Что вводят в позвоночник для обезболивания при артроскопии

При артроскопии для обезболивания в позвоночник обычно вводят анестетики, такие как лидокаин или бупивакаин. Эти препараты обеспечивают эффективное временное облегчение боли, блокируя нервные сигналы в области, которую планируется оперировать.

Кроме того, может применяться эпидуральная анестезия, которая включает введение анестетика в эпидуральное пространство позвоночника. Это помогает обеспечить более широкий и продолжительный эффект обезболивания во время и после операции.

СРАВНЕНИЕ ЭФФЕКТИВНОСТИ СПИНАЛЬНОЙ И ПРОВОДНИКОВОЙ АНЕСТЕЗИИ ПРИ АРТРОСКОПИИ КОЛЕННОГО СУСТАВА

Введение. Артроскопические операции на коленном суставе представляют собой комфортный и востребованный аспект ортопедической хирургии. При их осуществлении успешно используются такие методы, как ингаляционный наркоз, спинальная анестезия и проводниковая анестезия. Региональная анестезия имеет ряд преимуществ по сравнению с ингаляционным наркозом, так как обеспечивает более быстрое восстановление пациентов [3].

Увеличение интереса к проводниковой анестезии в процессе артроскопии колена подтверждается ростом числа публикаций (см. Рисунок 1), но она все еще менее распространена, чем спинальная анестезия. Это связано с необходимостью для врача иметь отличное знание анатомии периферийной нервной системы, владея техниками блокирования нервов на различных уровнях, а также наличием специализированных инструментов для выполнения блокады [4].

В отечественной научной литературе существует ограниченное количество данных, сравнивающих проводниковую и спинальную анестезии по объективным и субъективным показателям. Разница в степени блокировки соматических волокон при проводниковой анестезии может вызывать клинические проблемы, например, возможность движения в оперируемой конечности порой мешает хирургу.

При спинальной анестезии не исключено возникновение ряда осложнений: асистолия, судороги, травма спинного мозга или корешков, радикулопатии, синдром конского хвоста, — которые не позволяют продолжать оперативное вмешательство [1]. Цель настоящей работы состояла в сравнении проводниковой и спинальной анестезии по критериям удовлетворѐнности пациента, удобства работы хирурга и экономическим затратам.

Материалы и методы. В период 2011-2013 годов в Ростовском городском Центре травматологии и ортопедии было выполнено 783 артроскопических вмешательства на коленном суставе, из которых 62 — пластика передней крестообразной связки. У 210 пациентов, оперированных в 2013 году, было проведено проспективное контролируемое нерandomизированное исследование, сравнивающее проводниковую и спинальную анестезии.

Выбор метода обезболивания осуществлял врач — анестезиолог с учѐтом общепринятых критериев, степени освоения метода и предпочтений пациента после предоставления ему в доступной форме информации о вариантах анестезии. Для регистрации уровня болевых ощущений использована визуальная аналоговая шкала(ВАШ) [4], которую пациенты заполняли через 2, 6, 24 часа после завершения оперативного вмешательства.

При выписке из стационара пациентам задавали вопрос, выбрали бы они вновь тот метод анестезии, который использовался при вмешательстве. Также фиксировалось время до первого самостоятельного мочеиспускания и время до первой инъекции анальгетика по требованию пациента.

Учитывались прямые затраты на анестезию: стоимость медикаментов для премедикации, стоимость препаратов и расходных материалов для самой анестезии (местные анестетики, седативные препараты, лекарственные средства для инфузионной терапии, наборы для венепункции, иглы, шприцы, инфузионные системы, мочевые катетеры, мочеприемники). Не учитывались амортизация оборудования и зарплаты медицинского персонала.

Собранные данные были оформлены в рабочей таблице Excel. Для их обработки использовались методы описательной статистики и сравнения средних значений (встроенные функции Excel). Результаты. Спинальная анестезия с использованием бупивакаина 0,5% была проведена у 92 пациентов – группа «С».

Проводниковая анестезия – блокада бедренного и седалищного нерва – с помощью смеси лидокаина 1% (80%) и наропина 0,5%, всего 30 мл – была выполнена у 118 пациентов – группа «П». Все пациенты получали премедикацию бензодиазепинами (0,5% 2,0 мл) и интраоперационную внутривенную седацию с применением пропофола (1,5-2,5 мг на килограмм массы тела). Демографические данные пациентов, информация об операциях и показателях по ВАШ представлены в таблицах (см. Табл.1, Табл.2).

Таблица 1 Демографические и клинические характеристики групп «П» и «С»

Положение пациента на операционном столе:

Положение пациента на операционном столе зависит как от сустава, подвергающегося артроскопической операции, так и от самой патологии.

Пациент располагается на спине с выпрямленными ногами, при этом под одну из них подкладывают держатель, который позволяет изменять угол сгибания и разгибания в коленном суставе (см. рис. 1).

Плечевой сустав:

При артроскопии плечевого сустава используются два метода размещения пациента: в положении на боку (при наличии рецидивирующих вывихов головки плечевой кости) (см. рис. 2) и в положении «на пляжном кресле» (при субакромиальном бурсите, синдроме импиджмента, повреждениях ротаторной манжеты) (см. рис. 3).

Условия применения

Спинальная анестезия (СА) относится к тем манипуляциям, которые должен проводит исключительно врач анестезиолог-реаниматолог. Как и любая врачебная манипуляция, она имеет показания к применению, противопоказания и моменты, которые требуют особого внимания.

Показания для применения

Региональную анестезию назвали так, поскольку она направлена на обезболивание определенной части тела. Это особенно актуально для операций на органах брюшной полости и нижней части тела.

Воспользоваться спинной анестезией можно в таких случаях:

1. Операции на нижних конечностях (ампутация, протезирование, коррекция переломов).
2. Хирургические вмешательства на органах малого таза (укрепление мышечной ткани тазового дна, простатэктомия, операции на половых органах).
3. Операции в брюшной полости (аппендэктомия, удаление желчного пузыря, резекция желудка и двенадцатиперстной кишки при язвенных заболеваниях).
4. Удаление гинекологических и урологических проблем (выскабливание, операции на яичниках и мочевом пузыре).
5. Акушерские процедуры (кесарево сечение).
6. Обезболивание при наличии онкологических заболеваний.

Следует отметить, что данный список далеко не исчерпывающий. Решение о применении спинномозговой анестезии должно приниматься индивидуально для каждого пациента, обращающегося в хирургические, гинекологические или травматологические отделения.

Обобщая, можно сказать, что показанием для такого типа анестезии является необходимость вмешательства ниже уровня диафрагмы.

Это связано с тем, что спинномозговая анестезия не только устраняет болевую чувствительность, но и способствует расслаблению мускулатуры.

Если для хирургического вмешательства требуется обеспечить паралич диафрагмы, анестезиологи могут предложить другие методики.

Когда метод использовать нельзя?

Касательно СА, выделяют абсолютные и относительные противопоказания.

Относительные противопоказания включают:

1. Хроническую сердечную недостаточность.
2. Значительное снижение объема циркулирующей крови (гиповолемия).
3. Серьезные инфекционные процессы (сепсис).
4. Выраженное истощение организма (кахексия).
5. Нестабильность нервной системы (повышенная возбудимость).
6. Ишемическую болезнь сердца – стенокардия.
7. Периодические головные боли с неясной этиологией.

В данных случаях врач оценивает общее состояние пациента и сопоставляет преимущества, которые предоставляет спинальная анестезия, с потенциальными рисками.

По возможности нужно постараться стабилизировать сопутствующую патологию и затем провести операцию. В неотложных случаях регионарное обезболивание все же могут провести.

Метод применяют также, когда у пациента есть относительные противопоказания к спинномозговой анестезии, но нет возможности для использования общего наркоза или другого альтернативного метода.

Список абсолютных противопоказаний несколько шире. Категорически запрещена спинальная анестезия в таких ситуациях:

1. Сознательный отказ больного от выполнения этой процедуры.
2. Воспалительные заболевания кожи и подкожной клетчатки в области поясницы.
3. Гнойничковые дерматологические болезни спины, особенно в остром состоянии.
4. Существенная гиповолемия, которую нельзя компенсировать.
5. Тяжелые формы малокровия (анемия).
6. Некоторые психические расстройства.
7. Выраженная деформация позвоночника, не только в области прокола.
8. Подвышенное внутричерепное давление.
9. Истории аллергических реакций на местные анестетики.

Каждое из этих противопоказаний служит основанием для отказа от спинальной анестезии.

В экстренных ситуациях или когда абсолютные противопоказания вечны, нужно искать альтернативные варианты для обезболивания.

Технические моменты

В данном способе анестетик не вводится непосредственно в спинной мозг. Задача анестезиолога заключается в том, чтобы временно блокировать передачу нервного импульса, не повреждая нервные волокна навсегда.

Для этого анестетик вводится в пространство между веществом спинного мозга и его тонкой «паутинной» оболочкой. Это – субарахноидальное (подпаутинное) пространство. Оно начинается от окончания СМ в области крестца и распространяется на головной мозг.

Таким образом, вся центральная нервная система как бы оказывается в капсуле. Введя анестетик на нужном уровне в его полость, возможно заблокировать нервные импульсы.

Сам алгоритм можно изложить в нескольких пунктах:

1. Выбор анестетического препарата.
2. Выбор инструментов для процедуры.
3. Подготовка пациента.
4. Обработка зоны прокола спины.
5. Собственно, само выполнение прокола.
6. Контроль над анестезией.

Далее рассмотрим каждый из этапов подробнее.

Анестетик

Наиболее часто применяются три препарата: лидокаин, тетракаин и бупивакаин. Длительность их действия может варьироваться от 30 минут до 3 часов и зависит от конкретного препарата и индивидуальных особенностей организма пациента.

Самый современный – бупивакаин. Он хорошо переносится, практически не оказывает влияния на артериальное давление и достаточно быстро утилизируется ферментами организма. Последнее позволяет опытному анестезиологу лучше контролировать регионарный наркоз.

Для выполнения спинномозговой анестезии требуется минимум 4 инструмента:

1. Толстая игла для прокола кожи или проводник, которая должна пробить кожу, мышцы и связки, защищающие спинномозговой канал.
2. Тонкая игла, которая через проводник проникает в субарахноидальное пространство, по которой осуществляется введение анестетика. Меньший диаметр иглы позволяет снизить риск головной боли после операции.
3. Шприц с рабочим раствором анестетика, который готовится заранее и соединяется с тонкой иглой, когда анестезиолог убедится, что игла достигла целевого места.
4. Спинномозговой катетер, который используется, когда продолжительность операции превышает срок действия анестетика. Через катетер можно вводить дополнительные дозы вещества без дополнительных проколов.

Важен хирургический стол, который должен быть функциональным, чтобы придавать пациенту необходимое для операции положение.

Подготовка пациента

В случаях, когда предполагается общий наркоз, пациенту запрещается есть и пить накануне операции. При спинальной анестезии такие ограничения менее строгие.

Подготовка пациента включает коррекцию состояния здоровья (учитывая относительные противопоказания) и проведение лекарственной премедикации, для которой используются легкие седативные или психотропные средства.

В случае, если существует вероятность снижения артериального давления, заранее вводятся сосудосуживающие средства: кофеин, дигидроэрготамин.

Непосредственно перед анестезией ставится капельница для пополнения ОЦК. Например, физраствор и реополиглюкин.

Обработка места прокола

Данный этап имеет критическое значение. Корректная обработка места прокола помогает избежать попадания инфекции и других ненужных веществ в спинномозговой канал.

Главное требование – обеспечение полной стерильности кожи в месте прокола. Для ее обеззараживания не рекомендуются антисептики на основе йода, так как этот галоген может вызывать раздражение чувствительной паутинной оболочки.

Проведение манипуляции

Самый критичный момент — выбор места для введения иглы. На этом месте анестезия проявится, так как именно здесь заканчиваться нервы, выходящие из субстанции спинного мозга, которые будут контактировать с анестетиком.

Современные анестетики предоставляют анестезиологам широкий спектр возможностей. К примеру, бупивакаин-хэви имеет свойство распространяться только вниз от места инъекции.

Выбрав правильное место прокола и правильное положение пациента на столе, можно добиться обезболивания точно там, где это нужно для операции.

Процесс прокола в спину подразумевает прохождение через следующие слои:

1. Кожный покров.
2. Надостистая и межостистая связки, соединяющие остистые отростки позвонков.
3. Желтая связка, находящаяся на передней стороне тел позвонков — последняя преграда перед спинномозговым каналом.
4. Твердая оболочка спинного мозга.
5. Мягкая (паутинная) оболочка — ключевое отличие спинномозговой анестезии от эпидуральной.

Сама техника прокола достаточно сложна и требует определенной квалификации и навыков.

Основная трудность, с которой можно столкнуться на данном этапе, — необходимость нескольких попыток прокола из-за индивидуальных анатомических особенностей позвоночника у отдельных пациентов.

Контроль анестезии

Эффективность и поддержание должного уровня обезболивания контролируется с помощью опроса пациента, который остается в сознании и способен сообщать о своем состоянии.

Ключевой признак — утрата чувствительности ниже места инъекции. В некоторых случаях, при высоком уровне анестезии, пациента может беспокоить затрудненное дыхание. На самом деле это нормально, но мозг не получает сигналов от дыхательных мышц.

В таком случае помогает подышать себе на руку. Ощущение дыхания на коже рук успокаивает человека, и операция продолжается.

При необходимости продленного обезболивания возможно введение дополнительных доз анестетика через катетер.

Видо об артроскопическом лечении коленного сустава

Обычно госпитализация и операция проводятся в один день. Вечером вы остаётесь в стационаре под наблюдением врачей, а на утро следующего дня вас осматривают, проводят перевязку и предоставляют выписку с рекомендациями.

В день операции пациента одевают в одноразовую хирургическую одежду и увозят в операционную. Затем осуществляется анестезия, укладка на операционном столе, обработка зоны операции (осматриваемая нога обрабатывается от пальцев до верхней трети бедра), подготавливается стерильное операционное белье, подключается необходимое оборудование.

Рис.3 Обзор процесса операции со стороны

Анестезия

Артроскопия коленного сустава может проводиться под общим наркозом, местной или региональной анестезией. [4]

Чаще применяется спинальная анестезия, при которой анестетик вводится между первым и вторым поясничными позвонками. Этот метод блокирует нервные импульсы в корешках спинномозговых нервов, создавая эффект потери чувствительности и подвижности ниже места укола. Также этот тип анестезии часто комбинируется с внутривенной седацией (медикаментозным сном). Для продленного обезболивания может быть использована проводниковая анестезия.

Манипуляции

После начала действия анестезии хирург выполняет небольшой разрез размером 3–5 мм вблизи коленного сустава и вводит шахту, куда вставляется артроскоп (тонкая трубка с камерой), подключается свет и артроскопическая помпа. В нашей клинике используется современное артроскопическое оборудование KARL STORZ (Германия).

Рис.4 Внешний вид нашего артроскопического оборудования в операционной

Используя тонкую инъекционную иглу для навигации выполняют второй стандартный артроскопический доступ в сустав. При необходимости могут быть произведены несколько дополнительных разрезов для инструмента.

Артроскопическая помпа, подключенная через трубку к шахте артроскопа, вводит физиологический раствор в сустав. Это обеспечивает отличную видимость внутри сустава. Помпы могут быть как однопоточными, так и двухпоточными. Изменяя их настройки, можно контролировать давление жидкости внутри сустава.

С помощью камеры на конце артроскопа можно внимательно осмотреть различные структуры коленного сустава, включая хрящевые поверхности, связки, сухожилия и мениски. Если во время обследования обнаружатся повреждения, требующие хирургического вмешательства, будут произведены соответствующие манипуляции (промывание, удаление фрагментов, резекция и т.д.). [1,3]

По завершении операции артроскоп будет удален из вашего коленного сустава, а разрезы в коже зашиты и заклеены стерильным пластырем.

Видео операции

Время, затрачиваемое на артроскопию коленного сустава, может варьироваться в зависимости от объема операции и колеблется от 30 минут до 3 часов.

Рис.5 Уютные палаты нашей клиники

Послеоперационные рекомендации и реабилитация

Реабилитация после артроскопии коленного сустава играет ключевую роль в восстановлении функциональности колена, уменьшении болевых ощущений и возвращении к обычной активности. [5]

Реабилитационная программа может варьироваться в зависимости от изначального диагноза, характера и объема проведенных хирургических вмешательств. Приведу некоторые общие рекомендации, которые могут быть включены в реабилитационный процесс:

1. Уменьшение болевых ощущений и воспалительных процессов достигается с помощью нестероидных противовоспалительных средств (НПВС) или других анальгетиков. Применение холодных компрессов и возвышенное положение конечности могут помочь справиться с болью и снизить отек.
2. Уход за раной включает в себя регулярные перевязки послеоперационных зон. Важно обращать внимание на возможные признаки инфекции, такие как покраснение или выделение гнойной жидкости, и незамедлительно сообщать об этом врачу.
3. Использование дополнительных опор и ортезов: в начале восстановления может потребоваться применение костылей и фиксирующего ортеза для коленного сустава.
4. Постепенное увеличение физической активности: реабилитация начинается с простейших упражнений, а по мере выздоровления получится постепенно увеличивать intensidade и сложность, следуя рекомендациям нашего реабилитолога.

Если у вас возникли вопросы или сложности, не стесняйтесь обратиться за консультацией к нашей команде медицинских специалистов.

Как делают артроскопию колена

Тип используемой анестезии зависит от сложности артроскопии колена:

• местная анестезия подразумевает введение обезболивающих препаратов под кожу для блокирования чувствительности в определенной области. В процессе артроскопии пациент остается в сознании, ощущая давление на сустав или движения внутри него;
• регионарная анестезия — наиболее распространенная, осуществляется инъекцией между двумя позвонками в поясничном отделе, вызывая онемение нижних конечностей, но при этом пациент остается в сознании;
• общая анестезия заключается в введении пациента в состояние бессознательности.

Оптимальное положение тела при артроскопии — лежа на спине или на боку. Обрабатываемая конечность фиксируется в специальном позиционирующем устройстве. Для снижения кровопотери может использоваться эластичный жгут. Эффективный метод для улучшения обзора сустава — заполнение околосуставной сумки стерильной жидкостью, что позволяет существенно расширить исследуемую область.

На суставе выполняется основной осмотровый надрез, а дополнительные мелкие разрезы по периметру сустава дают возможность врачу использовать хирургические инструменты для захвата, препарирования, шлифовки и отведения жидкости в процессе восстановления сустава. Разрезы выполняются достаточно маленькими, чтобы их можно было зашить одним или двумя швами или прикрыть узкими полосками стерильного лейкопластыря.

После артроскопии

Артроскопическая хирургия обычно не занимает много времени, около часа. После этого пациента ждет небольшой восстановительный период, не более 2 часов, прямо в клинике для восстановления перед отъездом домой.

Процесс восстановления после артроскопии включает:

• медикаменты, используемые для уменьшения воспалительных процессов и облегчающие боль;
• в домашних условиях полезно отдыхать, прикладывать лед, компрессы и держать конечность с суставом приподнятой в течение 10–15 минут после артроскопии, чтобы снизить отек и болевые ощущения;
• возможно, потребуется использование временных шин или костылей для повышения комфорта и безопасности при перемещении; физиотерапия после артроскопии, назначенная ортопедом, поможет укрепить мышцы и улучшить функциональность сустава.

При следующих проявлениях после артроскопии следует немедленно обратиться за медицинской помощью:

• повышение температуры;
• боль в колене, которую не удается устранить пероральными препаратами; выделения сукровицы;
• покраснение или отек в области колена;
• онемение или покалывание в конечности.

Сроки восстановления после операции артроскопии колена

Как правило, легкая активность колена восстанавливается уже через несколько дней.

Вождение машины возможно через 3 недели, а еще через несколько недель можно заниматься более активной деятельностью.