Что такое дополнительное включение в области печени с учетом характеристик МС и отсутствием накопления кальция

Дополнительное включение в области печени — это выявление аномальных структур или образований, которые могут указывать на различные патологии органа. При наличии характеристик магнитно-резонансной томографии (МРТ) и отсутствии накопления кальция такое включение может свидетельствовать о доброкачественных процессах, таких как гемангиомы или аденомы, а также о некоторых воспалительных изменениях.

Важно учитывать не только визуальные характеристики, но и клинические проявления, а также результаты дополнительных исследований. Правильная интерпретация этих данных может позволить исключить злокачественные процессы и определить дальнейшую тактику ведения пациента.

Кальцинаты молочных желез

Кальцинаты в железах молочной железы представляют собой участки, где накапливается кальций, и их появление может быть связано с другими заболеваниями. Как правило, они не проявляют никаких внешних симптомов и могут быть обнаружены лишь при тщательном обследовании, как, например, при ощупывании крупных образований (более 0,9 см) под кожей. Для диагностики применяется маммография, а в некоторых случаях требуется провести биопсию. Выбор терапии основывается на причине, вызвавшей накопление кальция в тканях. В зависимости от обнаруженных изменений в патологии могут быть предложены различные методики лечения, ranging от наблюдения до назначения таких медикаментов, как гормональные, противовоспалительные и химиотерапевтические, а Выполнение хирургических операций и радиотерапии.

Кальцинаты, обнаруженные в молочных железах, чаще всего выявляются случайно. Как и любые другие неожиданные находки, они требуют тщательной и квалифицированной оценки. Причинами образования этих участков занимаются врачи-маммологи. Специалисты предполагают, что их возникновение может быть связано с различными заболеваниями. Если патология не подтверждена, обсуждаются потенциальные естественные причины – такие случаи встречаются значительно реже. Выделяют минимум четыре группы патогенных факторов, которые могут быть связаны с появлением кальцинатов в молочной железе:

• аномалии в процессе клеточного деления;
• различные нарушения биохимических процессов в организме;
• колебания уровня гормонов;
• воспалительные процессы в организме.

Основная причина заболеваний, ассоциированных с неопластическими изменениями, заключается в образовании опухолей. Опухоли могут иметь как твердые, так и кистозные структуры, подверженные кальцификации, что служит своего рода барьером для отделения здоровых тканей от патологически измененных.

Процесс осаждения кальциевых солей возникает в контексте изменений в обмене веществ. Отмечено, что у женщин, страдающих от сахарного диабета, иногда образуются специфические накопления. Возможны нарушения нейрогуморального характера, которые могут сказаться на функционировании различных структур организма, а не только на состоянии молочных желез. Подобные виды патологии представляют более высокий уровень опасности, чем другие.

Гормональные изменения могут возникать по разным причинам, включая беременность, роды или естественное старение организма с наступлением климакса, что приводит к угасанию репродуктивной функции. Эти факторы могут быть связаны с воспалительными процессами и условиями, увеличивающими вероятность образования кальцификатов в пораженной области. Чаще всего такие процессы в молочных железах приводят к образованию мелких кальциевых точек. В некоторых случаях патологии могут проявляться как реакция на различные заболевания груди, например, при выраженном лактостазе.

Некоторые причины могут носить естественный характер, включая предельные изменения и дистрофические процессы в тканях молочной железы.

Симптомы

Если в тканях груди наблюдаются отложения кальция, то в большинстве случаев не возникает никаких специфических симптомов. Обычно обнаружение кальцинатов происходит неожиданно в процессе проведения маммографического обследования. У большей части женщин обычно не наблюдаются никаких симптомов или признаков, характерных для основного заболевания.

При наличии значительных образований, расположенных близко к поверхности кожи, их можно ощущать как плотные и безболезненные участки. Однако подобные конкременты встречаются в молочных железах достаточно редко.

Основные сведения

Пациенты, столкнувшиеся с данной проблемой, часто задаются вопросом о том, что такое кальцинаты печени. Это участки в печени, где откладываются соли кальция, различающиеся по размерам. Кальцинаты могут также образовываться в легких, селезенке, предстательной железе и других органах. Чаще всего такие соли имеют вторичный характер и возникают на фоне длительного воспалительного процесса. Кальциноз проявляется чаще всего на фоне инфекционных заболеваний, опухолей печени, инфицирования гельминтами и может возникать из-за механических травм.

Кальцинаты в печени

Многие медики придерживаются мнения, что кальциноз развивается вследствие расстройства метаболизма кальция. Однако существует альтернативное мнение, согласно которому организм формирует солевые отложения на повреждённом участке, чтобы остановить распространение патологического процесса.

Соли кальция могут образовываться в правой и левой долях печени или их сегментах (например, 2-й сегмент левой доли), а В кровеносных сосудах или желчевыводящих путях. Твердые отложения кальция занимают место здоровых клеток печени (гепатоцитов). Наиболее опасно, когда многочисленные образования располагаются у крупных желчных протоков.

Таким образом, образования из солей кальция являются следствием перенесенного патологического процесса, а не самостоятельным заболеванием. Организм образует твердую массу из солей кальция, чтобы ограничить воспаление или предотвратить дальнейшее разрушение тканей.

Медики выделяют следующие виды кальцинатов в печени:

• единичные,
• множественные,
• линейные,
• крупные,
• мелкие.

Единичные кальцинаты могут формироваться вследствие гельминтозов, тогда как множественные отложения наблюдаются при заболеваниях, затрагивающих весь организм.

Метаболический кальциноз развивается из-за нестабильности буферных систем; в результате этого ионы кальция не удерживаются в крови и тканевой жидкости. Метастатические отложения формируются при нарушении эндокринной регуляции метаболизма кальция, что приводит к повышению уровня минерала в организме.

Факторы развития кальциноза

Кальцинаты печени могут появляться в результате различных патологий. Солевые отложения в тканях паренхимы железы возникают на фоне длительных и тяжёлых воспалительных процессов. Воспаление провоцируют любые заболевания.

Кальциноз часто вызывается паразитарными заболеваниями:

• Нарушения метаболизма (включая нарушения кальциевого обмена).
• Инвазионные болезни (за инфекции, вызываемые гельминтами и членистоногими).
• Воспалительное поражение печени от различных возбудителей.
• Вирусные гепатиты в остром и хроническом течении и их длительная терапия.
• Осложнения туберкулеза.
• Замещение гепатоцитов кальцием.

Даже при незначительных воспалительных реакциях повышается вероятность образования солевых отложений. Довольно часто кальциноз возникает на фоне паразитарных заболеваний (малярия, амебиаз, эхинококкоз и т. д.). Пациент длительное время может не подозревать о присутствии паразитов в организме. Они часто заселяются в ткани печени, так как в этом органе отличная среда для их размножения.

Бактрия туберкулёза проникает в печёночную ткань через кровеносные и лимфатические сосуды. Иногда происходит поражение желчных ходов. При туберкулёзе печень покрывают множественные микрокальцинаты, а ткани органа постепенно разлагаются.

Кальцинаты в печени чаще всего образуются после перенесенного гепатита. В некоторых случаях они могут возникать в опухолях печени. Эта патология часто указывает на нарушения обмена процессов и кальциевого баланса.

Кальциноз представляет собой ответ организма на патологический процесс. Таким образом, он образует защитную «пленку» вокруг пораженной области, ограничивая распространение воспалительного процесса. При накоплении солей кальция, гепатоциты или клетки другого органа повреждаются, происходит рубцевание, и в некротизированных участках образуется кальциевая бляшка, которая препятствует распространению воспаления за пределы пораженного органа.

Что значит дополнительное включение в с 7 печени с учетом характеристик мс и отсутствие накопления кб вероятно кальцинит

а) Терминология: 1. Синонимы: • Цистаденокарцинома желчных протоков, гепатобилиарная цистаденома 2. Определения: • Редко встречающаяся опухоль кистозного характера, злокачественная или представляющая собой предзлокачественное состояние, одно- или многокамерная: о Часто возникает из внутрипеченочных желчных протоков о Крайне редко развивается из внепеченочных желчных протоков или желчного пузыря

б) Визуализация:

1. Общая характеристика:

• Лучший диагностический критерий: о Многокамерное кистозное образование в печени, неоднородной структуры, в котором часто обнаруживаются перегородки и обызвествления стенки

• Локализация: о Правая доля печени (55%), левая доля (29%), обе доли (16%) о Может развиваться из: — Внутрипеченочных желчных протоков (83%) — Внепеченочных желчных протоков (13%) — Желчного пузыря

• Размер: от 1,5 до 25 см в диаметре; образование имеет большой размер при установлении диагноза, если вызывает симптомы.

• Ключевые моменты: о Билиарная цистаденокарцинома: — Развивается в результате злокачественной трансформации доброкачественной билиарной аденомы — Опухоль обычно является солитарной, чаще всего — многокамерной, иногда-однокамерной — Имеет капсулу — Обычно обнаруживается у женщин среднего возраста — Рецидивирует после неполного удаления о Доброкачественная билиарная аденома: — Скорее всего, имеет врожденный характер, поскольку в опухоли наличествуют аберрантные желчные протоки — Рецидивирует после неполного удаления — Обладает злокачественным потенциалом и может развиваться в цистаденокарциному даже после нескольких лет нахождения в стабильном состоянии о И доброкачественная цистаденома, и злокачественная цистаденокарцинома составляют лишь 5% всех внутрипеченочных образований, развивающихся из желчных протоков о Микрокистозный вариант цистаденомы: — Опухоль, состоящая из множественных мелких кист — Содержит большое количество гликогена — Типичные признаки наличия папиллярной и мезенхимальной стромы отсутствуют — Выстилка опухоли состоит из однослойного кубического эпителия — Напоминает серозную микрокистозую аденому поджелудочной железы как при патоморфологическом исследовании, так и при лучевых исследованиях

(Слева) На сонограмме у женщины, возрастом 69 лет, с жалобами на дискомфорт и увеличение живота в правом подреберье, выявлено кистозное образование в печени с неоднородной структурой и жидкостью, с практически не изменяющимися характеристиками и множественными тонкими перегородками. Узловое утолщение стенки одной из самых больших кистозных камер вызывает подозрение на неопластический процесс. (Справа) На сагиттальной сонограмме той же пациентки в пределах кистозного образования видна толстая перегородка.

(Слева) На аксиальной МРТ с контрастным усилением у женщины среднего возраста с диагностированной микрокистозной цистаденокарциномой визуализируется множество мелких кист с формой «пчелиных сот» или «губки», что схоже с серозной микрокистозной аденомой поджелудочной железы. (Справа) Макропрепарат: поверхность срезанной опухоли с множеством мелких кистозных пространств, создающих впечатление «губки» или «пчелиных сот». Диагноз: микрокистозный вариант билиарной цистаденокарциномы.

2. КТ-признаки билиарной цистаденокарциномы:

• КТ без контрастного усиления: о Объемное образование низкой плотности, соответствующей плотности воды; большого размера, однородной структуры, хорошо отграниченное от окружающих тканей: — В некоторых случаях (при наличии кистозных участков и кровоизлияний) может иметь неоднородную структуру о Цистаденокарцинома содержит перегородки и узлы о В цистаденоме обнаруживаются перегородки, но узлы отсутствуют о В перегородках и стенке образования часто встречаются кальцинаты о Расширение внутрипеченочных желчных протоков (из-за повышения давления в них): — Билиарная обструкция более типична для злокачественной опухоли

• КТ с контрастом: о Многокамерная опухоль: — Кистозное содержимое не поглощает контраст — Внутренние перегородки, капсула и узлы усиляются после инъекции контраста — Сосочки также накапливают контраст — В стенках и перегородках могут быть кальцинаты: реже опухоль (микрокистозный вариант) выглядит как «пчелиные соты» или «губка» — Обычно в момент диагностики не дает метастазов, включая лимфатические узлы о Однокамерная опухоль: — Представляет собой единую кисту (большого или малого размера), содержащую материал, который не усваивает контраст — Капсула на периферии образования и сосочки накапливают контраст — В стенках возможно наличие небольших кальциатов.

3. МРТ признаки билиарной цистаденокарциномы:

• Т1 ВИ: о Интенсивность сигнала вариабельна в зависимости от наличия содержимого жидкостного (кистозного) характера о Слизистое или геморрагическое содержимое: гиперинтенсивный сигнал о Серозная жидкость: гипоинтенсивный сигнал о Кальцинаты в перегородках или стенке: гипоинтенсивный сигнал

• Т2 ВИ: о Серозная жидкость: гиперинтенсивный сигнал о Слизистое содержимое: гипоинтенсивный сигнал о Перегородки: четко выделяются о Кальцинаты в перегородках или стенке: гипоинтенсивный сигнал

• Т1 ВИ с контрастным усилением: о Накопление контраста в капсуле и перегородках.

4. УЗИ признаки билиарной цистаденокарциномы: • Серошкальное исследование: о Многокамерное анэхогенное образование большого размера, хорошо отграниченное от окружающих тканей о Эхогенность перегородок в значительной степени повышена о Опухолевые узлы или сосочки о Обызвествления в стенке и перегородках или уровни жидкости о При наличии включений (кровоизлияний) в жидкости они выглядят эхогенными («простая» жидкость анэхогенна)

5. Ангиография: • Традиционная ангиография: о Аваскулярное образование с мелкими сгруппированными включениями патологически измененных кровеносных сосудов в стенке и перегородках о Деформация и смещение кровеносных сосудов

6. Рекомендации для визуализации: • Наилучший метод диагностики: о Мультипланарная КТ с контрастным усилением или МРТ.

(Слева) На аксиальных КТ-изображениях с использованием контрастного вещества у женщины 47 лет выявляется кистозное образование сложной конфигурации, в котором наблюдаются значительные кальциевые включения. (Справа) При повторной КТ с контрастом видно это же образование, которое четко отделяется от желчного пузыря. Оно было классифицировано как «недифференцированное»; дальнейший мониторинг был рекомендован, однако подробности по дифференциальной диагностике и предполагаемым срокам наблюдения не были предоставлены.

(Слева) Спустя пять лет на аксиальной КТ с контрастом та же пациентка, жалующаяся на резкие боли в животе, имеет большое кистозное образование сложной структуры, разделенное на перегородки, с узловыми образованиями в стенках и солидным компонентом, а также кальциевыми включениями. Обнаружение жидкости в брюшной полости с плотностью выше водной вызывает подозрение на разрыв этого образования. (Справа) На соответствующем срезе КТ видно это же кистозное образование с солидными узлами и кальцификацией; также определяется жидкость в брюшной полости, которая может быть экссудативной либо геморрагической.
(Слева) На корональной КТ (для той же пациентки) представлено большое объемное образование с узловыми элементами в стенках и «грубые» кальциевые включения; наличие асцитической жидкости объясняется спонтанным разрывом кистозной опухоли. (Справа) На аналогичном корональном КТ изображении видно это образование с отдельными кальциевыми структурами. После оперативного вмешательства (правосторонней трисегментэктомии) была подтверждена диагностика билиарной цистаденокарциномы. Данная опухоль могла быть успешно удалена еще пять лет назад с меньшими рисками и более благоприятным прогнозом.

в) Дифференциальная диагностика билиарной цистаденокарциномы:

1. Геморрагическая или инфицированная киста печени: • Кистозное образование неоднородной структуры (с включениями) • Множественные перегородки различной толщины • Возможно наличие узловых утолщений стенки и уровня жидкости • Могут также обнаруживаться обызвествления • Узлы и перегородки не накапливают контраст • Кисты печени обычно являются множественными

2. Пиогенный абсцесс печени: • Простой пиогенный абсцесс: о Гиподенсное (от 0 до 45 ед. Хаунсфилда) образование округлой формы с четкими контурами • Признак кластера: слияние нескольких абсцессов небольшого размера в единое крупное полостное образование, разделенное множественными перегородками: о Стенка абсцесса или его отдельных камер накапливает контраст о Содержимое абсцесса имеет плотность, превышающую плотность воды, не накапливает контраст, в нем могут обнаруживаться включения газа • Часто сочетается с элевацией диафрагмы, ателектазом, правосторонним экссудативным плевритом

3. Кистозные метастазы: • Первичная опухоль, чаще всего дающая кистозные метастазы: цистаденокарцинома яичника или саркома • Содержат включения дебриса и узлы в стенке • Имеют толстые перегородки, стенка может накапливать контраст • Обычно являются множественными

4. Гидатидная (эхинококковая) киста:
• Крупные кистозные образования печени с четкими контурами
• Часто встречаются множественные периферические «дочерние» кисты (сколексы) с разнообразной плотностью и изменчивой интенсивностью сигнала
• В окружающей кисты области могут обнаруживаться кальцинаты, визуально напоминающие «кольцо» или «полукруг»
• Возможное расширение внутрипеченочных желчных протоков:
○ Из-за повышенного давления внутри или разрыва кисты в протоке
• Гидатидные кисты могут располагаться и вне печени

(Слева) На контрастной КТ (в ходе первоначального исследования) у 56-летнего мужчины наблюдается крупное кистозное образование с перегородкой. Заметьте, что оно расположено близко к нижней полой вене и печеночным венам, оказывая на них весомое давление. (Справа) При контрастной КТ у того же пациента виден контраст, накопившийся в перегородке.

Была выполнена резекция образования, однако его заднюю стенку полностью удалить не представлялось возможным из-за близости к крупным венам.(Слева) На КТ с контрастным усилением у этого же пациента год спустя определяется рецидив кистозного образования, разделенного перегородками. Визуализируется плотная «цепочка» швов. (Справа) На КТ с контрастным усилением (этот же пациент) визуализируется «цепочка» швов и объемное образование кистозного характера с наличием множественных перегородок в структуре, крайне похожее по размерам и форме на опухоль до оперативного вмешательства. Не полностью удаленная билиарная цистаденома или цистаденокарцинома часто рецидивирует.(Слева) На КТ с контрастным усилением (этот же пациент) определяется расширение внутрипеченочных желчных протоков что является плохим прогностическим признаком, свидетельствующим об инвазии и злокачественном характере кистозной опухоли печени. (Справа) На фотографии микропрепарата билиарной цистаденомы под выстилкой кисты видна «классическая» веретеновидноклеточная строма овариального типа.

г) Патология:

1. Общее описание:
• Этиология:
○ Злокачественная трансформация билиарной цистаденомы, прорастание в капсулу
○ Билиарная цистаденома:
— Вероятно, развивается из эктопических участков примитивной билиарной ткани

2. Макроскопические и хирургические особенности: • Солитарная, многокамерная кистозная опухоль с четко выраженной толстой капсулой: о В кисте может отмечаться: серозная жидкость, слизь, желчь, кровь, а также жидкостное содержимое смешанного характера • Поверхность кисты ровная, блестящая; либо неровная, бугристая • Могут обнаруживаться перегородки и полиповидные сосочки

3. Микроскопическое исследование:
• Однослойный кубический или высокий призматический эпителий билиарного типа с выступающими сосочками
• Внутренняя оболочка кисты может быть выстлана злокачественными эпителиальными клетками
• Субэпителиальная строма может иметь сходство с таковой у цистаденокарциномы яичника:
○ Часто возникает аналогичный стромальный компонент и в кистозных опухолях различных органов брюшной полости (например, муцинозных кистозных опухолях поджелудочной железы)
• Чаще всего эта опухоль представляет собой муцинозный тип, иногда может встречаться и серозный
• Обнаруживаются бокаловидные клетки, клетки Панета и аргирофильные эндокринные клетки

д) Клинические особенности:

1. Проявления билиарной цистаденокарциномы: • Наиболее частые признаки/симптомы: о Боль в животе, обструктивная желтуха, тошнота, рвота о Увеличение размеров живота, наличие пальпируемого образования (90%) • Диагноз устанавливается на основании данных тонкоигольной аспирации (при получении жидкости с повышенным уровнем СА 19-9): о Тем не менее, результаты цитологического исследования не являются решающими о Диагностика основана преимущественно на данных методов визуализации и заключительного морфологического исследования резецированного макропрепарата

3. Течение и прогноз: • Осложнения: о Разрыв в брюшную полость или забрюшинное пространство о Частые рецидивы: — Рецидив практически неизбежен, если стенка опухоли не будет полностью иссечена (что часто невозможно выполнить технически из-за спаек опухоли с крупными кровеносными сосудами печени, кровотечение из которых может угрожать жизни, или нижней полой веной) • Прогноз: о Опухоли с овариальной стромой, обнаруживаемые у женщин, протекают легче и характеризуются благоприятным прогнозом о Опухоли без овариальной стромы, выявляемые у представителей обоих полов, имеют агрессивный характер (прогноз неблагоприятный)

4. Лечение:
• Хирургические методы: полное удаление опухоли

е) Диагностическая памятка: 1. Следует учесть: • Требуется исключить кистозные образования печени с неоднородной структурой любой иной природы 2. Советы по интерпретации изображений: • Большое объемное образование, хорошо отграниченное от окружающих тканей, однородной или неоднородной структуры, с перегородками и узлами в стенке: о Накопление контраста в узлах стенки опухоли позволяет заподозрить злокачественное новообразование • Может имитировать геморрагическую или инфицированную кисту

ж) Список использованной литературы: 1. Arnaoutakis DJ et al: Management of biliary cystic Tumors: a multiinstitutional analysis of a rare liver tumor. Ann Surg. ePub, 2014 2. Chen YW et al: Surgical management of biliary cystadenoma and cystadenocarcinoma of the liver. Genet Mol Res. 13(3):6383-90, 2014 3. Cogley JR et al: MR imaging of benign focal liver lesions. Radiol Clin North Am. 52(4):657-82, 2014 4. Doepker M et al: Biliary cystadenoma: case series and review of the literature. Am Surg. 77(4):505-6, 2011 5. Sang X et al: Hepatobiliary cystadenomas and cystadenocarcinomas: a report of 33 cases.

Liver Int. 31(9)4 337-44, 2011

1. КТ, МРТ, УЗИ характеристики билиарной цистаденокарциномы печени
2. Лучевая диагностика ангиосаркомы печени
3. КТ, МРТ признаки ангиосаркомы печени
4. Лучевая диагностика недифференцированной саркомы печени
5. КТ, МРТ, УЗИ признаки саркомы печени
6. Лучевая диагностика метастазов в печени и лимфом печени
7. КТ, МРТ, УЗИ признаки метастазов в печени и лимфом печени

ПЭТ в дифференциальной диагностике очаговых образований печени у больных колоректальным раком

Очаговые образования в печени представляют собой одну из ключевых проблем современного лучевого исследования в области онкологии и хирургии. По всему миру ежегодно диагностируется колоректальный рак у 1–1,2 миллиона людей. У 50–60% из них со временем возникают метастазы. У большинства пациентов (до 80–85%) имеется метастазирование в печень, и у половины из них печень оказывается единственным пораженным органом. Выживаемость этих больных во многом зависит от наличия или отсутствия отдаленных метастазов.

У большинства пациентов поражение печени является первым признаком распространенности заболевания. Поэтому скрининговые обследования на предмет поиска метастатического поражения являются предпосылкой для планирования дальнейшего лечения и наблюдения за больными.

Для оценки целесообразности хирургического вмешательства решающее значение имеет предоперационная оценка распространенности болезни и степени злокачественности обнаруженных очагов. В процессе обследования критически важны КТ печени, рентгенография легких и определение уровня РЭА. Для разработки хирургической стратеги может быть полезным провести КТ печени с контрастированием печени, так как установлено, что метастазы, в отличие от нормальной ткани печени, которая идет через v. porta, преимущественно получают питание через a. hepatica. Также рекомендуется интраоперационное ультразвуковое исследование печени, что позволяет выявить ранее незамеченные метастазы в 15–25% случаев.

В современном арсенале врачей есть большое количество методик, позволяющих установить диагноз. И в настоящее время все большее значение в диагностической практике приобретает позитронно-эмиссионная томография (ПЭТ). Не стоит рассматривать ПЭТ изолированно от других методов исследования, поскольку, только комплексный диагностический подход может дать наиболее полную картину заболевания.

Несмотря на особенности и ограничения, ПЭТ заняла свое место в диагностическом алгоритме обследования пациентов, так как, являясь функциональным методом, позволяет изучать биохимические процессы организма на молекулярном уровне в томографическом режиме.

В ряде случаев методы лучевой диагностики (УЗИ, РКТ, МРТ) не позволяют однозначно интерпретировать морфологическую структуру выявленных очаговых образований в печени. ПЭТ позволяет оценить биологическую активность этих очагов, динамику их изменений в процессе лечения, определить регионарное и отдаленное метастазирование в организме за одно исследование. Это минимально инвазивная процедура, требующая только внутривенной инъекции, позволяющая атравматично выявить злокачественные образования.

Мы обследовали 138 пациентов с наличием очаговых поражений печени.

КТ проводилась на аппарате “Somatom Plus 4” фирмы Siemens в спиральном режиме с болюсным контрастным усилением. У всех пациентов были выявлены различной формы и размеров очаговые образования в печени, в большей или меньшей степени накапливающие контрастный препарат в артериальную и последующую фазы контрастирования.

УЗИ брюшной полости проводилось на аппарате ｫSonoline Elegraｻ фирмы Siemens датчиком 3,5 MHz. На УЗИ было подтверждено наличие объемных образований в печени у 94% пациентов. У 6% пациентов очаговых изменений паренхимы печени выявлено не было.

ПЭТ-сканирование проводилось с использованием томографа “ECAT EXACT 47” от фирмы Siemens с применением 18F-ФДГ.

Сканирование осуществлялось в статическом режиме по протоколу Whole body в 2D-формате. Обработка данных включала визуальную анализ всего тела пациента, измерение стандартизованного уровня накопления (SUV) и коэффициента дифференциального накопления ФДГ в обнаруженных очагах.

В результате у 32% пациентов в печени очагов повышенного захвата ФДГ выявлено не было. При последующем гистологическом исследовании пациентам был подтвержден диагноз цирроза. У 8% пациентов были обнаружены очаги гиперфиксации ФДГ, не визуализирующиеся на УЗИ и парадоксально изменяющие свои характеристики при КТ исследовании. При гистологическом исследовании у этой группы пациентов верифицирован гепатоцеллюлярный рак.

У 56% пациентов в печени были зафиксированы участки с высоким уровнем накопления ФДГ, соответствующие по размерам и локализации объемным образованиям, определенным на КТ и УЗИ. Из этих случаев в 46% выявлены множественные метастатические очаги вне печени с повышенным накоплением препарата, сигнализируя о генерализации опухолевого процесса.

У 4% изолированные очаги гиперфиксации ФДГ при ПЭТ определялись в печени, количественно больше чем при КТ и УЗИ исследованиях. Количество очагов, их расположение и отсутствие накопления ФДГ в регионарных лимфоузлах и других органах позволило провести хирургическое лечение с последующим гистологическим исследованием, при котором было подтверждено количество выявленных очагов и их метастатическая природа.

Таким образом, позитронно-эмиссионная томография оказалась высокоэффективным методом в выявлении метастазов в печень и дифференциальной диагностике их от доброкачественных очаговых образований. ПЭТ позволяет выявить внепеченочные метастазы, тем самым, изменяя стадию заболевания и позволяя скорректировать проводимую терапию и тактику хирургического вмешательства. Метод ПЭТ позволяет неинвазивно оценивать степень поражения печени и других органов за одно исследование, сокращая время постановки диагноза.

Диагностика и лечение НАСГ

Диагностика.Клинико-биохимические маркеры НАСГ недостаточно специфичны. Программа обследования пациента направлена на исключение других заболеваний печени: исключить вирусную инфекцию (исследовать HBs-AG, HCV-AB); исключить болезнь Вильсона-Коновалова (исследовать уровень церулоплазмина крови); целесообразно исключить врожденную недостаточность альфа-1-антитрипсина; исключить идиопатический (генетический) гемохроматоз (исследовать обмен железа, оценить состояние других органов); исключить аутоиммунный гепатит (оценить титры антинуклеарных антител, антител к гладкой мускулатуре, целесообразно исследование антимитохондриальных антител и LKM-I).

Лабораторные исследования. Наиболее часто обозначается увеличение активности сывороточной АЛТ в 2-3 раза и АСТ в 2-10 раз относительно нормы. Оценка соотношения АСТ/АЛТ не помогает провести различия между алкогольным гепатитом и НАСГ. Соотношение АСТ/АЛТ, превышающее «3», обнаруживается у примерно 32% пациентов с НАСГ, а больше «1» — у 40% пациентов. Нормальные показатели аминотрансфераз не исключают возможное наличие стеатоза печени или НАСГ.

Гипербилирубинемия, в пределах 25 — 35 ммоль/л, имеет место в 12% — 17% случаев, чаще уровень сывороточного билирубина сохраняется в пределах нормы. Активность щелочной фосфатазы умеренно повышена у 40% — 60% пациентов. Нарушение белковосинтетической функции печени малохарактерно для НАСГ. При мелкокапельном стеатозе может наблюдаться снижение протромбинового индекса.

Гипергаммаглобулинемия выявляется у 13% — 30% больных, антитела к ядерному антигену в титре 1:40 — 1:320 – у 40% больных. Антитела к гладкой мускулатуре отсутствуют.

Гиперлипидемия (гипертриглицеридемия и гиперхолестеринемия) фиксируется у около 20% больных. Среди пациентов с избыточным весом нарушения липидного обмена (особенно гиперлипидемия IV типа) могут наблюдаться более чем в половине случаев.

Инструментальные методы обследования. По данным УЗИ может быть выявлена лишь значительная степень накопления жира (гиперэхогенная печень).

При компьютерной томографии может обнаруживаться снижение плотности паренхимы печени.

Радионуклидное сканирование с коллоидом серы, помеченным 99m Tc, позволяет визуализировать участки стеатоза как дефекты накопления изотопа.

С помощью методов визуализации не представляется возможным провести различия между стеатозом печени и НАСГ.

Морфологическое исследование печени.Гистологические изменения в печени при НАСГ объединяют признаки жировой дистрофии гепатоцитов, стеатонекроза, внутридолькового воспаления и фиброза (рис. 7.3).

Рис. 7.3. Неалкогольный стеатогепатит (биоптат печени, окраска г/э, х200). Скопление ПЯЛ в дольке на фоне крупнокапельной жировой дистрофии гепатоцитов, фиброзные изменения портального тракта

Таблица 7.3. Крупнокапельный и мелкокапельный стеатоз

Снижение секреции ТГ гепатоцитом.

приводит к “энергетическому кризису” клетки.

Накопление свободных жирных кислот и их производных нарушает окислительное фосфорилирование.

Как правило, выявляется крупнокапельная жировая дистрофия, преимущественно в центральных участках (центр лобул), характеризующаяся наличием крупных липидных капель в цитоплазме гепатоцитов с смещенными к периферии ядрами. В случае мелкокапельной жировой дистрофии в гепатоцитах находятся множество мелких капель жира, а ядро располагается в центре клетки. Стеатоз смешанного типа (малокапельное и крупнокапельное ожирение) должен рассматриваться как мелкокапельный, так как оба варианта имеют менее благоприятный прогноз по сравнению с крупнокапельным.

Обнаруживаются также гепатоциты в состоянии баллонной дистрофии. Фокальные центрилобулярные некрозы чаще развиваются при мелкокапельном стеатозе. С различной частотой выявляются гиалиновые тельца Мэллори.

Воспалительный инфильтрат в пределах долек содержит нейтрофилы, лимфоциты и гистиоциты. Инфильтрация портальных трактов не характерна для НАСГ.

Фиброзные изменения характеризуется ранним перицеллюлярным и перивенулярным распространением в зоне 3. Мягко и умеренно выраженные фиброзные изменения зафиксированы в 76 — 100% случаев; выраженные — у 15 — 50% пациентов. Цирроз печени выявляется у 7% — 16% взрослых больных, и не характерен для детского возраста.

Основой диагностики НАСГ служит морфологическое исследование печени, однако, без учета данных анамнеза (исключения употребления пациентом алкоголя в гепатотоксической дозе — более 20 мл этанола в сутки) по гистологической картине невозможно провести различие между алкогольным гепатитом и НАСГ.

Биопсия печени не показана в тех случаях, когда уровень сывороточных аминотрансфераз в норме.

Диагностика первичного НАСГ требует исключения влияния препаратов, способных вызвать вторичный НАСГ.

Стойкое двукратное повышение трансаминаз в крови на фоне лечения больного амиодароном требует проведения пункционной биопсии печени.

При повышении активности сывороточных трансаминаз у пациента, получающего метотрексат, дозу препарата следует уменьшить, с последующим временным прекращением приема, если уровень ферментов не нормализуется. Необходимо обсудить вопрос о биопсии печени перед возобновлением терапии.

Лечение. Строгие протоколы для ведения пациентов с НАСГ не разработаны. При выборе методики лечения учитываются сопутствующие заболевания, состояния и факторы риска.

Мероприятия по диетотерапии. Постепенное и умеренное снижение веса является наиболее действенным подходом при НАСГ, развитом на фоне ожирения и диабета, и сопровождается улучшением клинических и лабораторных показателей, снижением гистологической активности. Резкое уменьшение массы тела может отрицательно сказаться на течении заболевания.

Консервативная терапия.1. Применение антибиотиков. Назначение метронидазола при наличии илео-еюнального анастомоза приводит к уменьшению выраженности стеатоза печени. Значение этого препарата при первичном НАСГ не установлено.

2. Применение медикаментов, способствующих нормализации липидного обмена и обладающих защитным действием на клетки печени. Результаты исследования клофибрата у пациентов с НАСГ в сочетании с гипертриглицеридемией продемонстрировали значительное улучшение липидного профиля крови, однако на динамику стеатогепатита влияния не оказали.

3. Исследуется лечебная эффективность препаратов урсодезоксихолевой кислоты (урсосана). Предполагается наличие у последней цитопротекторного, мембраностабилизирующего действия. В пилотных исследованиях применение УДХК (в дозе 13 — 15 мг/кг/день) в течение 12 мес. сопровождалось значительным улучшением показателей печеночных тестов, уменьшением явлений стеатоза печени, без существенного снижения массы тела.

Хирургические методы.Как показали специальные исследования, у пациентов с массой тела 175% от идеальной, до проведения гастропластики по поводу ожирения НАСГ выявлялся в 73% случаев; спустя год после операции — в 40% случаев. Уменьшалась выраженность воспалительных изменений в печени.

Снижение веса в течение года после операций подобного рода наблюдается у 12% — 42% пациентов. Наложение илеоеюнального анастомоза, несмотря на наблюдающееся снижение массы тела, приводит к прогрессированию стеатоза и фиброзных изменений в печени.

В условиях прогрессирования печеночной недостаточности может возникнуть необходимость в проведении ортотопической трансплантации печени (ОТП). Возможны рецидивы стеатогепатита в пересаженной печени (сроки наблюдений – от 3 недель до 24 месяцев), особенно при наличии предрасполагающих факторов к развитию стеатоза и гепатита. В общем, ОТП остается действенным методом для лечения печеночной недостаточности при НАСГ, а ее долгосрочные результаты требуют дальнейшего уточнения.

Прогноз.Течение крупнокапельного стеатоза печени с явлениями стеатогепатита обычно относительно доброкачественное. При мелкокапельном стеатозе темпы прогрессирования поражения печени выше, прогноз более серьезный.

Спонтанное улучшение гистологической картины печени спустя 3,5 года отмечено у 3% больных, прогрессирование воспалительных изменений и фиброза печени у 5-38%, декомпенсация печеночной функции развилась у 0-2% пациентов. Прогрессирование до стадии цирроза печени отмечено в 0% — 15% случаев (при алкогольном гепатите – у 38% — 50% пациентов за тот же период).

Долгосрочная выживаемость пациентов с НАСГ на 5 и 10 годах составила 67% и 59% соответственно, в то время как для пациентов с алкогольным гепатитом эти показатели составили лишь 38% и 15%.

Среди наиболее значимых факторов, предсказывающих риск прогрессирования фиброза печени до состояния цирроза, можно выделить пожилой возраст, ожирение, сахарный диабет и соотношение активности АСТ к АЛТ выше 1. Для пациентов с данными факторами риска рекомендуется проведение биопсии печени для оценки активности гепатита. Влияние показателей обмена железа и пола пациента на риск развития цирротических изменений оказалось незначительным.

При сочетании вирусного гепатита С со стеатозом печени у пациентов с избыточной массой тела темпы прогрессирования фиброзных изменений в печени повышены.

Клинические и биохимические особенности при очаговых образованиях печени и алгоритм диагностического поиска

Солдатова Г.С., Горелова Ю.С. Клинические и биохимические характеристики при очаговых образованиях печени и алгоритм диагностического поиска // Universum: медицина и фармакология : электронный научный журнал. 2021. 5(77). URL: https://7universum.com/ru/med/archive/item/11630 (дата обращения: 19.06.2024).

Прочитать статью:DOI — 10.32743/UniMed.2021.77.5.11630

АННОТАЦИЯ

Отмечается неуклонный рост количества пациентов, имеющих очаговые образования печени, Гемангиомы и кисты являются самыми частыми находками среди них. Нами обследован 61 пациент с очаговыми образованиями печени, большинство поражений протекают бессимптомно, что снижает вероятность их обнаружения на раннем этапе и не имеют специфических лабораторных отклонений, что затрудняет дифференциальную диагностику выявленных образований. Опираясь на результаты исследования и данные литературы предложен алгоритм диагностического поиска врача при выявлении очаговых образований печени.

ABSTRACT

There has been a steady increase in the number of patients with focal liver formations; Hemangiomas and cysts are the most frequent findings among them. We examined 61 patients with focal liver lesions, most of the lesions are asymptomatic, which reduces the likelihood of their detection at an early stage and do not have specific laboratory abnormalities, which complicates the differential diagnosis of the identified lesions. Based on the results of the study and literature data, an algorithm for the diagnostic search for a doctor in identifying focal lesions in the liver is proposed.

Keywords:focal liver formations, liver cysts, liver hemangiomas, liver metastases, hepatocellular carcinoma.

Печень – самый крупный орган и единственная железа в организме человека, составляющая всего 1/40 от общей массы тела, но выполняющая множество функций. Актуальность детального изучения заболеваний печени диктуется постоянным ростом заболеваемости и смертности [1]. Очаговые образования в печени могут встречаться при различных патологиях, имеют разнообразные причины и могут иметь различные исходы.

Неинвазивные методы визуализации, такие как УЗИ и МРТ, являются основными инструментами для диагностики очаговых поражений печени. Согласно данным, эти образования обнаруживаются у 1,87-20% пациентов при выполнении УЗИ органов брюшной полости, при этом наиболее часто встречаются гемангиомы и кисты. В то же время наблюдается постоянный рост числа пациентов с подобными образованиями, однако единых диагностических алгоритмов для таких случаев не существует. В 2018 году Российская ассоциация онкологов представила диагностические алгоритмы по гепатоцеллюлярной карциноме (ГЦК), а специалисты американской и азиатской ассоциаций по изучению заболеваний печени в 2017 году, но по диагностике и методам наблюдения за пациентами с доброкачественными образованиями печени только предложены рекомендации Европейской организации по изучению болезней печени (2016 года), аналогов которых в России нет [1-5]. Более того, предложенные рекомендации имеют множество оговорок, касающихся индивидуальных особенностей пациентов, а вопросы о частоте диагностических исследований и целесообразности хирургического вмешательства остаются предметом дискуссий.

Целью нашего исследования явилось изучение клинических и биохимических показателей, выявление особенностей при очаговых образованиях печени и разработка алгоритма маршрутизации пациентов с выявленной патологией.

Материалы и методы исследования. В нашем исследовании было обследовано 61 пациент с выявленными при УЗИ или МРТ образованием в печени, средний возраст участников составил 62,08 ± 16.8 лет. Оценивалось клиническое состояние пациентов (сбор анамнеза, физикальный осмотр) и функциональное состояние печени, включая общий анализ крови, уровень билирубина, АСТ, АЛТ, ГГТП, щелочной фосфатазы, общий белок, СРБ, ферритин в динамике; эластографию печени, ФГС и ФКС проводили по показаниям. Статистическая обработка данных осуществлялась с использованием программы Statistica 12.0. У 28 (45,9%) обследованных диагностированы кисты печени, у 15 (24,5%) гемангиомы, у 10 (16,3%) метастазы печени, в том числе при гепатоцеллюлярной карциноме, у 2 (3,2%) аденомы, у 4 (6,5%) фокальная нодулярная гиперплазия, у 1 пациента — кальцинаты, и у 1 — участок нормальной паренхимы.

Рисунок 1. Характеристика группы пациентов с очаговыми образованиями печени, включенных в исследование

Полученные нами результаты представлены на рисунке 2. Кисты и гемангиомы печени являлись случайными находками. При размере гемангиом более 30 мм отмечались тошнота, тяжесть и боли в правом подреберье. При диаметре кист более 50 мм возникают аналогичные симптомы, выше уровень ГГТП и общего билирубина (р<0,05), чем при меньшем размере образований. Значимых различий в биохимических показателях (АСТ, АЛТ, ЩФ, билирубина, ГГТП, уровне тромбоцитов и онкомаркера - АФП) у пациентов с очаговыми образованиями печени в зависимости от клинических симптомов поражения печени не получено (p>0,05).

Рисунок 2. Различия уровней общего билирубина в зависимости от наличия симптомов поражения печени (боли, тяжесть в правом подреберье) у пациентов с очаговыми образованиями печени.

Pvalue(ГГТП)=0,81, Pvalue(АЛТ)=0,22, Pvalue(АСТ)=0,07, Pvalue(ЩФ)=0,6, Pvalue(Об. билирубин)=0,14, Pvalue(АФП)=0,18, Pvalue(тромбоциты)=0,24..

При наличии злокачественных образований (гепатоцеллюлярная карцинома и метастазы) и кистами за 6 месяцев отмечено значительно увеличение размеров образований (p<0,05), относительно других формирования печени значительных изменений не наблюдалось.

• У 8 пациентов (80%) отмечен рост метастазов и злокачественных новообразований более 20% за 6 месяцев;
• У 3 пациентов (20%) зарегистрирован рост гемангиом более 1 см за 6-12 месяцев;
• У 12 пациентов (46%) наблюдался рост кист больше 1 см за 6-12 месяцев.

Исходя из литературных данных и результатов нашего исследования, мы предлагаем алгоритм действий для врачей общей практики при выявлении очаговых образований в печени (см. рисунок 3). Тактика лечения зависит от размеров образований, наличия симптомов поражений печени, анамнеза пациента, а также от типичности ультразвукового или МРТ изображения. Среди доброкачественных образований следует быть особенно внимательными к аденомам печени, так как они имеют высокий риск малигнизации, и при аномальной визуализации и/или наличия цирроза в анамнезе требуется проведение дополнительных обследований (онкопоиск), а дальнейшая тактика зависит от размеров образований в печени.

Рисунок 3. Алгоритм действий врача общей практики при выявлении очаговых образований печени

Заключение.Врачу терапевту важно знать тактику обследования и наблюдения пациентов с очаговыми образованиями печени. Для гемангиом и кист чаще всего наблюдение не требуется, ангиомы печени требуют большей настороженности, при наличии в анамнезе злокачественных новообразований необходимо дообследование, направление к онкологу. Большинство очаговых поражений печени протекают бессимптомно клинически и лабораторно, что снижает вероятность их обнаружения на раннем этапе и затрудняет дифференциальную диагностику.

Информация об авторах

доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой внутренних болезней Новосибирского государственного университета, Россия, г. Новосибирск

Doctor of Medical Sciences, Professor, Head. Department of Internal Diseases Novosibirsk State University, Russia, Novosibirsk

студент (ординатор), Новосибирский государственный университет, Россия, г. Новосибирск

Student (Resident), Novosibirsk State University, Russia, Novosibirsk

Журнал зарегистрирован Федеральной службой по надзору в сфере связи, информационных технологий и массовых коммуникаций (Роскомнадзор), регистрационный номер ЭЛ №ФС77–64808 от 02.02.2016 Учредитель журнала — ООО «МЦНО» Главный редактор — Конорев Марат Русланович.

• Миссия
• Рубрики журнала
• Крайние сроки
• Процедура рецензирования
• Политика открытого доступа, лицензирования и авторского права
• Условия публикации
• Образцы оформления материалов
• Договор оферты