Что делать, если после удаления желчного пузыря с камнями вновь начались приступы

Если после удаления желчного пузыря с камнями приступы продолжаются, важно обратиться к врачу для диагностики. Возможно, причина связана с оставшимися камнями в желчных путях или развитии синдрома постхолецистэктомии, который может вызывать боли из-за изменений в пищеварении.

Кроме того, соблюдение диеты, исключающей жирную и жареную пищу, поможет снизить нагрузку на систему пищеварения. Регулярные физические упражнения и достаточное употребление жидкости могут также способствовать улучшению состояния и уменьшению приступов.

Постхолецистэктомический синдром (ПХЭС)

Постхолецистэктомический синдром (ПХЭС) представляет собой функциональное расстройство, которое может возникнуть после операции по удалению желчного пузыря (холецистэктомии). В основном это связано с нарушениями работы сфинктера Одди (СО). Данный синдром включает в себя несколько других функциональных расстройств, таких как дуоденостаз (недостаток функционирования 12-перстной кишки), хроническая билиарная недостаточность, синдром избыточного бактериального роста (СИБР), функциональные кишечные расстройства, а также заброс желчи в желудок — дуоденогастральный рефлюкс.

Существует статистика, согласно которой почти 50% пациентов, перенесших операцию, сталкиваются с ПХЭС.

Формы ПХЭС

Выделяют следующие варианты ПХЭС:

• спастический вариант
• вариант с недостаточностью СО, хронической билиарной недостаточностью и сложностями в переваривании жиров
• вариант с СИБР, повышенным давлением в 12-перстной кишке, дисфункцией сфинктера Одди и застоем желчи в протоках
• вариант с нарушением работы СО, хронической билиарной недостаточностью, проблемами с перевариванием жиров, кишечной гипертензией, а также спазмами СО
• аналогично с дуоденально-желудочным рефлюксом и рефлюкс-гастритом.

Факторы, влияющие на формирование ПХЭС, можно разделить на две основные группы:

1. Факторы, способствующие (дисфункция сфинктера Одди — ДСО).
2. Факторы, способствующие осложнениям:

• синдром избыточного бактериального роста
• повышенное давление в 12-перстной кишке
• хроническая билиарная недостаточность
• кишечная и абдоминальная гипертензия
• дуоденогастральный рефлюкс.

Удалили желчный с камнями опять стали повторяться приступы что делать

Постхолецистэктомический синдром охватывает разнообразные случаи возникновения болей и других неприятных ощущений у пациентов, перенесших холецистэктомию. Этот термин, который появился в США и стал популярным, не всегда удачен, так как в него попадают и многие заболевания, не имеющие отношения к желчному пузырю или к самой холецистэктомии. Удаление желчного пузыря, который был в патологическом состоянии, не должно приводить к болевым ощущениям или иным дискомфортам.

Причины болей после холецистэктомии, появляющихся в различные сроки после операции (как в первый месяц, так и спустя несколько лет), многочисленны и разнообразны. Почти в 60% случаев они связаны с заболеванием органов, не относящихся к билиопанкреодуоденальной зоне: гастритом, язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки, грыжей пищеводного отверстия диафрагмы, колитом, спондилезом и многими другими. Остальные причины появления болевого синдрома могут быть сгруппированы следующим образом:

1) Проблемы с общим желчным протоком, которые не были решены во время операции (гепатикохоледохолитиаз, рубцовые стенозы на фатеровом сосочке); 2) ошибки в ходе операции (оставление части желчного пузыря, длинный остаток пузырного протока, случайные повреждения гепатикохоледоха, образование стриктур); 3) болезни органов билиопанкреодуоденальной области (гепатит, панкреатит, перихоледохеальный лимфаденит). Важно отметить, что некоторые неудовлетворительные результаты после холецистэктомий могут быть связаны с недостаточной диагностикой и некорректными действиями хирурга. Это подчеркивает важность тщательного обследования и опытности врачей во время операций на желчных путях.

Для эффективной диагностики необходимо ответить на ключевые вопросы: 1) каковы причины болевого синдрома; 2) связаны ли боли с заболеваниями желчевыводящих протоков или органов biliopancreaticoduodenal area, либо эти боли вызваны иными факторами; 3) требуется ли пациенту повторная хирургическая помощь. Важными методами диагностики являются рентгенологические обследования, с особым вниманием к внутривенной холеграфии, которая позволяет выявить знаковые, но косвенные признаки заболеваний в протоках — например, значительное расширение гепатикохоледоха. Несмотря на это, данные исследования могут быть достаточными для обоснования необходимости повторной операции.

Основным показанием к повторной операции являются симптомы нарушения оттока желчи: печеночные колики, желтуха, зуд кожи, холангит, а также долго не заживающие или вновь открывшиеся наружные желчные свищи. Повторные хирургические вмешательства, как правило, трудны, травматичны и технически сложны. Они требуют глубокого понимания данной патологии, соответствующего оборудования и значительного опыта у хирурга. Часто самым сложным этапом операции становится извлечение гепатикохоледоха из рубцов.

Непременным условием вмешательства являются рентгеноконтрастное н другие исследования желчных протоков и фатерова сосочка (зондирование, исследование катетером типа Фогарти, холедохоскопия, фиброхоледохоскопия). При оставлении части желчного пузыря или длинной культи пузырного протока необходимо их удаление. «Забытые» камни также подлежат удалению.

В случаях наличия мелких конкрементов и «замазки» операцию завершают холедоходуоденостомией. Для случаев с выраженными посттравматическими структурами общего печеночного протока, билиодигестивный анастомоз создается на транспеченочном дрене. Транспеченочный дренаж из полихлорвинила служит каркасом для формирования анастомоза, который удаляется через 16-18 месяцев. Хирургические методы при стриктурах на терминальном сегменте общего желчного протока, фатеровом сосочке, хроническом гепатите и стенозирующем панкреатите аналогичны тем, что проводятся при сложных случаях хронического холецистита.

Методы диагностики

Прежде чем начинать лечение болевого синдрома после холецистэктомии, крайне важно установить его основную причину.

Современные диагностические технологии позволяют быстро и точно выявить причины и факторы болевых ощущений в животе после холецистэктомии у каждого пациента.

Ключевыми методами диагностики являются:

• химический анализ крови, который позволяет определить уровень печеночных ферментов и билирубина;
• УЗИ, позволяющее оценить состояние печени, желудка и кишечника;
• радионуклидное сканирование желчных и печеночных протоков;
• эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография для выявления проблем в протоках;
• манометрия сфинктера Одди для измерения давления в нем;
• компьютерная томография.

Важно отметить, что все лабораторные методы диагностики будут наиболее эффективными, если анализы проводится в течение 6 часов после прекращения болей.

Методы лечения и профилактики

Выбор медикаментозной терапии приходится делать на основании причины возникновения болей после удаления органа. В большинстве случаев консервативные методы лечения помогают справиться с болевыми ощущениями после холецистэктомии.

Для облегчения сильных болей в животе и поясничной области врач может рекомендовать применение обезболивающих средств и спазмолитиков (например, Дротаверин, Бенциклан, Мебеверин). Для быстрого снятия спазма подойдёт нитроглицерин, однако его применение необходимо осуществлять с осторожностью, так как длительное использование может негативно повлиять на сердце и сосуды.

Кроме того, пациентам могут быть предложены препараты, направленные на улучшение оттока желчи, а также нормализацию функций печени и кишечника. Это могут быть желчегонные средства (такие как Панзинорм Форте, Аллохол) и ферментные препараты (например, Креон, Панцитрат).

В случае возникновения воспалительных процессов и роста патогенных бактерий целесообразным может быть использование антибиотиков (Доксициклина, Интетрикса, Фуразолидона, Метронидазола). Чтобы восстановить естественную микрофлору кишечника, наряду с антибиотиками, рекомендовано принимать пробиотики и пребиотики (Хилак-форте, Линекс и т. д.).

Как бы долго ни длился период реабилитации, лишь благодаря соблюдению назначенного режима и диеты можно значительно уменьшить риск возникновения и проявления постхолецистэктомического синдрома.

Если описанные медицинские препараты оказались недостаточно эффективными, пациентам может быть предложена эндоскопическая папиллосфинктеротомия — малый хирургический метод, позволяющий нормализовать отток желчи, регулируя поступление желудочного сока в двенадцатиперстную кишку, а также избавляться от оставшихся камней и устранять болевой синдром. В отличие от традиционных полостных операций, эндоскопическая папиллосфинктеротомия проводится с помощью специального инструмента — папиллотома, который вводится в большой дуоденальный сосочек и позволяет сделать бескровный разрез тканей.

Как удаляются камни из желчных протоков?

Ранее камни из желчных протоков удаляли во время операции по удалению желчного пузыря либо через рассечение общего желчного протока. Однако с появлением новых, более щадящих методик, эндоскопическая сфинктеротомия желчевыводящих путей стала стандартом лечения. Она позволяет вскрывать сфинктер Одди и удалять конкременты. Этот метод операции отличается меньшей частотой осложнений у пожилых пациентов и у тех, кто находится в группе риска.

В настоящее время не существуют препаратов, которые могли бы растворять камни в желчных протоках. Однако время от времени возможен случай, когда некоторые «мягкие» камни, состоящие из холестерина, а также «сгустки» желчи могут быть растворены с помощью желчных кислот. Назначение данных препаратов врач определяет индивидуально.

Долговременные риски для здоровья после удаления желчного пузыря

В настоящее время появилось много исследований в отношении того, что холецистэктомия является самостоятельным фактором риска развития неалкогольной жировой болезни печени. По данным научных публикаций, стеатоз печени в течение года развивается у более 30% пациентов после оперативного лечения, а выявление фиброза печени у данной категории больных наступает гораздо раньше в сравнении с группой больных с жировой болезнью печени в сочетании с ЖКБ, которым не проводили холецистэктомию.

Кроме того, удаление желчного пузыря может привести к синдрому избыточного бактериального роста (СИБР) в тонкой кишке, что сопровождается образованием провоспалительных цитокинов, способствующих развитию стеатогепатита и фиброза печени. После операции происходят нарушения переваривания и всасывания жиров в 12-перстной кишке, вместе с развитием СИБР это может привести к повышению давления в ней (дуоденальная гипертензия) и желчному рефлюксу — забросу содержимого 12-перстной кишки в желудок. Это, в свою очередь, усугубляет проблемы с оттоком желчи и панкреатического сока, отрицательно сказывается на всасывании жиров и приводит к значительному ухудшению качества жизни пациента из-за симптомов нарушенного пищеварения в желудке и кишечнике — диспепсии.

Для предотвращения таких нарушений и нормализации пищеварительного процесса при их возникновении необходимо проводить комплексный подход к терапии, направленный на поддержание функций печени, желудка и тонкой кишки, что подразумевает наблюдение врача-гастроэнтеролога.

Когда появляется ПХЭС

ПХЭС может возникнуть в разное время после операции по удалению желчного пузыря – от нескольких дней до нескольких месяцев.

Причины

• Нарушения функционирования сфинктера Одди, представляющего собой фиброзно-мышечную структуру, которая окружает последние участки общего желчного и главного панкреатического протоков, а также их общий канал в стенке двенадцатиперстной кишки, которая открывается через большой дуоденальный сосочек.

Встречаются примерно в 80% случаев ПХЭС. Обратимы.

• Органические (структурные) изменения, препятствующие нормальному оттоку желчи:

• значительное сужение просвета большого дуоденального сосочка, который представляет собой участок в двенадцатиперстной кишке, куда впадают общий желчный и панкреатический протоки;
• сужение общего желчного протока;
• камни в протоке (попадают в 5-25% случаев);
• слишком протяжённая часть пузырного протока, оставшаяся после операции;
• спайочные процессы в области ранее проведенного оперативного вмешательства.

Эти причины составляют приблизительно 20% всех случаев постхолецистэктомического синдрома. Для их устранения может потребоваться как эндоскопическое, так и хирургическое вмешательство.

Рацион питания при ПХЭС // Источник: Unsplash

Диагностика

Для определения функциональных нарушений сфинктера Одди, помимо наблюдений за клиническими проявлениями, необходимо:

• проведение анализов на печеночные и панкреатические ферменты, а также прямой билирубин в ходе болевого приступа или в течение 6 часов после него, причем анализ следует делать при двух последовательных эпизодах. Значение имеет увеличение активности ферментов в 2 и более раз;
• трансабдоминальное ультразвуковое исследование печени и протоков.

На трансабдоминальном УЗИ особенно внимание уделяется расширению общего желчного и главного панкреатического протоков, что указывает на проблемы с оттоком желчи и панкреатического сока на уровне сфинктера Одди. Следует отметить, что диаметр общего желчного протока после удаления желчного пузыря не должен превышать 10 мм.

• эзофагогастродуоденоскопия (ЭГДС) с исследованием большого дуоденального сосочка.

Для диагностики избыточного бактериального роста в тонком кишечнике применяется водородный дыхательный тест с лактулозой.

Для выявления структурных нарушений, помимо лабораторных исследований, необходимо:

• проведение эндоскопической ретроградной холангиопанкреатографии (ЭРХПГ) либо
• магнитно-резонансной холангиопанкреатографии (МРХПГ).

Диета и принципы питания после холецистэктомии

Следование перечисленным ниже принципам питания способствует профилактике постхолецистэктомического синдрома.

• дробное питание – 6 приемов пищи в день с регулярностью и ограниченным объемом порций;
• прием пищи в спокойной обстановке (спешка и нервозность могут вызвать спазм сфинктера Одди, что приведет к болям и повышению давления в общем желчном и панкреатическом протоках);
• использование приемлемых способов приготовления – варка, готовка на пару, запекание, тушение;
• температура пищи должна быть комфортной (нельзя есть слишком холодное или горячее);
• ограничение общего количества жиров в рационе;
• искючение сырых овощей и фруктов в течение первых 6 месяцев;
• правильный питьевой режим: в течение дня небольшими порциями следует выпивать не менее 1 литра «чистой» жидкости – воды, некрепкого зеленого чая, отвара шиповника. Дополнительно推荐уется еще 0,5-0,7 литра жидкости, содержавшейся в таких продуктах, как каши, супы, компот, кисели, фрукты;
• исключение определённых продуктов и напитков в течение как минимум одного года после операции, с возможностью последующих индивидуальных консультаций, но при постоянных ограничениях:

• жиры и жирное мясо (говядина, баранина, свинина, утка, гусь);
• мороженое;
• крепкие бульоны (мясные, рыбные, грибные);
• мясо, приготвленное с корочкой, независимо от метода (жарка, открытый огонь и т. д.);
• копченые продукты;
• консервы в масле (рыбные, мясные, овощные);
• блюда и консервы с уксусом или ярко выраженным кислым вкусом;
• в сыром виде – репа, редька, редис, чеснок, лук, шпинат, щавель;
• газированные напитки, особенно сладкие (минеральную газированную воду лучше предварительно налить в чашку для удаления газа);
• алкогольные напитки.

Правильное дробное питание способствует тому, что желчь, которая накапливается в двенадцатиперстной кишке, участвует в переваривании пищи с интервалом около трех часов. Это предотвращает негативное воздействие на слизистую оболочку двенадцатиперстной кишки. Кроме того, дробное питание «тренирует» общий желчный проток, позволяя ему постепенно восстанавливать способность накапливать желчь и выделять её при поступлении в двенадцатиперстную кишку пищевого комка.

Шестиразового приема пищи однозначно нужно придерживаться со 2-го дня после операции и до 6 месяцев. Через полгода можно попробовать перейти на 5-разовый прием пищи, но без сколько-нибудь существенного увеличения размера порций. На 2-й год можно перейти на 4-разовое питание. Многие остаются на таком питании сколько угодно долго.

Это физиологично, так как исключает частые выбросы инсулина из поджелудочной железы. Тем, кто предпочитает более привычную трехразовую схему питания, можно сменить режим питания на трехразовый через три года после операции.

Размер порций следует делать умеренным, чтобы избегать ощущения тяжести в желудке после еды. Переедание не рекомендуется никому, а тем более людям без желчного пузыря!

После перехода на более редкий режим питания целесообразно сдать кал на общий анализ, чтобы выявить, насколько хорошо происходит переваривание жиров и других компонентов пищи.

Медикаментозное лечение при постхолецистэктомическом синдроме

Внизу перечислены основные группы медикаментов, которые могут помочь облегчить или предотвратить проявления постхолецистэктомического синдрома. Только квалифицированный врач способен подобрать адекватную схему лечения, принимая во внимание индивидуальные особенности каждого пациента.

• Препараты, снижающие тонус сфинктера Одди:

• миотропные спазмолитики, такие как мебеверин, дротаверин, бенциклан;
• М-холиноблокаторы, например, гиосцина бутилбромид;
• другие препараты, обладающие спазмолитическим эффектом и усиливающие образование и выделение желчи, такие как гимекромон;

• ингибиторы ацетилхолинэстеразы и блокаторы дофаминовых рецепторов, к примеру, итоприд;
• блокаторы дофаминовых (D2) и серотониновых (5-НТЗ) рецепторов, такие как метоклопрамид;

• тримебутин;

• урсодезоксихолевая кислота;

• лекарственные препараты, содержащие пищеварительные ферменты, такие как липаза, амилаза и протеазы;

• псиллиум;

Профилактика ПХЭС

• Осуществление холецистэктомии в «холодный» период.

Статистические исследования показывают, что вероятность возникновения постхолецистэктомического синдрома существенно снижается, если операция проводится вне обострения холецистита и при отсутствии болевых симптомов в течение длительного времени. Для людей, знающих о наличии камней в желчном пузыре, это является сигналом не дожидаться приступа желчной колики или, что еще более опасно, нагноения содержимого пузыря (эмпиема), а своевременно планировать операцию.

• Плановое предоперационное обследование пищевода, желудка, двенадцатиперстной кишки, поджелудочной железы, печени и желчевыводящих путей.

По результатам анализов и обследований – консультация гастроэнтеролога; проведение курса лечения в случае активных воспалительных процессов.

• Изучение рекомендаций по режиму питания, рабочим и отдыху не только на первую неделю и месяц после операции, но и на весь год.