Что означает неоднородная паренхима печени с множественными образованиями неправильной формы

Неоднородная паренхима печени с множественными образованиями неправильной формы может свидетельствовать о различных патологиях, включая фиброз, кистозные образования или опухолевые процессы. Такие изменения требуют внимательной диагностики, так как они могут указывать на хронические заболевания печени или опухоли, включая доброкачественные и злокачественные образования.

Важно провести дополнительные исследования, такие как ультразвуковое исследование, КТ или МРТ, чтобы уточнить характер образований и степень распространенности изменений. Точный диагноз может поставить только врач на основе комплексного анализа клинических данных и результатов исследований.

Диагностика диффузных изменений в печени

Исследование диффузных процессов в печени / Ж. Б. Юсупов, Ф. Ш. Уринбоев, Ш. У. Рашидова [и др.]. — Текст : непосредственный // Молодой ученый. — 2016. — № 28 (132). — С. 307-310. — URL: https://moluch.ru/archive/132/36637/ (дата обращения: 18.06.2024).

Ультразвуковая диагностика является одним из методов, позволяющих врачу заподозрить наличие заболеваний печени [2]. С помощью УЗИ выявляются изменения эхогенности, проницаемости для ультразвука, а также структуры печеночной паренхимы, что может свидетельствовать о наличии диффузных изменений в органе.

Под термином диффузные изменения в печени подразумевается обширный спектр заболеваний [1, 3]. По этой причине целесообразно классифицировать различные диффузные поражения печени в рамках ультразвуковой диагностики на категории с минимальными и ярко выраженными проявлениями.

Слабовыраженные:конституционный, или диабетический, жировой гепатоз, острый гепатит, хронический гепатит, застойный цирроз, начальный цирроз печени, диффузные метастазы и системные гематологические заболевания [5].

Ярко выраженные: саркоидоз, микронодулярные абсцессы, метастатические поражения, токсический жировой гепатоз, хронический токсический гепатит, цирроз печени и диффузные метастазы печени при химиотерапии.

При жировом гепатозе (включая жировую дистрофию, инфильтрацию или неалкогольную жировую болезнь печени (НАЖБП)), клетки печени заполняются жировыми каплями, что приводит к смещению ядра клеток [2, 4]. Накопление жиров в печени может происходить из-за увеличенного поступления свободных жирных кислот или их активного синтеза на уровне самой печени. Когда образование триглицеридов превышает синтез и выделение липопротеинов (например, очень низкой плотности), происходит накопление жиров в клетках печени, что инициирует свободнорадикальное окисление липидов. Это, в конечном счете, ведет к образованию продуктов перекисного окисления и некрозу печеночных клеток [1, 2, 5].

Картина УЗИ может несколько различаться в зависимости от стадии и степени тяжести процесса, вида жировой инфильтрации, а также при комбинации этого заболевания с другими сопутствующими изменениями печени.

Жировая инфильтрация печени (НАЖБП) по результатам ультразвукового исследования может быть разделена на три основные типа.

1. Диффузная инфильтрация — изменения затрагивают почти всю паренхиму; могут встречаться небольшие участки здоровой ткани, чаще всего в области ворот печени.
2. Локальная инфильтрация — наблюдаются местные обширные зоны жировой инфильтрации с сохранением больших участков неповрежденной паренхимы.
3. Очаговая инфильтрация — поражаются изолированные участки здоровой ткани, находящиеся в основном в центральных и левых областях печени.

В случае диффузной и частично локальной форм жировой инфильтрации обычно наблюдается увеличение размеров печени. Контуры остаются гладкими, однако может отмечаться закругленность краев, которая становится более выраженной на поздних стадиях заболевания [1, 2].

Звуковая проводимость органа уменьшается, так как ткани с жировыми включениями обладают большей способностью рассеивает и поглощает ультразвуковые волны по сравнению с нормальной тканью. Таким образом, визуализация глубоких структур печени и диафрагмы часто оказывается затрудненной.

Достоверно отмечается повышение эхогенности паренхимы, сопровождающееся в большинстве случаев акустическим эффектом ослабления в глубоких слоях паренхимы. При этом повышение эхогенности может быть как диффузным (в виде равномерного или фокусовидного распределения), так и очаговым (в виде одного или единичных участков повышения эхогенности).

Структура паренхимы печени при чисто жировой инфильтрации остается однородной. Отмечается «сглаженность» (меньшая отчетливость) сосудистого рисунка, обусловленная в первую очередь ухудшением визуализации мелких ветвей печеночных вен, которые не выделяются на фоне высокоэхогенной паренхимы из-за отсутствия четко видимых стенок. Воротная вена, как правило, не изменена [3, 5].

Локальную форму жировой инфильтрации часто необходимо дифференцировать от первичного рака печени (в частности, диффузно-инфильтративного типа) и метастатических процессов. В отличие от объемных образований, при локальной жировой инфильтрации архитектоника печени и сосудистый рисунок не претерпевают изменений в зоне, подверженной инфильтрации [1, 2, 4]. При очаговой форме жировой инфильтрации повреждения затрагивают лишь незначительно часть паренхимы, таким образом, в целом размеры, контуры, эхогенность и сосудистая структура печени остаются без значительных изменений.

Цель данного исследования заключается в изучении подходов к дифференциальной диагностике и биоимпедансной диагностике диффузных заболеваний печени.

Материалы иметоды исследования:Способ биоимпедансной диагностики диффузных заболеваний печени был применен у 16 больных с различными видами диффузных заболеваниях печени (хронические вирусные гепатиты, стеатогепатиты, циррозы печени) отделения диагностики в клинике АГМИ. У всех пациентов отмечалось уменьшение импеданса в зависимости от глубины зондирования на всех заданных частотах.

Результаты исследования:

На основании УЗИ обследования диагноз диффузные изменения паренхимы печени. Деформация желчного пузыря был выявлена у 7 из 16 (43,7 %); Гепатомегалия. Диффузные изменения паренхимы печени по типу фиброзных. Расширение v.portae. Спавшийся желчный пузырь у 5 (31,2 %), Диффузные изменения паренхимы печени по типу фиброзных.

Полученные данные проверялись референтным методом в гепатологии: пункциями печени под ультразвуковым контролем. Данные имели статистически достоверную корреляционную связь между гистологическим заключением, данными эластометрии и биоимпедансными показателями выявленных изменений в печени.

Предлагаемый способ обеспечивает следующие преимущества:

1) метод является высокоинформативным, так как дает возможность точно определить степень гистологической активности процесса уже на ранних стадиях диффузного поражения печени, тем более при отсутствии фиброза, а также на стадии цирроза, что позволяет уточнить степень поражения печени с морфологической верификацией, расширяя возможности диагностики рутинных методов исследования;

2) значительно повышает эффективность дифференциальной диагностики диффузных заболеваний печени за счет уточнения данных эхосемиотики печеночной паренхимы как при минимальной активности процесса, так и в далеко зашедших случаях, благодаря комплексному исследованию (УЗИ, биопсия и биоимпедансометрии печени) и получению результатов в количественном выражении;

3) диагностика патологических изменений ткани печени при различных диффузных процессах в паренхиме печени на ранних стадиях процесса позволяет своевременно назначить адекватную терапию;

4) данный подход позволяет избежать необходимости в пункционно-аспирационной биопсии печени в случаях, когда ее выполнение невозможно или нежелательно. Это, в свою очередь, улучшает качество жизни пациентов и снижает инвазивность применяемого диагностического метода.

Метод дифференциальной диагностики диффузных заболеваний печени включает ультразвуковую эластографию и пункционно-аспирационную биопсию печени, при этом дополнительно проводится биоимпедансометрию на частотах (Z) 1, 10 и 100 кГц на глубине 10, 20 и 40 мм от капсулы, после чего рассчитываются средние показатели импеданса для каждой частоты Z1кГц, Z10кГц и Z100кГц и определяются коэффициенты биоимпедансометрии (К1, К2) по формулам: К1=Z1кГц/Z100кГц и К2=Z10кГц/Z100кГц. Если К1>6, а К2>1,5, это свидетельствует о наличии хронического гепатита с минимальной гистологической активностью без признаков фиброза; в случае 3

Похожие статьи

В патогенезе хроническихдиффузныхзаболеванийпечени(ХДЗП) большую роль играют нарушения внутрипеченочного кровообращения.

Эхоструктура паренхимы была не однородной, с участками как повышенной, так и пониженной эхогенности.

Паренхима печени неоднородная за счет наличия во всех сигментах множественных дополнительных образований неправильный формы

а) Дифференциальная диагностика множественных образований печени:

1. Распространенные заболевания: • Кисты печени • Метастазы печени • Стеатоз печени (мультифокальный) • Гемангиома печени • Лимфома печени (дискретная форма) • Регенеративные/дислластические узелки при циррозе • Печеночноклеточный рак • Пиогенный абсцесс печени • Микроабсцессы печени • Холангит • Сосуды

2. Менее распространенные заболевания: • Киста Echinococcus печени • Гематома печени • Билиарная гамартома

3. Редкие, но значимые заболевания: • Болезнь Кароли

(Левый) У пациента с поликистозной болезнью печени на поперечном УЗИ во всех сегментах печени отображаются многочисленные кисты. Каждая киста создает задние акустические усиления. (Правый) При метастазирующей карциноидной опухоли на поперечном УЗИ в печени выявляются множество округлых однородных гиперэхогенных метастатических узлов.

Вокруг печени видно большое количество асцитической жидкости.(Левый) У пациента с муцинозным раком ободочной кишки на поперечном УЗ срезе определяются множественные крупные гиперэхогенные метастазы, содержащие диффузно эхогенные очаги кальциноза.

Обратите внимание на акустические тени, образованные кальцинатами. (Правый) У пациента с раком поджелудочной железы на поперечном УЗИ наблюдается множество мелких гипоэхогенных метастазов в печени. Ткань печени проявляет эхогенность вследствие жирового гепатоза, что часто бывает на фоне химиотерапии. (Левый) На УЗИ вокруг воротной вены видно множественные жировые отложения, имеющие вид географических зон с повышенной эхогенность. Эти изменения не сопровождаются эффектом объемного образования, и через эти зоны проходят кровеносные сосуды, что является характерным признаком жировой инфильтрации. (Правый) На поперечном УЗИ в правой доле печени определяются два четко ограниченных равномерно гиперэхогенных гемангиомы.

б) Важная информация:

1. Распространенные заболевания:

• Кисты печени: о Неосложненная простая киста: — Анэхогенная округлая — Гладкая или дольчатая поверхность — Заднее акустическое усиление — Тонкая или неопределяющаяся стенка — Перегородки/интрамуральные узлы/кальциноз стенки отсутствуют о Геморрагическая или инфицированная киста: — Содержит детрит (кровяные сгустки или тяжи фибрина) — Перегородки/утолщение стенки, ± кальциноз о Аутосомно-доминантная поликистозная болезнь печени: — Многочисленные кисты — Анэхогенные или содержащие детрит из-за кровоизлияний или инфекций — Некоторые кисты могут показывать кальциноз — Могут иметь едва заметные перегородки — Интрамуральные узлы не образуются — Часто печень деформирована из-за множества кист — Необходимо также проверить наличие кист почек (поликистозная болезнь почек у взрослых) о Не имеют мешотчатую форму: — в отличие от болезни Кароли о Не сопровождаются расширением желчных протоков: — в отличие от гидатидных кист или болезни Кароли

• Метастазы в ткани печени: о Гипоэхогенные некротизированные метастазы: — Обычно их источником являются гиповаскулярные опухоли — Симулируют кисты или абсцессы — Аномальная васкуляризация ткани опухоли, детрит, интрамуральные узлы или перегородки о Гиперэхогенные метастазы: — Симулируют гемангиому или очаговый стеатоз — Деформируют сосуды и желчные протоки — Васкуляризованные метастазы нейроэндокринных опухолей, хориокарцинома, почечноклеточный рак, меланома о «Мишенеподобные» метастатические образования: — Солидные эхогенные образования с гипоэхогенным ободком или гало — Обычно источником являются агрессивные опухоли о Кистозные метастазы: — Может наблюдаться заднее акустическое усиление — Интрамуральные узлы, толстые стенки, уровень жидкость-жидкость, внутренние перегородки или детрит о Обызвествленные метастазы: — Высокоэхогенная поверхность, отбрасывающая акустическую тень, или диффузные мелкие эхогенные очаги — Леченный метастаз

• Стеатоз печени (мультифокальный): о Очаговая жировая инфильтрация: — Локализация: правая доля, хвостатая доля, в области ворот печени — Гиперэхогенная область о Очаг неизмененной печеночной паренхимы: — Локализация: ложе желчного пузыря, четвертый сегмент спереди от бифуркации воротной вены — Гипоэхогенные участки в пределах эхогенной печени о Географические или веерообразные о В некоторых случаях могут выглядеть как множественные эхогенные узелки, распределенные по всему объему печени о Эффект объемного образования отсутствует о Ход сосудов при прохождении ими очага не меняется

• Гемангиома печени: о Четко отграниченные края о Гиперэхогенное образование, как правило, гомогенное о Заднее акустическое усиление о Атипичные признаки: — Гипоэхогенная ± гиперэхогенный ободок — Гетерогенная, кальциноз, неровные границы

• Лимфома печени (дискретная форма): о Четко ограниченные узлы или объемные образования о Гипоэхогенные или анэхогенные: — Низкая эхогенность из-за высокой клеточной плотности о Крупные опухоли/конгломераты опухолей могут быть похожи на наличие перегородок: — Могут имитировать абсцесс о ± нарушение архитектоники сосудистой сети печени о Чаще встречается у пациентов с иммунодефицитом: — Например, у людей с ВИЧ или после трансплантации органов

• Регенеративные/дислластические узелки при циррозе: о Крупнозернистая эхо-текстура, повышенная эхогенность паренхимы, другие признаки цирроза о Регенеративные узелки (сидеротические): — Изо-/гипоэхогенные узелки (регенеративные узелки) — Гиперэхогенный ободок (окружающий фиброз) о Диспластические узелки: — Гипоэхогенный узел >1 см в диаметре — Гладкие или неровные края — Трудно дифференцировать от мелкого узла печеночноклеточного рака: Требуется дополнительное обследование — КТ с контрастным усилением или МРТ

• Печеночноклеточный рак: о Чаще всего гипоэхогенная: — Реже гиперэхогенная или изоэхогенная по сравнению с тканью печени о Неоднородная гиперваскуляризация ткани опухоли о Окружена цирротической тканью печени о Могут наблюдаться инвазия воротной вены или опухолевый тромбоз

• Пиогенный абсцесс печени: о Симптом кластера: — Слияние многочисленных мелких абсцессов в одну полость, разделенную перегородками о Сложная киста с перегородками или детритом о ± нечеткие границы о Интрамуральные узлы и васкуляризация стенки о В полости абсцесса может содержаться газ: — Определяется как эхогенное скапливание воздуха или как уровень воздух-жидкость о Прилежащая паренхима может быть гипоэхогенной и иметь крупнозернистую текстуру о При цветной допплерографии можно увидеть гиперваскуляризацию воспаленной окружающей паренхимы печени.

• Микроабсцессы печени: о Множественные мелкие, гипо-, изо- или гиперэхогенные образования о В центре гиперэхогенного образования выявляется гипоэхогенная зона некроза о Симптом мишени: — Центр гиперэхогенного воспаления окружен гипоэхогенным «галом» фиброза о Похожие образования могут наблюдаться и в селезенке.

• Холангит: о Циркулярное утолщение стенки желчного протока о Расширение внутри- и внепеченочных желчных протоков о Перипортальная гипо-/гиперэхогенность: — Вызванная околопротоковым отеком/воспалением о Восходящий холангит: — Обтурирующий конкремент во внепеченочном протоке о Рецидивирующий пиогенный холангит: — Желчные конкременты: принимают форму слепка, часто заполняют просвет протока — Атрофия пораженной доли/сегмента

• Сосуды: о Ветви воротной вены: венэктазия, варикозные узлы, коллатерали на фоне портальной гипертензии о Печеночные вены: венэктазия, синдром Бадда-Киари о Печеночные артерии: аневризмы, шунты, сосудистые мальформации о Для подтверждения сосудистых изменений рекомендуется использовать цветовую допплерографию.

(Левый) На поперечном ультразвуковом изображении области живота видны две хорошо очерченные гемангиомы печени, обладающие равномерной гиперэхогенностью. Гемангиомы в печени часто наблюдаются в количестве нескольких единиц. (Правый) У пациента с лимфомой на том же поперечном срезе УЗИ обнаруживаются разнообразные гипоэхогенные образования, распространенные по всей печени. Эти новообразования проявляются гипоэхогенной структурой, создающей характерный псевдокистозный рисунок, типичный для лимфомы.

(Левый) У больного с гепатитом В на УЗИ брюшной полости в ткани печени выявляются многочисленные мелкие гипоэхогенные очаги, которые могут быть регенеративными или диспластическими узелками. Грубозернистая и неоднородная эхоструктура паренхимы печени указывает на наличие цирроза. (Правый) На УЗИ, выполненном в области брюшной полости, по всей печени видны множественные гипоэхогенные узлы, указывающие на печеночноклеточный рак.

Правая ветвь воротной вены тромбирована и заполнена эхо-генным материалом, оказавшимся опухолевым тромбом.(Левый) На поперечном УЗ срезе определяются множественные абсцессы печени в виде нечетко отграниченных изоэхогенных образований с тонким гипоэхогенным ободком.

В области печени отмечается небольшое количество асцитической жидкости. (Правый) На продольном срезе УЗИ в правом доле печени визуализируются многочисленные маленькие гипоэхогенные микроабсцессы грибкового происхождения.(Левый) На поперечном УЗИ животной области обнаружена эхинококковая киста, в центре которой находится гетерогенный субстрат, окруженный несколькими дочерними кистами. Обратите внимание на специфическое заднее акустическое усиление, возникающее при этой кисты. (Правый) У молодого человека с болезнью Кароли на косом поперечном срезе видны множественные расширенные внутрипеченочные желчные протоки. Эти расширенные протоки располагаются вокруг эхогенных ответвлений воротной вены. В некоторых случаях протоки обхватывают веточки ворота вены, в которых можно зафиксировать кровотоки, что приводит к образованию симптома «центральной точки».

2. Менее распространенные заболевания:

• Киста Echinococcus печени: о Крупные, четко отграниченные гипоэхогенные объемные образования о Многочисленные периферические дочерние кисты о Может наблюдаться расширение внутрипеченочных протоков о Может наблюдаться криволинейный или кольцевидный перикистозный кальциноз

• Гематома печени:
o Обычно новообразования находятся в 6, 7, 8 сегментах печени.
o Круглые, гиперэхогенные очаги.
o Эхогенность меняется со временем:
— Сначала эхогенные.
— На 4-5 день – гипоэхогенные.
— На 1-4 неделе – содержит источники эхосигналов и перегородки.
o Дополнительные признаки: субкапсулярная гематома, гемоперитонеум, разрыв почки или селезенки.

• Билиарная гамартома (комплексы Мейенбурга):
o Множество мелких гипо- и гиперэхогенных очагов, равномерно распределенных по печени:
— Создают неравномерность и грубую зернистость эхоструктуры печени.
o Множественные эхогенные очаги иногда сопровождаются артефактами в виде кометного хвоста.
o Обычно меньшие образования выглядят как эхогенные очаги, тогда как более крупные представляют собой кисты:
— Часто распространение эхогенных очагов по результатам УЗИ шире, чем это отображается на КТ или МРТ.

3. Менее распространенные заболевания:

• Болезнь Кароли:
o Гипоэхогенные образования
o Формы мешотчатая или веретенообразная
o Симптом центральной точки:
— Мелкие ветви воротной вены частично или полностью окружены расширенными протоками.
o Могут содержать конкременты, не образующие слепки и не заполняющие протоки.

в) Список использованной литературы: 1. Forner A et аI: Lack of arterial hypervascularity at contrast-enhanced ultrasound should not define the priority for diagnostic work-up of nodules 2. Kim TK et al: Contrast-enhanced ultrasound in the diagnosis of nodules in liver cirrhosis. World J Gastroenterol. 20(13):3590-6, 2014 3. Friedrich-Rust M et al: Contrast-Enhanced Ultrasound for the differentiation of benign and malignant focal liver lesions: a meta-analysis. Liver Int. 33(5):739-55, 2013

1. УЗИ при увеличении размеров печени (гепатомегалии)
2. УЗИ при диффузных изменениях печени
3. УЗИ при кистозных образованиях печени
4. УЗИ при гипоэхогенном объемном образовании печени
5. УЗИ при эхогенном объемном образовании печени
6. УЗИ при мишеневидном образовании печени
7. УЗИ при множественных образованиях печени
8. УЗИ при объемном образовании печени с центральным рубцом
9. УЗИ при перипортальном новообразовании
10. УЗИ при неровной поверхности печени

Паренхима печени неоднородная за счет наличия во всех сигментах множественных дополнительных образований неправильный формы

348 KB

1. Белолапотко Е.А., Кунцевич Г.И., Скуба Н.Д. Сравнительный анализ комплексного ультразвукового исследования и морфометрических исследований в диагностике очаговых поражений печени // Ж. Ультразв. диагност. – 1998. – № 4. – С. 5–13.

2. Зубарев А.В. Новые возможности ультразвука в диагностике объёмных поражений печени и поджелудочной железы // Эхография. – 2000. – Т. 1, № 2. – С. 140–146.

3. Скиба В.В., Хмельницкий С.И. Хирургическое лечение очаговых образований печени и выбор рациональных технологий её резекции // Клін. хірургія. – 2007. – № 2–3. – С. 61.

4. Струков А.И., Серов В.В. Патологическая анатомия. – М.: Медицина, 1995. – С. 134–232.

5. Hosten N., Puls R., Bechstein W.O. Ультразвук фокальных поражений печени: результаты // Eur. Radiol. – 1999. – Vol. 9. – P. 428–435.

6. Cosgrove D. Tumor blood flow and echocardiography enhancing agents // Hammersmith Hospital. London. W12 OHS. UKPresented at the ASUM O-G Workshop. – 1996. – P. 3–8.

7. Shubik P. Васкуляризация опухолей: обзор // J. Cancer Res. Clin. Oncol. – 1982. – Vol. 103. – P. 211–222.

8. Schor A.M., Schor S.L. Tumor angiogenesis // J. Pathology. – 1983. – Vol. 141. – P. 385–413.

9. Folkman J., Merler E., Abernathy C., Williams C. Isolation of a tumour factor responsible for angiogenesis // J. Exp. Med. – 1971. – Vol. 133. – P. 275–288.

10. Delorme S., Knopp M.V. Non-invasive vascular imaging: assessing tumor vascularity // Eur. Radiol. – 1998. – Vol. 8. – P. 517–527.

11. Less J.R., Skalak T.C., Sevick E.M., Jain R.K. Микрососудистая архитектура в карциноме молочной железы: характер ветвлений и размеры сосудов // Cancer Res. – 1991. – Vol. 51. – P. 265–273.

К развитию очаговых изменений в печени приводят: локальный воспалительный процесс и его последствия, новообразования различного генеза, дегенеративно-диспластические поражения, нарушения кровообращения (ишемические и геморрагические), кисты [1, 2].

Воспалительные очаги могут быть обусловлены как бактериальным (специфическим и неспецифическим), так и небактериальным поражениями. Неспецифическое бактериальное воспаление чаще всего обусловлено кокковой флорой (стафилококк, стрептококк, гонококк, менингококк), специфическое бактериальное – микобактериями туберкулеза. Очаговым проявлением бактериального воспалительного процесса бывает, как правило, формирование абсцесса. Причины развития небактериального воспаления – вирусы, простейшие, гельминты, паразиты, грибковое поражение. Формирующиеся при этом очаги могут иметь самый различный вид и распространенность [1].

При ишемиях возникает очаг, состоящий из некротизированных тканей, и в процессе их резорбции может образоваться киста. При локальных геморрагических изменениях формируется гематома, впоследствии также способная к образованию кисты. К дегенеративным и диспластическим поражениям относятся первичные атрофические изменения, очаговый фиброз и склероз [1]. Кисты могут быть также первично возникшими.

Все новообразования условно делятся на доброкачественные и злокачественные. Опухоли доброкачественного типа состоят из высокодеференцированных клеток, что позволяет определить, из какой ткани они происходят. Они имеют выраженный тканевой атипизм, а также отличаються экспансивным и опухолевым характером роста. Такие опухоли, как правило, не оказывают существенного влияния на организм в целом и не распространяются метастатически.

Злокачественные опухоли состоят из мало- или недифференцированных клеток; они утрачивают сходство с тканью (органом), из которой исходят. Характерны клеточный атипизм, инфильтрирующий и быстрый рост опухоли. Степень злокачественности опухолей определяется степенью дифференцировки формирующих ее клеток.

Ультразвуковое исследование (УЗИ) является ведущим методом в скрининге и диагностике очаговой патологии печени [1, 2, 3]. Большая часть исследовательских работ сосредоточена на вопросах, касающихся роли УЗИ в определении свойств обнаруживаемых изменений, с акцентом на изучении васкуляризации методами цветового допплеровского и энергетического изображений (ЦДК, ЭДК), а также эхоконтрастного усиления и тканевой гармоники [4, 5]. Основной целью данной работы было уточнение дополнительных возможностей УЗИ для определения доброкачественности или злокачественности очаговых поражений печени с применением всех современных методик, а также оценка вклада каждой из них в данную задачу.

Сосуды в доброкачественных опухолях имеют упорядоченное строение. Стенка артериальных сосудов представлена тремя слоями с полностью сформированными гистологическими компонентами каждого слоя. В злокачественных новообразованиях сосуды распределены беспорядочно и хаотично, прорастая ткань опухоли.

Калибр сосудов вариабелен – от патологической дилатации до патологического сужения с возможным чередованием расширенных и суженных фрагментов. Сосуды, как правило, удлинены и извиты с возможным формированием сосудистых колец и патологических перемычек между сосудами. Достаточно часто отмечается формирование патологических артериовенозных шунтов.

Сосудистая стенка, как правило, истончена, имеет незавершенное гистологическое строение [3, 8]. По данным Е.А. Белолапотко с соавт. [1], в процессе гистологического исследования опухолей печени выявлены характерные гистологические феномены во внутриопухолевых сосудах. Артерии злокачественных опухолей отличаются от гистологического строения здоровых тканей более тонкой стенкой, состоящей преимущественно из эндотелия, мышечной оболочки (из гладкомышечных клеток) и слабо развитой адвентиции.

Очаговые изменения в печени могут быть вызваны: локальными воспалительными процессами и их последствиями, новообразованиями различной природы, дегенеративно-диспластическими изменениями, нарушениями кровообращения (ишемическими и геморрагическими), а также образованием кист [2].

Воспалительные очаги могут быть обусловлены как бактериальным (специфическим и неспецифическим), так и небактериальным поражениями. Неспецифическое бактериальное воспаление чаще всего обусловлено кокковой флорой (стафилококк, стрептококк, гонококк, менингококк), специфическое бактериальное – микобактериями туберкулеза. Очаговым проявлением бактериального воспалительного процесса бывает, как правило, формирование абсцесса. Причины развития небактериального воспаления – вирусы, простейшие, гельминты, паразиты, грибковое поражение. Формирующиеся при этом очаги могут иметь самый различный вид и распространенность [1, 2].

По данным литературы, информативность различных методов исследования (УЗИ, КТ, МРТ, радиоизотопное исследование и др.) отличаются у разных авторов [7, 10]. Каждый лучевой метод исследования имеет свои преимущества и недостатки, пределы точности. Ультразвуковое исследование (УЗИ) является ведущим в скрининге, диагностике очаговой патологии печени [3, 6].

Исследования, связанные с использованием УЗИ для определения возможностей выявления различных изменений, акцентируют внимание на отдельных аспектах – исследование васкуляризации с использованием цветового и энергетического допплеровского картирования, а также эхоконтрастного усиления и тканевой гармоники [4, 5]. Необоснованное применение всех доступных методов лучевой диагностики может навредить пациенту и быть экономически нецелесообразным. Поэтому выбор наиболее подходящего метода исследования и верификации доброкачественных обьемных образований печени (ДООП) является крайне важным, поскольку зачастую он предоставляет исчерпывающую информацию уже на первом этапе [9,11].

Цель исследования заключается в уточнении возможностей и значимости лучевых методов (УЗИ, КТ) в диагностике ДООП.

Материалы и методы. Проанализированы результаты ультразвукового исследования 87 больных детей с очаговыми изменениями печени различного генеза. Распределение в зависимости от пола и возраста детей клинической группы представлено в таблице 1. Использовали аппаратуру для лучевой диагностики: для УЗИ – “Dornier – 5200” (Франция), рентгенологических исследований – “AXIOM Iconos R 100” и MULTIX Compact K “(Siemes”, Германия). Диагностика проводилась в режиме серой шкалы с применением тканевой гармоники, цветового и энергетического картирования, спектрального допплера, эхоконтрастного усиления, трехмерной реконструкции изображения в режиме серой шкалы, сосудистом режиме, а также их комбинации. Сравнительный анализ результатов сканирования в режиме второй тканевой гармоники и обычном Серошкальном режиме проводили по следующим критериям:

1) наличие дополнительной качественной информации;

2) отсутствие дополнительной качественной информации;

3) потеря качественной информации для уточнения природы очага.

Оценка образования в цветовом режиме проводилась по следующим параметрам:

а) наблюдение сосудов в очаге в виде цветных пятен;

б) сосуды по периферии очага;

в) смешанный вариант;

г) отсутствие васкуляризации;

д) определение типа кровотока (артериальный или венозный) с использованием спектральной допплерографии.

С целью оптимизации изображения в режимах допплеровских исследований параметры программ настраивались на регистрацию низкоскоростного потока крови.

Сравнительный анализ результатов сканирования в режиме второй тканевой гармоники и стандартном серошкальном режиме был выполнен по следующим критериям:

1) наличие дополнительной качественной информации;

2) отсутствие дополнительной качественной информации;

3) потеря качественной информации для уточнения природы очага.

Раннее детство (до 3 лет)

Первое детство (4–7 лет)

Второй уровень детства (8–12 лет)

Подростковый период (13–15 лет)

Оценка образования в цветовом режиме проводилась по следующим параметрам:

а) наблюдение сосудов в очаге в виде цветных пятен;

б) сосуды по периферии очага;

в) смешанный вариант;

г) отсутствие васкуляризации;

д) определение типа кровотока (артериальный или венозный) по данным спектральной допплерографии.

С целью оптимизации изображения в режимах допплеровских исследований параметры программ настраивались на регистрацию низкоскоростного потока крови.

Компьютерная томография выполнена 55 детям, что составило 77,6 % от числа всех больных. КТ – «СТ-9000» («Дженерал электрик», США), МРТ – «Siemens» (Германия). Контрольную группу составили 18 детей.

Вся цифровая информация прошла через статистическую обработку с использованием вариационных рядов, определения крайних значений, расчета средней арифметической, ошибок средней арифметической, среднего квадратичного отклонения и коэффициента вариации. Статистические данные, формирующие вариационный ряд, соответствовали закону нормального распределения (Г.Г. Автандилов, 1990; Г.Ф. Лакин, 1990). Использовался метод множественных сравнений с помощью критерия Стьюдента, с поправкой Бонфирони (для сравнения не более 8 групп), в то время как для более чем 8 групп применялись поправочные коэффициенты Ньюмена-Кейса, Даннета и Далка, в зависимости от количества групп. Для анализа взаимосвязей показателей вычислялся коэффициент корреляции. Достоверность различий в коэффициентах корреляции определялась с использованием Т-критерия Стьюдента (Г.Ф. Лакин, 1990).

Результаты и их обсуждение. После всестороннего обследования выявлены следующие виды ДООП. Как видно из представленной табл. 1, самую большую группу составили дети второго детского возраста (8–12 лет) – 43,8 % от всех обследованных. При этом, в данной группе наиболее часто выявлялись паразитарные кисты печени (46,9 %).

Вторая по численности группа включает детей раннего возраста, составляя 29,5% от общего числа осмотренных. В этой категории чаще всего фиксировались непаразитарные кисты печени, наблюдаемые в 42,4% случаев, в то время как паразитарные кисты встречались в 24,2% случаев, а печеночные абсцессы — в 33,3% случаев.

В группе детей подросткового возраста более чем в половине случаев выявлялись паразитарные кисты (13 человек – 59 %), а непаразитарные кисты печени были диагностированы в 6 случаях (27,2 %). Выявление абсцесса печени в данной возрастной группе отмечено у 3 детей (13,6 % случаев).

Самая меньшая группа представлена возрастом раннего детства, причем в данной возрастной группе выявлялись в основном абсцессы печени.

Таким образом, можно отметить, что наличие абсцесса печени более характерно для детей младших возрастных групп, в то время как паразитарные кисты печени чаще выявляются у детей первого и второго периодов детства. Это, вероятно, можно объяснить взаимосвязью давности заболевания и клинической симптоматикой (т.е. при абсцессах печени более яркая клиническая симптоматика позволяет выявлять заболевание в раннем возрасте, в то время как стертая симптоматика непаразитарных и паразитарных кист увеличивает давность заболевания и обусловливает диагностику в более старшем возрасте). Компьютерная томография выполнена 55 детям, что составило 77,6 % от числа всех больных.

Среди 32 детей с непаразитарными кистами печени в трех случаях (3,4%) образований не было обнаружено. В двух ситуациях киста находилась в субкапсулярной области 7 сегмента и была интерпретирована как диафрагмальная киста. В одном случае изображение кисты сливалось с визуализацией желчного пузыря, что создавало впечатление единого образования.

Все непаразитарные кисты имели гомогенную структуру и правильную форму: округлую в 65,5 % случаев (19 больных), овальную – в 34,49 % (10 больных). Простая киста имеет определенные ультразвуковые признаки, на основании которых ее можно успешно идентифицировать.

Это округлая форма, четкие контуры, анэхогенное содержимое, эффект дорсального усиления ультразвукового луча, наличие боковых теней в виде ослабления ультразвукового сигнала. При кистозных поражениях кровоток в области кисты отсутствует, в перифокальной зоне может изменяться преимущественно из-за экстравазального воздействия. По данным Е.А. Белолапотко с соавт. [1], истинные кисты печени относятся в 90 % случаев к бессосудистым, не сопровождаясь изменениями кровотока в перифокальной зоне.

Денситометрические исследования кист размером до 5 см показали следующие результаты: для просвета кисты среднее значение составило 18,5 ± 1,15 (ед. HU), в перикистозной области — 68,25 ± 0,9 (ед. HU) и в центре правой доли печени — 67,58 ± 1,1 (ед. HU). Нормальное значение составило 67,34 ± 1,4 (ед. HU). Увеличение диаметра кисты коррелировало с повышением денситометрических показателей.

Таким образом, содержимое кисты имело значение 19,92 ± 1,81 (ед. HU), в перикистозной области – 72,48 ± 1,13 (ед. HU), а паренхима центральных отделов правой доли показывала 67,94 ± 1,12 (ед. HU).

Таким образом, при КТ для непаразитарных кист является характерным наличие полостного образования округлой формы, тонкостенного, с четкими ровными контурами. Внутренне содержимое гомогенное, жидкостное с низкими денситометрическими показателями. Кроме того, характерно повышение плотности как непосредственно перикистозной области паренхимы, так и отдаленных участков, о чем свидетельствует увеличение денситометрических показателей.

У детей с паразитарными (эхинококковыми) кистами, которых было 36, при проведении КТ были обнаружены круглые полостные образования с четко выраженной капсулой, толщина которой варьировала в зависимости от размеров и продолжительности заболевания. В этих случаях соотношение бессосудистых (без кровотока и нормальной ангиоархитектоники) и умеренно васкуляризованных (без кровотока, но с новообразованными сосудами в перфокальной зоне) составляло 44% и 56% соответственно. Характерные признаки эхинококковой кисты включают неправильную форму, гиперэхогенные перегородки, а также наличие кальцинатов по периферии. В редких случаях паразитарный характер опухоли может указывать многослойный контур капсулы либо мелкодисперсные эхогенные взвеси.

Содержимое кисты определялось как жидкостное. Выявлено различие денситометрических показателей от объема кисты. Так, при кистах до 5 см содержимое кисты определялось в пределах 29,69 ± 1,45 (ед. HU), в перикистозной области – 83,37 ± 1,57 (ед. HU), в центре правой доли – 68,54 ± 1,03 (ед. HU).

При кистах размером более 5 см в полости кисты денситометрические показатели составляли 30,42 ± 1,34 (ед. HU), при этом выявлено значительное возрастание показателей в перикистозной области – до 90,94 ± 1,75 (ед. HU), в толще правой доли – 74,28 ± 1,2 (ед. HU.).

При кистозных поражениях кровоток в области кисты отсутствует, в перифокальной зоне может изменяться преимущественно из-за экстравазального воздействия. По данным Е.А. Белолапотко с соавт. [1], истинные кисты печени относятся в 90 % случаев к бессосудистым, не сопровождаясь изменениями кровотока в перифокальной зоне. При паразитарных кистах соотношение бессосудистых (с отсутствием кровотока в очаге и без изменения нормальной ангиоархитектоники органа) и умеренно васкуляризированых (с отсутствием кровотока в очаге и появлением дополнительных сосудистых образований в перифокальной зоне) составляло 44 и 56 % соответственно.

Таким образом, паразитарные (эхинококковые) кисты при КТ обладают несколькими характерными признаками: четкие контуры, наличие четко очерченной капсулы высокой плотности, возможные признаки кальцификации и неоднородное внутреннее содержимое, которое связано с образованием дочерних пузырей, а также относительно высокая плотность содержимого кисты.

Из 19 больных с абсцессами печени в 2 случаях (10,5 %) четкой картины наличия абсцесса печени не выявлено. Абсцесс печени характеризуется локальным скоплением гноя в ее ткани с разрушением паренхимы и стромы. Билиарные абсцессы, как правило, маленькие, многоочаговые. Эхографическая картина зависит от стадии воспалительного процесса.

На ранней стадии первичный очаг воспаления может визуализироваться как зона пониженной или средней эхогенности без четких контуров, капсулы. В этой фазе даже введение контрастного вещества не позволяет уточнить диагноз, поскольку оно скапливается в зоне воспаления, симулируя злокачественное образование [8].

На поздних стадиях большинство абсцессов проявляются как гипоанэхогенные образования с толстой капсулой и неоднородным содержимым, зачастую с эффектом дорсального псевдоусиления и боковой тенью. На КТ заметна лишь зона воспалительной инфильтрации. В 12 случаях (63,21%) небольшие абсцессы имели округлую форму.

В остальных 7 случаях (36,8%) абсцессы определялись как имеющие неправильную форму. Плотность абсцессов, определенная с помощью денситометрии, составила 34,53 ± 1,51 (ед. HU), в перикистозной области — 63,65 ± 1,64 (ед. HU), а в центре правой доли печени — 68,91 ± 1,04 (ед. HU).

Таким образом абсцессы печени имеют ряд характерных признаков: контуры относительно нечеткие, у больших абсцессов – неровные. Кроме того, визуально определяется воспалительный ободок с инфильтрацией окружающей печеночной ткани со снижением денситометрических показателей от периферии к центру, что является специфичным для томографической картины абсцессов печени.

Денситометрические параметры печени при кистозных поражениях

Содержимое образования (ед. HU)

Перикистозная область (ед. HU)

Паренхима печени неоднородная за счет наличия во всех сигментах множественных дополнительных образований неправильный формы

ФГБУ «Институт хирургии им. А.В. Вишневского» Минздрава России, Москва

ФГБУ «Институт хирургии им. А.В. Вишневского» Минздрава России, Москва

ФГБУ «Институт хирургии им. А.В. Вишневского» Минздрава России, Москва

• SPIN РИНЦ: 5964-2369
• Scopus AuthorID: 55944296600

ФГБУ «Институт хирургии им. А.В. Вишневского» Минздрава России, Москва

ФГБУ «Институт хирургии им. А.В. Вишневского» Минздрава России, Москва

ФГБУ «Институт хирургии им. А.В. Вишневского» Минздрава России, Москва

ФГБУ «Институт хирургии им. А.В. Вишневского» Минздрава России, Москва

ФГБУ «Институт хирургии им. А.В. Вишневского» Минздрава России, Москва

ФГБУ «Институт хирургии им. А.В. Вишневского» Минздрава России, Москва

Псевдовоспалительная опухоль печени

Шевченко Т.В., Паклина О.В., Кармазановский Г.Г., Яшина Н.И., Жаворонкова О.И., Мелехина О.В., Ветшева Н.Н., Шуракова А.Б., Чжао А.В. Псевдовоспалительная опухоль печени. Доказательная гастроэнтерология.2013;(2):63‑69.Shevchenko TV, Paklina OV, Karmazanovskiĭ GG, Iashina NI, Zhavoronkova OI, Melekhina OV, Vetsheva NN, Shurakova AB, Chzhao AV. A pseudoinflammatory hepatic tumour. Russian Journal of Evidence-Based Gastroenterology.2013;(2):63‑69. (In Russ.)

Псевдовоспалительная миофибробластическая опухоль представляет собой редкое новообразование, которое не имеет характерных проявлений как в клиническом аспекте, так и при лучевых исследованиях. Документировано наблюдение за пациентом с крупной псевдоопухолью правой доли печени, имеющей сходство с гепатоцеллюлярным раком. В результате проведена правосторонняя гемигепатэктомия.

Послеоперационный период осложнился поддиафрагмальным жидкостным скоплением. Проводилось пункционно-дренажное лечение под контролем ультразвукового исследования. Результаты иммуногистохимического исследования подтвердили диагноз «псевдовоспалительная опухоль печени».

ФГБУ «Институт хирургии им. А.В. Вишневского» Минздрава России, Москва

ФГБУ «Институт хирургии им. А.В. Вишневского» Минздрава России, Москва

ФГБУ «Институт хирургии им. А.В. Вишневского» Минздрава России, Москва

• SPIN РИНЦ: 5964-2369
• Scopus AuthorID: 55944296600

ФГБУ «Институт хирургии им. А.В. Вишневского» Минздрава России, Москва

ФГБУ «Институт хирургии им. А.В. Вишневского» Минздрава России, Москва

ФГБУ «Институт хирургии им. А.В. Вишневского» Минздрава России, Москва

ФГБУ «Институт хирургии им. А.В. Вишневского» Минздрава России, Москва

ФГБУ «Институт хирургии им. А.В. Вишневского» Минздрава России, Москва

ФГБУ «Институт хирургии им. А.В. Вишневского» Минздрава России, Москва

Воспалительная миофибробластическая опухоль (ВМО) печени является редким доброкачественным заболеванием. В литературе данная опухоль известна как плазмоклеточная гранулема, смешанноклеточная псевдоопухоль, воспалительная псевдоопухоль, так как гистологически представлена веретеноклеточными и звездчатыми миофибробластами и воспалительными инфильтратами, состоящими из плазмоцитов, лимфоцитов, гранулоцитов. Впервые ВМО с возможным поражением разных органов была упомянута в 1939 г., а ее локализацию в печени впервые в 1953 г. описали G. Pack и H. Baker, предположив, что исходом данной опухоли является цирроз с развитием в последующем печеночной недостаточности [1, 2].

Миофибробластическая опухоль чаще диагностируется у молодежи и в основном затрагивает легкие, однако аналогичные процессы могут наблюдаться и в других органах. Около 43% внелегочных случаев локализуется в брыжейке и сальнике, реже встречается в мягких тканях, средостении, органах пищеварительного тракта, мочевом пузыре, яичниках и матке. Описаны случаи развития опухоли на фоне болезни Крона, синдрома Шегрена, подагры, хронического холангита и при миелобластической лейкемии.

Клинически, как правило, пациенты отмечают высокую температуру и, возможно, боли в правом подреберье. Последнее обусловлено локализацией опухоли вблизи капсулы печени и ее растяжением при росте опухоли. Такая симптоматика не специфична и сопровождает значительное число заболеваний, что приводит к диагностическим ошибкам. Экспериментально доказано, что развитию ВМО печени способствует застой желчи, приводящий к холангиту с последующим развитием перидуктального фиброза и генные нарушения образования фосфолипидов [11, 12].

При компьютерной (КТ) и магнитно-резонансной томографии (МРТ) при поражении печени визуализируются изменения, подобные злокачественному новообразованию. В большинстве случаев диагноз устанавливается после операции и в единичных случаях — после тонкоигольной биопсии [8-10].

Ввиду отсутствия специфической семиотики при лучевых методах диагностики чаще всего высказываются подозрения о гепатоцеллюлярном раке [13].

Клиническое наблюдение

Пациент К., 48 лет, заболел остро в начале января 2012 года, когда у него появилась лихорадка с температурой до 39 °C. Он был госпитализирован в инфекционное отделение местной больницы с диагнозом острая респираторная вирусная инфекция, где также была отмечена желтушность. После исключения вирусного гепатита его перевели в хирургическое отделение. Ультразвуковое исследование выявило образование в правой доле печени размером 12×14 см. Уровни опухолевых маркеров: альфафетопротеин – 1,99 ЕД/мл (в пределах нормы), СA19-9 —

97 ЕД/мл (норма менее 37). Уровень билирубина — 90 мкмоль/л. При спиральной КТ с контрастным усилением (рис. 1)заподозрен гепатоцеллюлярный рак с внутриорганным метастатическим поражением и двухсторонний экссудативный плеврит. При последующей плевральной пункции было эвакуировано 1500 мл транссудата, не содержащее по данным цитологического обследования опухолевых клеток.

Для дальнейшего обследования и лечения пациент был направлен в Институт хирургии им. А.В. Вишневского.

При поступлении состояния пациента оценивалось как удовлетворительное, он был ориентирован во времени и пространстве. Температура тела составляла 38 °C. Кожа и слизистые оболочки были нормальной окраски, отеки отсутствовали. При аускультации дыхание определялось как везикулярное, ослабленное в нижних отделах справа; частота дыхания составила 17 в минуту. Пульс 76 в минуту, ритмичный.

Язык влажный, обложен белым налетом. Живот не вздут, симметричный, участвует в дыхании, при пальпации мягкий, безболезненный во всех отделах. Перистальтические шумы не усилены. Печень, селезенка не увеличены, желчный пузырь не пальпируется. Стул жидкий, нормального цвета, регулярный. Дизурических явлений нет. Область почек безболезненна.

Симптом поколачивания был отрицательным с обеих сторон.

Выполнено МРТ органов брюшной полости.

В VI-VII сегментах печени определяется объемное образование с нечеткими, волнистыми контурами, неоднородной структуры, в центре имеются неправильной формы участки с жидкостными характеристиками. Окружающая паренхима с признаками инфильтративных изменений. По верхнему контуру образования прослеживается дугообразно деформированная ветвь правой печеночной вены, по переднему контуру — смещенная ветвь средней печеночной вены (рис. 2).

При контрастном усилении отмечено накопление контрастного вещества в артериальную фазу центробежно, с наибольшей локализацией контрастного агента в центральной части (рис. 3).К отсроченной фазе образование набирает контрастный препарат всем объемом, довольно гомогенно и по отношению к паренхиме печени — слабогиперинтенсивно. При этом в центральной части свободными от контрастного средства во все фазы исследования остаются жидкостные участки.

Заключение:МР-картина опухоли правой доли печени с вторичными очагами. Лимфоаденопатия. Калькулезный холецистит. Правосторонний гидроторакс.

По результатам УЗИ органов брюшной полости: печень увеличена, контуры ровные и четкие, паренхима диффузно уплотнена, при этом наблюдается неоднородная структура с повышенной эхогенностью и зонами неизмененной паренхимы в IV сегменте. В проекции VII и VIII сегментов определяется солидное образование с пониженной эхогенностью, неоднородной структурой и гипоэхогенными зонами, размерами 108×134 мм с ровными и местами нечёткими контурами.

Правая печеночная вена диаметром 5,4 мм обходит образование по переднемедиальному контуру и плотно его касается на этом уровне, где тромбирована на протяжении 37 мм. Проксимально правая печеночная вена проходима, линейная скорость кровотока составила 22 см/с с монофазным кровотоком. Средняя печеночная вена выражена рассеянно, левая — диаметром 7,0 мм; обе вены интактны.

По переднему контуру образования определяются ветви собственной печеночной артерии, ЛСК — 72 см/с. При исследовании в цветном допплеровском картировании в образовании определяются единичные венозные сосуды, ЛСК — 10 см/с (рис. 4).Кроме того, в проекции III сегмента, имеется гипоэхогенное образование, неоднородной структуры диаметром 20 мм, а также создается впечатление о наличии образований в проекции VI сегмента диаметром 7,5 мм и в V сегменте диаметром 23 мм (рис. 5).

Заключение: опухоль правой доли печени с умеренной степенью кровоснабжения, вовлекающая правую печеночную вену и имеющая дополнительные образования в III сегменте левой доли печени. Зафиксирован тромбоз правой печеночной вены в проксимальном сегменте с вовлечением в структуру образования.

Под контролем УЗИ выполнена тонкоигольная аспирационная биопсия образования печени, получено скудное количество густого содержимого серого цвета.

Цитологическое исследование:воспалительный процесс; опухолевые клетки не обнаружены.

Эзофагогастродуоденоскопия.Язва пилорического канала размером до 5-6 мм. Острые эрозии желудка. Диффузный гастрит. Взята биопсия.

Гистологическое исследование. Исходный материал состоит из фрагментов слизистой оболочки желудка с признаками хронической воспалительной инфильтрации, а также грануляционной и некротизированной тканью.

При контрольной эзофагогастродуоденоскопиипосле противоязвенной терапии отмечена положительная динамика по сравнению с предыдущим исследованием в виде заживления острых эрозий и уменьшения размера язвы до 3-4 мм; хроническая эрозия пилорического отдела желудка, диффузный антрум-гастрит.

Колоноскопия.Единичные дивертикулы сигмовидной кишки без признаков дивертикулита.

Операция. На основании предварительного диагноза гепатоцеллюлярного рака пациенту была проведена операция. Во время интраоперационного вмешательства была выявлена увеличенная печень с признаками жировой дистрофии, левая доля была гипертрофирована.

В правой доле при пальпации определялось образование диаметром 10 см с плотноэластичной консистенцией и нечеткими границами, находящееся в тесном контакте с диафрагмой в области VI-VII сегментов печени, в II сегменте обнаружилось плотное образование диаметром 2 см. Асцита не наблюдалось. Желчный пузырь имел утолщенные стенки и блестящую серозу. Тупым и острым способом опухоль была отделена от диафрагмы.

Холецистэктомия с перевязкой пузырного протока и артерии. После выделения, прошивания и пересечения элементов правой печеночной ножки выполнена правосторонняя гемигепатэктомия с последующей радиочастотной термоабляцией очага во II сегменте печени под контролем интраоперационного УЗИ. Послеоперационное течение осложнилось абсцессом правого поддиафрагмального пространства, который был санирован пункционно-дренажным методом под контролем УЗИ.

При макроскопическом исследовании опухоль проявила себя как узел с нечеткими границами, размером 8×10 см, желтоватого цвета на срезе (рис. 6, 7).

При микроскопическом исследованииопухоль представлена полями фибробластов и миофибробластов с участками миксоматоза и некроза, а также хронической воспалительной инфильтрацией в виде лимфоидных фолликулов и плазмоцитов. Печеночная ткань в виде остаточных островков среди веретенообразных и звездчатых клеток со светлыми ядрами, содержащими единичные маленькие ядрышки, со светлой амфифильной цитоплазмой и нечеткими клеточными границами (рис.

8).Желчные протоки атрофированы, деформированные, окруженные миксоматозной фибропластической стромой. Воспалительная инфильтрация носит неравномерный характер. Между сформированными лимфоидными фолликулами, часть из которых со светлыми зародышевыми центрами, отмечается скудная лимфоцитарная, плазмоцитарная и моноцитарная инфильтрация, рассеянная в миксоматозной строме. Среди фибробластов отмечаются крупные звездчатые клетки с гиперхромными атипичными ядрами и просматривающимся ядрышками.

В ходе иммуноморфологического анализа были обнаружены множество CD45Ra-позитивных лимфоцитов (представителей В-клеток), которые формируют общие лимфоидные фолликулы. Некоторые из этих фолликулов сливаются, создавая неправильные формы (см. рис. 9). В то время как CD45Ro-позитивные лимфоциты, относящиеся к Т-клеткам, встречаются в небольших количествах и располагаются вне фолликулов.

Отмечается выраженная диффузная экспрессия гладкомышечного актина по всей площади опухоли миофибробластоподобными клетками вокруг лимфоидных фолликулов (рис. 10).Реакция с ALK и CD117 — отрицательная.

Морфологическая дифференциальная диагностика ВМО прежде всего зависит от локализации опухолевого процесса. При локализации в брыжейке, забрюшинном пространстве их дифференцируют от десмоидной опухоли, воспалительной липосаркомы, воспалительной лейомиосаркомы, склерозирующего мезентерита; при локализации в печени — от гастроинтестинальной стромальной опухоли.

Данный случай иллюстрирует сложность в дифференциации псевдовоспалительных опухолей в печени, что делает необходимым проведение биопсии перед операцией, а затем и иммуногистохимического анализа образца. На момент написания этой статьи наш пациент находился в хорошем состоянии, вел активный образ жизни и не проявлял никаких симптомов рецидива болезни.

Диагностика

Часто узловые образования обнаруживаются случайно, например, при плановом диагностическом осмотре, исследовании близлежащего органа или во время хирургического вмешательства. Диагностика печени включает в себя следующие процедуры:

• Ультразвуковое исследование (УЗИ) органа;
• Магнитно-резонансную томографию (МРТ) или компьютерную томографию (КТ);
• Лабораторные анализы: кровь, моча.

Обычно при обнаружении доброкачественного образования можно обойтись ультразвуковым исследованием. Если есть подозрения на то, что оно носит злокачественный характер, назначается расширенная диагностика, которая включает в себя такие методы:

• Радионуклидное сканирование. В печень вводятся радиозотопы, после чего производится облучение. В результате специалист на экране видит объемное изображение органа с четко видимыми поражёнными участками. Однако этот метод имеет ограничение — он не может выявить опухоли диаметром менее 2 см.
• МРТ с контрастированием. Это распространенная процедура, практически не имеющая противопоказаний. Снимок позволяет выявить как области с пораженными клетками, так и повреждения соседних органов.
• Биопсия. Это процедура, в ходе которой берется небольшой фрагмент ткани органа для дальнейшего анализа. Полученный материал помогает точно определить наличие патогенных клеток, однако из-за болезненности могут возникнуть осложнения после выполнения процедуры.

Лечение

Не существует единой схемы лечения для всех очаговых образований в печени; каждый вид требует индивидуальной терапии. При выборе метода лечения врач учитывает скорость прогрессирования заболевания, общее состояние пациента и другие характеристики организма.

Основными методами лечения являются:

• хирургическое вмешательство;
• консервативная медикаментозная терапия.

Хирургическое вмешательство требуется в случаях, когда поражение опухолью затрагивает большую часть печени, так что возникает угроза нормального функционирования органа или даже жизни пациента. Обычно операция предполагает удаления очага, чтобы весь орган и его функциональность сохранились.

Резекция печени обычно проводится в случаях наличия злокачественных образований, а в крайне тяжелых ситуациях может потребоваться трансплантация органа.

Медикаментозное лечение предполагает применение препаратов разных групп: противовоспалительные, гепатопротекторы, антибактериальные, фосфолипиды и другие. Выбор лекарственных средств зависит от характера патологии. Иногда врач может принять решение вовсе не назначать лечения, чтобы понаблюдать за развитием опухоли. Если угрозы здоровью нет и она не увеличивается, пациенту назначают регулярно, несколько раз в год делать контрольное УЗИ. Если рост опухоли начнется, назначится терапия.

Таким образом, под очаговым поражением печени подразумевают целую группу патологий. Они делятся на три основные группы: доброкачественные, злокачественные, инфекционные. Симптоматика каждого вида протекает по-разному, часто опухоль обнаруживается случайно. Чтобы выбрать вариант лечения, проводится комплексная диагностика.