Где размещать катод при электрофорезе при контрактуре Дюпюитрена

При электрофорезе при контрактуре Дюпюитрена катод следует размещать на коже в области, где наблюдается уменьшение подвижности пальцев, чаще всего это область ладони, на ближайшей к контрактуре части. Это позволит максимизировать воздействие электрического тока на пораженные структуры.

Кроме того, катод можно размещать на более удаленных участках, чтобы снизить болевые ощущения и усилить эффект от процедуры. Важно правильно выбрать место для анода, который в большинстве случаев располагается на запястье, что способствует улучшению проникновения лекарственного вещества в ткани, окружающие пораженные участки.

Лечение контрактуры Дюпюитрена

В нашей медицинской ситуации лечение контрактуры Дюпюитрена включает в себя уникальные хирургические методы и опытных хирургов-ортопедов из Москвы.

Контрактура Дюпюитрена представляет собой невоспалительное заболевание дегенеративного и дистрофического характера, при котором происходит изменение ладонного апоневроза, представляющего собой сухожильную ткань. Этот апоневроз, покрывающий мышцы ладони, расходится лучами от основания ладони к пальцам. При данной патологии наблюдается утолщение и укорочение тяжей апоневроза, что ведет к скручиванию пальцев внутрь ладони: нормальные тяжи замещаются рубцовой тканью, появляются узелки (их легко почувствовать на ладони), и зафиксированный в одном положении палец становится невозможно разогнуть.

Причины возникновения

Причины развития

Существуют различные предположения о причинах развития заболевания, но достоверно доказана только теория о негативном вреде постоянного контактно-тактильного воздействия на ладони (например, у водителей, токарей, слесарей и др.).

Стадии контрактуры Дюпюитрена

• 1 стадия. Под кожей можно прощупать уплотнения и небольшие узелки, но сгибание пальцев еще не наблюдается.
• 2 стадия. Наблюдается небольшое сгибание пальца, которое все еще возможно разогнуть с небольшим усилием.
• 3 стадия. Палец значительно согнут и уже не поддается разгибанию.
• 4 стадия. Палец почти полностью прижат к ладони.

Лечение

Причины заболевания

Контрактура Дюпюитрена развивается вследствие склеротических процессов в ткани ладонной фасции. Под кожей ладони находится ладонный апоневроз, который защищает сухожилия кисти, сосуды и нервы от повреждения и участвует в сгибательно-разгибательных движениях пальцев. В редких случаях патологический процесс развивается в подошвенной фасции стопы, которая выполняет аналогичные функции.

При ладонном фиброматозе чаще всего затрагиваются безымянный палец и мизинец руки.

В результате негативного воздействия внешних факторов в фасции образуются фиброзные узелки и тяжи, приводящие к деформации и утолщению апоневроза. Это приводит к вынужденному сгибанию пальцев под разными углами относительно ладони. Разгибание пальцев становится затруднительным или невозможно, что со временем порождает анкилоз (недвижимость) суставов. В итоге функциональная способность кисти ухудшается, что приводит к утрате трудоспособности и проблемам с самообслуживанием.

Современной медициной основным фактором развития этого заболевания считается наследственная предрасположенность. Данная патология обусловлена дефектным геном, что увеличивает риск возникновения контрактуры среди членов одной семьи и близких родственников.

Для проявления генетической мутации необходимо воздействие неблагоприятных факторов:

• травма кисти или стопы;
• интенсивная физическая работа;
• эндокринные расстройства (например, тиреотоксикоз, диабет);
• хронические заболевания печени;
• злоупотребление алкоголем;
• курение;
• эпилепсия.

Данная болезнь носит имя французского хирурга Гиллома Дюпюитрена, который в начале XIX века предложил радикальный подход к лечению контрактуры — операцию по апоневротомии.

Клиническая картина

Контрактура Дюпюитрена чаще всего поражает мужчин старше 40 лет, и ее течение обычно прогрессирует медленно. Однако если патология проявляется у молодежи, то у нее может наблюдаться острое начало и быстрое развитие склеротических изменений ладонного апоневроза. Клинические признаки заболевания включают нарушение функции кисти из-за вынужденного сгибания пальцев. Анатомические и функциональные нарушения могут проявиться лишь спустя несколько лет или даже десятилетие с момента появления первых симптомов.

Проявления контрактуры развиваются постепенно.

Начальные проявления болезни сопровождаются образованием на ладонной поверхности кисти безболезненных уплотнений, которые образуются при очаговом склерозировании фасции. Прогрессирование патологического процесса приводит к увеличению участков фиброза с распространением на область пальцев. Сморщивание ладонного апоневроза вызывает изменение кожных покровов ладони и придает коже вид пергаментной бумаги.

Укорочение фасции вызывает возникновение сгибательной контрактуры и затрудняет самостоятельное разгибание пальцев.

Долгое пребывание кисти в неестественном положении формирует анкилоз суставов, а прогрессирование болезни может привести к болевым ощущениям в области фиброзных тяжей, что часто заставляет пациентов обращаться за медицинской помощью.

Сдавливание тяжами нервов и сосудов обуславливает трофические нарушения кожи (сухость, шелушение, зябкость рук) и снижение чувствительности пальцев. При поражении безымянного пальца и мизинца кисть приобретает форму «руки акушера». Такая форма кисти приводит к стойкому нарушению функции верхней конечности и обуславливает снижение трудоспособности.

Фиброзирование мягких тканей ладони и пальцев при контрактуре Дюпюитрена

Контрактуру Дюпюитрена классифицируют по уровню нарушений двигательной активности пальцев на четырех стадий.

1. Первая стадия — не наблюдается нарушения разгибания пальцев.
2. Вторая стадия — дефицит разгибания не превышает 30 градусов.
3. Третья стадия — дефицит находится в пределах от 30 до 90 градусов.
4. Четвертая стадия — дефицит превышает 90 градусов.

Чтобы обеспечить высокую эффективность лечения, рекомендуется обращаться к врачу на ранних стадиях заболевания. Пренебрежение лечением может привести к повреждению сосудов и нервов в кисти, полной неподвижности пальцев и необходимости ампутации пораженных участков.

Клиническая картина

Обычно контрактура Дюпюитрена не проявляется сразу – она может развиваться годами. Хотя в некоторых случаях это может занять и несколько месяцев или даже недель. В основном болезнь поражает мужчин европейского происхождения. Начинается она с того, что кожа на ладони становится толще, в результате чего на ней образуются складки и ямочки.

В процессе прогрессирования болезни в ладони формируются пучки фиброзной ткани, которые могут распространяться к пальцам. Это уплотнение и укорочение приводят к деформации пальцев, и контрактура Дюпюитрена зачастую затрагивает обе руки, проявляясь более сильно на одной из них.

Диагноз возможно поставить на основе физикального осмотра и измерения угла сгибания с помощью гониометрии. У болезни Дюпюитрена имеются несколько отличительных признаков, среди которых – наросты, тяжи или контрактуры, а также точечные вдавления на коже, степень вовлечения в патологический процесс кожи. Также следует обратить внимание на угол между пястно-фаланговым и проксимальным межфаланговым суставом, наличие шрамов после операций и чувствительность ладони и пальцев.

Угол сгибательной контрактуры можно измерить с помощью гониометра. Система стадирования Tubiana основана на угле ограничения разгибания пальцев. Выделяются четыре стадии заболевания, где первая стадия является наиболее легкой, а четвертая — самой тяжелой.

Степень тяжести заболевания также можно определить по «настольному» тесту, известному как тест Хьюстона (Hueston tabletop test). Этот тест выявляет наличие или отсутствие сгибательной контрактуры. Его проводят следующим образом: пациенту предлагают положить руку на стол ладонью вниз. Если кисть полностью касается стола, а пальцы находятся на одном уровне с ладонью, значит контрактуры нет.

Дифференциальный диагноз

Существуют и другие заболевания, при которых развивается сгибательная контрактура пальцев и появляются наросты на руке. Дифференциальный диагноз при болезни Дюпюитрена:

• Мозоль.
• Эпителиоидная саркома.
• Гигрома.
• Стенозирующий тендовагинит.
• Гигантоклеточная опухоль сухожильного влагалища.
• Повреждения сухожилий сгибателей.
• Нейропатия локтевого нерва.
• Камптодактилия.
• Фиброматоз и фибромы.
• Ладонный (пальмарный) тендинит.

3 стадия:

Тяжело нарушает форму ладони, палец становится утолщенным и сросшимся с кожей. Угол сгибания в суставах пальца превышает 90 градусов.

На второй и третьей стадиях адекватно пользоваться кистью практически невозможно.

Точные причины заболевания не установлены. Инициация развития заключается в изменении состояния сосудов тканей ладонного апоневроза, что может быть связано с упомянутыми выше особенностями и патологией внутренних органов.

Мужчины болеют чаще, но наследование передается по женской линии. Северные народы болеют гораздо чаще (Скандинавия, Восточная Европа, Ирландия). В 60 % поражается обе кисти, правая чаще левой. Контрактура Дюпюитрена обычно развивается в трудоспособном возрасте. Заболевание непосредственно с угрозой жизни не связано, но качество жизни резко ухудшается.

Французский врач Дюпюитрен в 1832 году впервые выполнил анатомическое вскрытие у пациента с этим недугом, обнажив ладонную фасцию. Он был поражён ее напряжённостью, укорочением и оттягиванием, из фасции отходили тяжи к пораженным пальцам, что дало возможность впервые описать затрагиваемые структуры при этой проблеме.

ЛЕЧЕНИЕ КОНТРАКТУРЫ ДЮПЮИТРЕНА

Консервативное лечение

Учитывая отсутствие точных причин заболевания и его мультифакториальность не существует методов эффективного консервативного лечения. Однажды появившийся рубец не исчезает под воздействием консервативных методов (физиотерапия, ударно-волновая терапия, введение в тяж глюкокортикоидных препаратов и литических ферментов), в лучшем случае процесс рубцового перерождения замедляется или на время приостанавливается.

Осложнения, вызванные введением гормонов и ферментов в тяжи, часто бывают серьезными:

1. Истончение и разрывы сухожилий сгибателей. В запущенных случаях, когда 80% пациентов обращаются за помощью, сухожилия могут быть связаны с апоневрозом и кожей, вводимые инъекции часто приводят к их резкому истончению и разрыву.
2. Разрушение суставного хряща в межфаланговых и пястно-фаланговых суставах, ведущее к артритам, с проявлениями болей и ограничением движений.
3. Системные эффекты при введении глюкокортикостероидов (увеличение давления, уровня сахара в крови и др.).
4. Локальный остеопороз после введения глюкокортикостероидов, что ослабляет кости и увеличивает риск переломов.

Консервативное лечение (ударно- волновая терапия, физиотерапия, ЛФК) используется в двух случаях:

1. В предоперационный период, для подготовки мягких тканей к операции. Правильная подготовка позволяет разжижить уплотненную кожу ладони, что уменьшает необходимость в иссечении кожи в области тяжей и повышает качество послеоперационной пластики.
2. В послеоперационный период, для профилактики рецидивов: ударно-волновая терапия, физиотерапия, массаж. Ударно-волновая терапия (УВТ) проникает в ткани и нормализует обмен веществ, обычно проводится в количестве 3-7 процедур с интервалом 3-4 дня, а затем 1 раз в неделю.

Лечебная физкультура на разгибание пальцев имеет важное значение в послеоперационный период в сочетании с экстренными кистевыми шинами на ночь. Хорошо зарекомендовали себя электрофорез с лидазой и фонофорез с 1% гидрокортизоновой мазью.

Оперативное лечение — это паллиативные и радикальные операции.

а) Паллиативные операции это вмешательства, которые на определенное время облегчают течение болезни, но полностью не устраняют недуг:

• открытая фасциотомия;
• игольчатая апоневротомия.

Радикальные операции направлены на ликвидацию патологического субстрата, что нарушает функцию кисти, включая удаление ладонного апоневроза:

• открытая секторальная апоневрэктомия;
• открытая тотальная апоневрэктомия.

Любое хирургическое вмешательство имеет ряд осложнений. При оперативном лечении 3 стадии вероятность осложнений возрастает.

1. Осложнения, возникающие в процессе операции: повреждения сухожилий, нервов, сосудов.
2. Ранние осложнения после операции: некроз тканей, гематомы, инфекции, плохое заживление ран (особенно при наличии диабета или алкоголизма), нейродистрофический синдром (проявляется туннельными синдромами, вызванными отеком, который сжимает сосудисто-нервные пучки в кисти, что приводит к нарушению кровообращения, болям, отекам, снижению чувствительности пальцев, уменьшению силы захвата и ограничению движения пальцев).
3. Поздние послеоперационные осложнения: рецидив – повторное развитие заболевания в области операции, прооперированная – прогрессирование заболевания на неоперационной руке, распространение – возникновение патологии на неподвержденной части ранее оперированной кисти.

Игольчатая апоневротомия – это паллиативная процедура, которая легко исполняется и дает кратковременный эффект при первой степени заболевания, а также при второй степени, если отсутствуют вторичные изменения в суставах. Операция не требует специальной подготовки и проводится под местной анестезией, занимая всего 10-20 минут.

Если в суставах, сухожилиях или мышцах уже есть вторичные изменения или устойчивые контрактуры, то данный метод не даст желаемых результатов.

Суть операции состоит в подкожном введении иглы в патологическую зону, с помощью которой врач разрушает тяжи и узлы ладонного апоневроза.

Открытая фасциотомия также является паллиативной процедурой, которая выполняется легко, занимает 10-20 минут и проводится под местной анестезией или внутривенным седацией. При помощи скальпеля делают поперечные разрезы на ладони, в области основания пальца и на самом пальце, проникая в кожу и апоневроз. Пальцы насильно разгибаются, после чего накладываются швы и гипсовая лангета в разгибательном положении суставов пораженного пальца.

При этих двух паллиативных операциях рецидивы в 100% случаев, так как пораженный апоневроз находится в кисти и является источником рецидивов.

Показания к проведению паллиативных операций:

• если существуют противопоказания для полной апоневрэктомии, например, сопутствующие заболевания;
• нежелание пациента подвергаться радикальному вмешательству (страхи, опасения по поводу анестезии, личные убеждения и так далее).

Тотальная апоневрэктомия – это наиболее эффективный и обоснованный патогенетически метод лечения контрактуры Дюпюитрена.

При этой операции проводится полное иссечение пораженного ладонного апоневроза. Полностью удаляется субстрат для фиброзного перерождения и, таким образом, минимизируется вероятность рецидива.

Данная операция направлена на то, чтобы создать оптимальные условия для дальнейшей реабилитации кисти, восстановить движения в пальцах и помочь пациенту вернуться к привычной жизни и работе.

В предоперационную подготовку пациента входят:

• анализ крови на группу и резус-фактор;
• биохимическое исследование крови (АЛТ, АСТ, мочевина, креатинин, общий белок, МНО, время свёртывания, фибриноген);
• анализ на сифилис, ВИЧ, HbSAg, HCV;
• электрокардиограмма и консультация терапевта перед наркозом;
• флюорография (действительна не старше года);
• общий анализ мочи.

На основании результатов предоперационных исследований врач-анестезиолог проводит осмотр пациента и принимает решение о виде анестезии.

Продолжительность тотальной апоневрэктомии колеблется от одного до двух часов, в зависимости от степени поражения, сохраненной функции на момент операции, состояния кожи в области тяжей, сопутствующих заболеваний и уровня квалификации оператора.

Во время операции выполняется редрессация пальцев (насильственное разгибание), фиксация пальцев спицами в разогнутом состоянии, при необходимости выполняется капсулотомия межфаланговых суставов для устранения стойкой контрактуры. На послеоперационную рану накладываются швы, гипсовая повязка в положении разгибания пальцев. Выполняются перевязки через день и снятие швов на 15-18 сутки.

Сопутствующие заболевания требуют лечения, а также необходимо активно провести реабилитационные мероприятия. Своевременная и адекватная реабилитация играют решающую роль в послеоперационном процессе при контрактуре Дюпюитрена. Неправильное ведение пациента после операции может значительно снизить успех хирургического вмешательства.

Основная проблема в лечении контрактуры Дюпюитрена – это позднее обращение пациентов к врачу. 80% пациентов обращается через 2 года после появления первых признаков болезни. К этому времени у 60% пациентов кисть напоминает «лапу хищника», скрюченные, неподвижные пальцы, функция кисти резко снижена. В таких случаях операция становится технически сложной, длительной, с тяжелым и болезненным послеоперационным периодом.

При длительных контрактурах пальцев могут происходить необратимые изменения в суставах. В таких случаях даже радикальное иссечение апоневроза не гарантирует полного восстановления разгибания пальцев. При фиксированных контрактурах и разрушении суставов может понадобиться артродезирование (оперативное обездвиживание сустава в удобном функциональном положении для уменьшения болевого синдрома).

В запущенных стадиях прогрессирующее сгибание пальцев может привести к компрессии сосудисто-нервных пучков. Это чревато некрозом пальцев и серьезными неврологическими расстройствами с ярко выраженным болевым синдромом. В таких случаях может потребоваться ампутация пальцев.

Причиной позднего обращения за медицинской помощью является банальное откладывание «на потом». Когда кистью становиться пользоваться невозможно человек обращается к врачу. Это событие может наступить через 3-10 лет от появления первых признаков заболевания и врач часто вынужден отказать в радикальной операции. Так как количество соматической патологии становится противопоказанием к тотальной апоневрэктомии.

Берегите свои руки и обращайтесь к травматологу-ортопеду при первых признаках заболевания!

В Санкт-Петербурге, в Медицинском центре «XXI век» ведут прием травматологи, специализирующиеся на хирургии кисти и лечении контрактуры Дюпюитрена. В Стационарзамещающем операционном комплексе проводятся операции при этой патологии.

Диагностика контрактуры Дюпюитрена

Симптомы заболевания достаточно характерны, поэтому для установления правильного диагноза достаточно внимательного осмотра пораженной кисти. Один из быстрых и безболезненных диагностических методов – тест Хьюстона: пациента просят положить руку на стол ладонью вниз. Если рука не полностью касается стола, а сгибается как будто в «домик», это указывает на наличие контрактуры. Для оценки степени поражения используются угломер или транспорир.

Контрактура Дюпюитрена подразделяется на 5 степеней:

• I – присутствие характерных симптомов, но полная подвижность пальцев;
• II – угол сгибания пальцев до 45 градусов;
• III – угол сгибания от 45 до 90 градусов;
• IV – угол сгибания от 90 до 135 градусов;
• V – угол сгибания более 135 градусов.

Используют и другие диагностические методики, позволяющие объективно оценить степень поражения суставов:

• рентгенологическое исследование;
• биопсия апоневроза (необходима для дифференциальной диагностики);
• реовазография – позволяет определить границы пораженных тканей;
• компьютерная томография.

Также производится дифференциальная диагностика с другими заболеваниями, имеющими схожую симптоматику:

• ревматоидный артрит;
• склеродермия;
• ишемическая контрактура;
• опухоли соединительных тканей.

Лечение данного заболевания осуществляется хирурги-ортопеды. В первую очередь необходимо записаться на прием к терапевту. В клинике cvm — med . ru у вас есть возможность пройти все необходимые анализы, обследования и получить эффективное лечение.

Контрактура Дюпюитрена: как лечить

Лечение ладонного фиброматоза может быть консервативным или оперативным. На начальных стадиях заболевания, когда функционирование руки еще сохранено и пациент не испытывает значительного дискомфорта, возможно консервативное вмешательство. Однако окончательное решение по лечению принимает хирург-ортопед, к которому нужно обязательно обратиться. В большинстве случаев требуется хирургическое вмешательство. Многие врачи считают, что своевременная операция является наилучшим решением проблемы.

Хирургическое лечение

Существуют различные варианты оперативного вмешательства:

• селективная фасциэктомия – удаление пораженных участков ладонного апоневроза, что позволяет добиться хорошего результата при минимизации травматичности, но есть риск неполного удаления поврежденных тканей;
• сегментарная апоневроэктомия. Этот метод считается наиболее щадящим, так как предполагает рассечение апоневроза ладони для устранения избыточного натяжения тканей и приведения пальцев в нормальное положение. Врач осуществляет несколько мелких разрезов, тем самым снижая травматичность операции;
• дермофасциэктомия – удаление кожи и пораженной фасции с последующей заменой трансплантатом. Метод отличается высокой травматичностью, но эффект восстановления кистей рук весьма значителен.

Есть и малоинвазивные методы, сочетающие низкую травматичность с хорошей эффективностью. Наиболее распространена игольчатая апоневрозотомия. Врач создает множество мелких насечек через кожные проколы. Это помогает добиться возвращения функций пальцев и их разгибания до естественного состояния. Реабилитация максимально быстрая, срок возвращения к работе – от 4 до 7 дней.

Иногда процедуру комбинируют с липофилингом – инъекциями жировой ткани в апоневроз. В случаях запущенной контрактуры операция производится с целью фиксации неподвижного сустава в анатомически оптимальном положении.

Консервативное лечение

Специальные лекарственные средства на коллагеназе способствуют рассасыванию рубцов ладонного апоневроза. Коллагеназа – особый фермент, расщепляющий коллаген. Инъекции делают в пораженную область пальцев или ладоней. После инъекций суставы устанавливают в правильное положение, растягивая ткани безоперационным способом. В период лечения пациент носит гипсовую повязку.

Общая продолжительность реабилитации составляет приблизительно 4 месяца. Для повышения эффективности лечения используются дополнительные меры:

• блокады с гормональными и обезболивающими препаратами, замедляющими прогресс заболевания;
• профессионально выполненный массаж: https :// cvm — med . ru / service / meditsinskiy — massazh ;
• физиотерапия – фонофорез и электрофорез. Эти процедуры повышают подвижность пальцев и наиболее эффективны на начальных этапах болезни;
• ношение съемных лангет для поддержки пораженных пальцев в анатомически правильной позиции;
• особые упражнения, направленные на улучшение подвижности пальцев и растяжение ладонных фасций.

Узнать больше о ЛФК можно здесь: ttps :// cvm — med . ru / service / individualnye — kursy — lfk . Обратившись к нам, вы получите комплекс эффективных упражнений после операции при контрактуре Дюпюитрена.

К сожалению, болезнь ведет себя непредсказуемо, и велика вероятность того, что даже на ранней стадии болезни потребуется оперативное вмешательство.

Прогноз и профилактика

После лечения как консервативным, так и оперативным методом сохраняется риск рецидива контрактуры Дюпюитрена. Однако своевременная терапия позволяет достичь устойчивых результатов. Операция восстанавливает движение пальцев в пораженной руке. Если рецидив заболевания возникает через несколько лет, необходимо проводить комплексное лечение.

Специфическая профилактика контрактуры Дюпюитрена не разработана.

Для снижения вероятности развития заболевания помогают:

• отказ от опасных видов деятельности;
• исключение алкоголя из рациона;
• регулярные разминки рук, особенно если работа связана с ручным трудом.

Преимущества ФНКЦ ФМБА

Лечение контрактуры Дюпюитрена в ФНКЦ ФМБА в Москве – это:

• Опытные травматологи-ортопеды, которые проводят всестороннюю диагностику и разрабатывают индивидуальный план лечения на основе полученных результатов. Сначала применяется консервативная терапия, а в случае её неэффективности — операция.
• Долговременный эффект. Чтобы минимизировать вероятность повторного случая, пациентам предлагается индивидуализированная программа реабилитации после операции. Включает в себя физиотерапевтические процедуры и специальные упражнения для рук, которые нацелены на восстановление подвижности в пальцах.
• Удобство. Операции, проводимые в ФНКЦ ФМБА в Москве, обязательно сопровождаются обезболиванием. Если вмешательство небольшое, то применяется местная анестезия. Для более серьезных процедур используются внутривенный или общий наркоз.
• Современные технологии. ФНКЦ ФМБА в Москве располагает новейшим оборудованием высокого класса. Это позволяет выполнять точную диагностику и оперативное лечение контрактуры Дюпюитрена. Операционная процедура проводится с использованием оптических технологий, что способствует быстрой и качественной работе хирургов.