Как астеноневрологический синдром связан с носительством антител к вирусу гепатита С

Астеноневрологический синдром может проявляться у пациентов, инфицированных вирусом гепатита С (HCV), и связан с различными патофизиологическими механизмами, включая влияние вируса на центральную нервную систему и иммунный ответ организма. Носительство антител к HCV свидетельствует о наличии инфекции и может коррелировать с проявлениями усталости, депрессии и когнитивными нарушениями, что характерно для астеноневрологического синдрома.

Кроме того, иммуноопосредованные процессы, вызванные вирусом, могут способствовать развитию системного воспаления, что также усиливает синдром. В конечном итоге, связь между астеноневрологическим синдромом и носительством антител к вирусу гепатита С подчеркивает важность комплексного подхода к диагностике и лечению пациентов с данной инфекцией.

Определение маркеров гепатита С (anti -HCV-core антитела IgG, IgM; anti -HCV-NS3 антитела IgG, IgM; anti -HCV-NS4 антитела IgG, IgM; anti -HCV-NS5 антитела IgG, IgM; anti -HCV- IgM) в крови, (качеств.)

В современном мире проблемы, связанные с данной инфекцией, становятся все более очевидными. Это включает в себя высокую частоту хронизации, часто бессимптомное течение, проявление заболевания на более поздних этапах, таких как цирроз печени, а также четкую связь с развитием гепатоцеллюлярной карциномы. В 2016 году Всемирная организация здравоохранения разработала обширную стратегию для борьбы с вирусными гепатитами, которая направлена на полное искоренение этих инфекций к 2030 году. Главные цели, которые поставили перед собой 194 страны, включают в себя снижение количества новых случаев заболевания на 90% и уменьшение числа летальных исходов на 65% по сравнению с данными 2016 года.

Это делает проблему ещё более актуальной, учитывая высокую частоту сопутствующего заражения вирусами гепатита C и B. У пациентов с хроническим гепатитом C (ХГС) маркеры вируса гепатита B (ВГВ) выявляются в 22% случаев, что подчеркивает необходимость вакцинации против ВГВ для тех, кто страдает от ХГС без коинфекции. Перинатальная передача ВГС от матерей к детям установлена на низком уровне — 3,5%, тогда как у женщин с воспалением печени и ВИЧ этот показатель увеличивается до 14-16%.

К основным группам риска заражения ВГС относятся: медицинские работники, люди, использующие инъекционные наркотики, пациенты с ВИЧ, а также те, кто подвергся татуировке с помощью нестерильных инструментов; пациенты, получавшие переливание крови или его компонентов до 1992 года, больные на диализе и дети, рожденные от матерей с ВГС.

Большинство пациентов с ОГС не демонстрируют каких-либо симптомов заболевания, у некоторых из них наступает спонтанная элиминация вируса, с которой ассоциируются следующие факторы: женский пол, молодой возраст, течение заболевания с клинической симптоматикой, клиренс РНК ВГС в течение 4 недель от начала клинической манифестации заболевания, генотип интерлейкина 28В (ИЛ 28В) СС. Однако ни один из этих параметров не может лечь в основу предсказания характера течения заболевания у каждого конкретного пациента.

Хронический гепатит C представляет собой длительное заболевание печени, продолжающееся более полугода, вызванное инфекцией и повреждением тканей печени вирусом ВГС, что проявляется морфологическими изменениями, такими как некроз, воспаление и фиброз в печеночной ткани разной степени тяжести.

Исходы инфекции, вызванной ВГС, могут варьироваться от минимального до тяжелого поражения печени, включая цирроз и рак печени. Через 20-30 лет после заражения ВГС риск развития цирроза может составить от 4 до 45%. Процесс прогрессирования фиброза печени имеет нелинейный характер и, как правило, продолжается 20-40 лет с момента заражения, при этом у некоторых пациентов этот процесс затягивается.

Выделен ряд факторов, которые могут оказывать отрицательное влияние на естественное течение гепатита С: возраст старше 40 лет к моменту инфицирования, мужской пол, раса (неевропейская), злоупотребление алкоголем, ожирение, нарушение обмена железа, метаболический синдром и др.

Поскольку симптоматика гепатита C в большинстве случаев не ярко выражена, выявление заболевания среди населения требует проведения скрининговых тестов. В России группы, подлежащие обязательному тестированию на гепатит C, определены в соответствии с СП 3.1.3112-13 «Профилактика гепатита C». Обычно для скрининга достаточно провести анализ на наличие антител к ВГС (анти-ВГС), но в некоторых случаях необходимо одновременно проверять наличие антител и РНК ВГС. Это особенно важно для тех, кто хочет обнаружить заболевание на ранних стадиях, до появления антител (доноры крови и органов) или когда антитела могут отсутствовать (пациенты с иммунодефицитом).

Подтверждение диагноза гепатита C осуществляется на основании выявления специфических маркеров данного заболевания — суммарных антител к гепатиту C и маркеров, состоящих из антител к структурным и неструктурным белкам вируса, классов М и G.

Структурные белки (кор-п белок, оболочные белки Е1 и Е2) играют ключевую роль в образовании вирусного капсида. Основной структурный белок вируса гепатита C — кор-протеин, который связывается с РНК и участвует в формировании нуклеокапсида вируса. Именно этот белок связывают с прямым повреждающим воздействием вируса C на печеночные клетки.

Одновременно с этим показано, что данный белок обладает онкогенным эффектом. В эксперименте было установлено, что core-протеин вируса гепатита С подавляет процесс апоптоза и тем самым способствует развитию опухолевого процесса. Однако до настоящего времени все еще не выяснено, коррелирует ли наличие core-протеина с уровнем РНК и различных генотипов вируса.

Антитела класса М к core-антигену начинают выявляться в крови, начиная с 2 недели от начала заболевания, могут циркулировать как при остром, так и хроническом течении заболевания. Обнаружение антител класса М у новорожденного ребенка от матери, инфицированной гепатитом С, означает внутриутробное инфицирование плода. Антитела класса G начинают синтезироваться через 3-4 недели от начала заболевания, их циркуляция достаточно длительная.

Неструктурные белки (p7, NS2, NS3, NS4A, NS4B, NS5A и NS5B) выполняют разнообразные регуляторные функции. Так, NS2 является цинк-зависимой протеиназой, в то время как NS3 — серин-протеиназой, участвующей в сборке вируса. Функция белка NS4 недостаточно изучена, но предполагается, что он может выступать в роли кофактора для NS3. Функция белка NS5 также была хорошо исследована и его роль заключается в том, что он является РНК-зависимой РНК-полимеразой, что крайне важно для репликации вируса C. Известно, что NS5A подавляет действие интерферона, а по данным G. Reyes (2002), этот белок ингибирует процесс апоптоза и тем самым может содействовать канцерогенезу.

При положительном результате на суммарные антитела в вирусу гепатита С (анти-HCV) обязательно необходимо проводить подтверждающее исследование, используя тест на выявление маркеров гепатита и определение РНК вируса с помощью полимеразной цепной реакции в реальном времени.

Показания для назначения:

• диагностика гепатита C;
• подтверждение положительных и сомнительных результатов скрининговых исследований.

Необходимо воздержаться от приема пищи в течение 2-3 часов.Отрицательный результат:

• отсутствие инфицированности вирусом гепатита C;
• «диагностическое окно» — начальная фаза инфекции, когда уровень антител еще крайне низок;
• пациенты с иммунодефицитом.

Положительный результат: инфицированность вирусом гепатита С (необходимо дополнительно выявлять HCV РНК и подтверждать наличие антител определение подтверждающего теста с определением антител к структурным и неструктурным антигенам).

Если в подтверждающем тесте выявлены антитела только к одному из неструктурных антигенов вируса, результат считается неопределенным. Такие пациенты должны быть обследованы на наличие РНК вируса гепатита С, а через 2-3 недели от момента первого забора крови повторно исследовать кровь на наличие антител к гепатиту С.

Несмотря на высокую точность ИФА, различные факторы могут негативно сказаться на результатах диагностики: тяжелые иммунодефициты; беременность; рассеянный склероз; обострения респираторных заболеваний; вакцинация; аутоиммунные заболевания соединительной ткани; злокачественные гематологические опухоли; регулярный гемодиализ.

Часто ли встречается гепатит C?

Доля хронического гепатита С (Ц) среди всех остальных вирусных поражений печени составляет почти 75%. В начале ХХI века инфекция претендовала на эпидемию, на каждые 100 тысяч россиян приходилось 22 «свежих» больных острой инфекцией, но только одно усиление санитарно-эпидемиологического контроля за медицинскими учреждениями, строжайший подход к проверкам доноров крови и беспрецедентный контроль вирусной чистоты переливаемой крови, заболеваемость острой инфекцией стала снижаться. Уже в 2011 году заболеваемость была в 10 раз меньше, а в 2013 году на всю страну выявили чуть больше 2,5 тысяч больных острой формой заболевания.

В тот же год хроническим гепатитом С болело больше 57 тысяч соотечественников, и эта форма заболевания пока демонстрирует рост, и самую большую группу составляют молодые, не отметившие собственного 40-летия пациенты. Всё чаще инфекцию выявляют у беременных, с «нулевых» годов статистика продемонстрировала пятикратный рост, преимущественно страдают женщины южных регионов России.

В международной клинике Медика24 применяются самые современные отечественные и зарубежные методы лечения, что позволяет существенно повысить качество жизни наших пациентов и сохранить их активность.

Все вирусные гепатиты имеют много общего, и отличить их можно лишь на основе анализов. Однако в клинической картине имеются различия по интенсивности симптомов: у вирусного гепатита C признаки заболевания часто размыты. Период от заражения до проявления первых симптомов сложно установить, но в любом случае важно отслеживать инфекционный контакт, чтобы предотвратить возможное заражение других людей.

В международной клинике Медика24 вам быстро проведут обследование и поставят точный диагноз, что повысит эффективность лечения и сократит время реабилитации. Даже самые сложные диагностические случаи не будут оставлены без внимания наших инфекционистов.

Какие симптомы возникают при остром гепатите С?

Заболевание начинается с симптомов, похожих на грипп, которые больше напоминают вирусную инфекцию уровня «простуды» и длятся чуть дольше – одну-две недели. Это «простуда» без насморка и кашля, с размытыми симптомами, из-за чего большинство людей не считает себя больными, наступает состояние «может, это от магнитной бури».

В большинстве клиническая картина острой инфекции проявляется:

• Легкая ломота в мышцах, сильная слабость и быстрая утомляемость.
• Часто высокая температура отсутствует, может быть лишь субфебрилитет чуть выше 37.5°C.
• Также могут наблюдаться незначительные боли в правом подреберье, чувство тошноты и рвота, отсутствие аппетита.
• Желтуха отсутствует у восьми из десяти заболевших. Этот признак крайне важен для скорой диагностики, но если желтуха малозаметна или смешивается со слегка загорелой кожей, а сами пациенты не испытывают серьезных жалоб, то болезнь легко можно пропустить.

Если с подобным нездоровьем прийти в поликлинику, где в обход всяких медицинских традиций предложат сдать биохимический анализ крови, то по изменениям печёночных ферментов и проб печени будет заподозрено заболевание печени. Но такими настороженными, как правило, врачи бывают только с членами семьи больного хроническим гепатитом С. В обыденной практике при симптомах ОРВИ и ОРЗ анализ крови на биохимию не предлагается.

Острый гепатит С проходит под маской небольшого недомогания, провести лечение гепатита С и не дать шанса для развития хронического заболевания, позволит только своевременная диагностика.

Термины и определения

Заболевание – возникающее в связи с воздействием патогенных факторов нарушение деятельности организма, работоспособности, способности адаптироваться к изменяющимся условиям внешней и внутренней среды при одновременном изменении защитно-компенсаторных и защитно-приспособительных реакций и механизмов организма.

Инструментальная диагностика включает в себя использование различных приборов и оборудования для обследования пациента.

Исходы заболеваний – медицинские и биологические последствия заболевания.

Качество медицинской помощи – совокупность характеристик, отражающих своевременность оказания медицинской помощи, правильность выбора методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации при оказании медицинской помощи, степень достижения запланированного результата.

Клинические рекомендации (протокол лечения) для оказания медицинской помощи детям — это нормативный документ, который устанавливает требования к предоставлению медицинской помощи пациенту с определенным заболеванием, синдромом или клинической ситуацией.

Клиническая ситуация — это случай, который требует регламентации оказания медицинских услуг независимо от заболевания или синдрома.

Лабораторная диагностика – совокупность методов, направленных на анализ исследуемого материала с помощью различного специального оборудования.

Медицинское вмешательство включает все процедуры, выполняемые медицинскими специалистами по отношению к пациентам, затрагивающие их физическое или психическое состояние и имеющие направленность на профилактику, диагностику, лечение и реабилитацию, включая искусственное прерывание беременности.

Медицинская услуга – медицинское вмешательство или комплекс медицинских вмешательств, направленных на профилактику, диагностику и лечение заболеваний, медицинскую реабилитацию и имеющих самостоятельное законченное значение.

Нозологическая форма – совокупность клинических, лабораторных и инструментальных диагностических признаков, позволяющих идентифицировать заболевание (отравление, травму, физиологическое состояние) и отнести его к группе состояний с общей этиологией и патогенезом, клиническими проявлениями, общими подходами к лечению и коррекции состояния.

Осложнение заболевания – присоединение к заболеванию синдрома нарушения физиологического процесса; — нарушение целостности органа или его стенки; — кровотечение; — развившаяся острая или хроническая недостаточность функции органа или системы органов.

Основное заболевание — это заболевание, которое, само по себе или в связи с осложнениями, представляет собой первоочередную необходимость в оказании медицинской помощи из-за наибольшей угрозы функционированию, жизни и здоровью, или же ведет к инвалидности или смерти.

Пациент – физическое лицо, которому оказывается медицинская помощь или которое обратилось за оказанием медицинской помощи независимо от наличия у него заболевания и от его состояния.

Последствия (результаты) – исходы заболеваний, социальные, экономические результаты применения медицинских технологий.

Симптом — это любой признак заболевания, который можно определить независимо от используемого метода.

Синдром — это состояние, возникающее как результат болезни и характеризующееся совокупностью клинических, лабораторных и инструментальных диагностических признаков, что позволяет его идентифицировать и отнести к группе состояния с различной этиологией, но с общими патогенетическими механизмами и подходами к лечению, которые зависят от заболеваний, подлежащих диагностике.

Состояние – изменения организма, возникающие в связи с воздействием патогенных и (или) физиологических факторов и требующие оказания медицинской помощи.

Сопутствующее заболевание — это состояние, не имеющее причинной связи с основным заболеванием, не требующее такой же степени медицинской помощи, менее опасное для жизни и здоровья и не являющееся причиной смерти.

Тяжесть заболевания или состояния – критерий, определяющий степень поражения органов и (или) систем организма человека либо нарушения их функций, обусловленные заболеванием или состоянием либо их осложнением.

Уровень достоверности доказательств – отражает степень уверенности в том, что найденный эффект от применения медицинского вмешательства является истинным.

Функция органов, тканей и клеток, а также их групп — это существенный аспект физиологических процессов, который реализует уникальное действие для каждой структурной единицы организма.

Краткая информация

1.1 Толкование

Острый вирусный гепатит С (ВГС) – инфекционное заболевание, вызываемое РНК-содержащим вирусом гепатита С (HСV), с парентеральным механизмом передачи, в клинически выраженных случаях проявляющееся симптомами острого поражения печени и интоксикацией (с желтухой и без нее), имеющее преимущественно хроническое течение с частым развитием цирроза печени и гепатоцеллюлярной карциномы.

1.2 Этиология и патогенез

Этиология

Вирус, вызывающий гепатит С (HCV), был идентифицирован в 1989 году группой исследователей под руководством Хаунтона. HCV представляет собой однонитевую РНК и принадлежит к семейству Flaviviridae, образуя в нем отдельный род Hepacivirus. Генетический материал HCV отвечает за синтез как структурных, так и неструктурных белков.

К структурным белкам относятся С-core protein и гликопротеины оболочки Е1 и Е2, к неструктурным — комплекс белков, имеющих определенную ферментативную активность (NS-3— NS-5). К каждому из структурных и неструктурных белков вируса вырабатываются антитела, которые не обладают вируснейтрализующим свойством. Особенностью HСV является способность к быстрой замене нуклеотидов, что приводит к образованию большого числа генотипов, субтипов и мутантных штаммов. Выделяют 7 генотипов вируса и более 90 субтипов. Такая вариабельность генома вируса приводит к изменениям в строении антигенных детерминант, которые определяют выработку специфических антител, не способных элиминировать вирус из организма и препятствующих созданию эффективной вакцины против гепатита C.

В отличие от гепатитов A (HAV) и B (HBV), HCV менее устойчив к внешним условиям и воздействию различных физических и химических факторов. Вирус уязвим для хлороформа и формалина, а также подвержен действию ультрафиолетового излучения; при температуре 60 °C он инактивируется через 30 минут, а при кипячении (100 °C) – за 2 минуты [1, 12, 13].

Патогенез

Вирус попадает в организм восприимчивого человека вместе с инфицированной кровью. Непременным условием развития инфекционного процесса является проникновение HСV в гепатоциты, где и происходит его репликация и взаимодействие с иммунной системой. Взаимодействие организма с HCV– иммунопатологический процесс.

Поражение гепатоцитов обусловлено включением клеточных и гуморальных реакций иммунной системы, направленных в конечном счете на удаление HCV. На элиминацию HCV работают клеточные цитотоксические реакции, опосредованные различными классами клеток-эффекторов. Нарушение баланса продукции цитокинов Th1/Th2 клетками играет важнейшую роль в развитии различных форм HCV-инфекции.

Увеличенное выделение IL-4 и IL-10 подавляет активность Th1, снижает синтез IFN-? и IL-2, что способствует хроническому развитию заболевания. Вероятно, что сам вирус может влиянием на иммунный ответ и уклоняется от него. HCV способен угнетать активацию CD4+, нарушая взаимодействие между антигенпрезентирующими клетками и Т-лимфоцитами. Вирус может реплицироваться в иммунопривилегированных местах, таких как иммунные клетки и ткани мозга, что затрудняет его обнаружение цитотоксическими лимфоцитами. При гепатите С наблюдается менее выраженная гуморальная реакция.

Кроме прямого цитопатического действия, ведущими механизмами повреждения печени являются иммунный цитолиз, апоптоз, а также аутоиммунный механизм, с которым связана высокая частота внепеченочных проявлений при НСV-инфекции (васкулит, гломерулонефрит, периферическая нейропатия, узелковый периартериит, артриты, синдром Шегрена). В генезе этих заболеваний лежат иммуноклеточные и иммунокомплексные процессы. Поэтому HCV-инфекцию возможно рассматривать как мультисистемное заболевание. Немаловажная роль отводится и иммуногенетическим факторам. Об этом свидетельствуют различия в частоте выявления ХГС в разных этнических группах, проживающих на одной территории, и то, что благоприятный исход острого ГС чаще регистрируется у больных с генотипом HLA класса ІІ [2, 10, 16].

1.3 Эпидемиология

Главным источником инфекции являются люди, которые уже инфицированы HCV и находятся в инкубационном периоде (от 14 до 180 дней), а также те, кто страдает от бессимптомной острой или хронической формы гепатита С. Ключевую роль в эпидемиологии болезни играют нестерильные пути передачи вируса, которые возникают в результате медицинских и немедицинских процедур, связанных с повреждением кожи или слизистых. К немедицинским манипуляциям относятся: инъекционные введения наркотиков (с наибольшим риском), татуировки, пирсинг, ритуалы, а также косметические, маникюрные и педикюрные процедуры с использованием загрязненных инструментов. Основные медицинские процедуры, при которых возможно заражение HCV, включают переливание крови или ее компонентов, трансплантацию органов и тканей, гемодиализ (с высоким риском) и различные парентеральные вмешательства.

Исследования уделяют большое внимание естественным путям передачи HCV. Основным путем передачи остается кровь и ее составные части, в меньшей степени – другие биологические жидкости человека (сперма, вагинальный секрет, слезы, слюна и т.п.).

Установлено, что инфицирующая доза HСV на 2–3 порядка выше, чем при ГВ; соответственно, вероятность инфицирования при контакте ниже. Однако большинство авторов указывают на возможность инфицирования ГС при гетеро- и гомосексуальных половых контактах – риск заражения среди постоянных гетеросексуальных партнеров, один из которых болен ХГС, составляет 1,5% (при отсутствии других факторов риска). К настоящему времени накоплено достаточно информации и о передаче ГС при бытовом общении в семье. По данным ВОЗ, вероятность инфицирования в семье может достигать 7%.

Передача вируса от матери к ребенку возможно во время беременности и родов (риск составляет 1-5%). Однако вероятность передачи значительно увеличивается при высоких уровнях вируса в крови матери (7-12%), а также если у нее есть ВИЧ-инфекция (14-16%). Последние исследования показали, что грудное вскармливание не влияет на шанс заболевания у детей [1, 10, 12].

По данным ВОЗ, около 150 млн. человек в мире инфицировано HCV, в странах Западной Европы, США на долю ГС приходиться 75-95% посттрансфузионных гепатитов. Среди больных, получавших в комплексном лечении инфузии крови, наиболее высокая инфицированность HCV регистрируется у больных гемофилией – в 45-80 %.

В России острый ГС у детей обнаруживается редко и составляет 0,55 случаев на 100 тыс. детского населения. В структуре всех острых гепатитов доля детей, больных острым ГС, в России составляет 1-2%. Среди них преобладают больные с безжелтушными формами ГС, соотношение желтушных и безжелтушных форм в детском возрасте составляет 1:10-15.

Это в полной мере относится и к новорожденным, инфицированным ГС перинатально. В 90-95% случаев заболевание в раннем детском возрасте протекает в безжелтушной, субклинической и инаппарантной формах. Затяжной процесс может возникать на любом этапе болезни – и в желтушном, и в восстановительном периоде.

Одной из наиболее распространенных форм заболевания является бессимптомная, которая часто начинается с умеренного повышения ферментов, продолжающегося на протяжении нескольких лет, периодически усиливающегося и ослабевающего. Исследования показывают, что уровень хронизации HCV-инфекции колеблется от 40-56% до 81% и даже выше [13, 14, 17].

1.4 Кодирование по МКБ-10

В17.1 – Острый гепатит С

1.5 Категоризация

Клиническая классификация острого вирусного гепатита С:

1. По клинической форме:

1. Манифестная:

Перекрестный синдром хронического гепатита С и аутоиммунного гепатита 1-го типа с последующей трансформацией в аутоиммунный гепатит 2-го типа: клиническое наблюдение

Для цитирования: Буеверов А.О., Рощина К.М., Кузьмина О.С., Богомолов П.О. Перекрестный синдром хронического гепатита С и аутоиммунного гепатита 1-го типа с последующей трансформацией в аутоиммунный гепатит 2-го типа: клиническое наблюдение. Эффективная фармакотерапия. 2022; 18 (14): 54–57.

DOI 10.33978/2307-3586-2022-18-14-54-57Эффективная фармакотерапия. 2022.Том 18. № 14. Гастроэнтерология

• Аннотация
• Статья
• Ссылки
• English

Представлено клиническое наблюдение пациентки с первоначально диагностированным хроническим гепатитом С с аутоиммунным компонентом, соответствующим аутоиммунному гепатиту 1-го типа. Учитывая, что на момент установления диагноза возможности терапии гепатита С ограничивались применением стандартного или пегилированного интерферона α в комбинации с рибавирином, во избежание неблагоприятного иммуномодулирующего действия интерферона принято решение о подавлении аутоиммунного компонента иммуносупрессорами. После 6-месячного курса преднизолона и азатиоприна была проведена противовирусная терапия интерфероном α и рибавирином с достижением устойчивого вирусологического и биохимического ответа. Через 7 лет полной вирусологической, иммунологической и биохимической ремиссии у пациентки манифестировал аутоиммунный гепатит 2-го типа. Назначение преднизолона и азатиоприна привело к стойкой медикаментозно-индуцированной ремиссии.

• КЛЮЧЕВЫЕ СЛОВА: аутоиммунный гепатит 1-го типа, аутоиммунный гепатит 2-го типа, диагностика, лечение

Представлено клиническое наблюдение пациентки с первоначально диагностированным хроническим гепатитом С с аутоиммунным компонентом, соответствующим аутоиммунному гепатиту 1-го типа. Учитывая, что на момент установления диагноза возможности терапии гепатита С ограничивались применением стандартного или пегилированного интерферона α в комбинации с рибавирином, во избежание неблагоприятного иммуномодулирующего действия интерферона принято решение о подавлении аутоиммунного компонента иммуносупрессорами. После 6-месячного курса преднизолона и азатиоприна была проведена противовирусная терапия интерфероном α и рибавирином с достижением устойчивого вирусологического и биохимического ответа. Через 7 лет полной вирусологической, иммунологической и биохимической ремиссии у пациентки манифестировал аутоиммунный гепатит 2-го типа. Назначение преднизолона и азатиоприна привело к стойкой медикаментозно-индуцированной ремиссии.

Рис. 1. П., 1985 г.р. Хронический гепатит С, HCV РНК 1b, с аутоиммунным компонентомРис. 2. П., 1985 г.р. Хронический гепатит С, HCV РНК 1bРис. 3. П., 1985 г.р.

Аутоиммунный гепатит 2-го типа

Аутоиммунный гепатит (АИГ) – хроническое воспалительное заболевание печени неизвестной этиологии, характеризующееся перипортальным или более обширным воспалением, протекающее со значительной гипергаммаглобулинемией и появлением в сыворотке аутоантител широкого спектра [1].

На основании профиля серологических маркеров различают два основных типа АИГ. При АИГ 1-го типа выявляются антинуклеарные антитела (АNА) и/или антитела к гладкой мускулатуре (АSMA), иногда в комбинации с антителами к растворимому печеночному и печеночно-панкреатическому антигенам (анти-SLA/LP). К 1-му типу относятся 80% всех случаев АИГ.

Среди пациентов 70% составляют женщины, причем наибольшее количество случаев заболевания наблюдается в возрасте от 16 до 30 лет. АИГ 2-го типа определяют по наличию антител к микросомальным компонентам печени и почек 1-го типа (анти-LKM-1) и/или к печеночным цитозольным антигенам (анти-LC1, анти-LC3). Большинство (80–96%) пациентов с АИГ 2-го типа — это дети. Выделяют серонегативную форму АИГ, для которой характерно отсутствие автоиммунных антител в сыворотке [2–4].

Согласно наблюдениям, у 40–65% пациентов с хроническим гепатитом С (ХГС) выявляются автантитела в сыворотке крови. В отличие от автантител при АИГ, они обычно поликлональные и имеют низкий титр, что не имеет заметного влияния на естественный ход болезни [5, 6]. Однако наличие этих антител может быть связано с ускорением прогрессирования заболевания [7]. В период использования интерферона для лечения ХГС эти признаки служили основанием для временного подавления аутоиммунных реакций с помощью иммуносупрессоров [5, 8].

Пациентка П., 1985 г.р., в июне 2009 г. обратилась в поликлинику по месту жительства с жалобами на мигрирующие боли в крупных суставах и повышенную утомляемость. При обследовании выявлено четырехкратное превышение нормальных значений аланиновой транс­аминазы (АЛТ) и аспарагиновой трансаминазы (АСТ), что послужило основанием для установки диагноза «хронический гепатит» и назначения препаратов гепатопротективного ряда.

В связи с отсутствием клинического и биохимического эффекта, в июне 2009 года пациентка обратилась за помощью к гастроэнтерологу; к тому времени уровень АЛТ увеличился до 244 ед/л, АСТ – до 203 ед/л (норма ≤ 40 ед/л). В это время были впервые обнаружены антитела к вирусу гепатита С (HCV). Пациентка была направлена с диагнозом «хронический гепатит С» на консультацию к гепатологу в МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского.

Пациентка родилась и на тот момент времени проживала в Рязанской области. Образование среднее специальное, работает оператором в колл-центре. Не курит, алкоголь употребляет эпизодически. Из перенесенных заболеваний отмечает детские инфекции, периодонтит, тонзилл­эктомию (1993 г.), аппендэктомию (2001 г.). Наследственность по заболеваниям печени не отягощена.

На момент осмотра больная предъявляла жалобы на утомляемость, транзиторную мигрирующую боль в плечевых, тазобедренных, коленных суставах. Состояние удовлетворительное. Телосложение нормостеническое, индекс массы тела (ИМТ) 24,8 кг/м 2 . Кожа и слизистые нормальной окраски, «печеночных знаков» нет. Лимфоузлы не увеличены. Над легкими везикулярное дыхание.

Тоны сердца ритмичные, шумы не выслушиваются, артериальное давление (АД) 125 и 80 мм рт. ст., пульс 88 уд/мин. Живот при пальпации мягкий, безболезненный. Печень на 1 см ниже края реберной дуги, уплотнена. Селезенка не пальпируется.

Анализы крови (05.06.2009). Клинический анализ: Hb 117 г/л, эритроциты 4,9 млн/мкл, лейкоциты 5,5 тыс/мкл, тромбоциты 199 тыс/мкл, СОЭ 27 мм/ч. Биохимические показатели (нормы): АЛТ 246 ед/л (6 N), АСТ 242 ед/л (6 N), гамма-глутамилтранспептидаза (ГГТ) 58 ед/л (норма), щелочная фосфатаза (ЩФ) 33 ед/л (норма), общий билирубин 1,4 мг%, прямой билирубин 0,9 мг%, общий белок 8,0 г%, альбумин 3,9 г%, протромбиновый индекс 97%.

Электрофорез белков: альбумин 44,9 отн.%; глобулины: α1 3,9 отн.%, α2 11,3 отн.%, β 12,6 отн.%, γ 27,3 отн.%. Иммуноглобулины: IgA 239 мг%, IgM 125 мг%, IgG 2040 мг%. Аутоантитела: ANA 1:40, ASMA 1:160, анти-SLA/LP (+), анти-LKM-1 отр., антимитохондриальные М2 отр., антинейтрофильные антитела отр. Церулоплазмин, ферритин, α1-антитрипсин – N. Анти-ВИЧ отр., RW отр., HBsAg отр., HBV ДНК отр., анти-НСV (+), HCV РНК (+), генотип 1b, 96700 коп/мл.

Общий анализ мочи (05.06.2009): патологических изменений не выявлено.

Биопсия печени (11.06.2009) оказалась малоинформативной: в образце ткани обнаружены три портальных тракта; выявлены некровоспалительные изменения, которые соответствуют хроническому активному гепатиту.

Эластография печени (20.06.2009) показала 6,9 кПа (стадия фиброза F1 по METAVIR).

Подсчет диагностических баллов: по IAIHG 11 баллов – вероятный диагноз, по упрощенной системе 6 баллов – вероятный диагноз. Следует отметить, что установлению определенного диагноза АИГ препятствовало в первую очередь наличие HCV РНК.

Клинический диагноз на 20.06.2009: хронический гепатит С, HCV РНК (+), генотип 1b, низкая виремия, с аутоиммунным компонентом (ANA 1:40, ASMA 1:160, SLA/LP (+)), умеренная гистологическая активность и слабый фиброз.

Учитывая, что на момент установления диагноза возможности терапии ХГС ограничивались применением стандартного или пегилированного интерферона α в комбинации с рибавирином, во избежание неблагоприятного при АИГ иммуномодулирующего действия интерферона было принято решение о подавлении аутоиммунного компонента иммуносупрессорами. С 01.07.2009 назначена терапия метилпреднизолоном 24 мг/сут и азатиоприном 100 мг/сут с последующей редукцией доз по общепринятой схеме [1, 3].

На фоне лечения наблюдалось постепенное снижение активности трансаминаз, сывороточных уровней билирубина и γ-глобулинов. При контрольном обследовании 28.12.2009 активность АЛТ составила 81 ед/л (2 N), АСТ – 62 ед/л (1,5 N), уровень общего билирубина 1,0 мг%, γ-глобулины 18,8 отн.% (рис. 1).

По завершении первого этапа иммуносупрессоры были отменены, и с 03.01.2010 начата противовирусная терапия стандартным интерфероном α 3 MU трижды в неделю и рибавирином 1000 мг/сут. На фоне терапии наблюдались умеренная астенизация, снижение веса на 14 кг в течение года, выраженное выпадение волос; при этом клинически значимых отклонений лабораторных показателей отмечено не было.

На протяжении времени лечения были зафиксированы ранний вирусологический ответ (апрель 2010), ответ по окончании 48-недельного курса терапии (декабрь 2010) и, наконец, устойчивый вирусологический ответ (июль 2011) (см. рис. 2). При контрольном обследовании обнаружена полная нормализация всех клинических и биохимических показателей, исчезновение аутоантител. Результат контрольной эластографии печени от 11.07.2011 составил 4,9 кПа (стадия фиброза F0 по METAVIR). Полученные данные позволили подтвердить ранее выставленный диагноз и утвердить клиническое выздоровление.

Клинический диагноз (11.07.2011): состояние после противовирусной терапии хронического гепатита С в 2009 г. с достижением устойчивого вирусологического ответа, носительство антител к HCV.

Учитывая аутоиммунные проявления в анамнезе, было рекомендовано определение активности трансаминаз 1 раз каждые 6 месяцев с повторным обращением в случае их повышения.

В ноябре 2018 года пациентка обратилась с жалобами на повышение сывороточных трансаминаз: АЛТ до 238 ед/л (6 N), АСТ до 214 ед/л (5,4 N). За указанный период она не принимала лекарств, алкоголь употребляла не чаще двух раз в месяц в небольших дозах.

На момент обращения жалоб не было. Состояние удовлетворительное. Телосложение нормостеническое, ИМТ 27,9 кг/м². Кожные покровы и слизистые без отклонений, «печеночных знаков» отсутствует. Лимфоузлы не увеличены. Прослушивание легких показало везикулярное дыхание.

Тоны сердца ритмичные, шумы не выслушиваются, АД 130 и 80 мм рт. ст., пульс 84 уд/мин. Живот при пальпации мягкий, безболезненный. Печень на 2 см ниже края реберной дуги, плотная. Селезенка не пальпируется.

Анализ крови (17.11.2018). Клинический анализ: Hb 125 г/л, эритроциты 4,7 млн/мкл, лейкоциты 7,7 тыс/мкл, тромбоциты 204 тыс/мкл, СОЭ 33 мм/ч. Главные биохимические результаты: АЛТ 279 ед/л (7 N), АСТ 248 ед/л (6,2 N), ГГТ 55 ед/л (норма), ЩФ 40 ед/л (норма), общий билирубин 1,8 мг%, прямой билирубин 1,1 мг%, общий белок 8,3 г%, альбумин 3,9 г%, протромбиновый индекс 92%.

Электрофорез белков: альбумин 42,4 отн.%; глобулины: α1 3,1 отн.%, α2 9,1 отн.%, β 10,9 отн.%, γ 34,5 отн.%. Иммуноглобулины: IgA 288 мг%, IgM 129 мг%, IgG 3015 мг%. Аутоантитела: ANA 1:20, ASMA отр., анти-SLA/LP отр., анти-LKM-1 1:640, антимитохондриальные М2 отр., антинейтрофильные отр. Церулоплазмин, ферритин, α1-антитрипсин – N. Анти-ВИЧ отр., RW отр., HBsAg отр., HBV ДНК отр., HCV РНК отр.

Общий анализ мочи (17.11.2018): патологических изменений не выявлено.

Эластография печени (25.11.2018): 8,8 кПа (стадия фиброза F2 по METAVIR).

Таким образом, в ноябре 2018 года у пациентки были обнаружены серологические маркеры аутоиммунного гепатита 2-го типа.

Клинический диагноз (25.11.2018): аутоиммунный гепатит 2-го типа (анти-LKM-1 1:640) с умеренной биохимической активностью и умеренным фиброзом; состояние после противовирусной терапии хронического гепатита С в 2010 г. с достижением устойчивого вирусологического ответа; носительство антител к HCV.

С 26.11.2018 начата иммуносупрессивная терапия преднизолоном 30 мг/сут и азатиоприном 100 мг/сут с последующей редукцией. На 12.12.2018 активность АЛТ снизилась до 109 ед/л (2,7 N), АСТ до 100 ед/л (2,5 N); через 4 недели констатирована нормализация показателей.

На момент наблюдения уровень γ-глобулинов и IgG, хоть и снизился, все же оставался на отметке 1,5 N. Переносимость назначенной терапии можно оценить как удовлетворительную, хотя вес пациентки значительно увеличился (индекс массы тела возрос с 27,9 до 32,1 кг/м²), что было связано с повышением активности ГГТ до 2,5 N. Это явление трактовалось как вторичный стеатоз печени на фоне применения кортикостероидов. Следование диете и режиму физических нагрузок, вместе с уменьшением дозы преднизолона, дало возможность понизить ИМТ до 28,5 кг/м². Данные контрольной эластографии печени, проведенной 01.12.2019, показали 6,8 кПа, что соответствует стадии фиброза F1 по шкале METAVIR. С 24.12.2018 и до сегодняшнего дня пациентка получает поддерживающую терапию с применением 10 мг преднизолона и 50 мг азатиоприна, сохраняя при этом биохимическую ремиссию (см. рис. 3). Попытки дальнейшего снижения дозы иммунодепрессантов приводят к увеличению активности трансаминаз.

При исследовании литературы не удалось обнаружить убедительные свидетельства трансформации аутоиммунного гепатита (АИГ) из одного серологического типа в другой. Однако некоторые исследователи предпочитают использовать общий термин АИГ, полагая, что разница между АИГ-1 и АИГ-2 недостаточна как с клинической, так и с биохимической, гистологической и генетической точки зрения [9].

Дополнительный интерес представляет тот факт, что в дебюте болезни у пациентки наблюдалось сочетание ХГС с лабораторными признаками АИГ 1-го типа: повышением уровня γ-глобулинов, IgG, ANA и ASMA в сочетании с положительными анти-SLA/LP. Как отмечалось выше, неспецифические аутоантитела часто встречаются у пациентов с ХГС, что в случае их высоких титров затрудняет дифференциальную диагностику с АИГ. S. Antonaci и соавт. предлагают выделение ложного и истинного синдрома перекреста ХГС и АИГ, при этом последний, встречающийся весьма редко, характеризуется набором диагностических критериев, достаточных для диагноза АИГ [6]. На основании оценки динамики течения заболевания у нашей пациентки можно констатировать истинный синдром перекреста.

До 2014 года основным препаратом для лечения хронического гепатита С (ХГС) являлся интерферон α, обладающий свойствами, влияющими на иммунитет. Иногда появлялись сообщения о возникновении АИГ de novo или его обострении во время или после интерферонотерапии [10, 11]. В связи с этим было целесообразным предварительное назначение иммуносупрессоров, что и было сделано в нашем клиническом случае. Внедрение в клиническую практику средств прямого противовирусного действия обеспечило успешное лечение большинства пациентов, страдающих перекрестным синдромом ХГС/АИГ [11–13]. Тем не менее, задокументированы случаи начала истинного АИГ и АИГ, обусловленного лекарственными средствами, во время и после терапии прямыми противовирусными средствами [14–16]. В любом случае при наличии клинических признаков АИГ пациенту требуется регулярный контроль активности трансаминаз (один раз в 3–6 месяцев) для своевременного выявления рецидива и возможного старта или возобновления иммуносупрессивной терапии.

• КЛЮЧЕВЫЕ СЛОВА: аутоиммунный гепатит 1-го типа, аутоиммунный гепатит 2-го типа, диагностика, лечение

Реабилитация

Пациенты с диагностированным вирусным гепатитом С подлежат диспансерному наблюдению у терапевта, гастроэнтеролога или гепатолога с регулярным прохождением контрольных осмотров и необходимых для контроля над течением болезни обследований, а также с целью коррекции терапии при необходимости.

Как лечить от гепатита С ребенка?

Если заболевание диагностируется у ребенка младше 12 лет, лечение специфическими противовирусными препаратами рекомендуется начинать по достижению им возраста 12 лет. Для подростков разработаны эффективные и безопасные схемы терапии с дозировками, соответствующими возрасту.

Что делать, если обнаружены антитела к вирусу гепатита С, а ПЦР-исследование показало отрицательный результат?

Такая ситуация может говорить о том, что у вас был острый гепатит С, и ваш организм смог сам справиться с инфекцией – вы выздоровели. Тем не менее, в течение двух лет после данного анализа вам следует находиться под наблюдением у врача и периодически проходить обследования – это необходимо для исключения ложноположительных результатов и своевременного выявления хронической формы заболевания, если она начнет развиваться.

Источники

Клинические рекомендации «Хронический вирусный гепатит С (ХВГС) у взрослых». Разработаны: Национальное научное общество инфекционистов. – 2018.

Вирусные гепатиты в Российской Федерации: Справочник / под ред. Г. Г. Онищенко, А.Б. Жебруна. СПб: НИИЭМ им. Пастера. — 2013.

Н.И. Кузнецов, Е.С. Романова, Г.Ю. Старцева. Современные принципы противовирусной терапии гепатита.

Российский семейный врач. 2018. № 3.

Учайкин В. Ф. Инфекционная гепатология: рук. / В. Ф. Учайкин, Т. В. Чередниченко, А. В. Смирнов. — Москва: ГЭОТАР-Медиа, 2014. — 608 с.

Гепатит С. Информационный бюллетень Всемирной организации здравоохранения // ВОЗ. — 2017.

Заболевания по направлению ГастроэнтерологЗаболевания по направлению ГепатологЛицензии

СМ-Клиника

Круглосуточная запись