эрозивные повреждения ЖКТ).

Хирургические вмешательства включают дробление камней при помощи ультразвука и их последующее удаление, а также резекцию желчного пузыря. Игнорирование данной проблемы и отказ от операции может привести к закупорке желчных протоков, желтухе, воспалению и потенциальному разрыву желчного пузыря. Наличие камней также увеличивает риск развития злокачественных опухолей.

Методы

Исследователи из Нидерландов провели рандомизированное исследование, в которое вошли 537 пациентов с желчнокаменной болезнью и болями в животе, разделив их на группу с обычным лечением (по усмотрению хирурга) и 530 пациентов, которым операция была показана только при выполнении пяти критериев (выраженная боль, длительность болей от 15 до 30 минут, иррадиация боли в спину, дискомфорт в верхней части живота или правом верхнем квадранте и облегчение после применения анальгетиков).

Цель данного исследования заключалась в установлении того, что ограничение критериев для хирургического удаления желчного пузыря не уступает по эффективности выбору, оставляемому хирургу, при этом для non-inferiority использовался критерий разницы в 5% для пациентов, не имеющих болей через год после операции.

Результаты

• В группе, где применялись строгие критерии для хирургического вмешательства, 56% пациентов не испытывали болей через год, тогда как в группе с обычным лечением этот показатель составляет 60%. Таким образом, критерий non-inferiority не был достигнут.
• Разница в частоте осложнений, связанных с ЖКБ, между группами не была статистически значимой: 8% в группе с обычным лечением и 7% в группе с ограничительными критериями.
• Также не было значительных различий в частоте хирургических осложнений: 21% в группе с обычным лечением и 22% в группе с ограничительными критериями.

Автор: Филипп де Ревер и соавторы. Lancet. Апрель 2019 года.