Что такое хронический вирусный гепатит без дельта-агента с минимальной активностью в репликативной фазе

Хронический вирусный гепатит без дельта-агента характеризуется длительным течением вирусной инфекции, при этом активность репликации вируса минимальна. Это состояние может проявляться умеренными лабораторными признаками, такими как незначительное повышение уровня трансаминаз, однако воспалительные изменения в печени зачастую выражены слабо.

Несмотря на минимальную репликацию, пациенты с таким состоянием требуют регулярного наблюдения, так как при отсутствии адекватной терапии риск прогрессирования заболевания сохраняется. Подход к лечению и наблюдению за такими пациентами должен быть индивидуальным, с учетом клинической ситуации и сопутствующих факторов.

Этиология и патогенез

Этиология. Главный возбудитель – вирус, содержащий ДНК, с диаметром 42 нм из семейства Неpadnaviridae. Его липопротеиновая оболочка включает поверхностный антиген (НВsAg), а нуклеокапсид состоит из ДНК, ДНК-полимеразы, протеинкиназы, ядерного антигена (НВcAg) и его секретируемой формы (НВeAg).

Патогенез

Данный вирус не оказывает непосредственного цитопатического воздействия на клетки печени. Основную роль в процессе повреждения печени играют Т-клеточные иммунные реакции. НВV способен к репликации в мононуклеарных фагоцитах. Внепечёночные проявления в виде кожных высыпаний, артралгий, гломерулонефрита, миокардита и узелкового периартериита являются следствиями иммунокомплексных синдромов.

Хронизация острого гепатита В обусловлена слабым гуморальным (низкая продукция анти-НВs приводит к персистенции внеклеточного вируса) и клеточным иммунным ответом (низкая продукция сенсибилизированных к НВcAg Т-хелперов и цитотоксических Т-лимфоцитов обусловливает персистенцию внутриклеточного вируса).

Эпидемиология

По оценкам, на планете насчитывается от 300 до 400 миллионов людей, заражённых вирусом гепатита В. Распространённость носительства варьируется в зависимости от региона:

от 0,2-1% в Западной Европе и США до 8-15% в странах Дальнего и Среднего Востока, а В Африке. В России уровень НВV-инфекции достигает 7% и продолжает расти. Однако, наблюдается снижение новых случаев выявления НВsAg с 42,5 на 100 000 населения в 2000 году до 8,6 в 2005 году, что объясняется широким внедрением вакцинации в группы риска.

Хронический вирусный гепатит в без дельта агента минимальной степени активности репликативная фаза

Комплексное исследование при подтвержденном вирусном гепатите В (HBV). Анализ маркеров инфекции позволяет установить клиническую стадию заболевания, иммунологический статус обследуемого, а также оценить эффективность лечения. Включает в себя определение белков вируса (антигенов), основных классов специфических антител, а также обнаружение ДНК вируса в крови.

Какой биоматериал может быть использован для исследования?

Как правильно подготовиться к анализу?

• Употребление жирной пищи должно быть исключено за 24 часа до анализа.
• Курение не должно происходить за 30 минут до исследования.

Общая информация об исследовании

Вирусный гепатит B (HBV) – инфекционное заболевание, которое является причиной серьёзных поражений печени. Зачастую гепатит B переходит в хроническую форму, его течение становится затяжным и провоцирует возникновение цирроза и рака печени.

Вирус гепатита B (Hepadnaviridae) содержит двухцепочечную ДНК, окруженную нуклеокапсидом размером 27 нм, в состав которого входит антиген HBcAg, и внешней оболочкой, содержащей антиген HBsAg. Этот антиген обнаруживается в крови за 6 недель до появления симптомов заболевания и может выявляться длительное время как при их наличии, так и в при их отсутствии (при хроническом гепатите и носительстве). На ранних стадиях заболевания присутствует у 90-95 % больных.

Вирус гепатита В проникает непосредственно в кровоток и остаётся в нём на протяжении всего заболевания. У некоторых пациентов вирус может циркулировать в крови на протяжении всей жизни. Таким образом, инфекцию могут передавать не только люди с острой формой гепатита, но также те, кто ранее перенёс это заболевание или являются бессимптомными носителями вируса.

92-95% пациентов с острым гепатитом В полностью выздоравливают, в то время как у 5-8% случаев заболевание переходит в хроническую форму.

Гепатит B лечится исключительно в условиях стационара. Это заболевание в случае длительного течения является фактором риска развития первичной гепатоцеллюлярной карциномы (рак печени).

Жизненный цикл вируса гепатита В делится на две основные фазы: репликации и интеграции. В процессе репликации вирус размножается. ДНК вируса проникает в ядро гепатоцита, где с помощью ДНК-полимеразы формируется нуклеокапсид, содержащий вирусную ДНК, антигены HBcAg и HBeAg, которые становятся основными мишенями для иммунной системы.

Затем нуклеокапсид мигрирует из ядра в цитоплазму, где реплицируются белки внешней оболочки (HBsAg), и, таким образом, происходит сборка полного вириона. При этом избыток HBsAg, не использованный для сборки вируса, через межклеточное пространство попадает в кровь. Полная сборка (репликация) вируса заканчивается презентацией его растворимого нуклеокапсидного антигена – HBeAg на мембране гепатоцита, где происходит его «узнавание» иммуноцитами. Антиген HBcAg серологическими методами не определяется, потому что отсутствует в крови в свободном виде. Определяется наличие в крови антител (anti-HBc) к этому антигену, вырабатывающихся вследствие его высокой иммуногенности.

Маркерами фазы репликации вируса гепатита В являются:

• Выявление в крови антигенов HBeAg и anti-HBc (Ig M).

У 7-12 % больных хроническим вирусным гепатитом В возможен спонтанный переход фазы репликации в нерепликативную фазу (при этом из крови исчезает HBeAg и появляются anti-HBe). Именно фаза репликации обусловливает тяжесть поражения печени и контагиозность больного.

В фазе интеграции происходит встраивание фрагмента вируса, несущего ген HBsAg, в геном (ДНК) гепатоцита с образованием HBsAg. В этом процессе репликация прекращается, однако генетический механизм гепатоцита продолжает активный синтез HBsAg в большом количестве.

Вирусная ДНК может быть интегрирована не только в гепатоциты, но и в клетки поджелудочной железы, слюнных желез, лейкоциты, сперматозоиды, клетки почек.

Фаза интеграции сопровождается становлением клинико-морфологической ремиссии. В этой фазе в большинстве случаев формируется состояние иммунологической толерантности к вирусу, что приводит к купированию активности процесса и носительству HBsAg. Интеграция делает вирус недосягаемым для иммунного контроля.

Серологические маркеры стадии интеграции:

• наличие в крови только HBsAg или в сочетании с anti-HBc (IgG);
• отсутствие в крови ДНК вируса;
• сероконверсия HBeAg в anti-HBe (исчезновение HBeAg в крови и появление anti-HBe).

Лица, перенёсшие инфекцию и имеющие антитела к вирусу, повторно заразиться гепатитом B не могут. В некоторых случаях полное выздоровление не наступает, и человек становится хроническим носителем вируса. Вирусное носительство может быть бессимптомным, но в ряде случаев развивается активный хронический гепатит B. Ключевой фактор риска активного носительства – возраст на момент заражения: для новорожденных уровень риска выше 50%, в то время как для взрослых он колеблется в пределах 5-10%. Исследования показывают, что мужчины чаще становятся носителями, чем женщины.

HBsAg – поверхностный антиген вируса гепатита В

Поверхностный антиген вируса гепатита В (HВsAg) – это белок, присутствующий на поверхности вируса. Его можно обнаружить в крови как при остром, так и при хроническом гепатите В. Это самый ранний маркер вируса, достигающий максимальных значений на 4-6 неделю заболевания. Он может сохраняться до 6 месяцев при остром гепатите и более 6 месяцев при переходе заболевания в хроническую форму.

HBeAg – ядерный ‘е’-антиген вируса гепатита В

Антиген, находящийся в ядре вируса. Появляется в крови одновременно с HBsAg и сохраняется в течение 3-6 недель. HBeAg появляется в крови больного острым гепатитом В одновременно с HBsAg или вслед за ним и сохраняется в крови 3-6 недель. Указывает на активное размножение и высокий риск передачи вируса при половом контакте, а также перинатально.

Инфекционность HBeAg-положительной сыворотки в 3-5 раз выше, чем HBsAg-положительной. Выявление HBeAg в крови более 8-10 недель свидетельствует о переходе заболевания в хроническую форму. При отсутствии репликативной активности вируса во время хронической инфекции HBeAg не выявляется. Его появление же свидетельствует о реактивации вируса, что чаще происходит на фоне иммуносупрессии.

Эффективность лечения вирусного гепатита В определяется по исчезновению HBeAg и появлению антител к HBe-антигену.

anti-HBc (Ig M) – специфические антитела класса IgМ к ядерному ‘core’ антигену вируса

Начинают вырабатываться еще до клинических проявлений, указывают на активную репликацию вируса.

Антитела начинают появляться в крови через 3-5 недель, сохраняются в течение 2-5 месяцев и исчезают в процессе выздоровления.

anti-HBc – суммарные антитела (IgM+IgG) к ядерному антигену вируса гепатита В.

Важный диагностический маркер, особенно при отрицательном значении HBsAg. Антитела класса IgM вырабатываются через 3-5 недель. Антитела класса IgG начинают вырабатываться с 4-6-го месяца и могут сохраняться пожизненно. Подтверждают контакт организма с вирусом.

anti-HBs – суммарные антитела к поверхностному антигену вируса гепатита В.

Появляются медленно, достигая максимума через 6-12 месяцев. Указывают на перенесенную инфекцию или наличие поствакцинальных антител. Выявление этих антител свидетельствует о выздоровлении и развитии иммунитета. Обнаружение антител в высоком титре в первые недели заболевания может быть связано с развитием гипериммунного варианта фульминантного гепатита В.

anti-HBe – антитела к ‘е’-антигену вируса гепатита В

Появляются на 8-16-й неделе после инфицирования у 90 % больных. Свидетельствуют о завершении острого периода болезни и начале периода реконвалесценции. Могут сохраняться до 5 лет после перенесенного заболевания.

HBV (ДНК) – это ДНК вируса гепатита В.

Маркер наличия и репликации вируса. Методом ПЦР можно определить ДНК вируса качественно или количественно. Благодаря качественному методу подтверждается присутствие вируса гепатита В в организме и его активное размножение. Это особенно важно в сложных диагностических случаях. При инфицировании мутантными штаммами вируса результаты теста на специфические антигены HBsAg и HBeAg могут быть отрицательными, но при этом риск распространения вируса и развития заболевания у зараженного человека сохраняется.

Качественное определение ДНК вируса играет важную роль в раннем выявлении гепатита В у людей с высоким риском инфицирования. Генетический материал вируса обнаруживается в крови на несколько недель раньше, чем HBsAg. Положительный результат ПЦР за период более 6 месяцев указывает на хроническую инфекцию. Определение вирусной нагрузки (количество ДНК вируса в крови) позволяет оценить вероятность перехода заболевания в хроническую форму.

Повышенные уровни печеночных трансаминаз, если ПЦР показывает положительный результат, указывают на необходимость терапии. Во время лечения вирусного гепатита В исчезновение ДНК вируса служит подтверждением эффективности терапии.

Для чего необходимо это исследование?

• Для оценки серологического профиля;
• Для определения стадии заболевания и уровня контагиозности;
• Для подтверждения диагноза и определения формы заболевания (острая, хроническая, носительство);
• Для мониторинга течения хронического гепатита В;
• Для оценки эффективности противовирусного лечения.

Когда назначается исследование?

• При обнаружении у пациента HBsAg (поверхностного антигена вируса гепатита В);
• При подозрении на инфекцию вирусом гепатита В и сомнительных результатах серологических тестов;
• При смешанных гепатитах (вирусные гепатиты В и С одновременно);
• При динамическом наблюдении за больным гепатитом В (определение стадии заболевания с совместным исследованием на другие специфические маркеры инфекции).

Что обозначают результаты?

Для каждого показателя, входящего в состав комплекса:

• [07-004] anti-HBc, IgM
• [07-005] anti-HBc, общие антитела
• [07-007] anti-HBs, общие антитела
• [07-024] HBeAg
• [07-025] HBsAg
• [07-111] anti-HBe, антитела
• [09-008] HBV, ДНК [реал-тайм ПЦР]

Острый гепатит В. Выделяют «дикий» штамм (естественный) и «мутантный» штамм (вид) вируса. Определение штамма вируса имеет определенное значение при выборе противовирусного лечения. Мутантные штаммы вируса несколько хуже поддаются лечению в сравнении с «диким».

Хронический гепатит В (ХВГВ). Выделяют три серологических варианта:

1. Хронический гепатит В с минимальной активностью (ранее обозначали как «носительство HBsAg»);
2. НВе-негативный хронический вирусный гепатит В;
3. НВе-позитивный хронический вирусный гепатит В.

КЛАССИФИКАЦИЯ ХРОНИЧЕСКИХ ВИРУСНЫХ ГЕПАТИТОВ

Хронический вирусный гепатит (ХВГ) — это отдельная форма заболевания, характеризующаяся длительным воспалительным процессом в печени, который продолжается более шести месяцев. В настоящее время установлено, что основная причина этого заболевания — вирусы.

Чаще всего хроническая инфекция формируется в результате легкой формы острых гепатитов В, С и D, которые могут протекать в желтушной, безжелтушной, субклинической и инаппарантной формах с длительным течением. К факторам риска возникновения хронического гепатита относятся алкоголизм, наркомания, злоупотребление определёнными лекарственными средствами и плохое питание.

В 1994 г. Всемирный конгресс гастроэнтерологов в Лос-Анджелесе поддержал разработанную Международной рабочей группой экспертов новую классификацию ХГ. Созданная на ее основе классификация ХВГ представлена ниже. Этиология: 1. Хронический вирусный гепатит В без дельта-агента: 1.1. ХГВ HВеAg-позитивный (фаза репликации; фаза интеграции). 1.2.

ХГВ HВеAg-негативный (мутантный) 2. Хронический вирусный гепатит В с дельта-агентом (В+D). 3. Хронический вирусный гепатит С. 4. Хронический вирусный гепатит неопределённого типа.

5. Хронический гепатит, смешанной этиологии (при выявлении маркеров одновременно 2 и более вирусов) (микст-гепатит) 6. Хронический вирусный гепатит с аутоиммунными нарушениями (при обнаружении маркеров HBV, HСV и HDV и аутоантител, с внепеченочными проявлениями или без них). Фаза/Стадия 1. Обострение 2. Ремиссия Степень активности процесса: (полуколичественный гистологический индекс активности ИГА по Knodell): 1. Перипортальный некроз с мостовидными некрозами или без них (0-10 баллов). 2. Интралобулярная регенерация и фокальный некроз (0-4 баллов). 3. Портальное воспаление (0-4 баллов). 1-3 балла — минимальная активность ХВГ 4-8 балла — слабовыраженная 9-12 баллов — умеренно-выраженная 13-18 баллов — выраженная 7

4. Фиброз (0-4 баллов). Стадия хронического гепатита: Определяется по степени выраженности фиброза: 0 – без фиброза I – слабовыраженный перипортальный фиброз II – умеренный фиброз с порто-портальными септами III – выраженный фиброз IV – цирроз печени.

Ориентировочно степень активности ХВГ может оцениваться по степени активности АЛТ и АСТ: 1. Минимальная: менее 2 норм, 2. Низкая: 2-5 норм, 3. Умеренная: 5-10 норм, 4. Выраженная: свыше 10 норм. Необходимо отметить, что фаза ХВГ определяется на основании клинических (соответствующие жалобы, увеличение печени и/или селезенки, наличие признаков нарушения пигментного обмена, геморрагий, отечно-асцитического синдрома) и биохимических (повышение содержания билирубина и его фракций, активности АлАЛ, АсАТ, ЩФ, ГГТП, показателей тимоловой пробы, снижение содержания альбумина, ПТИ и др.) проявлений инфекционного процесса.

В связи с вышеизложенным, различают фазы клиникобиохимического или биохимического обострения и ремиссии, что позволяет формулировать предварительный диагноз, определять необходимость госпитализации и назначать патогенетическую терапию. Пример формулировки диагноза: Хронический вирусный гепатит В без дельта-агента, фаза репликации, быстро прогрессирующий, с частыми обострениями.

III стадия фиброза. Умеренная активность. Пример №2: Хронический вирусный гепатит С, низкой активности, без фиброза, фаза репликации. Для оценки степени тяжести цирроза печени (ЦП) целесообразно пользоваться определенным диагностическим комплексом клинико-лабораторных показателей, известным как шкала Чайлда-Пью (таблица 2).

Такие показатели, как сывороточный билирубин, альбумин, ПТИ, наличие печеночной энцефалопатии и асцита оцениваются в баллах от 1 до 3 каждый. Таблица 2. Таблица 2. Определение степени тяжести цирроза печени.

B18 Хронический вирусный гепатит, МКБ-10

Для терапии хронического гепатита В (ХГВ) используют пэгилированный интерферон (Пэг‑ИНФ) α‑2а и α‑2b [A], либо нуклеозидные аналоги: ламивудин [A], энтекавир, телбивудин и тенофовир. Показания к терапии:

• Наличие фиброза и/или индекс гистологической активности >1 балл по шкале METAVIR;
• Вирусная нагрузка — ДНК вируса гепатита В (ДНК ВГВ) >2000 МЕ/мл;
• Активность АЛТ >ВГН (нормы: для мужчин 30 Ед/л, для женщин 19 Ед/л). В случаях цирроза печени, вызванного ВГВ, препараты 1-й линии — это нуклеозидные аналоги, которые назначают независимо от вирусной нагрузки и уровня АЛТ. Предпочтение следует отдавать средствам с высокой антивирусной активностью и хорошим генетическим барьером (как например, энтекавир и тенофовир).

Ламивудин принимают по 100 мг один раз в день; энтекавир назначают 0,5 мг раз в сутки, однако для пациентов с ламивудин-резистентными штаммами вируса и с декомпенсированным циррозом печени доза увеличивается до 1 мг раз в сутки. При почечной недостаточности требуется коррекция дозы в зависимости от скорости клубочковой фильтрации (по уровню креатинина); телбивудин принимают по 600 мг в день с аналогичной коррекцией при ХПН. Тенофовир назначают в дозировке 300 мг один раз в сутки, также с корректировкой на почечную функцию. Рекомендуется проводить лечение на определенный срок для аналогов нуклеозидов (ти)дов у пациентов с HBeAg-позитивным статусом при наличии сероконверсии к анти-НВе, после чего необходимо перейти к консолидирующей терапии на 12 месяцев.

Долгосрочную терапию аналогами нуклеозидов/нуклеотидов применяют при отсутствии прогностических факторов достижения устойчивого вирусологического ответа как до, так и во время лечения. Эту стратегию рекомендуют больным с циррозом печени независимо от их HBeAg-статуса или достижения сероконверсии в анти‑НВе на фоне лечения.

Для первой линии терапии рекомендуется энтекавир или тенофовир. При этом целью лечения должно быть достижение стойкой и длительной авиремии, независимо от выбранного препарата. Лечение на определенный срок можно проводить с использованием Пэг-ИНФ. Пациентам с HBeAg-позитивным статусом и высоким шансом на сероконверсию назначают 48-недельный курс Пэг-ИНФ.

Эта форма терапии также может быть назначена HBeAg-негативным лицам с факторами прогноза успешного лечения и достижения устойчивого вирусологического ответа. Пэг‑ИНФα‑2b используют в дозе 1,5 мкг/кг, вводят п/к 1 раз в неделю; Пэг‑ИНФα‑2а используют в дозе 180 мкг, вводят п/к 1 раз в неделю.

Для лечения хронического гепатита С (ХГС) и цирроза печени ВГС (вирус гепатита С)-этиологии класса А (компенсированный цирроз) по классификации Чайлд-Пью используют комбинацию Пэг‑ИНФα с рибавирином: Пэг‑ИНФα‑2b (12 кДа) в дозе 1,5 мкг/кг, вводят п/к 1 раз в неделю, Пэг‑ИНФα‑2а (40 кДа) — в дозе 180 мкг п/к 1 раз в неделю. Рибавирин п/о 1,5 мг/кг ежедневно (см. рибавирин).

Продолжительность при инфицировании ВГС генотипа 1 — 48 нед, при инфицировании генотипами 2 и 3 — 24 нед. Ингибиторы вирусной протеазы телапревир, боцепревир, симепревир дают в комбинации с Пэг‑ИНФα и рибавирином только для пациентов с ХГС генотипа 1. Телапревир в дозе 1125 мг 2 раза в сутки с едой, содержащей не менее 20 г жиров, вместе с Пэг‑ИНФα‑2a или -2b и рибавирином в течение 12 нед.

Затем, в течение еще 12 недель (в случае, если цирроза нет и наблюдается быстрый вирусологический ответ) или 36 недель продолжается двойная противовирусная терапия с Пэг-ИНФα-2a или -2b и рибавирином. Боцепревир применяют в дозе 800 мг трижды в день совместно с Пэг-ИНФα-2a или -2b и рибавирином в течение 24 (при отсутствии цирроза и неопределяемом уровне ВГС-РНК после 8 недель) или 44 недель.

Смещение сроков оценки ответа обусловлено 4‑недельным вводным периодом, в течение которого пациенты получают только Пэг‑ИНФα и рибавирин. Симепревир назначают п/о в дозе 150 мг 1 раз в сутки в комбинации с Пэг‑ИНФα‑2a или -2b и рибавирином в течение 12 нед, далее — стандартная терапия еще в течение 12 нед; ранее не леченные или пациенты с рецидивом после двойной терапии Пэг‑ИНФα и рибавирином продолжают получать Пэг‑ИНФα и рибавирин, в случае частичного ответа или отсутствия ответа на проведенную терапию Пэг‑ИНФα и рибавирином они продолжают получать Пэг‑ИНФα и рибавирин еще в течение 36 нед. Даклатасвир (ингибитор вирусного белка NS5A) п/о по 60 мг 1 раз в сутки; асунапревир (ингибитор протеазы NS3/4A) — по 100 мг 2 раза в сутки. Длительность — 24 нед. Возможно квадротерапия: комбинации Пэг‑ИНФα и рибавирина в сочетании с ЛС даклатасвир + асунапревир для пациентов с ХГС генотипа 1, включая цирроз печени (класс А по Чайлд-Пью).

Безинтерфероновые схемы противовирусной терапии хронического гепатита С (ХГС)

Для терапии пациентов с ХГС генотипа 1, а также с компенсированным циррозом печени (класс А по Чайлд-Пью), рекомендуется использование комбинированного препарата Викейра Пак. Он содержит три противовирусных средства, действующие через различные механизмы: паритапревир (ингибитор протеазы NS3/4A), ритонавир, омбитасвир (ингибитор белка NS5A) и дасабувир (ненуклеозидный ингибитор NS5B полимеразы). У пациентов с генотипом 1b без цирроза Викейра Пак применяют без рибавирина на протяжении 12 недель; у пациентов с циррозом рибавирин добавляют в течение 12 недель. Дозировка рибавирина зависит от массы тела: до 75 кг — 1000 мг/сут; 75 кг и более — 1200 мг/сут.

Еще одна схема безинтерфероновой терапии для пациентов с ХГС генотипа 1, включая компенсированный цирроз, включает даклатасвир и асунапревир. Даклатасвир назначают по 60 мг раз в сутки, асунапревир — по 100 мг дважды в день. Курс лечения составляет 24 недели.

Большое значение имеет риск межлекарственного взаимодействия с ЛС, клиренс которых зависит от изоферментов CYP3A4, CYP2D6.

Пэгинтерферон альфа-2a [I, II]

Пэгинтерферон альфа-2b (peginterferon alfa-2b) [I, II]

Рибавирин (ribavirin) [I]

Противовирусное средство; гуанозиновый аналог, тормозит синтез гуаниновых нуклеотидов и ингибирует вирусную РНК‑полимеразу.

Показания. Используется для лечения ХГС в сочетании с Пэг-ИНФα у взрослых. Также назначается при тяжелом остром респираторном синдроме.

Противопоказания. Гиперчувствительность, тяжелые заболевания сердца, тяжелая печеночная недостаточность, почечная недостаточность (Cl креатинина

Побочные эффекты. Головная боль, бессонница, брадикардия, анемия, лейкопения, нейтропения, тромбоцитопения, диспноэ, анорексия, тошнота, аллергические реакции и др.

Дозы и применение. По 1 г (при массе тела 75 кг) в сочетании с Пэг-ИНФ один раз в неделю. Длительность лечения зависит от генотипа вируса.

Препарат является противовирусным средством; ингибирует сериновую белок NS3/4A-протеазу ВГС, необходимую для репликации вируса.

Показания. Лечение ХГС генотипа 1 в комбинации с Пэг‑ИНФα и рибавирином у взрослых с компенсированным заболеванием печени, ранее не получавших лечение или у которых предшествующее лечение (на основе интерферона) с рибавирином или без него было неэффективным.

Противопоказания. Гиперчувствительность, возраст до 18 и старше 65 лет, совместное применение с лекарственными средствами, очищение которых зависит от активности изофермента CYP3A и в случае которых повышение уровня активного вещества в крови может вызвать серьезные и/или угрожающие жизни осложнения.

Побочные эффекты. Анемия (>5%), сыпь (>5%), тромбоцитопения, лимфопения, зуд (>5%), тошнота (>5%), диарея (>5%).

Дозы и применение. П/о по 3 таблетки 2 раза в сутки с едой, содержащей ≥20 г жиров в комбинации с Пэг‑ИНФα и рибавирином.

Противовирусное средство; ингибитор сериновой NS3-4A-протеазы ВГС, необходимой для репликации вируса.

Показания. Используется для лечения ХГС генотипа 1 в комбинации с Пэг-ИНФα и рибавирином у взрослых пациентов с компенсированным заболеванием печени (включая цирроз), для которых предыдущее лечение (на основе интерферона) было неэффективным или которые ранее не получали лечение.

Противопоказания, побочные эффекты. См. инструкцию по применению препарата.

Дозы и применение. П/о 800 мг 3 раза в сутки с едой, в комбинации с Пэг‑ИНФα и рибавирином в течение 24 (при отсутствии цирроза и неопределяемой HCV‑РНК через 8 нед) либо 44 нед.

Симепревир [I]

Препарат противовирусного действия; ингибирует сериновую протеазу NS3/4A ВГС, необходимую для репликации вируса.

Показания. Лечение ХГС генотипа 1 в комбинации с Пэг‑ИНФα и рибавирином у взрослых с компенсированным заболеванием печени (включая цирроз печени), ранее не получавших лечение или у которых предшествующее лечение (на основе интерферона) с рибавирином или без него было неэффективным.

Противопоказания и побочные эффекты. См. инструкцию по применению препарата.

Дозы и применение. П/о 150 мг 1 раз в сутки с едой, вместе с Пэг‑ИНФα‑2a или 2b и рибавирином в течение 12 (у ранее не леченных, а также пациентов с рецидивом, включая цирроз печени и неопределяемой HCV‑РНК через 4 или 12 нед) либо 36 нед проводится двойная противовирусная терапия.

Дасабувир; омбитасвир + паритапревир + ритонавир (dasabuvir; ombitasvir + paritaprevir + ritonavir)

Противовирусное средство; комбинированный ингибитор: сериновой протеазы белков NS3/4A, полимеразы NS5A и ненуклеозидный ингибитор полимеразы NS5В ВГС, необходимые для репликации вируса.

Показания. ХГС генотипа 1, в том числе у пациентов с циррозом печени.

Противопоказания, побочные эффекты. См. инструкцию по применению препарата.

Дозы и применение. 2 таблетки (12,5/75/50 мг) 1 раз в сутки и 1 таблетка 250 мг 2 раза в сутки. В комбинации с рибавирином применяют для генотипа 1а и для генотипа 1b с циррозом. Дозу рибавирина рассчитывают по массе тела: 1000 мг при

Препарат противовирусного действия; ингибирует полимеразу NS5A ВГС, необходимую для репликации вируса.

Показания. Лечение ХГС, в том числе при циррозе печени (класс А по Чайлд-Пью), в комбинации с асунапревиром у пациентов с генотипом 1b или в комбинации асунапревир + Пэг-ИНФα + рибавирин — для пациентов с генотипом 1.

Противопоказания, побочные эффекты. См. инструкцию по применению препарата.

Дозы и применение. Для генотипа 1b используются: даклатасвир 60 мг 1 раз в сутки + асунапревир 100 мг по два раза в сутки, курс — 24 недели. Для генотипа 1: комбинация даклатасвира 60 мг 1 раз в сутки + асунапревир 100 мг/сут + рибавирин (1000 или 1200 мг/сут в зависимости от массы тела) + Пэг-ИНФα 180 мкг под кожу 1 раз в неделю, длительность — 24 недели.

Противовирусное средство; ингибитор сериновой протеазы NS3/4A ВГС, необходимой для репликации вируса.

Показания. Лечение ХГС, в т. ч. при циррозе печени (класс А по Чайлд-Пью), в комбинации с даклатасвиром только для лиц с генотипом 1b или в комбинации препаратов даклатасвир + асунапревир + Пэг‑ИНФα + рибавирин — только для лиц с генотипом 1.

Противопоказания, побочные эффекты. См. инструкцию по применению препарата.

Дозы и применение. 100 мг дважды в сутки в комбинации: при ХГС генотипа 1b — даклатасвир 60 мг один раз в сутки, курс — 24 недели; генотип 1 — даклатасвир + асунапревир + рибавирин + Пэг-ИНФα, курс — 24 недели.

Энтекавир (entecavir) [I]

Синтетический аналог нуклеозидов, являющийся среди них одним из самых перспективных для лечения ХГВ. Преимущества: минимальный риск развития резистентности (а значит, отсутствие рецидивов заболевания); возможность лечения больных, резистентных к терапии ламивудином.

Показания. ХВГ В у взрослых с признаками вирусной репликации и повышением активности трансаминаз (АЛТ или ACT) или при наличии гистологически подтвержденных признаков воспалительного процесса в печени.

Противопоказания и побочные эффекты. См. инструкцию по применению препарата.

Дозы и применение. П/о натощак по 0,5 мг 1 раз в сутки; при резистентности к ламивудину — по 1 мг 1 раз в сутки (через 2 ч после еды и за

Телбивудин [I]

Синтетический тимидиновый аналог нуклеозида; ингибирует ДНК‑полимеразу ВГВ, активен только в отношении этого вируса.

Показания. ХГВ у взрослых с подтвержденной репликацией вируса и активным воспалительным процессом в печени.

Противопоказания, побочные эффекты. См. инструкцию по применению препарата.

Дозы и применение. Принимается перорально по 600 мг раз в сутки. Для пациентов с ХПН: при скорости клубочковой фильтрации ≥50 мл/мин — 600 мг/сут; при 30-49 мл/мин — 600 мг каждые 48 часов;

Тенофовир (tenofovir) [I]

Синтетический аналог аденозин-5′-монофосфата; ингибирует ДНК‑полимеразу ВГВ, активен в отношении ВГВ и ВИЧ.

Показания. ХГВ у взрослых с подтвержденной репликацией вируса и активным воспалительным процессом в печени, а также при инфицировании ВИЧ-1.

Противопоказания и побочные эффекты. См. инструкцию по применению препарата.

Дозы и применение. П/о по 300 мг/сут.

Хронический вирусный гепатит в без дельта агента минимальной степени активности репликативная фаза

Среди актуальных проблем детской инфекционной патологии остается заболеваемость вирусными гепатитами. На сегодня особенно остро стоит вопрос о хронических гепатитах у детей и подростков.

В статье рассматриваются особенности течения хронического вирусного гепатита В у детей и подростков в репликативную фазу заболевания, oсобенности клинических симптомов и синдромов течения болезни. Под наблюдением находились 206 детей и подростков с хроническим вирусным гепатитом В в возрасте от 7 месяцев до 18 лет.

В соответствии с поставленным диагнозом больные хроническим вирусным гепатитом В были разделены на две фазы: репликативная и интегративная. Из обследованных детей и подростков наблюдалась фаза репликации у 118 пациентов. Были проведены исследования с применением общеклинических, биохимических, инструментальных методов исследования. Фаза репликации характеризовалась наличием выраженных биохимических синдромов.

В настоящее время особенно остро стоит вопрос заболеваемости хроническими вирусными гепатитами у детей и подростков. Инфекция, вызываемая вирусом гепатита В (HBV), — одно из наиболее часто встречаемых инфекционных заболеваний [4]. Эпидемиологическая ситуация заболеваемости хроническим вирусными гепатитами у детей остается важной и пока нерешенной проблемой общества. Только комплексное обследование пациента с учетом анамнеза, клинического и биохимического обследования позволяет установить фазу инфекции, часто требуется динамическое наблюдение.

Цель исследования — оценка клинических характеристик хронического вирусного гепатита В (ХВГВ) у детей и подростков в репликативной фазе, полученных из данных детского инфекционного отделения ММУ ГКБ № 2 им. Н.А. Семашко.

Материалы и методы исследования

Под нашим наблюдением находились 206 детей с ХВГВ в возрасте от 7 месяцев до 18 лет. В соответствии с поставленным диагнозом больные ХВГ были разделены на две фазы: репликативная и интегративная. Из обследованных детей у 34,5% с ХВГВ наблюдалась фаза репликации.

Были проведены наблюдения детей и подростков, больных ХВГВ, с применением общеклинических, биохимических, инструментальных методов исследования. Диагноз ставился в соответствии с современными требованиями, с учетом классификации хронических гепатитов (Лос-Анжелес, 1994 г.) и МКБ 10 пересмотр (1995 г.) (Международная статистическая классификация, 1995 г.) [5, 7].

Диагноз подтверждался с использованием методов ПЦР и ИФА. Этиологическая связь хронических форм заболевания у всех пациентов с HBV была установлена благодаря выявлению соответствующих маркеров в сыворотке крови.

Полученные в ходе работы данные регистрировались в индивидуальных картах с одновременным кодированием для последующей компьютерной обработки.

Для оформления результатов исследований применялись пакеты из системы Microsoft Office-2010 и CorelDraw-13.

Результаты исследования и их обсуждение

При ХВГВ у детей и подростков степень тяжести состояния варьировала от удовлетворительной до тяжелой. У 83,1% детей регистрировалось состояние средней тяжести.

Клиническая картина ХВГВ у наблюдаемых нами больных характеризовалась малосимптомностью (табл. 1). Именно этим можно объяснить тот факт, что большинство больных были выявлены «случайно» при обследовании по поводу сопутствующего заболевания.

Клинические проявления у детей с хроническим вирусным гепатитом В

Тошнота, горечь во рту

Увеличение печени (на 1-3см)

Увеличение печени (на 3-5см и > )

У 22,9% пациентов в репликативную фазу отмечались сопутствующие заболевания: онкологические заболевания — 12,7%, астма — 3,4%, пиелонефрит — 3,4%, лямблиоз — 3,4%.

Среди основных клинических синдромов наблюдались астеновегетативный, диспепсический, болевой, гепатомегалия, геморрагический. Ребенок предъявляет жалобы на повышенную утомляемость, головные боли, периодически — носовые кровотечения, боли в животе ноющего характера и диспептические явления, не связанные с приемом пищи или физической нагрузкой [3].

Совокупность симптомов интоксикации у детей с ХВГВ обозначалась как астеновегетативный синдром, который проявлялся жалобами на быструю утомляемость, слабость, головные боли и снижение аппетита и отмечался у 32 (27,12%) детей и подростков.

Симптомы диспепсии, такие как тошнота, горечь во рту и проблемы со стулом, наблюдались достаточно редко. Из всех опрошенных детей и подростков 10,17% сообщали о чувствах тошноты и горечи.

Боль в животе встречалась нечасто. Если проанализировать жалобы наших пациентов, то можно отметить, что наиболее часто указывались боли в области живота, на которые жаловались 13,56% респондентов. Причинами болевых ощущений, как правило, служили выявленные изменения в работе желчевыводящих путей, включая дискинезию, панкреатит и холецистит. Боли в животе часто связывались с сопутствующими заболеваниями (87,1%): дискинезией желчевыводящих путей (64,5%), гастродуоденитом (66,0%), панкреатитом (6,5%) и лямблиозом (1,6%).

Геморрагический синдром не относился к частым клиническим проявлениям. Так, носовые кровотечения отмечались у 5,1% больных.

Желтуха кожи и слизистых оболочек наблюдалась у 3,4% детей и подростков. Признаки хронического процесса, такие как телеангиоэктазии на коже и пальмарная эритема, Встречались у пациентов довольно редко (3,4%).

Гепатомегалия является наиболее постоянным, часто единственным объективным клиническим признаком патологических изменений в печени. Гепатомегалия отмечалась при осмотре у 50,8% (увеличение печени 1-3 см) и у 8,5% больных печень была увеличена свыше 3 см. Спленомегалия, характеризующая генерализованную реакцию ретикуло-эндотелиальной системы, наблюдалась — у 6,8%.

Анализ биохимических показателей крови является показателем состояния гепатобилиарной системы. Об активации патологического процесса можно судить по уровню аминотрансфераз (АлАТ, АсАТ) в сыворотке крови, который отражает степень поражения печени [2].

Для диагностики и прогнозирования хронического вирусного гепатита врачи, как правило, применяют цитолитический синдром (измерение уровней АлАТ и АсАТ).

Вопросы по теме

Каковы возможные причины минимальной степени активности репликации при хроническом вирусном гепатите без дельта-агента?

Минимальная степень активности репликации при хроническом вирусном гепатите может быть связана с несколькими факторами. Во-первых, это может быть индивидуальная реакция организма на вирус, когда иммунная система активно подавляет репликацию вируса. Во-вторых, наличие специфических мутаций в геноме вируса, которые могут снижать его вирулентность и способность к размножению. Наконец, также может играть роль сопутствующая терапия, например, успешное применение противовирусных препаратов или интерферонов, которые значительно уменьшают вирусную нагрузку.

Какова перспектива терапии хронического вирусного гепатита без дельта-агента, учитывая его минимальную репликацию?

Перспективы терапии хронического вирусного гепатита с минимальной репликацией без дельта-агента могут быть весьма оптимистичными. С современными противовирусными средствами возможно достижение значительного снижения вирусной нагрузки и даже полное выздоровление. Однако лечение должно быть индивидуализировано с учетом активности заболевания и наличия потенциальных осложнений. При этом важно проводить регулярный мониторинг состояния печени и вирусной активности, чтобы вовремя скорректировать терапию.

Как влияет отсутствие дельта-агента на клиническое течение хронического вирусного гепатита?

Отсутствие дельта-агента при хроническом вирусном гепатите обычно связано с более благоприятным клиническим течением заболевания. Дельта-агент усиливает запалительные процессы и может приводить к более тяжелым формам гепатита, что значительно ухудшает прогноз. Без его присутствия пациенты чаще демонстрируют более меньшие уровни воспаления и фиброза, что может указывать на медленное прогрессирование заболевания. Однако и в этом случае важно поддерживать регулярное наблюдение, так как риск развития цирроза и других осложнений всё равно сохраняется.