Что такое доброкачественное новообразование предстательной железы по МКБ-10 Z01.8

Доброкачественное новообразование предстательной железы по МКБ-10 Z01.8 представляет собой ненормальное, но нераковое образование, которое развивается в тканях предстательной железы. Такие новообразования не метастазируют и обычно имеют более предсказуемый и благоприятный прогноз по сравнению с злокачественными опухолями.

Клинические проявления доброкачественных новообразований могут варьироваться от отсутствия симптомов до проблем с мочеиспусканием, что может потребовать медицинского вмешательства. Диагностика обычно включает ультразвуковое исследование и другие методы визуализации, а также патоморфологическое обследование при необходимости.

Новообразования (C00-D48)

Материал о медикаментах, отпускаемых по рецепту, представленный на данном сайте, предназначен лишь для профессионалов. Информация, размещенная на ресурсе, не должна использоваться пациентами для самостоятельного решения о применении указанных лекарств и не может заменить консультацию врача.

Регистрационное свидетельство средства массовой информации Эл № ФС77-79153 было выдано Федеральной службой по надзору в сфере связи, информационных технологий и массовых коммуникаций (Роскомнадзор) 15 сентября 2020 года.

Рак простаты

Согласно Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем (МКБ-10), рак простаты обозначается кодом С61 (злокачественное новообразование предстательной железы). Опухоль появляется из эпителиальных клеток простаты и, как правило, растёт достаточно медленно. Пациенты могут долго не замечать симптомов заболевания. В некоторых случаях признаки рака простаты проявлялись через 10-30 лет с момента начала болезни.

Симптомы рака простаты на ранних стадиях неспецифичны. У многих пациентов рак предстательной железы возникает на фоне уже существующей аденомы простаты. В начале онкологического заболевания пациент может замечать у себя только симптомы аденомы, например учащённое мочеиспускание, чувство неполного опорожнения мочевого пузыря.

На ранних стадиях рак часто не проявляет симптомов, когда новообразование небольшое. Позднее опухоль может прорастать в шейку мочевого пузыря или уретру, что может привести к гематурии (наличию крови в моче) и недержанию мочи. Если опухоль затрагивает мочевой пузырь, она может сжимать мочеточники, нарушая отток мочи и увеличивая почки.

При этом пациент может чувствовать боли внизу живота и в пояснице. Если опухоль распространилась на сосудисто-нервные пучки, развивается эректильная дисфункция. Новообразование может прорасти в прямую кишку или сдавить её стенку. Из-за этого у пациента начинаются проблемы с дефекацией, появляются примеси крови в кале, боли в области прямой кишки и промежности.

Когда опухоль проникает в тазовые мышцы, пациенты могут ощущать дискомфорт при сидении. Также, если поражены тазовые лимфоузлы, это может вести к лимфостазу (застою лимфы) и отекам в области наружных половых органов и ног.

Этиология и патогенез: почему и как развивается рак простаты у мужчин

• Этнический и географический фактор. Риск заболевания раком простаты выше у афроамериканцев (на 60% больше, чем у белых американцев), в то время как у китайцев, живущих в Китае, он значительно ниже.
• Генетическая предрасположенность. Если у близких — отца или брата — была диагностирована аденокарцинома простаты, у пациента увеличивается риск заболевания в 1,8 раза. Если на рак простаты заболели двое близких, риск возрастает еще больше.
• Возраст. С возрастом риск развития рака простаты также повышается. Поэтому мужчинам старше 50 лет (или старше 45 при наличии случаев заболевания в семейном анамнезе) рекомендуется проходить скрининг на рак простаты.
• Особенности питания. У мужчин с высоким потреблением животных жиров также отмечается повышенный риск рака предстательной железы.

Исследования причин и механизмов развития рака простаты продолжаются, несмотря на то, что имеющиеся данные нередко противоречивы.

Метастазы при аденокарциноме предстательной железы

Метастазы рака распространяются вместе с кровью и лимфой. Чаще всего они обнаруживаются в печени, легких и костях, а появление вторичных опухолевых очагов приводит к специфическим симптомам.

В онкологии применяют различную классификацию аденокарциномы предстательной железы, учитывающую клинические признаки, клеточный тип и степень дифференцировки клеток.

Виды аденокарциномы предстательной железы по гистологической структуре

Гистологическая классификация подразумевает выделение разных видов опухолеобразующих клеток:

• мелкоацинарная;
• крупноацинарная;
• криброзная;
• солидно-трабекулярная.

Классификация по ВОЗ

Эта классификация учитывает степень клеточной дифференцировки и делится на три категории:

• G1 — высокодифференцированные клетки аденокарциномы;
• G2 — умеренно дифференцированная аденокарцинома;
• G3 — низкодифференцированные опухолевые клетки.

Классификация аденокарциномы предстательной железы по Глисону

Эта система деления также основывается на степени дифференциации злокачественных клеток с соответствующими грейдами:

• высокодифференцированные мелкие клетки с сохраненными ядрами — 1 грейд;
• плотно расположенные железистые клетки, отделенные соединительнотканными перегородками — 2 грейд;
• неоднородные группы железистых клеток, разделенные стромой — 3 грейд;
• очень атипичные клетки с заметными изменениями ядра — 4 грейд;
• низкодифференцированные клетки без ядер аденокарциномы — 5 грейд.

Интерпретация согласно шкале Глисона — суммирование грейда биопсийного образца с наибольшей степенью злокачественности и грейда наиболее многочисленных образцов, полученных от пациента. Например, если в биоптате преобладает 1 грейд, а наиболее злокачественный образец принадлежит 3 грейду, то сумма их составляет четыре балла.

Классификация TNM

Общепринятая классификация, в которой учитываются размеры первичной опухоли, статус лимфоузлов и других органов:

• Т0 — невозможно определить локализацию первичного образования;
• Т1 — опухоль не определяется при осмотре и прощупывании, обнаруживается только при биопсии простаты;
• Т2 — опухоль занимает одну или обе доли простаты;
• Т3 — опухоль прорастает в окружающую клетчатку;
• Т4 — новообразование прорастает в соседние органы;
• N0 — отсутствие поражения лимфатических узлов;
• N1 — наличие метастазов в регионарные лимфоузлы;
• М0 — метастазы отсутствуют;
• М1 — имеются отдаленные метастазы.

Классификация аденокарциномы предстательной железы по стадиям

Стадии аденокарциномы простаты определяют по размеру опухоли, поражению других органов и симптоматике:

• А — злокачественные клетки находятся внутри простаты, не выходят за ее пределы, симптоматика отсутствует;
• В — опухоль увеличена, её можно прощупать, появляются неспецифические признаки;
• С — опухоль прорастает в соседние органы, симптоматика выражена;
• D — опухоль распространяется на другие органы, имеются множественные метастазы, состояние пациента тяжелое.

Код по МКБ-10

Код аденокарциномы предстательной железы по МКБ-10 — С61.

Диагностика аденокарциномы простаты

Диагностикой аденокарциномы простаты занимаются урологи и онкологи. При первичном осмотре специалист обращает внимание на:

• жалобы на нарушения мочеиспускания и половой функции;
• наличие предрасполагающих факторов к раку;
• существующие заболевания предстательной железы;
• опухолевое образование, прощупываемое через живот или прямую кишку в области надлобка.

Лабораторное обследование включает следующие анализы:

• общий анализ крови — снижение уровня гемоглобина и увеличение СОЭ;
• биохимический анализ крови — понижение уровня белка, повышение активности печеночных ферментов;
• общий анализ мочи — увеличение количества эритроцитов и лейкоцитов;
• анализ на специфический онкомаркер — ПСА;
• исследование секрета предстательной железы — выявление атипичных клеток.

Для диагностирования аденокарциномы предстательной железы ключевое значение имеет инструментальная диагностика:

• Ультразвуковое обследование простаты позволяет определить размер опухоли, наличие и возможное прорастание в соседние структуры, предпочтительно проводить УЗИ трансректальным методом;
• Биопсия простаты с последующим гистологическим анализом помогает установить тип рака и степень дифференцировки клеток;
• Для обнаружения метастазов проводятся рентгенография грудной клетки и костей, УЗИ брюшной полости и органов малого таза, МРТ.

Клинические рекомендации «Рак предстательной железы» (утв. Минздравом России)

Простатоспецифический антиген (ПСА) представляет собой белок-онкомаркер, который может свидетельствовать о наличии злокачественного поражения простаты.

Трансуретральная резекция предстательной железы (ТУР) — это эндоскопическая операция, предполагающая удаление части ткани простаты через мочевыводящий канал.

International Prostate Symptom Score (IPSS) Международный индекс симптомов при заболеваниях простаты) — вопросник для определения выраженности расстройств мочеиспускания.

Брахитерапия — это метод внутритканевой радиационной терапии, заключающийся в имплантации радиоактивных зерен в ткань простаты.

1. Краткая информация

Рак предстательной железы (РПЖ) — это злокачественное новообразование, развивающееся в простате.

1.2. Этиология и патогенез

Этиология и патогенез заболевания остаются малоизученными.

Рак предстательной железы является одним из наиболее распространённых онкологических заболеваний среди мужчин. Каждый год в мире регистрируется более 550 тысяч новых случаев данного заболевания. Это и создаёт повышенный интерес к диагностике и лечению данной патологии как у нас в стране, так и за границей.

Наиболее высокие показатели заболеваемости РПЖ отмечены в США, Канаде и в ряде стран Европы, где он выходит на 1-е место в структуре онкологических заболеваний. Так, по данным Национального института рака (National Cancer Institute) США, с 1986 по 1992 гг. показатель заболеваемости РПЖ среди белого населения вырос на 108% и на 102% — для чернокожих американцев.

В России наблюдается растущая заболеваемость РПЖ. В 2016 году обнаружено 38,371 новых случаев, что с учётом стандартизированного показателя составило 38,95 на 100 тысяч населения. За период с 2006 по 2016 годы заболеваемость увеличилась на 87,11%, при среднем темпе прироста в 5,89% по итогам 2016 года.

Показатели смертности Вызывают тревогу. В 2016 году в России было зафиксировано 12,523 летальных исхода от РПЖ, что на 1,72% больше, чем в 2005 году. За десять лет (с 2006 по 2016 годы) прирост смертности составил 18,97%. Несмотря на улучшение диагностических методов и внедрение ПСА-мониторинга, доля запущенных форм РПЖ в стране остаётся значительной.

По данным на 2016 г., РПЖ IV стадии, при которой уже невозможно проведение радикального лечения, верифицирован у 17,4% больных. III стадия РПЖ диагностирована у 25,1% больных, I — II стадии — у 56%. Стадия заболевания не была установлена у 1,5% больных [40, 74, 90, 94].

Распространённость РПЖ зависит от этнических и географических факторов. Как было отмечено ранее, среди афроамериканцев в США наблюдается наибольшая заболеваемость (на 60% выше, чем среди белых американцев), в то время как у китайцев, проживающих в Китае, этот показатель гораздо ниже [107].

Помимо расовых особенностей факторами риска развития РПЖ считают генетическую предрасположенность, возраст мужчины и особенности питания. Вероятность развития опухоли предстательной железы у мужчины, у которого один из ближайших родственников первой степени родства (отец или брат) болел РПЖ, вдвое выше, чем в популяции; если болели двое родственников или более, риск заболевания РПЖ возрастает в 5 — 11 раз [41, 108]. Показатель заболеваемости белых американцев в возрасте до 65 лет составляет 44 на 100 тыс., а в возрасте 65 — 74 лет — 900 на 100 тыс. [107]. Риск развития РПЖ повышается у мужчин, употребляющих большое количество жиров животного происхождения [29].

1.4. Кодирование по МКБ 10

C61 — Злокачественное новообразование предстательной железы.

1.5. Классификация МКБ-0

8148/2 Простатическая интраэпителиальная неоплазия III степени злокачественности

8141/3 Скиррозная аденокарцинома

8550/3 Ацинарная аденокарцинома

8201/3 Криброзный рак

1.6. Классификация TNM

T — первичная опухоль

— Tx — недостаточно данных для определения первичной опухоли.

— T0 — первичная опухоль не определяется;

— T1 — опухоль не может быть клинически определена (недоступна для прощупывания и визуализации):

— T1a — опухоль случайно выявлена при операции (объем опухолевой ткани не более 5% резецированной ткани предстательной железы);

— T1b — опухоль была обнаружена случайно во время операции (объем опухолевой ткани превышает 5% резецированной ткани предстательной железы);

— T1c — опухоль выявлена при игольчатой биопсии (выполненной в связи с повышением уровня ПСА).

— T2 — опухоль сосредоточена в предстательной железе [1]:

— T2a — локализация ограничена одной долей, занимающей менее 50% пораженной доли;

— T2b — опухоль локализуется в одной доле и занимает > 50% пораженной доли;

— T2c — опухоль затрагивает обе доли.

— T3 — опухоль выходит за пределы капсулы предстательной железы [2]:

— T3a — опухоль проникает в жировую клетчатку, окружающую простату (с одной или обеих сторон);

— T3b — опухоль прорастает в семенные пузырьки.

— T4 — опухоль прорастает в окружающие органы и ткани, кроме семенных пузырьков (шейку мочевого пузыря, наружный сфинктер, прямую кишку, мышцу, поднимающую задний проход, и/или переднюю брюшную стенку).

N — лимфатические узлы, находящиеся вблизи [3]

— Nx — недостаточно данных для определения статуса лимфатических узлов.

— N0 — отсутствуют метастазы в близлежащие лимфатические узлы;

— N1 — наличие метастазов в ближайших лимфатических узлах.

M — отдаленные метастазы [4]

— Mx — недостаточные данные для диагностики отдаленных метастазов.

— M0 — нет отдаленных метастазов.

— M1 — отдаленные метастазы:

— M1a — метастазы в лимфатические узлы, не относящиеся к регионарным;

— M1b — метастазы в кости;

— M1c — метастазы в другие органы.

pT — патоморфологическая оценка первичной опухоли

— pT2 — опухоль находится в пределах капсулы предстательной железы:

— pT2a — опухоль локализована в одной половине;

— pT2b — опухоль локализована в обеих долях.

— pT3 — опухоль выходит за пределы капсулы:

— pT3a — экстракапсулярная инвазия в клетчатку;

— pT3b — прорастание в семенные пузырьки.

— pT4 — прорастание в мочевой пузырь, прямую кишку или мышцы.

Примечание. [1] Опухоль, выявленную в одной или обеих долях при биопсии, но не пальпируемую и не визуализируемую, классифицируют как T1c. [2] Инвазия опухоли в верхушку или в капсулу (но не за пределы капсулы) предстательной железы классифицируют как T2, но не как T3. [3] Регионарные лимфатические узлы — лимфатические узлы полости малого таза, располагающиеся ниже бифуркации общих подвздошных артерий. Сторона поражения не влияет на определение символа N. [4] При выявлении более одной локализации метастазов используют более распространенный символ.

Степень дифференцировки (по классификации ВОЗ)

GX — дифференцировка не может быть определена;

G1 — высокодифференцированный рак;

G2 — умеренно дифференцированный рак;

G3 — низкодифференцированный рак;

G4 — недифференцированный рак.

Группировка РПЖ по стадиям представлена в табл. 1.

Таблица 1 — Классификация рака предстательной железы по стадиям

Морфологическая классификация РПЖ

Морфологическая классификация по шкале Глисона

Для определения степени дифференцировки РПЖ наиболее часто используется классификация, разработанная канадским патоморфологом Глисоном (Gleason). В этой системе степень дифференцировки оценивается по 5-балльной шкале: 1 балл означает высокую степень дифференциации, а 5 баллов — низкую. Учитывая, что РПЖ имеет нехомогенную морфологию, выделяются наиболее часто встречающиеся гистологические градации (первичный балл) и следующая по частоте (вторичный балл). Суммируя первичную и вторичную оценки, получают итоговую сумму Глисона, варьирующую от 2 до 10 баллов. Эта классификация имеет значительное прогностическое значение для оценки патоморфологической стадии заболевания и эффективности терапии РПЖ.

2.1. Жалобы и анамнез

На ранних этапах РПЖ симптомы, как правило, отсутствуют, поскольку опухоль чаще затрагивает периферические зоны простаты. При раке простаты возникают симптомы, которые можно классифицировать на три группы:

— симптомы инфравезикальной обструкции: ослабление струи мочи, ощущение неполного опорожнения мочевого пузыря, учащение мочеиспускания, настойчивые позывы к мочеиспусканию, стрессовое недержание мочи;

— симптомы, связанные с местным прогрессированием опухоли: гемоспермия, гематурия, недержание мочи, эректильная дисфункция, боль в надлобковой области и промежности;

— симптомы, связанные с отдалёнными метастазами: боли в области костей и поясницы (при закупорке мочеточников), отек ног (лимфостаз), параплегия (сдавление спинного мозга), потеря веса, анемия, уремия, кахексия.

2.2. Физикальное обследование

— Рекомендуется проводить пальцевое ректальное обследование.

Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств — 1b)

Комментарии: Позволяет выявить РПЖ в периферических отделах при объеме узлов не менее 0,2 мл. Проведение этого обследования для скрининга у бессимптомных мужчин приводит к выявлению РПЖ только в 0,1 — 4% случаев [19, 80]. Пальцевое ректальное исследование (ПРИ) влечет клинически значимое повышение уровня ПСА [23].

2.3. Лабораторная диагностика

— Рекомендуется определение простатспецифического антигена (ПСА) в крови.

Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств — 1b)

Комментарии: ПСА — калликреинподобная сериновая протеаза, вырабатываемая эпителиальными клетками предстательной железы. Это маркер не опухолеспецифического, а органоспецифического типа, и его уровень в сыворотке может повышаться не только при РПЖ, но и при доброкачественной гиперплазии или хроническом простатите.

Острая задержка мочеиспускания (ОЗМ), биопсия предстательной железы, оперативные вмешательства (трансуретральная резекция, аденомэктомия) также приводят к повышению уровня ПСА в течение нескольких недель, что необходимо учитывать при интерпретации данных.

Считается, что среднее нормальное значение ПСА составляет 2,5 нг/мл. Важно учитывать возрастные нормы для этого показателя: в возрастной группе 40-49 лет — 0-2,5 нг/мл, 50-59 лет — 0-3,5 нг/мл, 60-69 лет — 0-4,5 нг/мл, 70-79 лет — 0-6,5 нг/мл [71]. Комбинация лечения финастеридом для ДГПЖ может снижать уровень ПСА, и нормальным следует считать значение 2 нг/мл [31].

При показателе ПСА 2,5 — 10,0 нг/мл у большинства пациентов (75%) диагностируют ДГПЖ, при уровне ПСА выше 10 нг/мл наиболее вероятен РПЖ [15]. В то же время у 13,2% мужчин в возрасте 50 — 66 лет с сывороточной концентрацией ПСА 3 — 4 нг/мл при биопсии диагностируют клинически значимый РПЖ [64].

В 2006 году на основе результатов масштабного исследования, в котором приняли участие 9459 мужчин, было установлено, что дискриминационный уровень ПСА в 4 нг/мл является недостаточным, и предложены возрастные нормы (табл. 2, 3) [111]. Также было доказано, что снижение дискриминационного уровня ПСА может привести к ненужным биопсиям и увеличению случаев диагностики клинически незначительных форм рака. Таким образом, для мужчин старше 60 лет общепризнанным дискриминационным уровнем ПСА считается 2,5 нг/мл.

Таблица 3 показывает средние нормальные значения ПСА, при этом пороговое значение для решения о проведении биопсии составляет 2,5.

Таблица 2 — Частота выявления РПЖ при биопсии в зависимости от уровня ПСА (результаты исследования PCPT (Prostate Cancer Prevention Trial)

Уровень ПСА, нг/мл

Вероятность выявления РПЖ при биопсии, %

Таблица 3 — Средние показатели ПСА, основанные на результатах исследования PCPT

Возрастная категория, лет

Среднее значение ПСА, нг/мл

— Для повышения специфичности диагностики маркеров на ранних этапах РПЖ рекомендуются следующие модификации при определении уровня ПСА:

— плотность — отношение уровня ПСА к объему предстательной железы (в см3), вычисленному по данным ТРУЗИ. Для РПЖ более характерна плотность > 0,15 [6].

— плотность переходных зон — соотношение уровня ПСА к объему переходных зон простаты (в см³), вычисленному по данным ТРУЗИ. При РПЖ характерной является плотность переходных зон более 0,35 [132].

— молекулярные формы (фракции) — соотношение уровня свободного простатспецифического антигена (свПСА) к уровню общего простатспецифического антигена (оПСА). Для РПЖ характерно, когда это соотношение меньше 0,1 [14, 17].

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств — 3)

— скорость увеличения ПСА — прирост уровня ПСА за определенный период времени. Если уровень ПСА увеличивается более чем на 0,35 нг/мл в год, то растет вероятность наличия РПЖ [13].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств — 3)

Комментарии: Модификации, повышающие специфичность диагностики ПСА для раннего РПЖ, применяются не только для первичной диагностики, но также для определения необходимости повторной биопсии у мужчин, у которых первичная биопсия не дала четких результатов [14].

— Кроме того, определение уровня ПСА рекомендуется для стадирования неоплазии и последующего наблюдения за пациентами после местного лечения или в процессе системного обслуживания [56, 75, 106].

Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств — 1b)

— Рекомендуется использование маркера PCA3 (Prostate Cancer Gen 3) для принятия решения о повторной биопсии после отрицательного результата первоначального исследования [139].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств — 4)

Комментарии: PCA3 является одним из наиболее исследованных новых биомаркеров, выявляемых в моче, полученной после трехкратного массажа простаты в ходе пальцевой ректальной диагностики. На данный момент доступны дорогостоящие коммерческие тест-системы для определения PCA3 в моче. Показатель PCA3 превосходит оПСА и процент свПСА в выявлении РПЖ у мужчин с повышенными уровнями ПСА.

Уровень PCA3 демонстрирует небольшое, но значительное увеличение вероятности положительного результата при биопсии. Этот показатель можно комбинировать с ПСА и другими клиническими факторами риска в номограммах или других системах стратификации для принятия решения о первичной или повторной биопсии. Уровень PCA3 возрастает с увеличением объема опухоли. Есть неоднозначные данные о том, что PCA3 может служить независимым предиктором суммы Глисона.

Применение PCA3 в качестве средства мониторирования при активном наблюдении не подтверждено. Экономическая эффективность данной методики требует дополнительной оценки.

Использование индекса здоровья простаты (PHI — от англ. Prostate Health Index), основанного на показателе фракции свПСА (-2проПСА)

— Рекомендовано определение индекса PHI у больных с отрицательным «нормальным» ПРИ которое означает наличие тугоэластичной гомогенной ткани простаты при пальпации при отсутствии болевой реакции, и при отсутствии очагов уплотнения и/или иных изменений консистенции и значением ПСА от 2 до 10 нг/мл при принятии решения о выполнении первичной, а также повторной биопсии.

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств — 2)

Комментарии: Индекс PHI активно используется в клинической практике для повышения клинической точности и специфичности при определении вероятности наличия РПЖ, особенно в диапазоне общего ПСА от 2 до 10 нг/мл при отсутствии (нормальном) результате пальцевой ректальной диагностики. Индекс PHI является расчетным параметром, который агрегирует значения трех сывороточных тестов: оПСА, свПСА и -2проПСА. -2проПСА представляет собой изоформу свПСА, которая концентрируется в тканях периферической зоны простаты.

В ходе мультицентрового проспективного исследования было показано, что использование PHI позволяет избежать до 20% так называемых «необязательных» биопсий. Показана корреляция величины PHI со степенью злокачественности (агрессивности) РПЖ по шкале Глисона.

Включение значений трех маркеров в формулу индекса PHI требует строгого соблюдения преданалитических условий для каждого анализа. Образцы крови пациентов должны быть подвергнуты центрифугированию, сыворотка должна быть отделена от сгустка и исследована или заморожена в течение трех часов после взятия. В противном случае в сыворотке могут произойти изменения в концентрации -2проПСА и свПСА, что приведет к получению завышенного значения индекса PHI.

В ходе многоцентрового проспективно-ретроспективного исследования были определены клиническая чувствительность и специфичность PHI с разными пороговыми значениями (табл. 4).

Таблица 4 — Клиническая чувствительность и специфичность определения рака предстательной железы для различных уровней индекса здоровья простаты (PHI) у мужчин с отрицательными результатами пальцевого ректального обследования [5]