Как maternal milk влияет на желтуху у новорожденных

Материнское молоко играет важную роль в воздействии на желтуху у новорожденных, так как его компоненты способствуют улучшению метаболизма билирубина. В некоторых случаях грудное молоко может быть связано с развитием лактационной желтухи, которая возникает у грудных детей на 3-7 день жизни и обычно проходит самостоятельно в течение нескольких недель.

Тем не менее, продолжение грудного вскармливания оказывается полезным, так как способствует нормализации уровня билирубина благодаря более эффективному выведению из организма ребенка. Таким образом, материнское молоко не только является важным источником питания, но и влияет на лечение и профилактику желтухи у новорожденных.

Продолжать ли кормить грудью новорождённого при желтушке?

Неонатальная желтуха наблюдается у до 70% новорожденных. У детей, рожденных в срок, она возникает реже, в то время как недоношенные дети практически всегда сталкиваются с этой проблемой. Стоит отметить, что количество случаев, когда ставится этот диагноз, продолжает увеличиваться. Врачи связывают эту тенденцию с ухудшением экологической ситуации, приемом препаратов в период беременности и другими негативными аспектами, воздействующими на здоровье беременной женщины.

Как правило, желтушный цвет кожи у новорожденных проявляется уже в первые дни после рождения, обычно на третий или четвертый день. К десяти дням желтушный оттенок кожи обычно исчезает. Тем не менее, начинать лечение рекомендуется даже при умеренном повышении уровня билирубина, так как каждый малыш уникален, и у некоторых детей даже незначительное превышение может привести к осложнениям. Сроки лечения могут варьироваться: при одинаковых показателях билирубина разным детям может потребоваться различное количество сеансов фототерапии. На динамику болезни существенно влияет питание малыша.

Грудное вскармливание во время желтушки полезно

При грудном вскармливании малышу важно много есть и часто загрязнять подгузники. Это объясняется тем, что молозиво обладает слабительным эффектом. В условиях желтухи это особенно полезно, так как билирубин выводится из организма через кал и мочу. Чем активнее младенец кушает и часто избавляется от отходов, тем быстрее проходит желтуха.

Более того, раннее вскармливание — это отличная профилактика неонатальной желтухи. У малышей, которые сразу же начали питаться маминым молоком, повышенный билирубин возникает реже, чем у других детей. А если желтушка проявляется, она проходит быстрее.

Вывод: грудное вскармливание играет позитивную роль при желтухе и способствует быстрому выздоровлению без негативных последствий.

Интересно, что при фототерапии ребенка можно кормить прямо во время лечения. Для этого нужно взять лампу с собой в кровать, светить ребенка и одновременно давать ему грудь. Если вы будете лечиться в медцентре КИМ, наши врачи покажут вам, как удобнее всего разместить малыша, чтобы кормить его во время процедуры.

Желтуха из материнский молоко бывает желтуха будет если материнский молоко не дает как желтуха продает приз нормально будет

Введение

Желтуха, связанная с грудным молоком, и характеризующаяся преимущественно неконъюгированной гипербилирубинемией, была впервые описана в 1963 году педиатрами Джеком Ньюманом и Самуэлем Гроссом в контексте случаев длительной желтухи у младенцев на грудном вскармливании. Согласно этому первичному определению, остальные параметры здоровья детей оставались в норме. Позже данное состояние получило свое наименование благодаря исследованию частоты средневыраженной и выраженной гипербилирубинемии у грудничков, находящихся на грудном вскармливании, по сравнению с детьми, которые питались искусственными смесями.

На сегодняшний день желтуху грудного молока диагностируют при повышении уровня непрямого билирубина в крови у детей, которые активно сосут и имеют адекватную прибавку в весе, при отсутствии симптомов гемолиза, увеличения органов паренхимы и неврологических отклонений.

Важно подчеркнуть, что данная форма желтухи отличается от так называемой «желтухи грудного вскармливания», при которой новорожденные на исключительно натуральном питании недополучают необходимые объемы материнского молока. К развитию гипербилирубинемии при желтухе грудного вскармливания могут привести позднее начало прикладывания к груди, низкая частота и продолжительность кормлений, а также кормление менее 10 минут, что проявляется чрезмерной потерей массы тела и признаками обезвоживания.

Манифестация гипербилирубинемии у детей с желтухой грудного вскармливания происходит уже на 3–4-е сут жизни (при желтухе грудного молока, как правило, на 2–3-й нед), но при своевременном выявлении и лечении (в первую очередь обеспечении достаточной лактации) состояние купируется к началу 3-й нед жизни.

Желтуха грудного молока может сохраняться до 9–12 недель жизни ребенка. При желтухе, связанной с недостаточным количеством пищи, у малышей может отмечаться снижение частоты стула в следствие задержки опорожнения кишечника, что приводит к увеличению циркуляции билирубина из-за повышения его всасывания в кишечнике. Можно заключить, что желтуха грудного молока не вызвана самим процессом грудного вскармливания, а обусловлена недостаточным объемом питания. Поэтому эту желтуху все чаще называют «гипербилирубинемия недостаточного потребления». Следует отметить, что данная форма желтухи сопровождается более высоким риском развития билирубин-индуцированной энцефалопатии по сравнению с желтухой грудного молока.

Эпидемиология желтухи грудного молока

Частота выявления желтухи грудного молока зависит от методов определения уровня билирубина. Так, при использовании трансдермального метода измерения уровня билирубина у здоровых детей с гестационным возрастом более 35 недель, находящихся преимущественно на грудном вскармливании (не более одной кормежки смесью в день), в возрасте 21 дня уровень билирубина выше 85 мкмоль/л фиксировался у 43% случаев, в то время как явно выраженная желтуха наблюдалась только у 34% детей. Эта клинически выраженная желтуха сохранялась у 21% младенцев в возрасте 28 суток, и в этом возрасте у 34% случаев уровень общего билирубина по данным трансдермального анализа превышал 85 мкмоль/л, у 9% — более 171 мкмоль/л, и у 1% детей — выше 221 мкмоль/л.

Как известно, желтуха становится заметной (прежде всего на лице и склерах) при концентрации сывороточного билирубина около 85 мкмоль/л, т.е. более чем у трети обследованных детей этот порог был превышен. При определении уровня общего билирубина в сыворотке крови показатель > 10 мг/дл (171 мкмоль/л) на 3-й нед жизни отмечается у 2–4% младенцев на исключительно грудном вскармливании. Такая концентрация общего билирубина ассоциирована с высоким риском затяжной (более 14 сут) желтухи. Частота развития желтухи грудного молока не зависит от расы детей или региона их проживания, хотя неонатальные желтухи чаще диагностируют у представителей монголоидной расы.

Этиология и патогенез желтухи грудного молока

Более тридцати лет назад было отмечено, что у детей на грудном вскармливании при проявлении физиологической желтухи уровень сывороточного билирубина превышает 15 мг/дл (256,5 мкмоль/л) в 2% случаев, в то время как среди новорожденных на искусственном вскармливании таковое происходило лишь в 0,3% случаев. Это дало повод предположить, что высокая концентрация билирубина и затяжной характер желтухи у грудных детей связаны с компонентами материнского молока.

В последующем была изучена связь такой желтухи с количественными и качественными характеристиками основных нутриентов грудного молока (белки, жиры, углеводы), а также его калорийностью. В результате в сравнении с детьми на грудном вскармливании, не имевшими желтухи, не было обнаружено различий в энергетической ценности получаемого питания, а также содержании микроэлементов, лактозы и белка. Вместе с тем сообщалось о связи «молочной» желтухи с относительно высокой концентрацией в грудном молоке аминокислоты таурина, жира и свободных жирных кислот, хотя в других работах эти наблюдения не были подтверждены. Как известно, свободные жирные кислоты обладают свойством тормозить метаболизм билирубина.

В многочисленных исследованиях, посвященных неонатальной желтухе, изучалась роль биологически активных веществ, содержащихся в грудном молоке, особенно гормонов. Натуральное грудное молоко включает значительное количество иммунных элементов, таких как цитокины. С повышенным риском развития желтухи связывается высокая концентрация интерлейкина 1.

В частности, было показано, что при увеличении потребления женщиной растительного масла и соевых продуктов концентрация эпидермального фактора роста в грудном молоке дозозависимо повышалась, тогда как концентрация билирубина, измеренная транскутанным способом, незначительно, но статистически значимо снижалась на 0,27–0,34 нг/мл на каждый 1 г соответствующего продукта. У детей с желтухой грудного молока в сыворотке крови также обнаружена высокая концентрация а-фетопротеина, однако механизм связи этого белка с гипербилирубинемией остается неизученным.

В патогенезе желтухи грудного молока важную роль играют количественные и качественные изменения состава кишечной микробиоты (дисбиоз) у младенцев. Существует предположение, что при дисбиозе метаболиты микробиоты, такие как желчные кислоты, аминокислоты с разветвленной цепью, короткоцепочечные жирные кислоты, триптофан и производные индола, способствуют увеличению циркуляции билирубина в организме.

Ключевую связь между дисбиозом и развитием желтухи грудного молока составляют короткоцепочечные жирные кислоты. Эти метаболиты образуются кишечными микроорганизмами в процессе ферментации растительных волокон и олигосахаридов грудного молока в верхней части толстой кишки недалеко от илеоцекального соска. В этой области, в нижнем отделе подвздошной кишки, происходит гидролитическое расщепление билирубина и повторное образование неконъюгированного билирубина, который затем реабсорбируется в ходе циркуляции внутрикишечного билирубина. Короткоцепочечные жирные кислоты активируют рецепторы GPR41/43 в эпителиальных клетках толстой кишки, которые подавляют воспалительные процессы.

Локальное снижение количества КЦЖК ведет к снижению перистальтики, увеличению энтерогепатической циркуляции билирубина и посредством этого — к увеличению выраженности желтухи. Таким образом, у младенцев с дисбиозом — ключевым звеном нарушения продукции КЦЖК — увеличивается риск желтухи грудного молока.

У младенцев с желтухой грудного молока количество факультативных анаэробов (преимущественно протеобактерий) в кишечной микробиоте значительно выше, чем у детей без желтухи. Также обнаружено, что у детей с желтухой грудного молока, по сравнению с теми, кто не стал жертвой этой проблемы, увеличено количество протеобактерий (таких как Escherichia coli, Morganella morganii, Rothia mucilaginosa), хотя общее количество и разнообразие микроорганизмов в кишечной среде не отличались. Кроме того, младенцы из разных групп различались по уровням глицериновой и янтарной кислот, а также по фенилаланину. Дети с желтухой грудного молока отличались от своих сверстников отсутствием желтухи по альфа- и бета-разнообразию микробиоты, особенно в увеличенном количестве представительниц рода Klebsiella, что, по мнению авторов исследования, приводит к повышению активности бета-глюкуронидазы в кишечнике и, как следствие, к развитию желтухи грудного молока.

Роль генетических факторов

Доказательства важности генетических факторов в патогенезе желтухи грудного молока можно увидеть в высокой конкордантности (до 70%) по этому признаку у близнецов и в значительном риске развития данной патологии у братьев и сестер. В литературе описаны генетические механизмы наследственных неконъюгированных гипербилирубинемий (синдром Криглера – Найяра, синдром Жильбера), которые, как правило, передаются по аутосомно-рецессивному типу и связаны с патологическими вариантами гена UGT1A1, отвечающего за синтез фермента уридиндифосфат-глюкуронозилтрансферазы 1A1. Этот фермент находится в печени и в стенках тонкой кишки. Патогенные варианты гена UGT1A1 распространены среди азиатского населения и связаны с высокой предрасположенностью к желтухе грудного молока. Эксперименты на мышах, у которых локус Ugt1 был заменен на человеческий UGT1, продемонстрировали, что при кормлении молоком матерей проявление этого гена было подавлено, в то время как у мышей, получавших смеси, наблюдалась индукция экспрессии этого гена в клетках кишечника.

Клинические особенности желтухи грудного молока

У активно сосущих детей при достаточной лактации у матери желтуха может появиться уже на 1–2-й нед жизни ребенка, в то время как частота выделения мочи и каловых масс соответствует состоянию здорового ребенка. Однако у 20–30% новорожденных желтуха грудного молока характеризуется поздним началом — концентрация непрямого билирубина повышается на 2–3-й нед жизни.

В этом аспекте у детей на первой неделе жизни может наблюдаться легкое желтоватое окрашивание кожи (физиологическая желтуха). Установлено, что у грудных детей с проявлением желтухи в возрасте 42 дней уровень общего билирубина по данным трансдермального измерения превышал 7,87 мг/дл (134,6 мкмоль/л). Наблюдения показали, что у доношенных новорожденных с поздними проявлениями желтухи грудного молока прерывание грудного вскармливания на 24–72 часа способствовало снижению уровня билирубина в сыворотке. Если ребенок продолжает получать грудное молоко, желтуха может сохраняться на протяжении 2–3 месяцев и постепенно ослабевать.

Диагностика желтухи грудного молока

Заподозрить желтуху грудного молока можно у доношенного или недоношенного младенца, находящегося на грудном вскармливании и демонстрирующего адекватную прибавку в весе. Как правило, такие дети чувствуют себя хорошо, активно сосут, а лактация у матерей достаточна.

Диагностика желтухи грудного молока может быть осуществлена только после исключения других возможных причин, вызывающих неонатальную желтуху. Если желтуха возникает в течение первых 24–72 часов после рождения, необходимо выполнить дифференциальную диагностику между различными типами гипербилирубинемии, такими как гемолитическая (гемолитическая болезнь новорожденных, мембранные дефекты эритроцитов, гемоглобинопатии), метаболическая (галактоземия) и инфекционно-воспалительная (сепсис, инфекции мочевыводящих путей). При осуществлении дифференциальной диагностики желтухи грудного молока и других форм желтухи, проявляющихся на второй и третьей неделях жизни, в первую очередь исключают желтухи, связанные с недостатком грудного молока и повышением уровня прямого билирубина (холестатические).

Пациентам с затяжной желтухой (сохраняющейся после 14 сут жизни) и концентрацией общего билирубина в сыворотке > 12 мг/дл (200 мкмоль/л) следует выполнить лабораторное исследование фракций билирубина. При выявлении концентрации конъюгированного билирубина > 1 мг/дл (17 мкмоль/л) следует исключить холестатическую желтуху

Лечение желтухи грудного молока

Лечение желтухи грудного молока не требуется, если концентрация общего билирубина сыворотки крови не превышает пороговые значения, определенные для детей первых 168–336 ч жизни. В российских клинических рекомендациях (2019) в числе факторов риска упоминаются асфиксия, респираторный дистресс-синдром, выраженное угнетение центральной нервной системы (ЦНС), нарушение терморегуляции, пневмония, менингит, сепсис, ацидоз. При определении пороговых значений общего билирубина сыворотки крови Американская академия педиатрии (ААП) рекомендует проводить оценку факторов риска нейротоксичности гипербилирубинемии с учетом следующих факторов: гестационный возраст < 38 нед, концентрация сывороточного альбумина < 3,0 г/дл, наличие изоиммунной гемолитической болезни, дефицита глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы или других гемолитических состояний, сепсис или любая значительная клиническая нестабильность (ухудшение состояния ребенка по любой причине) в предыдущие 24 ч.

Если уровень общего билирубина в сыворотке превышает установленные нормы, рекомендуется начать фототерапию.

Важность грудного вскармливания для детей с желтухой грудного молока

Обеспечение исключительно грудного вскармливания младенцев первого полугодия жизни является необходимым условием их полноценного развития, профилактики инфекционных заболеваний, снижения риска отсроченных метаболических и эндокринных расстройств.

Исходы желтухи грудного молока

Желтуха материнского молока отличается благоприятным течением и прогнозом. Считается, что желтуха материнского молока разрешается самостоятельно. В нескольких исследованиях не было отмечено развития тяжелых поражений мозга — ядерной желтухи.

Желтуха грудного молока является распространенным состоянием среди новорожденных, и её влияние на здоровье и развитие детей до конца не изучено. Негативные последствия могут возникать из-за необоснованного прекращения или сокращения грудного вскармливания. Существуют неисследованные свойства биологически активных веществ в грудном молоке, которые могут ингибировать метаболизм билирубина, а также необходимо учитывать индивидуальную генетическую предрасположенность к длительному течению этого состояния. Исследования в данных областях могут обосновать новые подходы к патогенетической коррекции желтухи грудного молока. Необходимо разработать организационные методы ведения детей с желтухой в педиатрической практике, особенно в части контроля динамики билирубина и предотвращения ненужного прекращения грудного вскармливания.

Беляева И.А., Бомбардирова Е.П., Курнатовская Е.О.

Вопросы современной педиатрии. 2023;22(6):498–505.

Причины

Причины возникновения данного состояния все еще активно обсуждаются в медицинских кругах. Существует мнение, что желтуха грудного молока развивается из-за нарушений в переработке билирубина и его выведении из организма. Врачи указывают на несколько возможных причин:

• Грудное молоко содержит высокие уровни свободных жирных кислот, препятствующих связыванию билирубина.
• Активная форма фермента p-глюкуранидазы в молоке может вызывать повышенное содержание несвязанного билирубина в кишечнике, который затем всасывается в кровь.
• Молоко может содержать производные прегнандиола — метаболиты женских гормонов, которые мешают печени связывать несвязанный билирубин с глюкуроновой кислотой.
• Недостаточное кормление ребенка из-за неустойчивой лактации может приводить к обратному всасыванию билирубина в кишечнике, что также повышает его уровень в крови.

Также считается, что у младенцев печень еще плохо справляется с выведением билирубина из организма, и этот процесс не до конца сформировался.

Среди причин желтухи грудного вскармливания также рассматривается наследственность.

Одним из факторов риска является задержка в прохождении мекония (более 12 часов), что может произойти при искусственно вызванных родах или пережатии пуповины.

Дополнительно рассматривались случаи голодания и потеря веса новорожденным в первые дни. Некоторые исследования показывают, что раннее прикладывание к груди и кормление материнским молоком не менее 8 раз в день могут значительно снизить уровень билирубина.

Распространение

По последним данным, на третьей неделе жизни у трети новорожденных, находящихся на грудном вскармливании, наблюдается желтушность; у остальных двух третей зафиксирован повышенный уровень билирубина. У доношенных малышей на искусственном вскармливании подобное не наблюдается на третьей неделе.

Ранее прегнановая желтуха считалась патологией, но сейчас она рассматривается как нормальное состояние.

Классификация

Некоторые классификации неонатальной гипербилирубинемии уже обсуждались выше. Желтуха у новорожденных может быть конъюгационной или неконъюгационной; надпеченочной (гемолитической), печеночной и подпеченочной (механической).

Важно знать об еще одной классификации:

• Проявляется через 24–36 часов после рождения;
• Увеличивается в течение трех-четырех дней;
• Симптомы начинают ослабевать после первой недели;
• На 2–3 неделе жизни все проявления исчезают.

• Желтуха появляется в течение первых 24 часов или позже первой недели жизни;
• Сохраняется дольше двух недель;
• Уровень билирубина превышает 18 мг/дл (или более 308 мкмоль/л);
• Рост билирубина более чем на 5 мг/дл/день (или более 86 мкмоль/л/день);
• Сопутствующие симптомы указывают на серьезные заболевания.

Кроме того, выделяют две другие формы желтухи у новорожденных:

• Желтуха грудного вскармливания отмечается приблизительно у одного из шести детей в первые недели жизни и связана с недостаточным потреблением пищи и жидкости. Ситуация усугубляется недостатком кишечной флоры, необходимой для преобразования билирубина в невыводимые соединения.
• Желтуха грудного молока возникает на 5–7 день жизни, достигает максимума к концу второй недели и связана с повышением концентрации бета-глюкуронидазы в грудном молоке, что приводит к превращению конъюгированного билирубина в неконъюгированный и его реабсорбции в крови.

Симптомы

Основной симптом желтухи у новорожденных – желтушность кожи, слизистых оболочек и белков глаз. Обычно в первую очередь желтеет лицо. По мере нарастания уровня билирубина в крови, такую же окраску приобретает грудь, живот, ручки и ножки. Проще всего это обнаружить, осматривая кожу малыша при хорошем естественном освещении.

Если надавить на кожу, она на время примет нормальный оттенок, но вскоре вернется к желтушному цвету. У детей с темной кожей желтуха менее заметна, однако хорошо видна на белках глаз и слизистых.

Для разных типов неонатальной гипербилирубинемии характерны определенные нюансы в клинической картине:

Разновидности желтухи

Особенности течения заболевания

Клинические особенности

Гемолитическая желтуха

• Первые симптомы появляются в течение первых 24 часов жизни, часто за 12 часов.
• Желтушность кожи усиливается в течение 3–5 дней.
• Симптомы начинают ослабевать во второй неделе и исчезают к третьей.

• При резус-конфликте кожа может иметь лимонный оттенок из-за слияния с бледностью.
• При AB0-конфликте желтушность кожи выражена ярче.
• Состояние ребенка варьируется в зависимости от скорости разрушения эритроцитов: одни могут чувствовать себя нормально, другие имеют тяжёлые симптомы.
• Кал и моча обычно сохраняют нормальную окраску.
• В первые дни может наблюдаться увеличение печени и селезенки.

Конъюгационная желтуха

• Симптоматика появляется не ранее, чем через 24 часа после рождения.
• Желтуха усиливается после четвертого дня жизни и проходит к концу третьей недели.

• Кожа может иметь оранжевый оттенок.
• Состояние ребенка чаще всего удовлетворительное, но может ухудшиться при резком повышении билирубина.
• Цвет мочи и кала не изменяется, печень и селезенка обычно не увеличиваются.

Механическая желтуха

• Кожа ребенка приобретает зеленоватый оттенок.
• Обычно наблюдается увеличение и плотность печени.
• Увеличение селезенки бывает реже.
• Моча темнеет, а стул обесцвечивается из-за недостатка желчи в кишечнике.

Печеночная желтуха

Желтуха может появиться вскоре после рождения и иметь волнообразный характер.

• Увеличивается размер печени и селезенки.
• Могут проявляться признаки повышенной кровоточивости в виде синяков.
• Стул становится периодически бесцветным.
• Моча имеет темно-желтую окраску.

Польза грудного вскармливания

Большая часть билирубина выводится из организма с помощью кала и мочи. Матери, кормящие своего ребёнка грудью, замечают, как часто их малыш испачкает подгузник, так как молозиво обладает слабительным эффектом и помогает уходу мекония, очищая организм от токсичного билирубина.

Ну и чем больше новорождённый кушает грудь, чем чаще писает, а вместе с этим снова из организма уходит прямой билирубин. Исследования доказывают, что раннее прикладывание к груди — отличная профилактика неонатальной желтухи. Чем чаще и дольше мама кормит ребёнка, тем реже возникает желтуха, а если и проявляется, то проходит легче и быстрее.

Если сравнить новорожденных, находящихся на искусственном вскармливании, с теми, у кого есть сложности с грудным вскармливанием, то видно преимущество первых. У детей, которые были поздно приложены к груди или которых редко кормили, желтуха проявляется более выраженно, особенно в отделениях, где персонал не объясняет важность полноценного грудного вскармливания.

Когда кормить грудью нельзя?

Несмотря на всю пользу грудного молока, бывают случаи, когда врачи рекомендуют временно перейти на искусственное вскармливание. Такое может случиться при резус-конфликте мамы и малыша. Из-за такой несовместимости иногда развивается гемолиз — состояние, при котором разрушаются красные кровяные тельца, эритроциты.

Чем больше мать кормит грудью при резус-конфликте, тем больше антител поступает в организм ребенка, что может усугубить течение желтухи.

Запрет на грудное вскармливание при резус-конфликте не является абсолютным; решение принимается врачом с учетом всех факторов.

Если состояние малыша удовлетворительное, мама настроена на кормление грудью, то оценив результаты анализов, доктора идут на встречу и тщательно контролируют ситуацию. В любом случае, грудное вскармливание можно вернуть даже после временной паузы.