Цирроз печени: что происходит первым — желтение склер или покраснение ладоней

При циррозе печени первыми симптомами, как правило, становятся желтение склер глаз, что обусловлено накоплением билирубина в крови. Это происходит на фоне нарушения функции печени, которая не может эффективно выводить токсины и билирубин.

Покраснение ладоней, хотя и является характерным признаком цирроза, обычно возникает позже и связано с нарушением кровообращения и гормональными изменениями, происходящими при заболевании. Таким образом, желтение склер обычно предшествует покраснению ладоней.

Печеночные ладони и сосудистые звездочки

В наше время многие люди сталкиваются с такой серьезной проблемой, как цирроз печени. Это хроническое заболевание характеризуется тем, что клетки печени подвергаются дистрофическим изменениям, наблюдается узловое перерождение печеночной ткани, а также происходит образование соединительной ткани, что нарушает нормальную структуру и сосудистую систему печени. В нашем медицинском центре мы придаем большое значение лечению этой опасной болезни. Команда квалифицированных специалистов готова предложить вам помощь в борьбе с этой недугой. Благодаря достижениям медицины и последним научным исследованиям, врачи могут точно диагностировать заболевание и предложить действенные методы терапии.

Цирроз может развиться под влиянием множества факторов, которые приводят к повреждению и гибели клеток печени. Врачи выделяют вирусные инфекции как одну из основных причин, способствующих развитию этого заболевания. Ранее причиной появления цирроза считалось злоупотребление алкоголем, однако современные исследования показывают, что вирусные гепатиты играют не менее значительную роль.

В некоторых тропических и субтропических странах существует мнение, что нарушения в питании могут приводить к циррозу печени. Это связано с недостатком белка, витаминов и фолиевой кислоты. В отдельных случаях заболевание также может быть следствием неправильного питания или воздействия паразитов на печень.

Токсическая форма цирроза образуется при вторичном или длительном воздействии гепатотоксического вещества и отравлении ядом. К данной подгруппе болезни также относят те поражения, которые связаны с большой чувствительностью к разнообразным медикаментозным препаратам, вызывающим некроз элементов печени. Билиарный тип цирроза образуется при закупоривании желчных протоков, провоцирующих застой желчи. Помимо этого, сахарный диабет и болезни щитовидки способны стать провокатором цирроза печени.

На протяжении длительного времени цирроз определялся как изменения в печени, возникшие из-за нарушений в кровообращении по ее сосудам. В таких случаях наблюдается увеличение соединительной ткани в печени, однако узловое перерождение паренхимы отсутствует. Такие изменения могут именоваться псевдоциррозом и печеночным фиброзом. Причины возникновения заболевания зачастую связаны с длительным воздействием вирусов, интоксикацией и расстройством кровообращения. Нехватка кислорода в печени нарушает ферментные реакции и способствует развитию воспаления и дистрофии.

Классификация недуга

Заболевание делится на несколько типов в зависимости от его причин:

• вирусные поражения печени;

• исходы гепатита, а также наследственные факторы;

• цирроз, который развит на фоне постоянного инфицирования либо при невыясненных обстоятельствах.

По активности протекания заболевания:

По степени нарушения функциональных возможностей:

Классификация желтухи

• надпеченочные (гемолитические): уровень билирубина повышается из-за разрушения эритроцитов;
• печеночные (паренхиматозные): возникают из-за повреждения клеток печени и ухудшения работы внутрипеченочных желчных ходов;
• подпеченочные (механические): повышение уровня билирубина в крови связано с закупоркой желчевыводящих путей.

Надпеченочная желтуха возникает при:

• разрушении эритроцитов из-за врожденных заболеваний (например, Микросфероцитоз);
• наличии неполноценного гемоглобина при талассемии, серповидно-клеточной анемии;

Камни в желчном пузыре также могут быть причиной желтухи.

Паренхиматозная желтуха сопровождает следующие заболевания:

• вирусные инфекции, вызванные гепатитом, реже аденовирусами и герпесом;
• инфекционные процессы при сифилисе, туберкулезе, лептоспирозе;
• токсические повреждения клеток из-за злоупотребления алкоголем или отравлений;
• фиброз и цирроз (разрастание соединительной ткани на месте здоровых клеток печени);
• холестаз (застой желчи) у беременных, муковисцидоз, нарушения внутрипеченочных потоков;
• аутоиммунные процессы при образовании антител к собственным клеткам;
• наследственные расстройства обмена билирубина, чаще всего синдром Жильбера;
• долгое голодание или питание через капельницу.

Механическая желтуха с нарушением оттока желчи появляется на фоне:

• врожденные аномалии желчных путей (гипоплазия, атрезия), наличие кист или дивертикулов в желчных протоках;
• камни в желчных путях;
• воспаление желчных протоков и желчного пузыря;
• рубцевание желчных протоков;
• сдавливание желчевыводящих путей опухолями или лимфоузлами;
• паразитарные инфекции, такие как эхинококкоз.

Диагностика желтухи

Выявить желтуху достаточно просто: нужно провести осмотр кожи и склер глаз при хорошем освещении. Для определения причин желтухи важны жалобы пациента и история их появления.

Анализы на билирубин в крови помогают установить причину желтухи:

• при механической: острые или тупые покалывающие боли в правом верхнем квадранте и подложечной области, особенно после жирной пищи, сопровождающиеся тошнотой, рвотой, светлым калом, темной мочой, зудом кожи, высокой температурой при воспалении;
• при надпеченочной: умеренные боли по всему животу или отсутствие боли, понос, нормальный цвет кала, интенсивно-темная моча, в случае кризиса – лихорадка и мышечные боли;
• при печеночной: тяжесть и умеренная болезненность в правом верхнем квадранте, зуд кожи, темная моча, светлый кал, температура 37,1-37,5°C, слабость, покраснение ладоней, сосудистые звездочки на теле.

Во время осмотра у пациентов с закупоркой желчных путей живот может быть болезненным и напряженным. Если причиной желтухи стала гемолитическая анемия, можно наблюдать бледность кожи, учащенный пульс и пониженное давление. При этом печень часто остается нормального размера и безболезненная, но может быть увеличена селезенка. Если поражается печеночная ткань, то может быть видно выступание края печени из-за ребер.

Для постановки диагноза, в первую очередь, нужно определить уровень билирубина (прямого и непрямого) в крови, уробилина – в моче и стеркобилина – в кале:

• при поражении печени: повышено содержание общего билирубина (как прямого, так и непрямого) и уробилин в моче, уровень стеркобилина значительно снижен;
• при гемолизе эритроцитов: отмечается повышенный уровень непрямого билирубина, уробилин в моче и стеркобилин в кале;
• при закупорке желчных протоков: уровень прямого билирубина резко повышен, уробилина в моче и стеркобилина в кале может не быть или их выявляют в незначительных количествах.

Дополнительные сведения можно получить с помощью лабораторных и инструментальных методов исследования. В стандартный набор анализов входят:

• поверхностный анализ крови с эритроцитарными индексами и показателями обмена железа (ферритин, трансферрин);
• исследование активности печеночных ферментов (АЛТ, АСТ, щелочная фосфатаза и лактатдегидрогеназа);
• анализ на антитела к вирусам гепатитов и печеночной ткани;
• ПЦР на вирусные нуклеиновые кислоты;
• УЗИ органов брюшной полости;
• томографические исследования (МРТ, КТ) печени и желчных путей;
• контрастирование желчевыводящей системы;
• биопсия печеночной ткани.

Другие признаки болезни

Что касается симптомов цирроза печени, то можно выделить следующие проявления:

• Болезненные ощущения в правом боке. По мере прогрессирования заболевания происходит растяжение капсулы печени, что усиливает болевой синдром. Эти боли могут проявляться в виде коликов. При наличии гипокинетической дискинезии дискомфорт становится более выраженным и постоянным.
• Тошнота и рвота. Частые приступы тошноты, которые особенно усиливаются после тяжелой еды или алкоголя. Возможно наличие крови в рвоте, что указывает на кровотечения из расширенных вен. В рвотных массах может содержаться желчь, что свидетельствует о нарушении желчевыводящих путей.
• Потеря веса. Сначала снижается аппетит, а затем даже после незначительного приема пищи возникает чувство насыщения. По мере ухудшения состояния пациенты начинают есть все меньше, что приводит к потере массы тела. На стадии декомпенсации многие страдают от анорексии, что в свою очередь вызывает слабость и повышенную сонливость.
• Уменьшение тонуса мышц и их атрофия.
• Механическая желтуха. Происходит снижение способности гепатоцитов перерабатывать билирубин. На ранних стадиях заболевания желтуха может быть незначительной, проявляясь лишь легким пожелтением склер. При дальнейшем развитии желтуха усиливается, охватывая все кожные покровы.
• Ксантелазм. На коже образуются желтые пятна, состоящие из липидов, чаще всего на веках, но могут встречаться и в других местах.
• Болезненные ощущения в суставах, сопровождающиеся отеками и краснотой.
• Увеличенная селезенка, что можно выявить при пальпации.
• Носовые кровотечения, которые на ранних стадиях редко проявляются, но позже могут возникать почти ежедневно.

На фотографии изображены внешние проявления ксантелазма.

Нервные расстройства

В процессе прогрессирования цирроза печени и печеночной недостаточности у пациентов наблюдаются изменения в работе нервной системы. Эти нарушения могут проявляться как на ранних, так и на более поздних стадиях болезни. Основные симптомы включают:

• трудности со сном и бессонницу (днем ощущается постоянная сонливость, ночью же трудно заснуть);
• уменьшение способности сосредоточиться;
• проблемы с памятью;
• дрожание конечностей;
• апатию и отсутствие интереса к окружающему.

Подпеченочная (механическая) желтуха

Подпеченочная (механическая) желтуха у взрослых развивается из-за нарушения свободного тока желчи в двенадцатиперстную кишку по причине сужения желчных протоков.

Причины сужения желчевыводящих путей могут быть различными:

• наличие конкрементов в общем желчном протоке;
• опухолевые образования поджелудочной железы, печени, в области общего желчного протока и желчного пузыря;
• присутствие паразитов;
• рубцевание (чаще всего после хирургических операций);
• атрезия или гипоплазия желчных путей (врожденная аномалия, приводящая к недоразвитию тканей);
• холангиокарцинома (раковая опухоль желчных путей);
• доброкачественные сужения протоков.

Доброкачественные сужения и холангиокарцинома способны вызывать повреждение путей при первичном склерозирующем холангите (хроническом воспалении желчных путей).

Основные признаки механической желтухи включают: изменение цвета кожи и слизистых оболочек, желтизна склер глаз с зеленоватым оттенком, повышение температуры и зуд кожи.

В последнее время отмечается прогрессивный рост доброкачественной и злокачественной патологии органов гепатопанкреатодуоденальной зоны (двенадцатиперстной кишки, печени с желчными протоками и желчным пузырем, поджелудочной железы). Это неизбежно приводит к увеличению числа пациентов с механической желтухой, среди которых преобладают люди пожилого и старческого возраста с выраженной сопутствующей патологией, которая прямо влияет на степень тяжести течения заболевания, приводя к довольно высокой летальности при механической желтухе.

Лечение механической желтухи

При механической желтухе, вызванной доброкачественными факторами, основная проблема заключается в наличии конкрементов в общем желчном протоке, что препятствует нормальному оттоку желчи. Камни могут время от времени вызывать закупорку желчных путей, что приводит к желчным коликам, воспалению желчевыводящих путей (холангиту), панкреатиту или механической желтухе.

Эндоскопическая папиллосфинктеротомия

В современной медицине популярным методом для восстановления нормального тока желчи стала эндоскопическая папиллосфинктеротомия (ЭПСТ).

Для выполнения данной процедуры важно правильно оценить характер препятствий (размеры, количество и местоположение камней, протяженность сужения желчного протока). Существенное значение имеет соотношение размера камней и ширины желчных протоков ниже места закупорки, так как при больших размерах камней (превышающих в диаметре нижележащий проток) требуется их дробление (литотрипсия).

Эндоскопическая папиллосфинктеротомия позволяет удалить до 90% камней, находящихся в желчном протоке.

Проблема лечения механической желтухи при раковых заболеваниях гепатобилиарной системы и поджелудочной железы также становится все более актуальной. Эта патология встречается практически у всех пациентов с злокачественными новообразованиями в данной области из-за сжатия или нарушения проходимости желчевыводящих путей.

К сожалению, не многим пациентам со злокачественными образованиями гепатобилиарного тракта и поджелудочной железы можно выполнить радикальное лечение.

Чаще всего при механической желтухе, вызванной злокачественными процессами, осуществляются паллиативные хирургические вмешательства, направленные на облегчение состояния и уменьшение уровня холестаза (недостаточного выделения желчи).

Выделяют следующие методы для лечения механической желтухи:

• сформирование холецисто-, холедохо-, бигепатикоеюноанастомозов;

• наружное и внутреннее дренирование;
• стентирование;
• наружное дренирование желчных путей.

В настоящее время все больше внимания уделяется антеградным (чрезкатетерным) вмешательствам в области заболеваний желчевыводящих путей и поджелудочной железы.

Чрескожная чреспеченочная холангиостомия

Различают две методики лечения механических желтух:

• двухэтапное (с использованием стилет-катетера Лундерквиста);
• одноэтапное (с помощью иглы Чиба).

Двухэтапная чрескожная холангиостомия с использованием стилет-катетера Лундерквиста включает пунктирование печени из правого бокового доступа.

С применением рентгенконтрастного вещества и под контролем электронно-оптического преобразователя осуществляется пункция визуализированного желчного протока стилет-катетером. После удаления стилета и установления, что через катетер появляется желчь, вводится специальный проводник, который направляется к месту сужения протока. Формируется внутрипеченочный канал, устанавливается постоянный катетер, и, после рентгенографического контроля его положения, он фиксируется к коже.

В одноэтапной чрескожной холангиостомии точечная пункция внутрипеченочного желчного протока производится иглой Чиба. Проводник Лундерквиста через просвет иглы вводится до места сужения протока. Затем игла удаляется, проводник оборачивается обменным катетером с металлической трубкой, который проталкивается до стенки пунктированного протока. С помощью катетера в желчный проток вводится проводник до места сужения, и производится расширение внутрипеченочного канала. После установки постоянного катетера проводится рентгенография для контроля его положения, после чего катетер фиксируется к коже.

Для улучшения качества жизни пациента после снятия давления в протоках осуществляется восстановление просвета желчных протоков (рэканализация).

Существуют различные методы рэканализации желчных путей:

• катетерное внутреннее дренирование;
• эндопротезирование;
• создание компрессионных протоково-кишечных анастомозов с помощью магнитных систем;
• формирование билиогастрального анастомоза.

Катетерное внутреннее дренирование желчных протоков при механической желтухе

Одномоментное внутреннее дренирование желчных протоков проводится только в том случае, если при выполнении наружного дренирования удалось завести проводник за уровень сужения протока. В противном случае выполняется отсроченное внутреннее дренирование после купирования недостаточного поступления желчи и билиарной гипертензии путем наружного дренирования желчных протоков.

Позднее внутреннее дренирование, как правило, проводится спустя 10 дней после адекватного наружного дренирования.

Эндопротезирование желчных протоков

Эта процедура направлена на восстановление естественного оттока желчи в желудочно-кишечном тракте. Эндопротезирование желательно только при предполагаемом сроке жизни пациента не более 6 месяцев, так как через полгода существует вероятность закупорки просвета эндопротеза после установки стента.

Чрескожная чреспеченочная микрохолецистостомия

Операция направлена на устранение недостаточного оттока желчи в результате закупорки дистальных отделов общего желчного протока. Хирургическое вмешательство рекомендуется для снижения давления внутри желчного пузыря при остром холецистите у пожилых пациентов и у больных с тяжелыми сопутствующими заболеваниями, что затрудняет выполнение радикальной операции.

Микрохолецистостомия по методу Сельдингера

На коже, под контролем ультразвукового сканирования, выбирают место для оптимальной пункции желчного пузыря, производят разрез кожи и иглой Чиба осуществляют пункцию желчного пузыря. Через просвет иглы в просвет пузыря вводится проводник, по которому производится расширение канала. После рентгенконтрастного контроля положения дренажа выполняется его фиксация к коже.

Есть ли шансы вылечить заболевание: терапия цирроза

На сегодняшний день невозможно полностью устранить цирроз печени без пересадки донорского органа. Тем не менее, если заболевание будет выявлено на ранних стадиях, то возможно при правильной терапии остановить его развитие. На более поздних этапах удается лишь попытаться отсрочить или предотвратить возникновение серьезных осложнений.

Терапия должна назначаться индивидуально, учитывая клинические проявления заболевания и его стадию.

Лечение осуществляется на основе:

Устранения причин, способствующих развитию патологии. При компенсированной стадии болезни предложенные меры могут быть весьма эффективными.



Не рекомендуется при циррозе использовать тепло в лечении. Также не следует прибегать к народной медицине без предварительной консультации врача.

Последствия цирроза и прогноз

Сколько живут с диагнозом «цирроз печени»? Ответ – болезнь может иметь различный прогноз. Так, если человек пересматривает образ своей жизни и придерживается установленной схемы лечении, то на первый стадиях (когда сохранены функциональные возможности гепацидов) выживаемость более 7 лет составляет свыше 50%.



При субкомпенсированной стадии болезни средняя продолжительность жизни составляет 5 лет, на более поздних стадиях менее 40% пациентов доживают до трех лет. Чаще всего причиной смерти становятся осложнения, несовместимые с жизнью.

В некоторых случаях правильно подобранная терапия позволяет поддерживать состояние пациента на протяжении длительного времени (до 20 и более лет) и сохранить функционирование пораженного органа.

Продолжительность жизни с диагнозом цирроз печени, симптомы у мужчин, во многом зависят от своевременного выявления заболевания и выбора адекватной терапии. Даже при наличии асцита возможно прожить около 2 лет при медикаментозном лечении, но при отказе от терапии только 25-50% пациентов с циррозом живут полгода.